社区儿科疾病照顾

第十章　社区儿科疾病照顾

第一节　小儿腹泻病

例10-1

家庭医生诊所的王伟医生一大早接到一位年青母亲张莉打来的电话，诉说她9个月大的儿子强强患了腹泻。王医生来到病人家中，详细询问了病史。

强强4天前无明显原因出现低热，体温37．5～38℃，伴有流涕和轻咳，精神尚好。1天前强强出现呕吐，为非喷射状，呕吐物为奶汁，顺下颌流下，随后出现腹泻，7～8次/日，为黄色稀水便，无粘液及脓血，无腥臭。目前强强呕吐减轻，小便量偏少，精神尚可，容易烦躁、爱哭。

强强平素身体健康，出生史无异常，按时预防接种，生后母乳喂养，已添加米糊、蛋黄、果泥等辅食。王医生给强强做了全身检查，发现强强的前囟、眼窝稍凹陷，口唇黏膜及皮肤稍干燥，四肢温暖，皮肤弹性稍差，皮肤回缩较慢，其余未见异常。

王医生叮嘱张莉要继续母乳喂养，仍可喂食米粥，给予口服补液盐纠正和预防脱水，服用思密达（胃肠黏膜保护剂）。医生教会了张莉如何观察小儿的精神状况，脱水的严重程度，并记录大小便和呕吐的次数、量和性质。医生还带回强强的大便做了检查，粪便镜检可见白细胞（＋），无脓球及血球，粪便轮状病毒Ig M抗体检测阳性，提示强强可能患了轮状病毒性肠炎。治疗第6天，强强腹泻次数明显减少，第7天大便次数和性状正常，痊愈。

一、临床表现、诊断

1．临床表现

腹泻，通常被定义为大便次数增多或性状变稀薄。小儿腹泻是仅次于呼吸道感染的第二位常见多发病，尤其在夏秋换季时节，天气时暖时凉，患腹泻的小儿就会多起来，且在两岁以内的婴幼儿多见。腹泻还是造成小儿营养不良、生长发育障碍、甚至死亡的主要疾病之一，很多家长都想知道小宝宝为什么会患腹泻。

（1）肠外感染　孩子腹泻的原因以感染最为常见，可分为肠道外感染和肠道内感染。宝宝患了上呼吸道感染、肺炎、尿路感染后，病原体及其毒素会使消化酶减少，消化功能紊乱，可引起腹泻。

（2）肠内感染　肠道内感染可由病毒、细菌、真菌和寄生虫引起，80%婴幼儿腹泻是由病毒引起，其中最常见的是小儿轮状病毒肠炎，又称秋季腹泻。它季节性强，不分地域，每年秋冬季发病，12月份达高峰，多侵犯6～24个月的婴幼儿。该病常呈小流行，经粪-口途径传播，也可通过呼吸道感染而致病。这种腹泻起病急，常伴发热和感冒症状，病初即有呕吐，常先于腹泻。大便的特点有“三多”，即水多、量多、次数多，因此，易致患儿脱水。细菌感染性腹泻发病可急可缓，夏季多见，多是由于不够注意卫生，导致病从口入，大便次数多，但每次量不多，其特点是黏液便、血便，常伴痉挛性腹痛和发热等中毒症状。

（3）非感染因素　另外，某些非感染因素也可导致腹泻，如婴幼儿消化系统发育尚未成熟，消化酶的活性较低，饮食不当或气温骤冷骤热，都可能引起消化功能紊乱而导致腹泻。

2．诊断

宝宝患了腹泻病，家长该怎么做呢？

许多家长认为，用止泻药减少大便次数是最主要的；有的家长一看见孩子腹泻就认为“多吃多拉，不吃不拉”，自作主张地给孩子禁食；有的家长心急，见腹泻不止，擅自加大药量，一种药不行，再加一种；见医生开的药不管用，就去药店买广告宣传的药或别人推荐的药，甚至自己加用止泻剂。这些想法和做法都是不正确的。宝宝患了腹泻要遵从医生的嘱咐，否则既不能缩短病程，又加重小儿的痛苦，还造成经济浪费。

治疗婴幼儿腹泻，预防和纠正脱水是首要措施，重度脱水是对腹泻患儿构成生命威胁的主要原因。家长要学会观察宝宝有无脱水并估计脱水的程度：

（1）轻度脱水　轻度脱水时，宝宝容易烦燥、爱哭，口渴，哭时泪少，尿量也减少，两眼窝稍有凹陷，皮肤略干燥，捏起后回缩减慢。

（2）中、重度脱水　中、重度脱水的小儿表现为精神差、烦燥不安或嗜睡，严重时可出现昏睡、昏迷，哭时无眼泪或口舌干燥，两眼窝明显凹陷，尿量明显减少或无尿，皮肤发灰有花纹，捏起后回缩很慢，宝宝可明显消瘦，体重减轻约5%～10%，甚至更多。

二、治疗

一提到纠正脱水，家长就想到要静脉输液，其实不然。专家们一致认为，现今我国小儿腹泻脱水约90%为中度以下脱水，应大力推广使用简单、经济、高效的口服补液盐（oral rehydration salt，ORS）作为口服补液疗法，而静脉输液仅适用于重度脱水。

（一）ORS液治疗

从宝宝腹泻一开始，家长就应鼓励孩子饮用更多的液体，有条件的应使用医院及药店出售的ORS。自从世界卫生组织（WHO）在世界各国推广使用ORS液后，每年挽救了100多万脱水患儿的生命。目前市售的ORS液浓度偏高，用于小婴儿及预防脱水时需另外加服1/3量白开水。不久后，新改进的低浓度ORS液配方可能会得到推广。在没有ORS液时，家长可自制米汤口服液，用500 m L米汤加入半啤酒盖细盐（约1．75 g），这种米汤口味好，小儿容易接受，最适合预防脱水。也可用糖盐水，优点是制作方便，用500 m L白开水，加入两平匙白糖（约20 g）和半啤酒盖细盐（约1．75 g）。少数情况，如新生儿呕吐频繁严重者，有心、肾并发症者，或口服补液后症状没有好转，出现重度脱水的表现，精神差、发烧、频繁呕吐、水样大便，甚至便中有脓血者，应到医院就诊，静脉输液。

（二）腹泻小儿的饮食

有些家长和医生只看表面现象，认为腹泻时禁食会使大便次数减少，因此，给小儿禁食。殊不知腹泻期间由于机体营养需要量增加，如果禁食会加重体内脱水程度，易导致营养不良等并发症，使病程迁延不愈。有人担心腹泻时吃进去的营养物质不能被吸收利用，这是不必要的，WHO调查材料表明，各类腹泻病期间食物营养吸收好。例如，细菌性痢疾急性期营养吸收率为67%，恢复期为83%。国内外专家认为，腹泻期间吃比不吃好。

婴幼儿继续母乳或牛奶喂养，可配合米汤、粥、面条等，逐渐过渡到正常饮食。某些病毒性肠炎、迁延性腹泻的小儿有双糖酶缺陷，主要是对乳制品中的乳糖不耐受，对疑似病例可选择去乳糖奶粉，城市的大商场多有销售。在没有去乳糖奶粉供应的地方，可采用发酵酸奶或豆浆短时期替代，100 m L豆浆中加5～10 g葡萄糖，效果也很好。

（三）在医生的指导下用药

1．非抗感染药物

现在市场上销售的治疗小儿腹泻的药很多，但家长需在医生的指导下用药。

医生会根据小儿的临床特点和粪便检查结果，并结合孩子的年龄、发病季节、病程及药物过敏史等情况而决定用药。

（1）胃肠黏膜保护剂　顾名思义就是能覆盖在肠黏膜上，吸附病原体和毒素，增强肠黏膜的屏障功能，并阻止病原微生物的攻击，常用药有思密达、必奇等。服这类药时应注意用法：一是最好在两餐之间服用，二是强调与水调和的比例。家长务必认真阅读药物说明，这两点做好了，会极大减轻患儿的症状，缩短病程。

（2）微生态制剂　主要是指双歧杆菌、乳酸杆菌等一些有益于肠道正常菌群生态平衡的活菌制剂。它能抑制病原菌的定植和侵袭，调节、恢复肠道的微生态环境，从而控制腹泻。由于这类药是活菌制剂，切记不能用热水送服，不能与抗生素同服。

（3）锌制剂　患有急性腹泻的小儿应补充锌制剂（幼儿及儿童的剂量是20 mg/d，小于6个月婴儿的剂量是10 mg/d），可以减轻腹泻的严重程度，并且在随后的2～3个月里预防腹泻的再次发生。

许多家长最关注小儿的腹泻次数，从宝宝腹泻一开始，就希望用止泻剂，然而，目前止泻药中尚没有一个被公认是安全、有效的。有些止泻药通过抑制肠蠕动，减少大便次数，在腹泻病初期应用这类药会使肠道内更多的病原体毒素吸收入血，引起发热等中毒症状，反而会加重病情。有些止泻药有潜在的严重副作用，例如神经系统毒性，可导致小儿抽风。因此，在腹泻病初期应避免使用止泻剂，或在医生指导下使用，并需严格控制药量。

2．抗生素

感染是引起小儿腹泻病的主要原因，应用抗生素治疗腹泻似乎合情合理，其实在治疗腹泻病用药的不合理现象中，最突出的就是滥用抗生素。健康人肠道菌群包括有益菌和有害菌，正常情况下它们相互协调、相互制约，维持微生态平衡，并且还抵御外来菌的入侵，维持机体的健康。滥用抗生素会杀死体内益生菌，造成菌群失调，使腹泻迁延不愈，或继发二重感染。

（1）一般不用抗生素　目前认为约70%的水样泻为轮状病毒或产毒细菌感染引起，一般不需要用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和黏膜保护剂。

（2）酌情选用抗生素　对伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱和重症患儿才酌情选用抗生素。

（3）选用一种抗生素　黏液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点、结合当地细菌敏感性，选用一种有效抗生素治疗，3天后若无效可更换其他抗生素。使用抗生素时应慎用可导致耳毒性、肾毒性的药物，如庆大霉素、卡那霉素等。

（4）根据粪便培养、药敏选用抗生素　如果小儿腹泻病程超过两周，即成为迁延性和慢性腹泻，此种情况小儿多伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，除采取综合治疗措施外，还需积极寻找引起病程迁延的原因针对病因进行治疗，若需要使用抗生素，应根据粪便培养和药物敏感试验选用。

3．家长应如何护理腹泻患儿呢？

（1）家庭医生应教会家长观察小儿脱水的程度，记录下患儿大便、小便和呕吐的次数、量和性质，如何进行口服补液。并让家长知道何时应去医院就诊，就诊时带上大便采样，以便医生检验诊治。家庭医生应安抚家长的焦虑不安和紧张情绪，使其理解大多数腹泻属病毒性肠炎，是自限性疾病，有5～10天的自然病程，只要治疗得当，观察细致并精心护理，不久即会痊愈。

（2）腹泻患儿大便次数增多，应勤换尿布，每次大便后用温水擦洗臀部，涂以鞣酸软膏或植物油，防止产生尿部皮炎（俗称红臀）。某些患儿由于使用抗生素不当，可使口腔霉菌生长而发生鹅口疮，因此，要用温水或碳酸氢钠（小苏打水）擦洗口腔，患处涂以抗真菌药（如制霉菌素或里素劳等）。腹泻小儿畏寒，应注意孩子的腹部保暖，避免因着凉使肠蠕动更快加重病情。

（3）小儿生长迅速，对营养素和能量的需要量大，同时消化吸收及免疫屏障功能不完善，因此容易发生腹泻。家庭医生在治疗小儿腹泻病时，可做些预防知识的讲解．告诉家长母乳喂养可预防小儿腹泻，母乳中含有小儿所需的多种消化酶和免疫物质，最适合婴儿的营养需要和消化能力，应提倡母乳喂养，避免在夏季及小儿有病时断奶。不论母乳或人工喂养儿均应按时添加辅食，以满足营养需要，添加时应遵循从稀到稠，从细到粗，从少到多，从一种至多种的原则。一般在出生后两到三个月开始添加汤、汁、油（菜汤、米汤、鱼汤、果汁、鱼肝油），四到五个月添加糊、泥、黄（米糊、果泥、蛋黄）。婴幼儿的衣着应随气温的升降而及时减增，睡觉要避免腹部着凉。平时应加强户外活动，提高小儿对环境的适应能力，增强体质。对营养不良、佝偻病及病后体弱的小儿应加强护理，尤其应注意饮食卫生。另外，在感染性腹泻流行期间，应对托幼机构及儿科病房加强消毒隔离措施，及时发现和处理腹泻患儿和带菌者，对粪便要做消毒处理。

三、应关注的技能

（一）症状、体征及筛选试验

对腹泻患儿的诊断和评估应从症状、体征及某些筛选试验开始。

1．症状体征

·急性病毒性腹泻的典型症状是：水样泻和呕吐；

·急性细菌性腹泻的典型症状是：黏液脓血便和痉挛性腹痛，有时也会发生水样泻，多为细菌毒素造成。

2．筛选试验

粪便常规检验有助于医生决定下一步的诊治方案。

·急性腹泻时，大便p H值降低及还原性物质阳性，提示病毒感染。有条件时可做常见病毒的抗体检测，如轮状病毒Ig M抗体。

·大便镜检潜血阳性或有脓球及多量白细胞，常提示细菌感染，可做粪便培养及药敏试验，指导抗生素的应用。但粪便培养通常费用较高，且2～4天后才能获得结果，一般不作为常规检查。

·寄生虫也能引起腹泻，如贾第鞭毛虫，必要时需做粪便虫卵、包囊的检测。

3．鉴别诊断

（1）生理性腹泻　小儿腹泻大便检查无或偶见少量白细胞者，应与生理性腹泻鉴别，有的宝宝生后不久就出现大便次数增多，呈黄绿色稀便，无其他症状，不影响生长发育，在添加辅食后大便会逐渐恢复正常，所以称为生理性腹泻，一般无需治疗。

（2）出血坏死性肠炎　大便有较多白细胞者，要与出血坏死性肠炎鉴别。出血坏死性肠炎的患儿中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、便血，此病腹部立位X线片有特征性改变，应力争尽早诊断，为及时正确治疗赢得时机。

（3）炎症性肠病　小儿慢性腹泻应注意与炎症性肠病（克隆氏病、溃疡性结肠炎）鉴别，这些患儿的典型表现为大便中含有血液和黏液，还常有腹部疼痛和痉挛，生长发育不良很常见，部分小儿还有右下腹触痛。对这些患儿进行结肠镜检查比钡剂灌肠更能明确诊断，因为肠镜检查能够进行组织取样，提高诊断能力。

儿科门诊经常遇到腹泻小儿的家长，当问到宝宝用过药没有，他们会急切地告诉你三四种药名，甚至五六种之多，小儿腹泻病常常伴有相当多的医疗开支和不必要的经济浪费。

（二）摒弃旧观念

1．不必禁食

在疾病治疗方面，医生应教育家长放弃旧观念，接受新知识。要改变饮食观念，强调在腹泻过程中不必禁食，坚持喂养，婴儿应继续母乳及奶粉喂养，大孩子可吃些温热的易于消化半流食和软饭。在腹泻停止后的半个月内，还应每天给孩子加强营养，以弥补腹泻期间的营养损失。

2．口服补液

在预防和纠正脱水方面，医生和家长应该改变偏爱静脉输液的旧观念，大力推广和宣传ORS液，让家长懂得从腹泻早期就立刻给予家庭中可以获得的合适液体来预防脱水，最好使用ORS液。家长应能认识脱水的表现，并且熟悉其他需要进一步治疗的症状（例如高热、精神萎靡、血性腹泻等）。

3．合理用药

要坚持合理用药，纠正滥用抗生素的习惯，同时应避免使用止泻药，避免仅从大便次数的表面现象来判断病情。合理用药不仅能避免药物的不良反应，减少医疗资源的浪费，减轻家庭经济负担，而且能够缩短病程、减轻病情。家庭医生应宣传小儿腹泻病的护理知识、预防知识及卫生常识，对家长的健康教育将有助于减少腹泻病的发病率，减少相关的并发症。

（三）液体疗法

虽然五岁以下儿童急性腹泻的死亡率已经从1979年的全球450万/年下降到2002年的100万/年，但是急性腹泻在发展中国家的儿童中仍有很高的发病率，脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因。家庭医生应掌握小儿腹泻病常见的水电解质酸碱平衡紊乱，知道应怎样选择适当的血生化检查和分析检查结果指导补液。对中度以上的脱水或腹泻严重的患儿需静脉补液者，医生必须根据不同的脱水程度、性质和相应的生化检查结果，决定输用溶液的成分、容量和滴速。同时结合年龄、营养状况，自身调节功能而灵活运用。

现以小儿腹泻为例，制定第一天的液体疗法方案。在静脉补液的实施过程中应做到：“三定”（定量、定性、定速），“三先”（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）及“三补”（见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱）。

1．定输液总量（定量）

第一天输液总量应包括补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。输液量为：·轻度脱水约为90～120 m L/kg；·中度脱水约为120～150 m L/kg；·重度脱水约为150～180 m L/kg。先按1/2至2/3量给予，余量视病情决定取舍。对于营养不良小儿，在估计脱水程度时亦偏高。对于肺炎、心肾功能损害、学龄期儿童（其体液组成已接近成人），补液总量应酌减1/4～1/3。

2．定输液种类（定性）

原则为先补充电解质液，后补给糖液。一般输液种类为：·等渗性脱水，补给1/2张含钠液；·低渗性脱水，补给2/3张液；·高渗性脱水，补给1/3～1/5张液。若临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。脱水一旦纠正，电解质正常后，不必将原计划的液体全部输完，应及时修正补液方案，改为1/4～1/5张液。

3．定输液速度（定速）

原则为先快后慢。对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20 m L/kg等渗含钠液30～60分钟内快速输入。累积损失量（扣除扩容量）一般在8～12小时内补完，约每小时8～10 m L/kg。脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜慢，于2～16小时内补完，约每小时5 m L/kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。

4．纠正酸中毒

因输入的混合液中已有一部分碱性液，输液后循环和肾功能改善，大多数酸中毒即可纠正。也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正。对重度酸中毒，可用1．4%碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。

5．纠正低钾

有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾每日为0．15～0．3 g/kg，浓度不应超过0．3%，每日静脉滴入总量的时间不应少于8小时，切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症危及生命。一般静脉补钾要维持4～6天，能口服时改为口服补充。

6．纠正低钙、低镁

出现低钙症状时，可用10%葡萄糖酸钙（每次1～2 mg/kg，最大量不超过10 m L）加等量葡萄糖稀释后静注。低镁者，用硫酸镁按每次0．1 mg/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。

第二节　小儿惊厥

例10-2

一天凌晨4时，张辉夫妇抱着他们三岁大的儿子兵兵惊惶失措地来到诊所，不一会孩子的爷爷、奶奶和姑姑也匆匆赶到。昨天下午，兵兵从幼儿园回到家后，额头发烫、小脸通红，测体温38℃。兵兵近两日来有流涕和轻咳，张辉给兵兵口服了家庭自备的小儿感冒冲剂和退热药后，兵兵体温降至38℃。凌晨3时，兵兵又开始发热，测体温39．2℃，未及服药兵兵就出现了抽风，四肢强直抖动，口吐白沫，双眼上翻，呼之不应，张辉夫妇赶紧抱着孩子来诊所。到诊所时孩子抽风已经停止，总共持续时间约5分钟。护士给孩子测体温39℃，立即给予物理降温，注射退热药。根据张辉提供的病史，兵兵近两日来精神、食欲尚可，无腹痛、腹泻，没有出过皮疹，无外伤中毒的可能。兵兵在2岁、2岁半时，分别有过一次发热抽风的病史，曾行头颅CT检查未见异常。兵兵出生史、生长发育史没有异常。

在查体时，医生认为兵兵发育、营养良好，神志清，精神可，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，颈软，心、肺及神经系统检查均未见异常。

医生给张辉一家解释了病情，消除了他们的紧张和恐惧心理，提供了发热惊厥的医疗常识和家庭预防措施，开了口服药物。两天后，兵兵体温降至正常，其间未再有抽风发作。

一、临床表现、诊断、治疗

小儿惊厥，是大脑突然异常放电或代谢紊乱所致骨骼肌群短暂的不随意收缩运动伴意识障碍。小儿惊厥的发生率是成人的10～15倍，是儿科常见而重要的急症。根据惊厥发作时的表现可分为全身强直性抽风和局限性抽风。全身强直性抽风表现为，全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓反张，双眼上翻或凝视，神志不清。局限性抽风，仅有局部肌肉抽动，如仅一侧肢体抽动或面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或眼球转动、震颤、眨眼、凝视等，大多数神志不清。一次惊厥发作持续30分钟以上、或连续多次发作，发作间歇期意识不能恢复者，称为惊厥持续状态。惊厥持续状态若得不到及时有效的治疗，可因生命功能衰竭而死亡，或造成持久性脑损伤，留有后遗症，必须充分重视。惊厥仅是一种症状而不是一种诊断，其病因复杂、表现多样、严重程度不一，预后差别很大。

（一）小儿惊厥的常见病因

1．感染性疾病（有热惊厥）

·热性惊厥：初次发作在1个月至6岁之间，要排除颅内感染和导致惊厥的器质性或代谢性疾病。

·中枢神经系统感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫等。

·中毒性脑病：如败血症，严重感染（痢疾、肺炎、泌尿系感染）等所致。

·其他：如破伤风、瑞氏综合征等。

2．非感染性疾病（无热惊厥）

·各型癫痫：尤其注意长期服用的抗癫痫药突然停药或减药。

·先天性脑发育异常：如脑发育畸形、神经皮肤综合征。

·脑血管病变：如颅内出血、脑血管栓塞、脑血管内膜炎。

·占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、囊肿及各种肉芽肿。

·颅脑外伤、中毒、缺氧性疾病。

·代谢性疾病：如电解质紊乱、维生素B6依赖症、苯丙酮尿症等。

·其他：高血压脑病、心律失常、脑膜白血病等。

（二）小儿惊厥的初步诊断

1．现病史

要对惊厥的小儿进行评价，首先是要详细询问病史。现病史是病史中最重要的部分。

·根据有无发热可大致区分为：感染性或非感染性疾病引起的惊厥。

·有时根据典型的病史，可直接判断出病因，例如，首次发病年龄是6月至4岁的小儿，在上呼吸道感染或其他传染病的初期，体温在39℃以上时，突然出现惊厥，惊厥形式多为全身性大发作，持续时间短暂，在数分钟之内缓解，抽后小儿神志恢复快，无烦燥、嗜睡等异常，一次病程中惊厥仅发作一次，那么热性惊厥的可能性大，此类惊厥大多数预后良好。要诊断热性惊厥，还需排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性疾病或代谢性异常。

·颅内感染小儿常有头痛、恶心、喷射性呕吐等颅压高的表现，小婴儿因囟门未闭，颅压高表现可不明显，但常有意识状态的改变，如烦躁、嗜睡、目光凝视。如怀疑有颅内感染的小儿，应行腰穿术送检脑脊液。

·对既往健康状况良好，生长发育正常的婴幼儿突然发生的惊厥，还应仔细询问有无中毒的可能（灭鼠药、食物、农药中毒），有无头部外伤，警惕颅内出血。

2．既往史、个人史及家族史

既往史及个人史亦不容忽视。

·癫痫多表现为反复发作的无热惊厥，惊厥间歇期小儿一般状况良好。

·既往有肾脏疾病、水肿、服用大剂量激素者，应注意体内钠水储留导致的高血压，脑血管舒缩功能障碍，引起高血压脑病。

·白血病患儿，应警惕白血病细胞的脑膜浸润。

·慢性宫内感染，如巨细胞病毒、风疹病毒等，可引起中枢神经系统损害。

·有围产期缺氧及出生后严重窒息、产伤的病史，提示缺氧缺血性脑病后遗症的可能。

·新生儿期有严重黄疸，提示核黄疸后遗症可能。

·单纯母乳喂养，母亲长期素食，出生后未注射维生素K1的小儿，要警惕维生素K1缺乏性颅内出血。

·某些遗传代谢性疾病如苯丙酮尿症，某些先天脑发育异常如脑性瘫痪，多伴有精神运动发育迟滞和智力低下。

家族史应询问父母年龄、健康状况、是否近亲结婚、家族中有无类似惊厥的病人，如家族中有2个以上类似患者，应考虑为遗传病，绘出家系图谱，特发性癫痫及某些癫痫综合征常有遗传病史。

3．体格检查

查体时，除儿科通常应检查的内容（呼吸、脉搏、血压、发育营养情况、心、肺、腹、四肢）以外，还应重点检查神经系统。

·首先注意判断小儿的精神状态及意识，对婴儿及新生儿应注意哭声的大小及音调，颅内压增高时，哭声高尖。

·皮肤和神经系统在胚胎发育过程中都来自外胚层，有些疾病在神经系统和皮肤均有异常改变，如神经纤维瘤病患儿，常在躯干和四肢发现一些浅褐色界限清楚的咖啡牛奶斑，这是诊断该病的一个重要体征。

·对背部中线的皮肤要仔细检查有无凹陷的小窝及异常毛发生长，因为其下的皮样窦道可能使脑脊液与外界相通，使小儿易患化脓性脑膜炎。

·某些遗传代谢性疾病，有特殊的面容、特殊的气味。

·检查前囟、瞳孔对惊厥的小儿很重要，婴儿前囟饱满，常示颅内压升高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病。

·一岁以上能站立的小儿，要观察其有无异常的姿势、步态，通过被动屈伸肢体了解小儿的肌张力，检查神经反射及脑膜刺激征，脑膜炎、蛛网膜下腔出血或其他任何原因引起的颅高压，都可因神经根受刺激而致反射性颈背肌张力增高，出现脑膜刺激征。对惊厥未缓解的小儿，家长可能焦虑不安，对医生的提问不耐心回答或烦躁易怒、情绪波动大，医生应给予充分的理解，应边重点询问、边检查、边急救。全面的病史询问和查体，可在病情稳定之后进行。

4．实验室检查

对小儿惊厥的诊断，还应根据临床、病情、鉴别诊断的需要选择适当的检查项目。

·血液、尿液、粪便常规检查和细菌或病毒学检查有助于确定热性惊厥的发热性质，必要时做血液、尿液、鼻咽分泌物培养。

·腰椎穿刺的目的主要是与颅内感染性疾病或蛛网膜下腔出血相鉴别。需要注意的是，婴幼儿患脑膜炎时脑膜刺激征和限局性体征往往不明显，婴儿期的热性惊厥或幼儿期的首次高热惊厥也常是腰椎穿刺的适应征。

·如疑为先天性脑发育异常、脑出血、某些遗传性疾病、脑寄生虫病及其他颅内占位性病变时，做颅脑CT或MRI检查对诊断有意义。

·如疑为低血糖、低血钙、低血镁及低血钠或酸中毒等，可做相应的血生化检查。

·若考虑中毒时，可做血液、尿液及体液的毒理鉴定。

·脑电图是诊断癫痫重要的客观指标之一，但是癫痫患儿发作间期脑电图近40%正常，因此，一次正常脑电图不能排除癫痫，必要时可做24小时长程脑电图或录像脑电图。

（三）小儿惊厥的急救处理

对小儿惊厥的处理，首先要选用有效的抗惊厥药物及时控制发作，同时要维持生命功能，预防并发症，尤其要注意维持呼吸道通畅，给氧，治疗或预防脑水肿，纠正内环境紊乱，控制体温等。要根据病儿情况选择适当的检查，积极寻找病因、控制原发病。在惊厥停止后，根据原发病决定是否继续使用抗惊厥药物。

1．体位及一般处理

如患儿发生惊厥，应立即将其平放于床上，头略后仰，颈部稍抬高，迅速清除口、鼻、咽喉分泌物与呕吐物，保持呼吸道畅通并防止舌根后坠。将头偏向一侧以避免误吸呕吐物，适当给氧。为防止牙齿咬伤舌，可以用纱布或布条包绕压舌板或筷子放于上下牙齿之间，但不宜用硬物强行插入患儿唇齿间，避免造成人为损伤。可以按压患儿的人中、合谷等穴位，以减轻抽搐。

2．抗惊厥药

止惊应选用快速有效的药物，目前多首选安定（地西泮）静脉缓慢注入，可在1～3分钟生效。近期提倡由直肠注入安定溶液，每次剂量为0．4～0．5mg/kg。安定灌肠的优点包括适用于基层医院及家庭使用，安定在直肠吸收快，能及时有效治疗各种严重的惊厥发作。安定对直肠黏膜无刺激作用，使用方便，易于掌握等。安定半衰期短，故用安定控制惊厥后，应根据情况使用长效抗惊厥药物的负荷量，常配合应用的抗惊厥药物为苯巴比妥、苯妥英钠。对于小儿热性惊厥，第一次用安定止惊后，也可间隔八小时在直肠注入1～2次，预防24小时内惊厥复发。

3．病因治疗

对于小儿惊厥还应尽可能寻找病因，进行病因学治疗，例如，抗感染，降颅压，纠正内环境紊乱，及时治疗颅内占位病变等。

对于新生儿惊厥，应针对病因止惊，原因一时难以查清时，首先试用25%～50%葡萄糖20～30 m L静脉注射（因新生儿低血糖多见）。如15分钟不见效果，则采用10%葡萄糖酸钙加10%葡萄糖溶液稀释后缓慢静注（因新生儿易发生低钙血症）。如仍无效，可静脉注射维生素B6。对于伴有高热者应配合降温处理。对于惊厥持续状态的小儿要采取严密的监护措施，维持正常呼吸、循环、血压、体温、血糖，避免发生缺氧缺血性脑损伤。

如果诊断为癫痫，合理使用抗癫痫药物是治疗的主要手段，抗癫痫药物的使用原则包括：尽早治疗、根据发作类型选药、单药治疗、剂量个体化、规律用药、定期复查等。

二、应关注的技能

惊厥是儿科常见而重要的急症，惊厥发作往往是在医院外。惊厥发作时，有的家长根据自己所听说的民间疗法按压人中、针刺穴位，强行用筷子撬开口腔，以防咬伤舌头。有的家长担心孩子会有生命危险，伤心恐惧，手足无措。有的人认为惊厥是“羊羔风”，治不好，所以不去就医，甚至请神弄鬼。有的家长错误地认为，惊厥是一种精神病，会导致呆傻。家庭医生要向患儿的家长介绍一些关于小儿惊厥的基本医疗知识，惊厥发生时如何护理小儿，如何使用止惊药物，哪些情况下需要立即找医生。要给予患儿的父母细心的帮助和安慰，要了解他们对自己孩子的病情最担心的是什么，惊厥可能的原因有哪些，医生要对他们讲明检查的意图和结果，所采取治疗措施的疗效，使家长相信医生能够正确实施治疗计划。

要对惊厥的小儿进行评价，最重要的是详细地回顾病史、询问症状，进行系统的体格检查，以及选择适当的检查项目。惊厥是一种发作性疾病，就诊时往往不在发作间期，医生并未见到发作的情况。家长由于仓促紧张，在叙述病史时容易把他们自己的体会或想象掺杂进去，医生要加以分析、去伪存真。医生在询问病史及接触家长的过程中，也可以大致判断一下家长的心理状态，是否过度焦虑，对家长的职业及文化程度也要有所了解，这些对判断病史的可靠性会有所帮助。

热性惊厥为婴幼儿时期惊厥的最常见原因，热性惊厥大多为良性自限性疾病，通常不需预防性治疗，但是对复发可能性大的热性惊厥患儿进行预防性治疗在我国具有更深一层含意。我国实行独生子女政策，几代人围着一个孩子转，并且家长及一般医务人员对热性惊厥又不甚了解，往往将其与癫痫、智力障碍相混淆，增加了许多不必要的心理负担。据调查，约80%以上的家长（尤其是母亲）在孩子第一次惊厥后，整日心神不定、思想负担沉重，此后每遇孩子发热便彻夜不眠，观察孩子是否抽风。正是鉴于这种情况，可以对热性惊厥进行正规的预防性治疗，减少复发，减轻家长的心理负担。

1．热性惊厥的预防

预防热性惊厥复发包括两个方面：第一，患过热性惊厥的患儿应注意锻炼身体，提高健康水平，预防上呼吸道感染等疾病，清除慢性感染病灶，尽量减少或避免在婴幼儿时期患急性发热性疾病，这对降低热性惊厥的复发率有重要意义。第二，间歇或长期服用抗惊厥药，预防高热惊厥复发。

2．间歇短程预防性治疗

间歇短程预防性治疗是指平时不用抗惊厥药，只在每次患发热性疾病的初期，当体温刚升高达37．5℃时，立即将安定溶液直肠注入或给口服安定，也可用安定栓剂，剂量为0．5 mg/kg，年长儿最大剂量为10 mg。若8小时后仍发热，可再次直肠注入或口服安定1次，必要时8小时后重复给药第3次。这一疗法简便易行，在医生的指导下可以在家治疗。家长及幼托工作人员要认真观察小儿，早期发现发热性疾病，并立即用药治疗才能获得良好效果。若安定治疗时间过晚，将影响预防性治疗的效果，应用安定的同时应及时退热及治疗原发病。

3．长期服抗癫痫药物

对复杂性热性惊厥、频繁热性惊厥（每年5次以上）或高热惊厥持续状态，使用间歇短程治疗无效者，可长期口服抗癫痫药物控制发作。可选择苯巴比妥（3～5 mg/kg）或丙戊酸钠（15～30 mg/kg）口服，疗程一般持续到3～4岁，服药期间应注意药物的不良反应。

部分小儿惊厥可发展为癫痫，癫痫本身可给患儿造成身心损害，生活质量远远低于正常儿童，多表现为情绪异常、易激惹、焦虑、恐惧和行为异常（固执、多动、攻击行为，甚至自我伤害）。家庭医生应对家长进行心理咨询及科普教育，使其对疾病有正确认识，能配合治疗。应尽早向患儿提供疾病的基本知识，让患儿正视现实，对已有心理障碍者，通过心理咨询了解问题所在，进行心理治疗及暗示支持治疗，提高患儿的社会适应能力。（周熙惠）