当前的医疗环境

第十五章　家庭医疗及医学的展望

第一节　家庭医疗及医学的发展前景

以上回顾了几个国家的家庭医疗历史、现状和最近的发展趋势，我们了解了这些国家为国民提供安全、有效、以病人为中心、及时、公平的医疗服务的标准，可以看到不同的国家处在达到这些目标的不同发展阶段。当预测医疗的未来发展趋向时，必须考虑医学领域之外的许多因素，历史的、文化的、经济的以及政治的因素也和医疗因素一样，是这些国家医疗发展的一部分，所以，每个国家的发展方向、需求和目标必然有很大的不同。

对于家庭医疗的未来发展，需要考虑的主要因素是能使这个专业发挥作用的整个医疗体系、专业所面临的具体挑战以及应对这些挑战的决心、资源和能力。以下许多内容来自于美国的一个报告，这个以“家庭医学的发展前景：家庭医学的一个合作组织（The Future of Family Medicine：A　Collaborative Project of the Family Medicine Community）”命名的报告出版于2004年。虽然在观点上很清楚地是指美国，可是其中许多的原理也是适用于其他国家。事实上，在报告中提到的工作和所要达到的目标方面，已介绍的几个国家做得比美国好。

在考虑家庭医学的未来前景时，专业领域的领导们需要严肃审视他们的总体目标，是“提高为普通百姓提供医疗服务的质量”，还是“保持推广并提高自己的专业地位”，可能完成第二个目标会导致先完成第一个目标。然而，完成目标的工具与目标本身是不应该混淆的。家庭医学作为一门专业为了能够成功，必须首先为病人、家庭和社区提供优质的健康照顾，并且不断提高整体健康。

一、当前的医疗环境

家庭医疗在许多国家已经是一个建立的比较好的专业，在政治、教育和职业领域都有代表性。许多国家对于资格证明以及素质的提高都有明确的标准，而且家庭医师也是那些国家医疗体系的组成部分。但是，在这个专业发展和进步的过程中，仍然有许多需要面对的专业领域问题。

1．“解决医疗服务质量的问题报告”

在2001年，美国的医学院发表了一篇“解决医疗服务质量的问题：21世纪一个新的医疗体系——断层报告”，在评估了美国的医疗体系后他们得出结论：美国的医疗系统问题太大，以致于不能被修改，需要进行全面检查，以建立一个新的系统。在国家的层次上，重大的医疗体系改变似乎是难以驾驭的。

美国人口中很大一部分人（至少0．4亿人）都没有医疗保险，几乎20%的人口缺乏一个通常的医疗资源，公共医疗基础设施仍然很差，而且精神医疗方面也在为受到承认和平等而努力奋斗，医疗实际是高度分裂的，而不是表面上的完整。自从医疗体系在很大程度上以市场为导向以来，医疗成了一种可以买卖的商品。面临巨大的障碍是来自于每年“从一个医疗计划到另一个医疗计划，从看一个医生到看另一个医生，从一个医疗系统到另一个医疗系统”的那些病人。因为医患关系的不断分裂，导致信任关系也破裂了。在最近管理化医疗保健体系的推动下，家庭医师发现，被形象地称为是病人和专科医生之间“守门人”的他们，却限制了他们的病人进入医疗系统接受合理的转诊照顾的途径和通道。在这种医疗环境中，家庭医学不会完全成功，也不会满足民众的需求。

“解决医疗服务质量的问题报告”建议，21世纪医疗体系应该有以下六种特点：

（1）安全性　在有意帮助病人时，避免给病人带来伤害；．

（2）有效性　为所有能够从中受益的人提供以科学知识为基础的服务，同时制止提供不可能受益的服务；

（3）以病人为中心　提供的服务应该是尊重各个病人的偏好、需求和价值观，以及对病人的要求作出响应，并且根据病人的价值观指导所有的临床计划；

（4）及时性　减少接受及给予医疗服务双方等待和延迟的时间；

（5）经济性　避免浪费，包括设备、供给品、意见和精力的浪费；

（6）公正性　不会因为个体化的差异而改变提供服务的质量，例如性别、种族、少数民族、地理分布和社会经济地位这些方面的差别。

2．公众对家庭医疗的理解

所做的调查决定了美国家庭医疗的现状，以下是调查结果。

（1）家庭医师的身份和工作没有被民众很好地认可，病人很难把家庭医学与其他基层医疗专业区分开来。

（2）病人想让他们的基层医生满足五点基本标准：①在他们的医疗保险计划范围内；②处于较方便的位置；③能够在合适的时间安排预约；④有较好的交流技巧；⑤在工作中积累一定的经验。

（3）除了基本的标准之外，病人评价医患关系是最重要的。病人重视医生聆听病情，花费时间来解释病情，并能有效地协调全部的服务。

（4）他们对于一名医生能处理一系列的健康照顾问题持怀疑的态度，他们相信和期望任何一名医生能够在医学所有领域保持当前的能力是不太现实的。

（5）家庭医生被大多数人评估为“优秀”或者“非常好”，是基于病人鉴定的在医患关系中最重要的五种因素：①不加评判、体谅和鼓励患者；②诚实和直率地对待病人；③表现为维持病人健康的同伴；④有效地聆听病情；⑤照顾病人的心理和身体的健康。

（6）尽管病人认为医患关系的特征最重要，然而，希望有能治疗许多疾病的基层医生与以整体人对待病人的医生两者之间是矛盾的，因为任何医生都不可能在医学的所有领域做到知识渊博且技艺高超。

（7）美国的公众热衷于科学和技术，并且想让他们的医生具有科技头脑，然而，他们却没有把科技与家庭医生结合起来。

（8）病人期望获得优质的医疗服务，可是这并不能作为选择医生的标准。他们常常设想优质的服务，因此病人有意无意地以医患关系来评估医疗服务，并且以这种关系给予家庭医生高度的评价。

二、未来面临的挑战

（一）影响家庭医学未来发展的主要挑战

影响家庭医学未来发展的主要挑战，有如下五个方面：

·在国民中推广，使民众更广泛、更准确地理解这门医学；

·能够鉴别较宽的专业及公共领域问题，并适应于当地工作的实际；

·在医学教育界赢得尊重；

·使家庭医学成为更有吸引力的职业选择；

·改变公众对家庭医学的误解，即家庭医学不是纯粹以科技为基础。

（二）一些国家面临的两个关键问题

许多国家家庭医学未来的发展除面临上述五个挑战外，还需解决下列两个关键问题：

·为家庭医生建立公正的工资制度；

·在特定国家的医疗体系下，建立一个正式的基层医疗管理组织。

在看了调查结果以后，FFM（the Future of Family Medicine）项目领导小组得出结论：“除非在医疗体系和专业内有一些变化，否则美国的家庭医学地位在未来的十到二十年将难以维持，这对于美国国民的健康将是十分不利的”。当我们关注这些变化时，了解到变化的主要领域，包括普通国民对于家庭医学的了解、家庭医学教育和职业的确立以及整个的医疗体系。

（三）对于有关国民的挑战

普通国民与家庭医疗的关系，需要在行医中做一些改变，因国民认识家庭医疗的方式将决定他们是否会选择家庭医生。因此，在实际工作中为国民提供服务的好坏，将决定国民是否会在现在的基础上继续寻求家庭医生看病。

1．对于国民与家庭医疗关系的理解

家庭医疗的核心价值，是在家庭和社区环境中为病人提供持续、综合、富有同情心的人性化照顾。家庭医生一体化的健康照顾，使病人不分性别、年龄，并处在一个持续的医患环境中，这些核心价值使普通国民比较重视家庭医生。然而，家庭医学界向公众宣传其核心价值的工作做得还不够，国民也想知道，他们的医生是否承诺“通过人性化的医学和以科学为基础的优质服务来照顾病人，并将人格化医疗服务综合起来”。

2．医疗工作面临的挑战

考虑到病人接受的实际医疗照顾，FFM报告得出结论：医疗服务需要一个新的模式（表15-1）。为了在临床实践中有真正的改变，在医患关系、信息和其过程中，病人、医生和医疗体系的相互作用需要有下述一些新的方式。

管理关系：因为，一个“持续的医治关系”是医疗服务的本质所在，家庭医生必须能够一直与病人发展和保持好这种合作关系。

管理信息：家庭医生会日益依赖信息系统和电子病例档案来为其提供评估、当日工作列表、计划草案以及病人教育和临床支持的进入途径。拥有相关数据库的电子病例档案，需基本满足国家的技术标准。

管理过程：所有临床医生的工作都遵循医疗系统制度。病人是家庭医生临床工作的重点，而且是医疗服务过程的关键参与者，因此，病人也必须为接受合理成功的医疗服务分担责任。家庭医生和其医疗团队，必须帮助病人理解进入这些医疗系统以及接受照顾的整个过程。

表15-1　FFM提出的医疗服务新模式的特征

续表

（1）新模式特征的诠释

人性化的家庭式医疗：人性化的家庭式医疗，是所有人接受一整套及时、长期和预防性的服务重心。这种服务不仅是可及的，而且也是负责任的，综合、一体化、以病人为中心的，安全且科学有效的，还是让病人和医生双方都感到满意的。

以病人为中心是新模式的基石：以病人为中心的新模式，是病人而不是医生占据着中心位置。

以团队合作方式提供医疗服务：是指除医生之外，不仅包括护士和见习人员，还包括医生助理、开业护士、营养医师、健康教育者、行为学家和其他专业及非专业的合作人员。

消除病人进入医疗系统障碍的措施：可能包括公开就诊的日程表（比如，在同一天预约），提供灵活和延长的工作时间，以及其他形式的相互联系和作用方式（例如电子邮件、网上预约、网上病人教育的资料和医疗照顾的标准）。

先进的信息系统将会成为行医主要的协调工具：它能够将来自不同的资源（医院、门诊、敬老院等机构）融合为一个单独系统的信息。电子病例档案系统必须包括，影响基层医生每天临床决定和工作结果的信息收集、分析和报告，这样就会定期及时地完成医生、医疗工作和病人照顾的评估。

（2）家庭医学新模式的一整套服务

·提供给儿童和成人的医疗服务；

·综合、个体化的医疗服务（协调和促进医疗服务）；

·健康评估（评估健康和危险的情况）；

·疾病预防（早期无症状疾病的检查）；

·健康促进（最初预防和健康行为/生活方式的改变）；

·对病人的教育以及帮助自我照顾；

·急性受伤和疾病的诊断和处理；

·慢性疾病的诊断和处理；

·支持性服务，包括临终关怀；

·对孕妇在社区的照顾及在医院的照顾；

·提供基层精神医疗服务；

·必要的咨询和转诊服务；

·在医疗体系中维护病人的利益；

·提高服务质量及以工作实践为基础的研究。

（四）医学教育和职业确立所面临的挑战

1．医学教育中心所面临的挑战

除了以上提到的挑战之外，家庭医学还面临着重新定义它与医学教育中心（AHC）关系的挑战。AHCs在任何医疗服务和教育体系中都是一个特殊的组成部分，他们培训很大一部分医疗服务职业人员，指导重要的调查研究，提供有效的临床服务，特别是对那些需要三级照顾的人。许多重要的研究和医学的进步都发生在AHCs。医学教育中心花费了指定给医疗研究和发展的财政资源，但是，代表性的价值却体现在医疗服务而不是预防措施，体现在专科而不是通科，体现在医疗服务的分化而不是融合。它们不是对社区的需要作出响应，而是对医学研究和资助的最新趋势比较关注。自从家庭医学重视疾病的预防、通科医学、一体化服务和社区服务以来，家庭医学作为一门专业，发现很难在AHCs的文化中贡献和发展。最近调查证实了医学院的环境不同程度地贬低了家庭医学，甚至与其他基层服务学科相比更严重。

2．FFM关于家庭医学对内的挑战

当然，不是所有的错误都归咎于AHCs，家庭医学作为主要反对AHC文化的回应，偶尔采取了一种“服务超越发展”的态度，即通过服务来发展。这个过程的起点是，组织制定制度的高层及家庭医学教育界和职业界的领导，来考核家庭医学在教育界发展的任务和前景，并提出相应的建议。AHCs需要承认社区医疗和基层医疗服务需求和研究的合理性及重要性，同时，家庭医学需要主动促进教育原理的一致和其成员的教育工作，除此之外，还要发展和鼓励基层照顾研究的工作。

（1）在培训和继续教育中带来的变化　参看前面有关培训的章节。

（2）毕业生的医学教育　对于家庭医生的知识、技能和态度来说，不分病人的性别和年龄，以及许多疾病和各种环境。正因为如此，家庭医生的教育强调一个过程：“医患关系→问题的解释→考虑主次之分”。但是，当前住院医师培训的过程是否充分地培训新的毕业生来提供这种服务？在最近医学院的报告“医学专业教育：保证医疗服务质量的桥梁”中指出，医学专业教育还没有依照“病例统计学改变病人的需求、对医疗体系期望值的改变、不断改变的医疗工作需要和人员的安排、新的信息、提高服务质量或新的技术”的这些共同进步。传统的家庭医学课程尽管在过去比较成功，但是在满足未来医疗体系的需求时将面临挑战，为了将未来的家庭医师培训成为知识、关系和过程的专家，家庭医师的培训将需要确定和评估新的培训方法。

（3）课程的变化　“家庭医师必须继续扩大培训的范围，并具备提供适用于各种环境有效和熟练的医疗服务，特别是家庭医学住院医师项目，必须包括社区健康的培训、对产妇的照顾以及对住院病人的照顾”。上面的报告提出以下五种能力范围组成了教育的基础：①以病人为中心的照顾；②跨学科的团队合作；③循证医疗工作；④质量的提高；⑤信息学。这些特征成为家庭医学教育的主要内容和未来的家庭医学住院医师培训项目，将培训家庭医生把以病人为中心的医疗服务不断传承下去，并且领导起跨学科的团队工作，强调生物-心理-社会模式，培养对文化的敏感性，循证医疗工作，提高服务质量、信息学和以行医实践为基础的研究调查。这种教育方式，应在课程的变化中体现出来。

住院医师培训项目结构和内容的改变应该满足培训的新目标，这门学科应该主动考虑将住院医师培训时间延长到四年，以更好的培训来改善住院实习医生在社区的工作及提供的服务。

正如上面提到的，在医学院的学生中，对家庭医学的兴趣日益减少的现象必须受到关注，并且予以补救。建议设计和执行综合性的家庭医学职业发展项目，包括从小学一直到医学院毕业后的教育。在这个项目中，将提高家庭医生的可见度，并增加他们在当地教育系统出现的次数。以小学到高中的学生为目标，由家庭医学系统为学生提供健康和相关知识的教育培训，跟随家庭医生的行医经验，将家庭医学作为现实中引人注目的职业选择，他们的指导老师将帮助这些学生申请大学。

（五）医疗体系面临的挑战

评估特定国家医疗体系的方法：“为病人提供安全、有效、以病人为中心、及时、经济和公平医疗服务的标准”。其大部分因素涉及到个体医生或临床医生向他们的病人提供医疗服务的方法，然而其中的一些因素，尤其是与提供公平有关的医疗服务，与医疗体系密不可分。介绍一个国家医疗体系中存在的问题及解决方案，远远超过了这里论述的范围，但是，我们还是会提到几个影响家庭医学提供医疗服务方法的重大问题。

1．人格化的家庭式医疗环境

为每个人提供人格化服务的家庭式医疗环境，家庭式的医疗环境正如建议的那样，是人性化医疗服务的重点，提供可及性的、负责任的、综合的、一体化的和以病人为中心的服务。

（1）可及性的　可以定义为三个层次：在经济上是可及的（指所有涉及的付款人支付得起）；地理上是可及的（靠近居民或工作的位置）；时间上的可及（接近可以利用的所有时间，这并不意味着病人的医生会一直工作，但会保证其他的医生提供服务）。

（2）负责任的　即提供的服务满足或超过当地提供服务的质量标准。

（3）综合性的　即提供的服务范围比较广，包括健康教育和促进预防服务、疾病的早期诊断和处理、急性和慢性疾病的照顾、临终关怀以及到其他适当的临床医生的转诊服务。

（4）一体化的　家庭医疗作为医疗服务的接待站来提供一体化服务，为每一个病人设计照顾方案，保留一个综合的机密病例档案，而且要结合所有专业人员的服务，比如其他的专科医生和所有的环境，例如，家庭、医院、敬老院、门诊。

（5）以病人为中心的　家庭医疗提供的以病人为中心的服务是移情的、尊重的和文化背景上有效的。

研究表明，在基层医疗服务领域内的服务有更好的治疗结果，而且是以更低的成本提供服务。因此，从经济意义上说，对于任何资助和管理医疗体系的政府，在基层医疗服务领域内建立这种体系的意义重大。为全体国民提供公正的服务，是有助于为整体人口提供基本标准服务的必要步骤。

2．先进的信息系统

支持电子病例档案是考虑到为任何病人接近医疗信息提供方便（更优的服务质量、更好的交流、更少的浪费），是一种允许病人从标准的服务草案中获益的方法（通过监控病人的过程，提醒医生定时审查及促进健康保健和疾病筛查），是评估医生和医疗体系服务的手段和做大量人口调查的方法，也是评价医疗制度效力的手段。

三、结论

有研究人员对下一个阶段的家庭医疗发展提出了可借鉴的几个建议。

（1）采取积极的态度　在许多国家，家庭医疗已经被很好地创立，但是后来发现它作为一门专业在医疗体系中的转变。家庭医生为未来的基层医疗服务重新下了定义，与其他基层医疗的临床医生，包括与非专业人员的合作，将会成为变革的最强的政治呼声。

（2）努力使基层医疗服务制度化　增强单方“保险制度”能够很快加大家庭医生在医疗体系中的数量和集中度。需要说服公众，这种做法比随便地自我选择专科医生能得到更优的医疗服务。

（3）弥补当前医疗体系的不足　在许多国家，人们对当前的医疗体系表现出日益不满。家庭医疗与很多医疗机构提供的高成本、高浪费、非人性化的服务不同，它是吸引人们的另一种选择。

（4）有效地利用信息变革　病人对网上可利用的信息是既满意又失望，医生成为病人的解说员和向导，家庭医生能够在行医中引导高级信息的使用来满足病人。

（5）加强家庭医疗/家庭医学的研究兴趣　鼓励社区的基层医疗服务机构研究初级保健的价值观，由于在家庭医疗中服务照顾的范围广、人数多，拥有大量的信息资料和充足有意义的调查研究机会，这促使基层医生对家庭医学的兴趣及追求。

FFM项目明确了家庭医疗的核心价值，通过新模式的发展、研究、教育、合作的步骤，及巨大的潜力使家庭医学为国家健康服务的能力发生了变化。建议的新模式有几个特征：①以病人为中心的团队合作方法；②消除进入医疗系统和享受医疗服务的障碍；③先进的信息系统，包括电子病例档案；④重新设计的、更多有用的门诊部；⑤关注质量和结果；⑥加大医疗财政资助。

为使家庭医学的新模式服务于更多的人，一个统一的交流策略将被设计出来。调查结果表明，家庭医学需要监视家庭医生的培训，家庭医生必须重视学科的核心价值，在新模式下有能力提供家庭医学的整套服务，并有能力适应不断变化的病人需求和服务技术。家庭医学教育必须坚持包括产科知识及操作的培训，住院病人的照顾和社区人群的照顾培训，以及在文化背景上有效且熟练的照顾培训。为每个家庭医生设计的综合终身学习项目，将促进持续的人性化、职业化的临床医疗工作的评估和进步。

最后指出，医疗系统需要进行大的改变，才能确保为国民提供高质量的医疗服务。这些变化包括，采取措施确保每个人都有个体化的医疗服务，促进应用改进质量的措施。提倡每个人都有医疗服务保险，包括基本的和意外的医疗费用。加强支持家庭医生和其他基层医生做临床决定的研究，发展更有效的退还医疗费用（税收）模式，来维持家庭医学和基层医疗工作。

（David Leung）

第二节　展望我国家庭医疗及家庭医学的前景

我国政府自1977年5月第30届世界卫生大会以后，为努力实现“人人享有卫生保健（HFA）”作出了巨大的努力，中央的卫生政策促使国家建立了基层的医疗体系——社区卫生服务。

一、纵观我国家庭医学历史

1．政府的举措

在1986年香港李仲贤（WONCA前任主席）访问北京期间，将全科/家庭医学引入国门，至今已经历了二十多个春秋。这一学科受到中央及卫生部的重视，中央曾几度对其提出议案，促使全科/家庭医生发展并服务于社区。1996年12月，国家卫生部在山东济南召开了社区卫生服务现场会议。1997年1月15日，中共中央、国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》，明确指示尽快培养全科医师，发展社区卫生服务。1999年12月27日，卫生部召开了第一次全国全科医学教育工作会议。2006年2月24～25日，国务院召开了“全国城市社区卫生工作会议”，2 月24日吴仪副总理在全国城市社区卫生工作会议上作了专题讲演，表明国家医疗体系今后改革发展的趋势和对全科/家庭医学的推动，这也是政府庄严发出的第二次号召，可知中央政府为推行社区卫生服务医疗模式的决心。吴仪副总理讲话表明，“社区卫生服务要坚持雪中送炭，要提供公共卫生和基本医疗服务，要坚持不同于医院的诊疗模式、避免向大医院模式发展，要坚持低水平、广覆盖、高效率的卫生服务网络”。并指出我国社区经济发展千差万别，医疗卫生改革是一个长期、艰巨、复杂的过程。虽然政府十分重视家庭医学（社区卫生服务）的发展，但这一新学科仍不被一些医学院校包容而发展坎坷。

以中国目前的国情和现状，GDP虽然增长显著，但总体上所有社区公共卫生还尚未得到好的治理，且城市与农村差距大，大城市需要家庭医生服务，而乡村也需要能应对基本医疗的全能（全科）医生解决问题。在中国这样一个发展中国家，要使人人享有基本的医疗保健，社区医生们不但是医疗的守门人，也应是国家卫生经费和家庭费用支出的守门人。

2．中国社区医学的历史

1923年，北京协和医学院的第一任公共卫生科主任兰安生（J．B．Grant）博士主张，在中国应特别重视公共卫生教育，这才是解决中国广大人口医疗卫生问题的最有效办法。1925年协和医院与北京市京师警察厅合作，在北京东城区建立了社区医学模式的第一个实习场所“第一卫生事务所”，在那里教育学生为贫穷落后的社区及居民服务，将公共卫生管理与医疗密切地结合起来。

20世纪80年代，社区医学教育在我国一些医学院校得到发展，原西安医科大学、原九江医学专科学校成为社区医学发展的基地。原西安医科大学曾在美国Hope基金会、美国中华医学基金会的资助下竭力发展社区医学，于1989年派一批教师前往美国新墨西哥州医学院学习社区医学，并在陕西省的汉中、安康、商洛建立起三所分校，定向为当地培养社区实用型医务人才。原西安医科大学一直以社区为导向发展社区医学教育。1994年，响应中央号召，在社区医学的基础上带领学科发展全科医学，成为西北地区唯一全科医学的拓荒者，1999年至2002年期间为各地区实施全科医生岗前培训，将全科医学、社区卫生服务的精神传播至全国各地。20世纪80年代美国的许多专家往返于美国—西安分校，国内外师生携手共同为偏远山区培养了上千名留守于当地的社区医生，受到了当地政府和人民的欢迎，正如威斯康尼学校（University of Wisconsin-Madison）的理念：“教育，是你的脚上要沾满牛屎，为当地服务”。

二、家庭医疗历史对照

1．社区医学与家庭医学的离合

在20世纪50年代，美国等发达国家社区的卫生环境已经得到治理，到60～70年代，他们的医疗机构仍挂着“社区及家庭医学科”的招牌。但以后社区的医疗逐步转移到为个人、家庭服务的轨道上，医师大多数都以个体执业的方式涉足家庭，并已成为主流。因此，社区医学与家庭医学科分道扬镳，各自挂着独立的招牌，形成了大城市的家庭医疗、家庭医生，而在偏远的地区，医生的职能仍需要关注社区的卫生，所以社区医学仍在那些地区发挥作用，比如美国的新墨西哥州、阿肯色州等，仍保留着社区医学。可见，社区医学与家庭（全科）医学是社区医疗需求的不同阶段。而我国由于城乡的差别巨大，并且绝大多数城市社区的公共卫生仍需很好地治理，所以，更应兼顾家庭医学与社区医学的两种观念，它将是一个实际并较长存在的必须实行的医学教育方向，教育应适应国情，满足我国城乡两种不同社区及不同人群的需求。

2．社会医疗的回归

社区医学的发展从注视“公共卫生”起始；以后从公共卫生移行为“社区卫生”；尔后，又从社区卫生发展产生了“社区医学”。而当今工业化发达的国家，人们的健康问题以心理社会因素为主要牵系，社会中有65%～81%的人承受着较大的压力，60%～80%的医学问题与压力有关，暴露出健康与社会心理因素密切相关。我们应该从人性与疾病的角度来审视医学。随着经济的发展，人们并未换得身心的健康。当今，以生物医学观点判断健康已不能阐释复杂的身心问题，人们的疾病与健康永远都踩着时代的步点，随之以环境的改变。慢性病到来的时代，人们不可能总住在医院里，政府也永远不可能承担起市场经济的医疗费用，WHO集聚着人类的慧眼，以生存的基本权利倡导“人人享有卫生保健”——医疗的公平与民主，这使医生们又一如既往地回到了原先的医疗方式——家庭医疗，一个人性化的医疗照顾。

3．医疗的民主进程

人类由于疾病的流行，才认识到只靠医生或医院控制疾病是不可能的，于是发展了社区医学。医学界认识到，对社区整体人群疾病的管理，才能守住健康。在人们欣赏以生物医学为主的大医院的魅力时，却感到了医疗的不可及性和医患关系的冷漠，人们渴望便捷、可及、贴近人心的基层医师。

在美国20世纪60年代，被称为“美国社会大变动的时期”，因当初评论社会偏见的文章极为突出，并伴随着联邦政府关于“贫穷和城市权利运动”的进行。在当时，那些呼吁专科医疗的是城市中的代表，因此，医院聚集于城市的专科医疗使乡村和城市贫穷的人们未能得到医疗照顾的保障，所以美国社会舆论及联邦政府的“贫穷和城市权利运动”使家庭/全科医疗重新复活；20世纪70年代，美国的家庭医生从15名增加到6531名，医生的类型和医疗体系发生了极大的变化，因此，被认为是美国医学的大变动，是“家庭医学的快速发展时期”；20世纪80年代，虽然美国的许多医学应届毕业生投身于家庭医疗，但退休的医生超过了新增的医生，且生物医学领域投资仍然继续增多。医疗保健过于专科化带来的不便和对健康的影响，使人们重新审视医疗，深感更喜欢有一个对自己熟悉、便捷、像照顾自己家人一样照顾自己的家庭医生，这些受到了美国社会各界的支持，尤其是那些专科医疗专家们的支持，因此80年代被称为“家庭医疗包容配合的10年”；所以，在20世纪的90年代，家庭医疗发展得到复苏，因为90年代以前的Flexner的美国医疗模式已经开始分解，医学教育已开始转向大众化，家庭医学教育在大学走入正规及与学术融合，社会的健康系统和学术中心对家庭医生作为领导者的要求越来越强，被称为“家庭医疗苏醒的时代”。社会变化呈现了医疗越来越民主、趋向于民众的进程。

三、我国家庭医疗的前景

在当今中国，对医疗追求利益和不可及的服务（看病难、看病贵）的批评更加激烈，已引起中央政府高度重视，政府正在掀起一场医疗的平民运动，医疗大众化的意识越来越明确，即“坚持雪中送炭”。得到便捷、廉价、密切的家庭（全科）医疗，标志着个体化的照顾和以人为本，是医疗走向民主的象征。

国家主席在2007年3月4日全国政协十届五次会议期间指出，“全面建设小康社会，加快医疗卫生事业发展，着眼于实现人人享有基本的卫生保健服务的目标”。同年3月21日，国务院总理主持召开了国务院常务会议，讨论通过了《卫生事业发展“十一五”规划纲要》，明确指出推行卫生事业发展是政府全面履行职责的重要任务，规划在“十一五”时期，在全国建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，包括公共卫生服务体系、农村合作医疗三级医疗卫生服务体系和城市社区卫生服务体系，坚持医疗卫生的公益性质，并号召各级政府将其摆上重要的议事日程。卫生部也强调医药卫生体制改革的复杂性，强调医疗卫生改革必须符合国情及经济发展。国家领导对医疗的焦点问题，基本的医疗卫生保健、基本的医疗保险制度、看病难看病贵等都给予足够的重视，显示了政府对今后卫生事业发展的方向和决心，重心在于覆盖城乡居民的基本卫生保健制度和医疗保险制度。4月4日国务院会议决定，从2007年开始有条件的省区选择一二个市，试行建立大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，推行基本的基层医疗卫生服务。

医学教育应紧跟形势，为本国的国民服务。我国有极其广大的农村社区和尚不富裕的城市社区，医学教育应注重“以社区为导向的基层医疗”，这意味着扎扎实实地站在这块土地上为我国人民服务。这对于家庭（全科）医疗有着大好的前景和广阔的未来，国家新的举措使家庭/全科医学迎来新的发展时机。2007年卫生部印发了《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师骨干培训大纲》、《社区护士岗位培训大纲》，促使培养合格的家庭（全科）医生和社区护士。2008年全国卫生工作会议，有了鲜明的共识，贯彻以人为本，重视和发展人的权利，其包括生存权和健康权，并且在一些地区出现了好的契机，在江苏省社区机构全面设置全科门诊，建立广大的新型农村合作医疗和城市基本医疗保险。西方国家是在本科教育后实行2～4年的临床技能培训，而我国更应切合人口多和国民经济的实际，尽早培养出基层的家庭（全科）医生。医疗是政府与人民的心约，医学的发展及医疗的贫民化意识，是医学界新与旧、落后与先进、保守与民主的时代更新。家庭医学是为医疗的公平、可及、服务于大众作不懈的努力，让医学回归于生物-心理-社会，回归于人性化的照顾上。医疗体系以基层照顾为主体，使国民享有“安全有效的、以病人为中心的、及时高效的、公平的医疗服务”。家庭医学的发展体现了一个国家的文明。医疗人性化的管理还应依托于社区中照顾家庭的医师。家庭/全科医疗会在国策的支持下逐步完善其体系，逐步壮大其学科的发展。（王改兰）