作用于呼吸系统药物

第二十三章　作用于呼吸系统药物

学习目标

■沙丁胺醇、氨茶碱等药物的平喘特点、应用及主要不良反应。

■常用平喘药的分类、作用环节，以及色甘酸钠、倍氯米松等药物的特点、应用和不良反应。

■常用镇咳药、祛痰药的作用。

第一节　镇　咳　药

咳嗽是呼吸系统的防御性反射。当感到气管内有痰或有异物时，以主动的咳嗽运动将其排除，能清除呼吸道的分泌物或异物，对人体有益，但剧烈而频繁的咳嗽可给患者带来痛苦，并影响休息及康复，还可引起其他并发症，如气胸、尿失禁及腹直肌撕裂等。因此，在对因治疗的同时，应给予镇咳药。对痰多而剧咳者，应以祛痰为主，辅以较弱的镇咳药，而不应单独使用强效镇咳药，以防咳嗽虽止，但呼吸道积聚大量痰液，阻塞呼吸道或造成继发感染，导致病情加重。

镇咳药可分为两种类型：一是凡能抑制咳嗽中枢而镇咳的药物，称为中枢性镇咳药；二是凡能抑制其他环节而镇咳的药物，称为外周性镇咳药。

一、中枢性镇咳药

中枢性镇咳药是指能选择性抑制延髓咳嗽中枢的药物，一般对各种原因引起的咳嗽均有缓解作用。但部分药物有成瘾性及抑制呼吸等缺点。

可待因（codeine，甲基吗啡）

【作用及用途】可待因直接抑制延髓咳嗽中枢而产生强大的镇咳作用，其镇咳强度为吗啡的1/4，并有中等程度的镇痛作用。口服吸收快而完全，口服后约20min起效，作用维持4～6 h。可用于各种原因引起的剧烈干咳，尤其适用于胸膜炎或大叶性肺炎早期伴有胸痛的干咳。由于此药能抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动，故对有少量痰液的剧烈咳嗽，应与祛痰药合用。

【不良反应】大剂量（超过60mg）可明显抑制呼吸中枢，并出现中枢兴奋及烦躁不安，小儿可致惊厥。长期用药可产生耐受性和成瘾性，也可引起便秘。能抑制支气管腺体分泌，使痰液黏稠，加上咳嗽被抑制，易造成大量痰液阻塞呼吸道，继发感染而加重病情。多痰、痰液黏稠及支气管哮喘性咳嗽患者禁用。

右美沙芬（dextromethorphan，右甲吗南）

【作用及用途】抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。镇咳作用与可待因相似或较强，无镇痛作用。口服起效快，作用可维持3～6 h。治疗量不抑制呼吸，无成瘾性。目前临床应用很广，主要用于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘及肺结核等所致无痰性干咳。

【不良反应】　本药安全范围大，偶有头昏、嗜睡、口干、便秘、恶心、呕吐等副作用。孕妇、哮喘及痰多病人慎用。妊娠3个月内妇女及有精神病史者禁用。与单胺氧化酶抑制剂合用时，可致高热、昏迷甚至死亡。禁与单胺氧化酶抑制剂合用。

喷托维林（pentoxyverine，咳必清）

【作用及用途】本药能选择性抑制延髓咳嗽中枢，并有轻度阿托品样作用及局麻作用，可抑制支气管内感受器及传入神经末梢，解除支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，兼有中枢性和外周性双重镇咳作用。其镇咳作用强度约为可待因的1/3，但无成瘾性。一次给药作用可持续4～6 h。适用于上呼吸道感染引起的无痰、少痰干咳、阵咳，对小儿百日咳效果尤佳。

【不良反应】　偶有轻度头昏、口干、腹胀、恶心、便秘等，由阿托品样作用所致，青光眼、肺淤血患者慎用或禁用。

氯哌斯汀（cholperastine，咳平）

本品主要抑制咳嗽中枢，还具有H1受体阻断作用。其镇咳强度仅次于可待因，且无成瘾性。阻断组胺H1受体，轻度缓解支气管痉挛及黏膜充血水肿，也有助于其镇咳作用。适用于急性上呼吸道炎症、慢性气管炎、肺癌及肺结核等所致的咳嗽。不良反应较轻，偶有口干、嗜睡等副作用。

二、外周性镇咳药

本类药物又称末梢性镇咳药，是指凡能抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经及效应器中任何一个环节而镇咳的药物。

苯佐那酯（benzonatate，退嗽）

案例分析

患者，男，30岁,右胸针刺样疼痛，咳嗽时加剧，严重影响睡眠和休息，诊断为结核性胸膜炎。应选用何种镇咳药？为什么？

本品为局麻药的丁卡因的衍生物，具有较强的局麻作用，能抑制肺牵张感受器及感觉神经末梢，抑制肺-迷走神经反射，从而阻断咳嗽反射的传入冲动，产生镇咳作用。其镇咳强度较可待因弱。治疗量不抑制呼吸，反而能增加每分钟肺通气量。主要用于急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎及肺癌所致的刺激性干咳、阵咳，也可用于支气管镜、喉镜检查或支气管造影前预防咳嗽。不良反应较少，有轻度嗜睡、头痛及晕眩，偶见皮疹、胸部紧迫感和麻木感。咬碎药丸可引起口腔麻木。

第二节　祛　痰　药

祛痰药是一类能促进呼吸道腺体分泌，使痰液稀释，或裂解痰中黏性成分，使黏稠度降低易于咳出的药物。按其作用机制的不同分类如下：

一、痰液稀释药

氯化铵（ammonium chloride）

【作用及用途】口服后刺激胃黏膜，反射性地引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释易于咳出；其次，部分氯化铵吸收入血后，经呼吸道排出，由于盐类的渗透压作用而带出水分，使痰液稀释，易于咳出。适用于急、慢性呼吸道炎症痰多黏稠不易咳出的患者。

【不良反应】大量口服可引起恶心、呕吐和胃痛，宜溶于水中，饭后服用。静脉滴注过快，易致中枢神经系统的毒性作用，过度兴奋脊髓、延脑呼吸中枢和血管运动中枢，产生惊厥和呼吸抑制。过量可引起酸中毒、血氨升高及促进K排除。用药后要注意血氨、血钾水平，肝、肾功能不全者及溃疡病人慎用或禁用。

本类药物还有愈创木甘油醚、碘化钾、远志等。

二、黏痰溶解药

乙酰半胱氨酸（acetylcysteine，痰易净）

【作用和用途】本品分子结构中所含巯基（-SH）能使痰中黏蛋白多肽链中的二硫键（-S-S-）断裂，黏蛋白分解，降低痰的黏滞性，并使之液化，易于咳出；对脓痰中的DNA也有裂解作用，故不仅能溶解白色黏痰而且也能溶解脓性痰液。适用于大量黏痰阻塞引起的呼吸困难，如术后的咳痰困难、急性和慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎等引起的痰多黏稠、阻塞气管。可先将患者咽喉部、气管内分泌物吸净，然后用药。

【不良反应】本品有特殊臭味及刺激性，可引起恶心、呕吐、呛咳及支气管痉挛，一般减量即可缓解，气雾吸入异丙肾上腺素可减轻。支气管哮喘病人禁用。

【用药须知】

1.保持气道通畅

气管内滴入可产生大量稀痰，应及时（在5～10min内）吸引排痰，以防气道阻塞。

2.药物相互作用

本品与抗菌药合用，易使青霉素、头孢菌素、四环素失效。与金属、橡皮、氧气及氧化剂等接触可使其失效，故应用玻璃器皿盛放，临用前配制，48 h内用完。

溴己新（bromhexine，必嗽平）

【作用和用途】本品黏痰溶解作用较弱，能裂解黏痰中的酸性黏多糖纤维，抑制酸性糖蛋白的合成，使痰黏稠度降低；还可促进呼吸道黏膜纤毛运动，加速排痰。用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等引起的黏痰不易咳出者。脓性痰患者需加用抗生素控制感染。

【不良反应】不良反应较少，偶有恶心及胃部不适，宜饭后服用。胃溃疡患者慎用。

第三节　平　喘　药

凡能缓解支气管哮喘发作的药物称平喘药。常用的平喘药有三类：支气管扩张药、抗炎性平喘药和抗过敏平喘药。

一、支气管扩张药

知识链接

支气管哮喘及治疗

哮喘是一种继发于抗原过敏的慢性气道炎症，它包括炎症细胞、介质与气道的组织细胞间复杂的相互作用，这种作用导致急性支气管收缩、气道黏膜水肿、黏液分泌增加和气道重塑，引起气道狭窄和阻塞；炎症还可引起气道反应性增高。对哮喘发病机制的新认识，使哮喘的治疗目标由过去的控制哮喘急性发作，转变为防治慢性气道炎症，最终消除哮喘症状的目标。

（一）β受体激动药

此类药物激动β受体，松弛支气管平滑肌，并抑制肥大细胞释放过敏活性物质，从而发挥平喘作用。

1.非选择性β受体激动药

肾上腺素、异丙肾上腺素等，平喘作用迅速而强大，但维持时间短，适用于控制支气管哮喘急性发作。均不能口服，且心血管不良反应多,冠心病、心肌炎和甲亢病人禁用。麻黄碱的平喘作用较弱而持久，口服有效，仅适用于轻症治疗及预防哮喘的发作。

2.选择性β2受体激动药

此类药物对支气管平滑肌β2受体具有选择性兴奋作用，平喘作用强大、持久，且可口服，心脏不良反应少见。适用于防治各类型哮喘。

沙丁胺醇（salbutamol,舒喘灵）

选择性激动支气管平滑肌上的β2受体，使支气管平滑肌松弛，解除支气管平滑肌痉挛。是目前较安全、常用的平喘药。可气雾吸入、口服、干粉吸入、皮下注射或静脉滴注等多种途径给药，以气雾吸入疗效最好，5min内即可起效，作用维持4～6 h。

特布他林（terbutaline，间羟舒喘宁）

对气道β2受体选择性较高。体内不易被酶灭活，作用时间较持久。可以气雾吸入、口服和皮下注射多种途径给药，以气雾吸入给药疗效最好。本品治疗量皮下注射较肾上腺素皮下注射不良反应少见，病人易耐受。不良反应少见。

（二）茶碱类

茶碱类对支气管平滑肌有直接松弛作用，其作用机制比较复杂，包括：①促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放；②阻断腺苷受体，可对抗腺苷所致的气道收缩作用；③抑制Ca2+内流和从内质网的释放，降低细胞内Ca2+浓度而扩张支气管。茶碱类因水溶性较差，常制成各种茶碱制剂，如氨茶碱、胆茶碱及二羟丙茶碱等。

氨茶碱（aminophylline）

【药动学特点】口服易吸收，在体内迅速释放出茶碱，2～3 h作用达高峰，维持5～6 h。其体内消除速率个体差异较大，老年人及肝硬化者的半衰期明显延长。静脉注射起效快，10～15 min可达最大疗效。

【作用和用途】氨茶碱松弛支气管平滑肌作用不及β2受体激动药强，起效较慢，一般情况不宜采用，当急性哮喘患者在吸入β2受体激动药疗效不显著时，可加静脉注射氨茶碱，以增强疗效。本药现主要用于慢性哮喘的维持治疗，以防止急性发作。一般可口服，严重病例或哮喘持续状态可稀释后缓慢静注或静滴。

【不良反应】

（1）药物刺激性。本品碱性强，局部刺激性大，口服可引起恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道刺激症状，宜饭后服用。肌肉注射少用。

课堂互动

请问氨茶碱既能治疗支气管哮喘又能治疗心源性哮喘吗？

（2）静脉注射快可或浓度过高可引起心律失常、血压骤降、惊厥等严重反应，甚至猝死。故必须稀释后缓慢注射。

（3）少数病人可引起激动不安、失眠等中枢兴奋症状。剂量过大时可发生谵妄、惊厥。可用镇静药对抗。

二羟丙茶碱（diprophylline，甘油茶碱）

其优点是对胃刺激性小，对心脏兴奋作用较弱。口服20 min出现最大效应，维持2～4 h。

胆茶碱（choline theophylline）

溶解度比氨茶碱大，刺激性小，作用及适应证与氨茶碱相似，维持时间较长，不良反应较轻。

（三）抗胆碱药

异丙托溴铵（ipratropine，异丙阿托品）

本品是吸入性M受体阻断药，对支气管平滑肌有较高选择性，松弛支气管平滑肌作用较强，对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显，且不增加痰液的黏稠度。气雾吸入后5min起效，维持4～6 h。与β2受体激动药有协同作用，副作用小。适用于治疗支气管哮喘及喘息性支气管炎，尤其适宜于不能耐受或禁用β受体激动药的患者和老年性哮喘。

二、抗炎性平喘药

糖皮质激素类药物是抗炎平喘药中抗炎作用最强，并有抗过敏作用的药物。对支气管哮喘有较好的疗效。全身用药，不良反应严重而多见，仅用于哮喘持续状态或其他药物控制无效时，常用制剂为氢化可的松或地塞米松等。目前推荐吸入给药的方法，直接将药物送入气道，充分发挥局部抗炎作用。常用的制剂是二丙酸倍氯米松。

二丙酸倍氯米松（beclomethasone）

二丙酸倍氯米松是一种局部作用强的糖皮质激素。支气管局部作用强大，吸入给药很小剂量即发挥平喘作用，且对肾上腺皮质功能无抑制作用。可用于治疗顽固性哮喘。由于吸收作用小，全身副作用轻微，可使一些依赖肾上腺皮质激素的哮喘患者维持疗效。哮喘持续状态患者，因不能吸入足够的药物，疗效常不佳，不宜用。呼吸道有炎症阻塞时，本品不易达到小气道，往往也不能收效，此时应先用口服肾上腺皮质激素，待炎症阻塞控制后，吸入本品方可生效。吸入后应漱口，以防止咽部白色念珠菌感染。

布地奈德（budesonide）

布地奈德是一种不含卤素的局部糖皮质激素。具有与倍氯米松相似的局部抗炎作用，能有效地预防激素依赖型或非依赖型哮喘的复发。用于非激素依赖性或激素依赖性哮喘和哮喘息性慢性支气管炎患者。

三、抗过敏平喘药

本类药物能稳定肥大细胞膜，抑制过敏介质释放，常作为支气管哮喘预防药应用。

色甘酸钠（disodium cromoglycate，咽泰）

【作用和用途】本品为哮喘防治药。能抑制抗原、抗体结合后所引起的一系列过敏物质如组胺、5-羟色胺等的释放，从而防止或减轻支气管平滑肌痉挛、降低血管通透性及缓解黏膜水肿等症状，产生平喘作用。但该药不能直接扩张支气管平滑肌，也不能对抗过敏物质收缩平滑肌的作用。因此显效较慢，只能预防哮喘发作。

临床用于预防支气管哮喘，对正在发作的病人无效，需要连用数日，甚至数周才有效。口服不易吸收，采用粉剂雾化吸入给药。

【不良反应】不良反应少见，偶有病人吸入后，因粉末刺激引起呛咳、咽痛，甚至诱发哮喘，可同时吸入少量异丙肾上腺素以有助于防止这些不良反应发生。孕妇慎用。

酮替芬（ketotifen，噻哌酮）

可用于外源性、内源性和混合性哮喘的预防和治疗，疗效优于色甘酸钠。对儿童哮喘的疗效优于成人哮喘；对外源性哮喘较内源性哮喘疗效产生快。有镇静、嗜睡、疲倦、头晕、口干等副作用。孕妇慎用。用药期间不宜驾驶车辆、管理机器、高空作业等。

【制剂与用法】

磷酸可待因　片剂：15 mg，30 mg。1次15～30 mg，3/d。注射剂：15 mg/1 ml，30 mg/1 ml。1次15～30mg，皮下注射。

氢溴酸右美沙芬片剂：15mg。1次15～30mg，3～4/d。

枸橼酸喷托维林片剂：25mg。滴丸：25mg。1次25 mg，3～4/d。糖浆：0.25g/100ml。1次10ml，3～4/d。

氯哌斯汀片剂：5mg，10 mg。1次10～30mg，3/d。

苯佐那酯糖衣丸：25mg，50mg。1次50～100mg，3/d。

氯化铵　片剂：0.3 g。1次0.3～0.6 g，3/d。

乙酰半胱氨酸粉剂：0.5 g，1 g。雾化法：临用前配成10%～20%的水溶液气雾吸入，1次1～3m l，2～3/d。气管滴入法：以5%溶液自气管插管或直接滴入气管内，1次0.5～2 ml，2～4/d。

盐酸溴己新　片剂：8mg。1次8～16mg，3/d。注射液：4mg（2ml）。1次4～8mg，3/d，肌肉注射。也可气雾吸入给药。

硫酸沙丁胺醇片剂：2mg。1次2～4mg，3/d。控释片：4mg，8mg。1次8mg，2/d。气雾剂：每一喷0.1 mg。1次0.1～0.2 mg（即1～2喷），必要时可每4h重复1次，但24 h内不宜超过6～8次。缓解发作多用气雾吸入，而预防发作则可口服给药。

硫酸特布他林片剂：2.5mg，5mg。1次2.5～5 mg，3/d。注射剂：1 mg／ml。1次0.25 mg，4 h总量不能超过0.5 mg。气雾剂：每一喷0.25mg。1次0.25～0.5mg，3～4/d。气雾吸入。

案例分析

患者，男，34岁，阵发性呼吸困难6年，曾以“哮喘”发作多次住院。1周前感冒、咳嗽，1天前突然气喘发作，胸部憋闷，咳嗽频繁，服药不能缓解而再次入院治疗。诊断：哮喘持续状态。应选用哪种药物抢救，为什么？

氨茶碱　片剂：25 mg，50 mg，100 mg。1次0.1～0.2 g，3/d。注射剂：0.25 g/2 ml、0.5 g/ 2 ml。1次0.25～0.5 g，2/d。肌注或静脉注射。

胆茶碱　片剂：0.1 g。1次0.1～0.2 g。2～3/d。

异丙托溴铵气雾剂：0.025%。1次40～80滋g，4～6/d。气雾吸入。

色甘酸钠粉雾剂胶囊：20mg。1次20mg，3～4/d。用特制的粉末雾化器吸入。酮替芬　片剂：0.5mg，1mg。胶囊剂：0.5mg，1mg。1次1mg，2/d，早、晚服用。二丙酸倍氯米松气雾剂：每一喷50滋g。1次100～200滋g，2～3/d，气雾吸入。粉雾剂胶囊：200 滋g。1次200滋g，3～4/d。

布地奈德　气雾剂：每一喷200滋g。1次200～400滋g，2/d，气雾吸入。

本章小结

呼吸系统的药物主要分为三大类：镇咳药、祛痰药和平喘药。镇咳药可分为中枢性镇咳药及外周性镇咳药，中枢性镇咳药如可待因、右美沙芬、喷托维林，其作用机制为抑制咳嗽中枢，部分药物具有成瘾性；外周性镇咳药如苯佐那酯具有局麻作用，通过麻醉肺和气道黏膜的感受器而发挥作用。镇咳药主要是对症治疗，应注意对因治疗。祛痰药主要有痰液稀释药氯化铵和黏痰溶解药乙酰半胱氨酸和溴己新，适用于呼吸道痰多黏稠不易咳出的患者。平喘药是用于缓解、消除或预防支气管哮喘的药物。主要包括支气管扩张药、抗炎性平喘药和抗过敏平喘药。支气管扩张药包括肾上腺素受体激动药、茶碱类药、M胆碱受体阻断药，此类药物直接松弛支气管平滑肌而缓解哮喘，代表药有沙丁胺醇、氨茶碱等。抗炎性平喘药包括肾上腺皮质激素类药，其抗炎症作用强，平喘效果较好，代表药物有倍氯米松、布地萘德等。抗过敏平喘药主要有肥大细胞膜稳定药和炎症介质拮抗药，主要用于预防哮喘发作，主要有色甘酸钠、酮替芬。药物治疗要个体化，而且应随时调整用药，做到系统合理用药。对于慢性哮喘患者，使用平喘药物以吸入性给药优于注射或口服给药，其优点是气道药物浓度高，用药剂量小，不良反应少。

复习思考题

1.说明祛痰药的分类及代表药物。

2.平喘药的分类及其代表药物的平喘作用与特点是什么？