全身麻醉以后副作用

第十章　麻醉药

学习目标　

■各类局麻药的给药方法、适用范围及常用局麻药的特点、适应证及主要不良反应。

■吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉的概念和各类常用药物的特点。

第一节　局部麻醉药

局部麻醉药（local anesthetics）简称局麻药，是一类能在给药局部发挥作用，可逆性阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的状态下，暂时消除患者局部感觉甚至运动功能的药物。

【局麻药的作用和作用机制】

1.局麻作用

在正常情况下，神经细胞膜的除极化有赖于Na+内流，局麻药在细胞膜内侧阻滞Na+通道,抑制Na+内流,阻止动作电位的产生和神经冲动的传导，产生局麻作用。低浓度时阻断感觉神经冲动发生及传导，而较高浓度时对任何神经都有阻断作用，使之完全丧失兴奋性及传导性，任何刺激不再引起除极化反应。

一般说来,细的无髓鞘神经纤维比粗的有髓鞘神经纤维对局麻药的作用更敏感。局麻药的麻醉作用顺序是：痛、温觉纤维＞触、压觉纤维＞中枢抑制性神经元＞中枢兴奋性神经元＞自主神经＞运动神经，恢复时按相反顺序进行。

2.吸收作用

局麻药从给药部位吸收或直接进入血液循环达一定血药浓度时，可产生全身作用。其吸收的程度与用药局部血流量有关。

（1）中枢神经系统　局麻药可引起中枢神经系统先兴奋后抑制现象，表现为不安、头痛、恶心、呕吐、惊厥，这是由于中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感，首先被抑制而中枢兴奋性神经元活动相对亢进所致。中枢过度兴奋转入抑制直至昏迷，可因呼吸衰竭而死亡。

（2）心血管系统　局麻药可稳定心肌细胞膜，对心肌有直接抑制作用。吸收后可降低心肌兴奋性，使传导速度减慢、心肌收缩力减弱。多数局麻药可扩张血管，使血压下降。心肌对局麻药耐受性较高，局麻药通常在血药浓度高时才发生心血管系统毒性反应。中毒时呼吸首先停止，故中毒时维持呼吸更为重要。

【常用局部麻醉药特点及应用】常用局麻药均由人工合成，根据化学结构不同可分为酯类和酰胺类两大类。

1.酯类局麻药

普鲁卡因（procaine，奴佛卡因）

普鲁卡因是最早人工合成并用于临床的酯类局部麻醉药。本药为短效局麻药，1～3min起效，作用维持时间0.5～1 h。本药在血浆中被假性胆碱酯酶水解为对氨苯甲酸和二乙氨基乙醇，对黏膜穿透力弱，因此不适用于表面麻醉。普鲁卡因毒性相对较小，无明显组织刺激性。主要用于浸润麻醉、阻滞麻醉、蛛网膜下腔麻醉及局部封闭疗法。

丁卡因（tetracaine，地卡因）

本药为长效局麻药，作用迅速，1～3min起效，可维持2～3 h。穿透力强，麻醉作用及毒性反应均比普鲁卡因强约10倍。由于丁卡因在体内代谢较慢，局部吸收后的全身毒性较大，一般不用于浸润麻醉。临床主要用于表面麻醉和手术需时较长的蛛网膜下腔麻醉等。

2.酰胺类局麻药

利多卡因（1idocaine）

本药为中效局麻药，起效快，可维持1.5～2 h。穿透力也较强，作用强度约为普鲁卡因的2～3倍，毒性反应发生率比普鲁卡因高，过敏反应发生率较酯类局麻药低。可用于各种局麻方法，有全能局麻药之称，但主要用于阻滞麻醉和硬脊膜外腔麻醉，还具有抗心律失常作用（见第十七章）。

布比卡因（bupivacaine）

本药为长效、强效局麻药，3～5min起效，可维持5～l0 h。局麻作用比利多卡因强4～5倍。常用于浸润麻醉、阻滞麻醉和硬脊膜外腔麻醉。布比卡因对感觉神经的阻断作用优于对运动神经的阻断，因此，特别适合于分娩期和手术后病人预留导管输入药液止痛。布比卡因心脏毒性反应较强，且复苏困难，应予以注意。

罗哌卡因（ropivacaine）

罗哌卡因的化学结构类似布比卡因。其麻醉效价强度和维持时间与布比卡因相似，但对心脏的毒性明显低于后者。临床主要用于硬膜外麻醉、阻滞麻醉和局部浸润麻醉。

【局部麻醉药的应用方法】局麻药主要用于各种手术的局部麻醉，根据具体情况，可采用不同的局部麻醉方法（图10-1）。

1.表面麻醉

将穿透力较强的局麻药直接喷洒或涂抹于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。适用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、食管和泌尿生殖道等黏膜部位的浅表手术。

2.浸润麻醉

将局麻药注射于皮下或手术野附近深部组织，使局部神经末梢麻醉。适用于浅表小手术。注射给药时，应避免注入血管内。局部麻醉药溶液中加入一定浓度的肾上腺素（5μg／m l）可降低局部麻醉药的吸收速度和延长麻醉时间。

3.阻滞麻醉

将局麻药注射于外周神经干附近，阻滞神经冲动传导，使该神经所支配的区域麻醉，也称传导麻醉。适用于四肢及牙科手术。

4.蛛网膜下腔麻醉

将局麻药自低位腰椎间注入蛛网膜下腔内，麻醉该部位的脊神经根，也称腰麻或脊髓麻醉。适用于腹部和下肢手术。应用时要严格限制用药量和病人的体位，密切观察病人的呼吸和血压，防止药液扩散至颅腔，危及生命中枢。

5.硬脊膜外腔麻醉

将局麻药注人硬脊膜外腔，麻醉经此腔穿出椎间孔的脊神经根，也称硬膜外麻醉。适用于腹部手术，用药量比蛛网膜下腔麻醉时大5～10倍，起效较慢，需15～20min。与蛛网膜下腔麻醉相比，因对硬脊膜无损伤，可随时经保留导管调整给药量，故较少引起病人呼吸和循环障碍。也较少引起手术后的头痛等不良反应。

图10-1　局部麻醉方法示意图

【不良反应】局部麻醉药的不良反应除与药品类型、给药部位和个体反应差异有关外，主要与用药剂量、药物吸收快慢和药物是否直接误人血液循环相关。

1.中枢神经系统反应

呈浓度依赖性进行性加重。早期表现为口周和舌头僵直、烦躁、耳鸣、肌震颤、头昏，继之昏睡、视力障碍、肌肉抽搐、惊厥、昏迷和呼吸抑制。

2.心血管系统抑制

亦呈浓度依赖性进行性加重，并以利多卡因、布比卡因等酰胺类局部麻醉药多见。显示心肌兴奋性、传导性和收缩力降低，心电图QRS波加宽，心动过缓和心律失常。多数局部麻醉药还引起小动脉明显扩张和血压下降。

3.局部组织损伤

在脊髓腔或神经索内注射局部麻醉药时，因浓度过高或神经接触药物过久，少数病人可能出现感觉和／或运动神经功能丧失。

课堂互动

局麻药的不良反应主要与哪些因素有关？与局麻药的吸收作用有何关系？

4.变态反应

发生率极低。多由酯类局部麻醉药引起。轻者出现荨麻疹、皮炎和哮喘发作，重者出现急性过敏性休克。

5.特异质反应

遗传性假性胆碱酯酶活性不足者，即使用常用量的酯类局部麻醉药也可能引起严重毒性反应。

【用药须知】

（1）局部麻醉药溶液均呈酸性，不得与碱性药物混合使用，以免麻醉效力降低和麻醉起效时间延迟。

（2）具有对氨基苯甲酸结构的酯类不宜与磺胺类药物合用，以免降低后者的抗菌效力。

（3）普鲁卡因作为全身麻醉辅助药静脉滴注时，能使吸人麻醉药或静脉麻醉药增效，合用时应减量。

第二节　全身麻醉药

全身麻醉药（general anesthetics）简称全麻药，是一类作用于中枢神经系统，可逆性引起程度不同的感觉和意识丧失，以及骨骼肌松弛，有利于进行外科手术的药物。理想的全身麻醉药除具备上述作用外，还应具有麻醉诱导期短，停药后麻醉恢复期平稳而快速，麻醉深度易于控制，无明显局部刺激和其他不良反应，安全范围大等特点。

全身麻醉药包括吸入麻醉药和静脉麻醉药两类。目前临床应用的全身麻醉药均有一定缺点，很难达到理想药物的要求。因此常常根据病人情况和手术要求，加入一些麻醉辅助药物（如阿片类镇痛药、M胆碱受体阻断药、镇静催眠药、肌肉松弛药和强安定药等）或采用吸入麻醉药和静脉麻醉药联合使用，以达到较满意的麻醉效果。

一、吸入麻醉药

吸入麻醉药（inhalation anesthetics）是通过肺部吸收而达到麻醉效果的药物，包括气体和液体吸入麻醉药两类。目前以液体吸入麻醉药品种最多，应用最广。

【常用吸入麻醉药及其临床应用】

知识链接

笑气的发现

1799年，英国化学家戴维（H.Davy）刚开始科学研究时，曾以自己为试验对象，吸入多种气体，想通过研究各种气体对人体的作用。戴维接受的第一项任务是配制氧化亚氮气体。他不负众望，很快就制出这种气体。有一天，他的上司贝多斯不小心，把一个装着氧化亚氮的玻璃瓶子碰到地上打碎了，手也碰破了。“哈哈哈……”引起两人大笑起来。等一阵狂笑之后，两人方逐渐清醒。原来氧化亚氮不仅使他俩狂笑，而且使贝多斯麻醉得不知手痛。事隔不久，戴维患了牙病，在吸入此气体后他的牙痛消失了。经过进一步地研究，戴维证实氧化亚氮不仅能使人狂笑，而且还有一定的麻醉作用。戴维就为这种气体取了个形象的名字——笑气。后来，外科医生们也纷纷用笑气做麻醉药。

氧化亚氮（nitrousoxide）

氧化亚氮，亦称笑气，是目前尚在使用的最老的气体麻醉药。该药无色、微甜，无刺激性，性质稳定，不易燃易爆，不在体内代谢。

氧化亚氮麻醉效价强度低，但镇痛作用强。含本品20%的吸入气可产生显著的镇痛作用，但80%的最大允许使用浓度也仅产生镇静作用。氧化亚氮主要作为复合麻醉药，与其他吸入麻醉药、静脉麻醉药或神经安定镇痛药合用，能缩短麻醉诱导期，增强全身麻醉药的作用，减少其用药量以及对呼吸道的刺激作用和对心脏的抑制作用。

氟烷（fluothane，halothane）

氟烷是第一个用于临床的含氟吸入麻醉药（1956）。本品为无色透明液体，微带水果香味，化学性质不稳定。

氟烷的麻醉效价强度高，麻醉诱导期快，停药后苏醒也快（大约l h）。其镇痛作用较弱，中枢性骨骼肌松弛作用常难于达到手术要求，故一般需加用阿片类镇痛药和骨骼肌松弛药，以利于手术平稳进行。本品对心血管系统有直接抑制作用，同时也能增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；当病人处于酸血症或缺氧状态，易致心律失常。

异氟烷（isoflurane，异氟醚）和恩氟烷（enflurane，安氟醚）

异氟烷和恩氟烷两者为同分异构体。它们的理化性质稳定，是目前临床应用最广的吸入麻醉药。它们的麻醉效价强度虽然稍低于氟烷，但麻醉诱导迅速、平稳而舒适，麻醉深度易于调节；对心血管系统抑制作用亦不如氟烷，也不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。其麻醉时肌肉松弛作用虽然大于氟烷，但要达到满意肌肉松弛效果仍需要加用肌肉松弛药。两药在体内代谢量远低于氟烷。恩氟烷剂量过大可致惊厥，有癫痫史患者应避免使用。异氟烷对呼吸道有一定刺激性。

【不良反应】

1.抑制呼吸和心血管系统功能

所有吸入麻醉药均可抑制呼吸和心血管系统功能，以氟烷抑制作用最强，而氧化亚氮最弱，且抑制作用与剂量呈正相关。呼吸抑制可采用呼吸机补偿。

2.心律失常

与增加心肌对内、外源性儿茶酚胺的敏感性有关，可致室性心律失常。以氟烷作用最强，异氟烷次之；有焦虑情绪患者更易发生心律失常。

3.吸入性肺部炎症

因麻醉时正常反射消失，胃内容物可返流并被肺吸入，引起手术后肺部炎症。采用气管插管麻醉可预防此症。

4.肝脏毒性

含氟吸入麻醉药对肝脏功能均有一定影响。以氟烷发生率最高，约1／3的病人有可逆性转氨酶活性异常；但发生爆发性、致死性肝炎者极少（发生率大约为1／35 000）。

5.对手术室工作人员的影响

长期吸入低剂量的吸入麻醉药可致头痛、警觉性降低和孕妇流产的可能。

【用药须知】阿片类镇痛药和镇静催眠药可增强本类药物作用；骨骼肌松弛药增强本类药的肌松效果，合用时剂量应减半；含氟吸入麻醉药，尤其是氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；β受体拮抗剂增强本类药的心肌抑制作用。

二、静脉麻醉药

静脉麻醉药（intravenous anesthetics）是指缓慢静脉注射或滴入引起全身麻醉的药物。常用的静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮等。

硫喷妥钠（pentothal sodium）

为超短效巴比妥类。脂溶性高，静脉注射后几秒内即可进入脑组织，麻醉作用迅速，无兴奋期。由于本品能迅速从脑组织和高血液灌流组织扩散到脂肪和肌肉等组织，形成再分布，因此作用维持时间短，终止给药后病人在10min内苏醒。硫喷妥钠的镇痛效应差，肌肉松弛不完全，临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。

硫喷妥钠对呼吸中枢有明显抑制作用，新生儿、婴幼儿易受抑制，故禁用。还易诱发喉头和支气管痉挛，故支气管哮喘者禁用。用药前宜皮下注射硫酸阿托品预防喉头痉挛。

氯胺酮（ketamine）

为中枢兴奋性氨基酸递质谷氨酸NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体的特异性阻断药，能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统。引起意识模糊、短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，但意识并未完全消失，常有梦幻、肌张力增加、血压上升。此状态又称分离麻醉（dissociative anesthesia）。

氯胺酮麻醉时对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但诱导迅速。对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作用。用于短时的体表小手术，如烧伤清创、切痂、植皮等。

三、复合麻醉

在麻醉药物的临床应用中，为了在手术中或手术后确保安全，达到满意的镇痛、骨骼肌松弛等外科条件，减轻不良反应，常常将两种以上的麻醉药或麻醉辅助药同时或者先后使用，这种麻醉药物的使用方案称为复合麻醉。

（一）麻醉前给药

在病人麻醉前给予镇静催眠药以消除紧张情绪，给予抗M胆碱受体药以减少麻醉中唾液腺和支气管腺分泌，和给予阿片类镇痛药以增强麻醉药的镇痛效果。

（二）基础麻醉（basal anesthesia）

在病人麻醉前给予大剂量巴比妥类催眠药，使病人进入深睡眠状态后再施行药物麻醉。

（三）诱导麻醉（induction of anesthesia）

首先采用硫喷妥钠或氧化亚氮使病人平稳而快速进入外科手术期，再用其他药物维持麻醉效果。

（四）合用骨骼肌松弛药

一些手术要求达到满意的骨骼肌松弛，常在手术中按需要加用一定的骨骼肌松弛药。

（五）低温麻醉（hypotherm anaeathecia）

在心脏外科手术麻醉时，常需要使病人体温下降至28～30℃。为达此目的，加用氯丙嗪并配合物理降温。

（六）神经安定镇痛术和神经安定麻醉术（neuroleptanalgesia and neuroleptanesthesia）

在某些外科小手术或烧伤换药时，使用强安定药氟哌利多与镇痛药芬太尼合用，或者氟哌利多与氧化亚氮合用，达到良好的安定、镇痛和短时麻醉作用。

【制剂及用法】

盐酸普鲁卡因　注射剂：25mg/10ml，50mg/10ml，40mg/2ml，150mg/支（粉针）。浸润麻醉用0.5%～1%等渗液。传导麻醉、腰麻及硬膜外麻醉均可用2%溶液。1次极量1 000mg。腰麻不宜超过200mg。

盐酸丁卡因　注射剂：50mg/5ml。表面麻醉用0.25%～1%溶液，传导麻醉、腰麻及硬膜外麻醉可用0.2%溶液。腰麻不宜超过6mg。

盐酸利多卡因　注射剂：200mg/10ml，400mg/20ml。浸润麻醉用0.25%～0.5%溶液，表面麻醉、硬膜外麻醉均用1%～2%溶液。1次极量500mg。腰麻不宜超过l00mg。

盐酸布比卡因　注射剂：12.5mg/5ml，37.5mg/5ml。浸润麻醉用0.25%溶液，传导麻醉用0.25%～0.5%溶液，硬膜外麻醉用0.5%～0.75%溶液。极量：1次200 mg；1 d400mg。

盐酸罗哌卡因　注射剂：常用浓度为0.5%～1%。浸润麻醉用0.5%溶液，总量l00mg～200mg。氟烷　注射剂：1支20ml；用量按需而定。

异氟烷　注射剂：1支l00ml；用量按需而定。

恩氟烷　注射剂：1支20ml，1支250ml；用量按需而定。硫喷妥钠粉针剂　注射剂：1支0.5 g；用时配2.5%溶液缓慢静注，1次极量1 g，静滴1日极量2 g。

神经安定镇痛合剂　注射剂：有每支2ml和5ml，每m1含氟哌利多2.5mg，芬太尼0.05mg；剂量0.1ml/kg静注或肌注。

盐酸氯胺酮　注射剂：l0 mg/ml，50 mg/ml；静脉诱导麻醉，1～2 mg/kg，维持用量每次0.5 mg/kg。

本章小结

局部麻醉药是指能阻断神经冲动传导，使用药局部暂时失去痛觉以便进行手术的药物。最常用的有普鲁卡因、丁卡因和利多卡因。按作用特点分别适用于表面、浸润、阻滞麻醉、腰麻或硬脊膜外腔麻醉等。它们吸收后的不良反应主要表现在心血管系统及中枢神经系统，且主要以抑制作用为主，严格控制浓度和用量一般可以避免。全身麻醉药是一类作用于中枢神经系统，可逆性达到程度不同的感觉和意识丧失状态，有利于外科手术进行的药物。临床常用的全身麻醉药有吸入麻醉药(如乙醚)和静脉麻醉药(如硫贲妥钠)。吸入麻醉药都能很快地由肺吸收和排泄，麻醉深度通过调节吸入气体中药物的浓度很易控制，故较安全。静脉麻醉药则排泄慢，不易控制,一般通过掌握注射速度以调节麻醉深度。麻醉药过量可对中枢神经系统产生深度抑制，严重影响延髓生命中枢，甚至可能致死。常用麻醉药各有其优缺点，为了使麻醉更适于手术要求，防止或减轻药物的不良反应，临床多采用几药合用的复合麻醉。

复习思考题

1.局麻药普鲁卡因为何不适于用作表面麻醉？丁卡因为何不适于用作浸润麻醉？

2.简述氯胺酮的作用特点和临床应用。

3.简述复合麻醉的目的及方法。