利尿作用最强的利尿药排序

第二十一章　利尿药和脱水药

学习目标

■呋塞米的药理作用、应用及不良反应，氢氯噻嗪的作用、应用及不良反应。

■螺内酯、氨苯蝶啶的作用特点及应用，脱水药的作用特点及应用。

■利尿药作用的肾脏生理学基础及利尿药的分类。

第一节　利　尿　药

利尿药（diuretics）作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。

常用利尿药根据作用部位及作用强弱分三类：

（1）高效能利尿药　包括呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。

（2）中效能利尿药　包括噻嗪类（如氢氯噻嗪）、氯噻酮等。

（3）低效能利尿药　包括氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯等。

一、利尿药作用的生理学基础

尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌而实现的，利尿药通过作用于肾单位的不同部位而产生利尿作用（图21-1）。

图21-1　肾小管转运系统及利尿药的作用部位

（一）肾小球的滤过

由于肾脏存在球-管平衡的调节机制，故增加肾小球滤过率的药物，终尿量并不能明显增多，利尿作用较弱。

（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌

1.近曲小管

在目前应用的利尿药中，只有碳酸酐酶抑制药在近曲小管中起作用。可通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收，造成原尿HCO3-、K+和水排出增多。但其利尿作用较弱，现很少作为利尿药使用。

2.髓袢升支粗段

在此段，原尿中25%～30%的Na+被重吸收。Na+的重吸收依赖于Na+-K+-2Cl-同向转运系统完成。K+的再循环利用，每次转运重吸收一个Na+和两个Cl-。高效能利尿药，如呋塞米选择性抑制该转运系统，利尿作用强大（图21-2）。

3.远曲小管和集合管

原尿中约有5%～10%的Na+被重吸收。

（1）远曲小管近端　Na+以Na+- Cl-同向转运的方式重吸收。中效能利尿药如氢氯噻嗪抑制此段的Na+- Cl-同向转运而产生作用。

（2）远曲小管远端和集合管　在远曲小管远端和集合管近端，Na+通过Na+- K+和Na+-H+交换的方式重吸收，其中Na+-K+交换受醛固酮的调节。螺内酯及氨苯蝶啶等药物作用于此部位。

图21-2　髓袢升支粗段的离子转运

髓袢升支粗段对NaCl重吸收依赖于管腔膜上的Na+- K+-2 Cl-同向转运系统。进入细胞内的Na+由管周膜上的Na+- K+-ATP酶主动转运至细胞间质，K+在细胞内蓄积并扩散返回管腔，造成管腔内正电位，驱动Ca2+和Mg2+的重吸收

二、常用利尿药

（一）高效能利尿药

呋塞米（furosemide，速尿）

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肾的稀释和浓缩功能

髓袢升支粗段对水几乎无通透性，由于大量的Na+、Cl-被重吸收，水不被吸收，尿液呈低渗状态，此即肾脏对尿液的稀释功能，同时使肾髓质间液呈高渗状态,当集合管腔的尿液流经高渗的髓质区时，在抗利尿激素的作用下，水被大量吸收，尿液的渗透压升高，此过程为肾对尿液的浓缩过程。

【药理作用】

1.利尿作用

呋塞米利尿作用迅速、强大、短暂，其在髓袢升支粗段抑制Na+- K+-2Cl-同向转运系统，使NaCl重吸收减少，降低肾脏的尿稀释功能；同时抑制髓质区高渗状态的形成，降低肾脏的尿浓缩功能，产生强大的利尿作用。因为可促进K+的排泄，故称为排钾利尿药。此外，尚可促进Ca2+、Mg2+的排泄。

2.扩血管作用

扩张肾动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。

【临床用途】

1.严重水肿

治疗心、肝、肾等病变引起的各种水肿。因利尿作用强大，一般不首选，多用于其他利尿药无效的严重水肿病人。

2.急性肺水肿和脑水肿

通过利尿作用及扩血管作用，减少回心血量，减少心脏的前、后负荷，迅速缓解肺水肿，静脉注射为治疗肺水肿的首选药。同时由于血浆渗透压升高，有利于消除脑水肿，降低颅内压，临床上常与脱水药合用治疗脑水肿。

3.预防急性肾衰竭

在急性肾衰竭早期，应用本药可产生强大的利尿作用，冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死，同时，通过扩张肾血管，增加缺血区的肾血流量，预防肾衰竭。应用大剂量治疗慢性肾功能不全，也可产生明显利尿作用。

4.加速毒物的排泄

大量输液同时应用呋塞米，产生强大的利尿作用，加速毒物的排泄。

5.高钙血症

呋塞米可一定程度地抑制Ca2+再吸收，促进Ca2+的排泄，降低血钙。

案例分析

某男，21岁，因外伤致股动脉断裂大出血，就诊时血压测不到，立即补充血容量并急诊行股动脉吻合术，经积极扩容及升压治疗后，血压升至80/ 50mmHg，术后持续导尿监测2 h，尿量不足20ml。此时宜选用何种药物？为什么？

【不良反应】

1.水及电解质紊乱

表现为低血容量、低血钾、低血钠、低血镁及低氯性碱血症。低血钾是强心苷中毒的诱因之一，在应用高效能利尿药和强心苷治疗心功能不全时，应注意补钾或与保钾利尿药合用。如低血钾伴有低血镁时，单纯纠正低血钾，效果不好，应同时纠正低血镁，因Mg2+有稳定细胞内K+的作用。鼓励病人补充钾盐，增加高钾食物的摄入，如橘子、香蕉、苹果、鱼、肉等。

2.耳毒性

大剂量应用呋塞米，使内耳淋巴液电解质紊乱，耳蜗毛细胞受损引起耳毒性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。应避免与氨基糖苷类抗生素合用。肾功能不全病人使用该药更易发生此毒性，应注意该类病人的耳毒性症状。

3.高血糖、高尿酸血症

糖尿病患者应用后可使血糖增高，糖尿病患者慎用。呋塞米减少尿酸排泄，长期应用多数病人出现高尿酸血症。痛风患者慎用。

4.其他

胃肠道反应如恶心、呕吐等，大剂量可出现胃肠道出血。少数人可见变态反应。

【用药须知】

1.禁忌证

低钾血症、超量服用洋地黄者禁用。严重肝功能不全患者服用后，因电解质（特别是K+）过度丢失易产生肝昏迷，肝昏迷患者禁用，晚期肝硬化患者慎用。

2.注意用药反应

由于利尿作用迅速、强大，因此要注意掌握开始剂量，防止过量引起脱水和电解质失衡。使用第一个月，要定期检查血清电解质、二氧化碳和血中尿素氮水平。当治疗进展中的肾脏疾病有血清尿素氮增加和少尿现象发生时，应立即停止用药。

同类常用的药物有依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）、布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）。

（二）中效能利尿药

噻嗪类

噻嗪类是临床上广泛应用的一类口服利尿药和降压药，常用药物有氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）、环戊噻嗪（cyclopenthiazide）、卞氟噻嗪（bendrofluazide）等，其中氢氯噻嗪最为常用。其他如氯噻酮（chlorthalidone）、吲哒帕胺（indapamide）等为非噻嗪类药物，但其药理作用、作用机制、利尿效能等与噻嗪类相似，在此一并介绍。

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

【药理作用】

1.利尿作用

氢氯噻嗪产生中等强度的利尿作用。作用机制主要抑制远曲小管近段Na+-Cl-同向转运系统，降低肾脏的稀释功能，减少NaCl和水的重吸收，产生利尿作用，为排钾利尿药。此外，可促进Ca2+的重吸收，减少Ca2+的排泄，产生高钙血症；促进Mg2+的排泄。

2.降压作用

降压作用温和持久，为治疗高血压的基础药物之一。详见第十八章。

3.抗利尿作用

能明显减少尿崩症患者的口渴症状及尿量。此外，增加远曲小管对水的通透性，增加水的重吸收，减少尿量。

【临床用途】

1.水肿

可用于各种原因引起的水肿。对轻、中度心性水肿疗效较好，是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。

2.高血压

本类药物是治疗高血压的基础药物之一，临床上作为基础降压药与其他降压药配伍应用，可减少后者的剂量，减少副作用。

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尿崩症

尿崩症是由于下丘脑-神经垂体功能低下，抗利尿激素分泌和释放不足或者肾脏对抗利尿激素反应缺陷而引起的一组临床综合征，主要表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。病变在下丘脑-神经垂体者，称为中枢性尿崩症或垂体性尿崩症；病变在肾脏者，称为肾性尿崩症。对尿崩症的治疗应查找病因，进行针对性病因治疗，病因不明者可给予激素替代治疗或其他药物如氢氯噻嗪、酰胺咪嗪、吲哒帕胺等。

3.尿崩症

可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。其作用机制可能是通过抑制磷酸二酯酶活性，增加远曲小管和集合管细胞内cAMP的含量，增加水的重吸收。同时因排钠作用，降低血浆渗透压，减轻患者口渴、多饮症状，使尿量减少。

【不良反应】

1.电解质紊乱

长期应用可至低血钾、低 血钠、低血氯、高血钙。此外，可引起血氨升高，诱发肝性脑病，肝硬化患者慎用。

2.高尿酸血症

主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的重吸收所致。痛风患者慎用。

3.其他

长期应用可引起高血糖、高脂血症；也可见变态反应，粒细胞、血小板减少等不良反应。糖尿病、高脂血症患者慎用。

（三）低效能利尿药

螺内酯（spironolactone，安体舒通）

【作用和用途】螺内酯利尿作用弱、缓慢、持久。化学结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性拮抗剂，抑制醛固酮作用，表现为排钠留钾，从而产生利尿作用。

临床用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，对肝硬化、心性水肿和肾病综合征的病人较有效。单用本品时利尿作用往往较差，常与排钾利尿药合用可增强疗效。

【不良反应】

1.高血钾

课堂互动

排K＋利尿药有哪些？

肾功能不全及高血钾患者禁用。指导病人应少食含钾丰富的食物。

2.性激素样作用

男性乳房女性化，女性面部多毛、月经不调、声音变粗等。停药后可自行恢复。

氨苯蝶啶（triamterene）和阿米洛利（amiloride）

【作用和用途】氨苯蝶啶和阿米洛利直接作用于远曲小管远端和集合管，抑制Na+的重吸收和K+的排出。利尿作用弱而持久，为保钾利尿药。可促进尿酸的排泄。阿米洛利作用较氨苯蝶啶强，维持时间也长。

临床常与排钾利尿药合用治疗水肿。特别适用于痛风患者的应用。

【不良反应】可引起高血钾症。高血钾症患者禁用，肝肾功能不全者慎用。

第二节　脱　水　药

脱水药（dehydrant agents）又称为渗透性利尿药，包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。本类药物静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。该类药共同特点为：不易透过血管进入组织；易经肾小球滤过，不易被肾小管重吸收；在体内不被代谢或很少被代谢。

甘露醇（mannitol）

【作用和用途】甘露醇口服不吸收，临床主要用20%的高渗性溶液静脉注射或静脉滴注。血浆渗透压迅速提高，组织间液水分向血浆转移，细胞内水分向组织间液转移，组织脱水。此外，经肾小球滤过后，不被肾小管重吸收，肾小管中的原尿为高渗状态，产生渗透性利尿作用。

临床常用于脑水肿和青光眼。静脉给药后，可降低颅内压和眼内压，为治疗脑水肿的首选药，也可用于青光眼急性发作和青光眼手术前降低眼内压。此外，还可预防急性肾衰竭。在肾衰竭早期应用，通过脱水、利尿作用，冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。

【不良反应】静脉给药过快，可引起一过性头痛、头晕、视力模糊、畏寒等。

【用药须知】

（1）禁忌证：用药后血容量增加，心功能不全及活动性颅内出血者禁用。

（2）注意观察静脉注射部位，避免药物外渗。如药物漏出血管外可发生局部组织肿胀，热敷后可消退。漏出较多时，可引起组织坏死。

（3）气温较低时常析出结晶，可用热水（80℃）温热、振摇溶解后再使用。

山梨醇（sorbitol）

山梨醇药理作用、应用及不良反应与甘露醇相似，但在体内部分代谢成果糖，故脱水作用较甘露醇弱。临床上常用25%的高渗溶液。

高渗葡萄糖（hypertonic glucoss）

50%的高渗葡萄糖静脉注射有脱水、利尿作用。但因葡萄糖可从血液进入组织中，且易被代谢，故脱水作用弱，持续时间短。停药后可出现颅压回升而引起反跳现象。临床上常与甘露醇或山梨醇合用治疗脑水肿及青光眼。

【制剂和用法】

呋塞米　片剂：20mg。1次20mg，3/d。开始时小剂量给药，需长期应用者，宜采取间歇给药方法。注射液：20mg/2ml。1次20 mg，肌注或静注，每日或隔日1次，静注必须缓慢，不宜与其他药物混合注射。

布美他尼　片剂：1mg，5mg。1次0.5～1mg，1～3/d。

依他尼酸　片剂：25mg。1次25mg，1～3/d。

氢氯噻嗪　片剂：25mg，50 mg。1次25～50mg，2/d。依据不同疾病，用药剂量及次数可变动。

螺内酯　片剂（胶囊）：20mg。1次20mg，3～4/d。

氨苯蝶啶　片剂：50mg。1次50～100mg,3/d。

阿米洛利　片剂：5mg。1日量10～20 mg。

甘露醇　注射液：20 g/100ml，50 g/250ml。1～2 g/kg，静滴，必要时4～6 h重复使用一次。

葡萄糖　注射液：50%溶液1支20ml。1次40～60ml，静注。

山梨醇　注射液：25 g/100ml,50 g/250ml。1次62.5～125 g，静滴，必要时4～6 h重复使用一次。

本章小结

利尿药是一类作用于肾脏、通过抑制肾小管电解质和水的重吸收而产生利尿作用的药物。临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病,如高血压、高钙血症等的治疗。临床常用的利尿药按其效能和作用部位分为三类：一是高效能利尿药，该类药主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。此类利尿药利尿作用强大，临床可用于各型水肿、急性肾功能不全等的治疗。主要不良反应为水和电解质紊乱、耳毒性、高血糖等，特别是易导致低血钾症，应用时应注意补钾或与保钾利尿药合用。二是中效能利尿药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类利尿药等。此类药物利尿作用温和、持久，临床用于治疗水肿、降压及抗尿崩症。不良反应主要为水、电解质紊乱。三是低效能利尿药，主要作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱于上述两类，如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。此类药物为保钾利尿药，单用利尿作用弱，一般和高效能利尿药或中效能利尿药合用，增强疗效，减少不良反应。

脱水药又称渗透性利尿药，包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。脱水药的共同作用特点为不易在体内代谢，不易被肾小管重吸收，不易透过血管进入组织。临床用于组织脱水，如脑水肿、青光眼等，利用其渗透性利尿作用还可预防肾功能衰竭。甘露醇是治疗脑水肿首选药物。

复习思考题

1.急性肺水肿患者用速尿治疗时，应如何使用？治疗时防治哪些不良反应？用药期间需注意哪些事项？

2.患者，男性，60岁，高血压病，经常服用抗高血压药物治疗。近一周，患者出现烦渴、多饮、多尿，经检查诊断为“尿崩症”。该患者可选用何种利尿药？该药物有何不良反应？