药物剂量对药物作用的影响实验

第四章　影响药物作用的因素

学习目标

■药物的相互作用及其对临床用药的意义。

■影响药物作用的药物因素、机体因素。

药物作用常受到多种因素的影响，主要有机体方面、药物方面及药物相互作用等因素。临床用药应掌握药理作用和影响药物作用的因素等知识，研究用药的个体化，最大限度地发挥药物的防治作用和减少药物的不良反应。各方面的影响因素见图4-1所示。

图4-1　影响药物作用因素关系图

一、机体方面的因素

（一）年龄

不同年龄的人代谢功能和生理特点均有差异性，可影响药物的效应和体内过程，尤其应该注意小儿和老年人的用药监护。国家药典规定用药剂量在14岁以下为儿童剂量，14～60岁为成人剂量，60岁以上为老人剂量。药物的常用量是成人剂量，适应于成年人，儿童和老人的剂量应以成人剂量为参考酌情减量。

1.小儿

小儿各种生理功能和自身调节功能发育不完善，对药物的处理能力低下且敏感性高。如婴幼儿体液占体重比例大，水盐转换率较快；血浆蛋白总量较少,药物血浆蛋白结合率较低；肝肾功能尚未发育充分，药物清除率下降，等等。因此，对要经肝脏代谢的药物及肾脏排泄的药物、作用于中枢神经系统的药物、利尿药、激素类药物特别敏感，在用药剂量上应严格按药典规定的小儿用药的计算方法给药。

（1）用药须知　①按小儿个体情况选择药物剂量、剂型和给药途径。

②对尚无主诉能力的小儿用药要充分估计和严格观察药物的作用和毒副反应，并向其家长说明药物反应的可能性，让其协助观察并及时报告。

③婴幼儿口服用药宜选用水剂，粉剂或片剂须经水溶化后喂入;口服给药要争取小儿的配合，如小儿拒服时，勿用捏鼻方法灌药，以免将药物吸入气管,导致窒息。如不能合作时，可改用注射给药。

④肌内注射用药时注射部位要准确，防止损伤坐骨神经。可采用分散注意力的方法，使臂部肌肉松弛，便于注射。

（2）药量计算　①根据年龄计算：可按老人和儿童剂量折算表进行（表4-1）。但该表仅供参考,使用时根据病人的体质、病情及药物作用的强弱和不良反应的轻重等方面的具体情况斟酌决定。

②根据体重计算：是儿科最常用的方法。其公式如下：

表4－1　老人和儿童剂量折算表（成人剂量的1/18～1/14）

1～6个月　体重（kg）=月龄（足月）×0.6+3

7～12个月　体重（kg）=月龄（足月）×0.5+3

1周岁以上　体重（kg）=年龄（周岁）×2+8

每日（次）剂量=患儿体重（kg）×每日（次）每kg体重所需药量

2.老年人

在医学上一般把60岁以上者称老年人。老年人生理功能和自身调节功能逐渐减退，对某些药物处理能力下降，且敏感性也发生了变化。老年人血浆蛋白含量较低，药物血浆蛋白结合率偏低；心血管系统的顺应性降低，对影响血压和心率的药物较敏感；记忆力减退，用药的依从性较差等。对心血管药、中枢抑制药、利尿药、胰岛素等药物反应比较敏感，易出现不良反应，因此，用药剂量一般为成人的3／4。用药须知：

案例分析

某患儿，4岁，因感染需应用抗生素治疗，已知该药每日每千克所需药量为2.5mg，请计算出每日所需要的药量。

（1）根据老年人生理功能的特殊性，选择有效、安全及方便的药物，尽量减少药物的种类、剂量和用药次数。用药前向患者解释用药的目的、方法、药物的作用和可能发生的毒副作用。

（2）老年人肌肉组织弹性较差，注射部位易出血，需数次注射时，应更换注射部位。

（3）老年人血管较脆弱，静脉给药时严密观察，避免药液外漏。

（4）用药后定期检查重要脏器的功能变化和观察药物的反应，一旦发现异常反应，立即报告，妥善处理。

（二）性别

性别一般对药物作用的性质无明显的差异。但在女性的月经、妊娠、分娩和哺乳的特殊生理时期，对药物的反应与一般情况有所不同，用药时应适当考虑。如用药不当，可造成不良反应或者严重不良后果。如月经期及妊娠期禁用剧泻药和抗凝药，以免盆腔充血、月经过多及流产；妊娠早期禁用致畸药如锂盐、苯妥英钠、性激素等药物；妊娠晚期和哺乳期应考虑药物可以通过胎盘及乳汁对胎儿和婴儿发育的影响，因为胎盘及乳腺对药物没有屏障作用。如吗啡能从乳汁中排泄，会引起乳儿呼吸抑制。

（三）营养状态

营养不良者体重轻、脂肪少且血浆蛋白含量少，影响药物分布和药物血浆蛋白结合率，使血中游离药物浓度增加；肝药酶含量少或活性较低，影响药物的代谢。结果表现为药物作用增强；同时，机体应激功能、免疫功能及调节功能降低，影响药物的效应，增加不良反应。

（四）精神因素

人的心理和精神状态，对药物效应可产生明显影响。乐观的情绪有利于药物作用的发挥，而恐惧或消极情绪，不利于疾病的治疗。家属及医护人员的语言和态度，也会影响患者的情绪。因此，医护人员应该以病人为中心，从生理、心理等多方面热情服务，鼓励病人树立战胜疾病的信心，更好地发挥药物作用。根据患者精神因素的特点，必要时可采取安慰剂疗法，消除其对药物效应的影响。安慰剂（placebo）是指某些无药理活性、外观与有药理活性的药物完全一样的制剂，其对一些与精神活动有关的慢性疾病或一般的主观症状（如神经官能症）可取得相当的疗效。

（五）昼夜节律

有些药物的体内过程和药物作用有明显的昼夜节律性，如人的肾上腺皮质激素分泌高峰在清晨（8～10点），中午分泌下降，午夜分泌量达到最低值。据此，临床上对于某些需长期用皮质激素治疗的慢性疾病，采取清晨一次顿服肾上腺皮质激素的方法，既有明显的治疗作用，又减少了不良反应。

课堂互动

作为一名医护人员如何在药物治疗过程中，通过改变病人精神状态来发挥药物的作用？

（六）病理状态

机体病理改变可影响机体对药物的敏感性，也可改变药物的体内过程，从而影响药物的作用。肝脏病变时患者肝脏血流量减少，肝细胞形态改变和功能受损，肝药酶的活性降低，药物代谢速率降低。要避免 使用在肝脏代谢，经肝胆系统排泄或对肝脏有损害的药物。肝脏功能不全者禁用的药物有吗啡、巴比妥类、四环素及异烟肼等。肾功能不全时，肾小球滤过和分泌功能降低，主要经肾脏排泄的药物消除速度减慢，半衰期延长。肾脏功能不良者禁用的药物有氨基糖苷类、第一代头孢菌素类及多粘菌素等药物。心功能不全时心输出量减少，胃肠血流量不足，功能减弱，多种药物吸收减少，生物利用度降低；肝脏和肾脏对药物的消除能力降低；交感神经张力反射性增高。因此，心功能不全者应慎用普萘洛尔、肼屈嗪等药物。

（七）遗传因素

遗传基因组成的差别构成了人对药物反应的差异性。大多数人在年龄、性别、体重等基本条件相同情况下，对药物的反应是相似的，但有少数人表现不同，称为个体差异。具体表现有量的区别，也有质的不同。少数人对某些药物反应特别敏感，使用的剂量低于常用量即可产生较强的作用，称为高敏性（hypersensitivity）。反之，有些个体对药物不敏感，需使用高于常用量的药量方能出现药物效应，称为低敏性（hyposensitivity）或耐受性（图4-2）。少数人用治疗量的药物后，出现与原有作用不同的反应，此类个体称为特质体质。主要与体内某些基因缺失有关。如高铁血红蛋白还原酶缺乏者，使用硝酸酯类可致组织缺氧、发绀等。

图4-2　对药物反应个体差异示意图

二、药物方面的因素

（一）药物的化学结构与理化性质

药物的化学结构是其产生药理作用的物质基础。一般来说，化学结构相似的药物其药理作用相似，如青霉素类抗生素既具有相似的化学结构又有相似的抗菌作用；但有些化学结构相似的药物，却出现相互拮抗的作用，如华法林与维生素K，前者具有抗凝血作用，而后者则具有促凝血作用。药物化学结构的变化，也可使其理化性质改变，影响药物的吸收、分布及排泄，进而影响药物作用的快慢、强弱及维持时间的长短。

（二）药物的剂量

用药剂量是影响药物作用的主要因素。药物作用的强度取决于体内药物的浓度，而体内药物的浓度又取决于给药剂量。因此，药物的剂量可决定药物和机体相互作用的程度，在一定范围内，剂量愈大，药物浓度愈高，药物作用愈强；剂量愈小，则作用愈弱。

（三）药物制剂

药物制剂是根据医疗需要，将原料药按国家药品标准制成具有一定形态和规格的药物。制剂的形态称为剂型。药物制剂有多种，常用的有液体、固体、半固体制剂。同一药物不同剂型其生物利用度不同，血药浓度也有差异。吸收快的剂型，药物的血药浓度峰值较高，起效快，作用强，维持时间短。反之，吸收慢的剂型，起效慢，作用较弱，维持时间相对较长。口服制剂如口服液、片剂、胶囊剂给药时，液体制剂比固体制剂吸收快；注射剂中水剂、乳剂及油剂在注射部位释放速率不同，药物的吸收和药效也有差别。另外，生物制剂学的近年来发展，为临床提供了一些新的制剂，如可以控制药物释放速度的控释制剂或缓释制剂，它们可按一定速率缓慢释放，较长时间维持血药浓度，产生持久的药效；还有靶向药物制剂，能定向分布于某些组织和器官产生作用，而在其他组织分布少作用小。

三、给药方面的因素

（一）给药途径

不同的给药途径引起药物的吸收、分布不同，药物吸收速度和量也不同，因此，可影响药物作用的快慢和强弱，有时甚至影响药物作用的性质。口服给药起效较慢，但方便安全，故常用。注射给药起效快，吸收量较准确，但要求严格，常用于危重病人或不宜口服的药物。吸入给药作用迅速，可产生局部作用或吸收作用。皮肤给药血药浓度波动小，安全性高。舌下给药和直肠给药吸收快，吸收面积小，但可避免首关消除。

（二）用药时间与给药次数

1.给药时间

不同的药物有不同的用药时间规定，应根据病情、药物和适应证的特点选择适宜的给药时间。如对胃肠有刺激性的药物宜饭后服用，催眠药应睡前服用，胰岛素饭前服用，助消化药宜饭时服用，驱虫药宜空腹或半空腹时服用等。凡受生物节律影响的药物应按其节律用药，既能较好地发挥药物疗效，又可减少不良反应。

2.用药间隔

给药的间隔时间应该参考药物的t1/2。一般以药物的一个t1/2或半个t1/2作为用药间隔时间。肝肾功能不良时，某些药物t1/2延长，用药时应适当减量并调整给药间隔时间，既保证药效，又避免药物蓄积产生中毒。

（三）药物的相互作用

药物相互作用（drug interaction）是指两种或两种以上的药物同时或间隔一定时间应用时，药物之间相互影响或干扰，以致使药物的效应或毒性发生变化的现象。药物相互作用在体内或体外均可出现。

1.药物在体内的相互作用

药物在体内可发生药动学和药效学的相互作用。前者是指同时或连续使用两种或两种以上药物时，药物的体内过程被其他药物所干扰，导致有效血药浓度改变，使药物效应增强或减弱。如四环素影响铁剂从肠道吸收，减弱其药效；丙磺舒抑制青霉素从肾小管分泌，延长其作用时间等。后者是指同时或连续使用两种或两种以上药物时，机体器官或细胞对药物的反应被他药改变，导致药物效应增强或减弱。如酚妥拉明阻断琢受体对抗去甲肾上腺素激动琢受体的作用；磺胺甲恶唑与甲氧苄啶合用增强抗菌作用等。

2.药物在体外的相互作用

药物在体外的相互作用又称配伍禁忌，即两种或两种以上的药物调配在一起时，药物与药物、药物与溶媒等之间发生理化反应（如混浊、沉淀、变色、减效、失效或产生有害物质）而使药效降低或毒性增强的现象。例如，青霉素能与链霉素药物发生相互作用，为静脉滴注配伍禁忌。

本章小结

药物作用常受到多种因素的影响，主要有机体方面、药物方面给药方面因素。机体方面常见的有年龄、性别、营养状态、精神因素、昼夜节律、病理状态、遗传方面的因素。药物方面因素主要包括药物的化学结构与理化性质、药物的剂量、药物制剂。给药方面因素有给药途径、用药时间与给药次数、药物相互作用。药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时或先后应用时，药物之间相互影响或干扰，致使药物的效应或毒性发生变化的现象，包括药物在体内的相互作用和药物在体外的相互作用。药物相互作用可使药效增强或不良反应降低，也可使药效降低或不良反应加重。临床常多种药物合用，应采取合理的联合用药，以提高药效和降低不良反应。

复习思考题

1.影响药物作用的因素有哪几个方面?试总结分析其与临床用药的关系。

2.如何在临床工作中合理应用药物？