甲状腺素和抗甲状腺药

第二十七章　作用于内分泌系统药物

学习目标

■糖皮质激素的作用、用途、不良反应、禁忌证及用药须知；胰岛素、磺酰脲类的作用、用途、不良反应及用药须知。

■硫脲类、碘和碘化物、放射性碘的作用及其应用；双胍类药物的作用、应用、不良反应及用药须知。

■甲状腺素的作用与应用；促皮质素的作用及用途。

第一节　肾上腺皮质激素类药

肾上腺皮质激素（adrenocortical hormones）是肾上腺皮质分泌的激素的总称，属甾体类化合物。肾上腺皮质从外向内依次分为球状带、束状带和网状带。肾上腺皮质激素按其生理作用及来源可分为三类：

（1）盐皮质激素（mineralocorticoids）　由球状带分泌，有醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycorticosterone）等，主要影响水和电解质的代谢。

（2）糖皮质激素（glucocorticoids）由束状带合成和分泌，有氢化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone）等，可影响糖、蛋白质和脂肪的代谢。

（3）性激素(sex hormones)由网状带分泌，包括雄激素和雌激素。肾上腺皮质激素的生成和分泌受促肾上腺皮质激素（ACTH）调节。通常所指肾上腺皮质激素，不包括性激素。临床常用的皮质激素主要是糖皮质激素。

【化学结构及构效关系】　肾上腺皮质激素的基本结构为甾核（图27-1），构效关系非常密切：①C3的酮基、C20的羰基及C4-5的双键是保持生理功能所必需；②糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；③盐皮质激素的C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联；④C1～2为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱；⑤C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强，水盐代谢作用更弱。为了提高临床疗效，对天然皮质激素的结构进行改造，人工合成了一系列疗效好、副作用少的肾上腺皮质激素类药物。

图27-1　肾上腺皮质激素的基本结构

一、糖皮质激素

糖皮质激素生理作用广泛而复杂，且随剂量不同而改变。生理情况下机体正常分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。缺乏时可引起机体代谢失调甚至死亡。在应激情况下机体分泌大量的糖皮质激素，使机体适应因内外环境变化而产生的强烈刺激。超生理剂量（药理剂量）的糖皮质激素则还有抗炎、免疫抑制、抗过敏和抗休克等作用。

【药动学特点】　口服、注射均可吸收。口服可的松或氢化可的松后1～2 h血药浓度可达高峰。一次给药作用持续8～12 h。氢化可的松在血浆中约有90%以上与血浆蛋白结合，其中77%与皮质激素转运蛋白（corticosteroid-binding globulin，CBG）结合，CBG在血浆中含量少，虽亲和力大，但结合容量仍小；另有15%与白蛋白结合，其血浆含量高，结合量大。主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由尿排出。可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙方能生效，故严重肝功能不全的病人宜应用氢化可的松或泼尼松龙。与肝微粒体酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时需加大糖皮质激素的用量。糖皮质激素按作用时间和给药方式的不同可分为短效、中效、长效和外用四类，其作用比较见表27-1。

表27－1　常用糖皮质激素类药物的比较

【药理作用】超生理剂量的糖皮质激素，除影响物质代谢外，具有广泛的药理作用。

1.对代谢的影响

（1）糖代谢　糖皮质激素对维持血糖正常及肝脏与肌肉的糖原含量起重要作用。能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其机制为：促进糖原异生；减慢葡萄糖分解为CO2，有利于中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等再合成葡萄糖；减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用。

（2）蛋白质代谢　糖皮质激素能促进肝外组织如胸腺、肌肉、皮肤和骨组织蛋白质分解，大剂量能抑制蛋白质的合成。长期使用可引起胸腺萎缩，肌肉蛋白质含量降低，骨质形成障碍等。在大量丟失蛋白质的肾病病人及影响蛋白代谢的疾病中采用糖皮质激素治疗时，需与蛋白质同化类激素同用。

课堂互动

糖皮质激素的抗炎作用与解热镇痛抗菌药的抗炎作用有何异同？

（3）脂肪代谢　糖皮质激素能促进脂肪分解，抑制其合成。长期使用能增高血胆固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，促使皮下脂肪分解，并重新分布于面部、胸、背及臀部，形成满月脸和向心性肥胖。

（4）水和电解质代谢　糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素样作用，即保钠排钾作用。亦能增加肾小球滤过率，拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收，有利尿作用。还可减少小肠对钙的吸收，促进尿钙排泄，过多时可引起低血钙，长期使用可致骨质疏松。

2.抗炎作用

糖皮质激素有强大的非特异性抗炎作用，对各种原因如物理性、化学性、生物性、免疫性及无菌性炎症及炎症发展的不同阶 段均有强大的抑制作用。在炎症初期可收缩局部血管，降低毛细血管通透性，减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状；在炎症后期可抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织生长，防止粘连及瘢痕形成，减轻炎症后遗症。但必须注意，炎症反应是机体的一种防御性反应，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、创口愈合延迟。

糖皮质激素抗炎机制尚未完全阐明，认为可能与以下因素有关：

（1）抑制某些细胞因子如白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、IL-8）、肿瘤坏死因子α （TNFα）等的产生。细胞因子在炎症反应中起重要作用，能促进血管内皮细胞粘附白细胞，促使白细胞的趋化，还能使毛细血管通透性增加，刺激成纤维细胞增生和淋巴细胞增殖与分化。

（2）抑制PGE2、白三烯类（如LTA4、LTB4、LTC4、LTD4）、血小板活化因子（PAF）等炎症介质的生成和释放。

（3）增加血管对儿茶酚胺的敏感性，收缩血管，降低毛细血管通透性。

（4）稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释放，防止或减轻组织损害。

（5）抑制成纤维细胞和毛细血管增生，抑制胶原蛋白合成，从而抑制炎症后期肉芽组织形成。

3.免疫抑制与抗过敏作用

糖皮质激素对免疫过程的多个环节均有抑制作用。①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；②促进致敏淋巴细胞解体及向血管外组织移行，使血中淋巴细胞减少；③小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫；④消除免疫过程引起的炎症反应，抑制补体参与的迟发型过敏反应。

4.抗内毒素作用

糖皮质激素可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻其对机体造成的损害，缓解毒血症症状。其作用机制可能与稳定溶酶体膜、减少内热源的释放、降低体温调节中枢对致热原的敏感性有关。但不能杀灭细菌，也不能中和、破坏内毒素，对细菌外毒素无效。

5.抗休克

大剂量糖皮质激素类药物广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗，其原因除与抗炎、抗免疫、抗毒素作用相关以外，一般认为也可能与下列机制有关：

（1）扩张痉挛收缩的血管，兴奋心脏，增强心肌收缩力。

（2）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态。

（3）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（myocardiad depressant factor，MDF）的形成，防止因MDF所致的心肌收缩力降低及内脏血管收缩。

6.其他作用

（1）血液与造血系统　皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；促使中性白细胞数增多，但却降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。对淋巴组织也有明显影响，在肾上腺皮质功能减退者，淋巴组织增生，淋巴细胞增多；而在肾上腺皮质功能亢进者，淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。可使嗜酸性粒细胞减少。

（2）中枢神经系统　能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快感、易激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。

（3）消化系统　糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。

（4）雄激素样作用　长期用药可引起痤疮、多毛、女性患者男性化等。

（5）允许作用　对某些组织细胞虽无直接作用，但可为其他激素发挥作用提供条件。如糖皮质激素可增强胰高血糖素的升高血糖作用。

【临床应用】

1.严重感染或炎症

（1）严重急性感染　主要用于中毒性感染或同时伴有休克者，如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等。在应用有效的抗菌药物治疗感染的同时，可用皮质激素作辅助治疗，因其能增加机体对有害物质的耐受性，减轻中毒反应，帮助患者渡过危险期。因本类药物无抗菌作用，并对免疫功能也有抑制作用，可降低机体防御功能，易致感染扩散，所以用于严重感染时必须与足量有效的抗菌药合用。病毒性感染一般不用激素，因用后可减低机体的防御能力反使感染扩散而加重。但对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，为防止病情恶化，迅速控制症状，减少并发症发生，可酌情使用。

（2）防止某些炎症后遗症　如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后瘢痕挛缩等，早期应用皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。

2.自身免疫性疾病及过敏性疾病

（1）自身免疫性疾病　如风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等应用糖皮质激素后可缓解症状。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。异体器官移植手术后所产生的排异反应也可应用皮质激素预防。

（2）过敏性疾病　如荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，应以肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗，病情严重或无效时，也可应用皮质激素辅助治疗，能抑制抗原-抗体反应所致的组织损害和炎症过程。

3.休克

感染中毒性休克时，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间突击使用大剂量皮质激素，见效后即停药；对过敏性休克，糖皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用；对心源性休克，须结合病因治疗；对低血容量性休克，在补液、补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的糖皮质激素。

4.血液病

常用于急性淋巴细胞性白血病，尤其是儿童急性淋巴细胞性白血病的治疗。也用于再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。

5.局部应用

对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等都有一定疗效。宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松等软膏、霜剂或洗剂局部使用。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例仍需全身用药。肌肉、韧带或关节劳损时，可将醋酸可的松或醋酸氢化可的松混悬液加入1%普鲁卡因注射液，肌内注射，或注入韧带压痛点或关节腔内以消炎止痛。

6.替代疗法

用于急、慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。

【不良反应】

1.长期大量应用引起的不良反应

（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征　又称医源性肾上腺皮质功能亢进。因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等，即向心性肥胖或库欣（Cushing）综合征。见图27-2和图27-3所示。停药后可自行消退，必要时采取对症治疗。

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糖皮质激素不良反应的防治

糖皮质激素类药物在使用过程中应注意定期监测病人的体重、血压、血常规，记录体液出入量。长期用药患者每1～2周测1次血钾、钠、钙及血糖水平，嘱患者低盐、低糖、高蛋白饮食，密切观察病情变化、药物疗效及不良反应。长期用药出现皮质功能亢进者，必要时采取对症治疗如降血压、降血糖、补钾等。与足量有效抗菌药合用治疗严重感染性疾病时，若需停药，宜先停皮质激素，后停抗菌药，以防感染扩散或加重。

长期使用糖皮质激素的患者，停药时须逐渐减量，缓慢停药，或在停药前加用ACTH一周，或采用隔日给药法，以减轻对肾上腺皮质功能的抑制作用。

（2）诱发或加重感染因糖皮质激素抑制机体防御功能所致。长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低如肾病综合征、白血病、再生障碍性贫血患者更易发生。

（3）消化系统并发症　因可使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜防御功能，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

（4）心血管系统并发症　长期应用由于水钠潴留和脂质代谢紊乱，可引起高血压和动脉粥样硬化。

（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等与促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可发生自发性骨折。因抑制生长素分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。孕妇偶可引起畸胎。

（6）提高中枢神经系统兴奋性　易激动、失眠，可诱发精神失常或癫痫发作。有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。

2.停药反应

图27-2　类肾上腺皮质功能亢进综合征

（1）医源性肾上腺皮质功能不全　长期应用的病人，减量过快或突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌促皮质激素（ACTH），可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。在严重应激状态（如感染、手术、创伤）下更易发生，恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。停用激素后垂体分泌ACTH的功能需经3～5个月才恢复；肾上腺皮质对ACTH起反应机能的恢复需6～9个月或更久。因此不可骤然停药，应逐渐减量。

（2）反跳现象　因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原有病情复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。

【用法及疗程】宜根据患者病情、药物的作用和不良反应特点，确定制剂、剂量、用药方法及疗程。

1.大剂量突击疗法

适用于急性、重度、可危及生命的疾病如严重中毒性感染及各种休克的抢救。氢化可的松首次剂量可静脉滴注200～300mg，一日量可达1 g以上，以后逐渐减量，疗程3～5 d。对于休克患者有人主张用超大剂量。大剂量时宜并用氢氧化铝凝胶等以防止急性消化道出血。

2.一般剂量长期疗法

用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始时用泼尼松口服10～20 mg或相应剂量的其他皮质激素制剂，1日3次，产生临床疗效后，逐渐减量，每3～5 d减量1次，每次按20%左右递减直至最小维持量，持续6～12月。

图27-3　糖皮质激素作用与不良反应关系

3.小剂量替代疗法

每日给予生理需要量，用于垂体前叶功能减退、急慢性肾上腺皮质功能不全（包括肾上腺危象和艾迪生病）及肾上腺皮质次全切除术后。一般维持量，可的松每日12.5～25mg，或氢化可的松每日10～20mg。

4.隔日疗法

糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午8～10时为分泌高峰（约450 nmol/L），随后逐渐下降（下午4时约110 nmol/L），午夜12时为低潮，这是由ACTH昼夜节律所引起。临床用药可随这种节律进行，即长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。隔日服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好，不宜用长效制剂。

课堂互动

为什么临床使用糖皮质激素治疗自身免疫性疾病通常采用隔日疗法？对停药有何要求，为什么？

在长期使用糖皮质激素治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用：①维持量已减至正常基础需要量，经长期观察，病情已不再活动者；②治疗效果差，不宜再用糖皮质激素者；③产生严重不良反应或并发症，难以继续用药者。

5.局部用药

用于眼病、皮肤病、过敏性鼻炎等，可用氢化可的松和泼尼松龙等。

【用药须知】

（1）禁忌证：曾患或现患严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进症，严重高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。当适应证与禁忌证同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般来说，病情危重的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。

（2）与强心苷或利尿药合用时,应注意补钾。儿童和绝经期妇女应用时为防止骨质疏松症，可补充蛋白质、维生素D和钙剂。

（3）糖皮质激素可降低胰岛素和口服降血糖药的效应。也可使口服抗凝血药的药效降低，合用时抗凝血药的剂量宜加大。可使水杨酸盐的消除速度加快，两药合用时，可使消化性溃疡的危险性增大。

（4）肝肾功能障碍时血中游离浓度增加，药理作用增强，易发生不良反应，需慎用。

二、促皮质素及皮质激素抑制药

（一）促皮质素

促皮质素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。它的合成和分泌是垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素（CRH）的作用下进行。糖皮质激素对下丘脑及垂体前叶起着长负反馈作用，抑制CRH及ACTH的分泌。在生理情况下，下丘脑、垂体和肾上腺三者处于相对的动态平衡中，ACTH缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退。ACTH还有控制本身释放的短负反馈调节。

ACTH口服后在胃内被胃蛋白酶破坏而失效，只能注射应用。血浆t1/2为15min。它在正常人的血浆浓度，晨8时为22 pg/ml，晚10时为9.6 pg/ml。其主要作用是促进糖皮质激素分泌，但只有在皮质功能完好时方能发挥治疗作用。一般在给药后2 h，皮质才开始分泌氢化可的松。临床用于诊断脑垂体前叶-肾上腺皮质功能水平状态及长期使用皮质激素的停药前后，以防止发生皮质功能不全。由于ACTH易引起过敏反应（因临床应用制剂来自牛、羊、猪垂体），现已少用。

（二）皮质激素抑制药

皮质激素抑制剂可代替外科的肾上腺皮质切除术，临床常用的有米托坦和美替拉酮。

米托坦（mitotan，双氯苯二氯乙烷）

为杀虫剂滴滴涕(DDT）一类化合物。它能选择性地使肾上腺皮质束状带及网状带细胞萎缩、坏死，但不影响球状带，故醛固酮分泌不受影响。用药后血、尿中氢化可的松及其代谢物迅速减少。主要用于无法切除的皮质癌、切除后复发癌以及皮质癌术后辅助治疗。可有厌食、恶心、腹泻、皮疹、嗜眠、头痛、眩晕、乏力、中枢抑制及运动失调等反应。

三、盐皮质激素（mineralocorticoids）

主要有醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycorticosterone），对维持机体正常的水、电解质代谢有重要作用。醛固酮主要作用于肾远曲小管，促进Na+、Cl-的重吸收和K+、H+的排泄。对唾液腺、汗腺、肌肉和胃肠道黏膜细胞也有潴钠排钾作用。去氧皮质酮潴钠作用只有醛固酮的1%～3%，但远较氢化可的松大。临床常与氢化可的松合用作为替代疗法，治疗慢性肾上腺皮质功能减退症，纠正失钠、失水和钾潴留等，恢复水和电解质的平衡。每日需同时补充食盐6～10 g。如伴有其他疾病，尚须针对原发疾病进行治疗。

第二节　甲状腺素和抗甲状腺药

一、甲状腺素（thyroid hormones，TH）

甲状腺素是由甲状腺腺泡细胞合成、贮存和释放的激素，属碘化酪氨酸的衍化物，包括甲状腺素（thyroxine，T4）和三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）。正常人每日释放T4与T3量分别为70～90μg及15～25μg。当TH合成和分泌过量时，可引起甲状腺功能亢进症（甲亢），反之，则可引起甲状腺功能减退（甲减）。

【甲状腺素的合成、贮存、分泌与调节】　T3、T4在体内的合成与贮存部分是在甲状腺球蛋白上（TG）进行的，过程如下：

（1）碘的摄取　血液循环中的碘化物被甲状腺细胞通过碘泵主动摄取。

（2）碘的活化和酪氨酸的碘化　碘化物在过氧化物酶的作用下被氧化成活性碘（I+）。活性碘与TG上的酪氨酸残基结合，生成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。

（3）碘化酪氨酸的耦联和贮存　在过氧化物酶作用下，一分子MIT和一分子DIT耦联生成T3，二分子DIT耦联生成T4。合成的T3、T4贮存于滤泡腔内的胶质中。

（4）T3、T4的释放　在蛋白水解酶作用下，TG分解并释出T3、T4进入血液。

（5）调节　垂体分泌的促甲状腺素（TSH）促进甲状腺素的合成和分泌，而TSH的分泌又受下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH）的调节。应激状态或某些疾病可通过TRH影响甲状腺功能；而血中T3、T4浓度对TSH和TRH的释放有负反馈调节作用（图27-4）。

【药动力学特点】口服易吸收,T3及T4的生物利用度分别为50%～70%及90%～95%,但严重性粘液性水肿时T4口服吸收不良,须肠外给药。T3、T4的血浆蛋白结合率均在99%以上。T3作用快而强，维持时间短；T4则作用弱而慢，维持时间大，主要在肝，肾线粒体内脱磺，并与葡萄糖醛酸或硫酸结合而经肾排泄。可通过胎盘和乳汁，故妊娠期和哺乳期妇女慎用。

【药理作用】

1.维持正常生长发育

甲状腺素为人体正常生长发育所必需，能促进蛋白质合成及骨骼的生长发育，对中枢神经系统的生长发育尤为重要，其分泌不足或过量都可引起疾病。甲状腺功能不足时，躯体与智力发育均受影响，儿童可致呆小病（克汀病）。成人则可引起黏液性水肿，表现为中枢神经兴奋性降低、记忆力减退等。

2.促进代谢

甲状腺素能促进物质氧化，增加耗氧，提高基础代谢率，使产热增多。甲状腺功能亢进时有怕热、多汗等症状。成人甲减时，出现畏寒症状，代谢活动降低。

3.神经系统及心血管效应

甲状腺素能提高机体对儿茶酚胺的敏感性。甲状腺功能亢进时出现神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出量增加、血压增高等现象。与肾上腺素β受体上调有关。

【临床用途】甲状腺素主要用于甲状腺功能低下的替代补充疗法。

图27-4　甲状腺素生成和释放的调节及抗甲状腺药物作用部位

1.呆小病

甲状腺功能减退始于胎儿或新生儿，若尽早诊治，则发育仍可正常。若治疗过晚，即使形体发育正常，而智力仍然低下。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，随时调整剂量，并终身治疗。

2.黏液性水肿

一般服用甲状腺片，从小剂量开始，逐渐增大至足量。2～3周后若基础代谢率恢复正常可逐渐减为维持量。垂体功能低下的病人宜先用糖皮质激素再给予甲状腺素，因易发生急性肾上腺皮质功能不全。黏液性水肿昏迷者必须立即静注大剂量T3，待患者苏醒后改为口服。也可用T3片剂研碎后加水鼻饲，同时给予足量氢化可的松。

3.单纯性甲状腺肿

其治疗取决于病因。由于缺碘所致者应补碘。临床上未发现明显原因者可给予适量甲状腺素，以补充内源性激素的不足，并可抑制TSH过多分泌，以缓解甲状腺组织代偿性增生肥大。伴有结节者常须手术治疗。

4.T3抑制试验

用于摄碘率高者的鉴别诊断。在基础摄碘率测定后，口服T320mg，每日3次，连续6 d，再重复行摄碘试验。摄碘率比用药前对照值下降50%者可诊断为单纯性甲状腺肿，摄碘率下降小于50%者为甲状腺功能亢进。

【不良反应】　过量可引起甲状腺功能亢进的临床表现，如心悸、手震颤、多汗、体重减轻、失眠等，重者可出现腹泻、呕吐、发热、脉搏快而不规则、肌肉震颤或痉挛。

【用药须知】　剂量不宜过大，以免增加心脏负担而加重心脏疾患。老年及心血管疾病者增加剂量宜缓慢，以防过量诱发或加重心脏病变。在老年人和心脏病患者中，若发生心绞痛和心肌梗死，或出现心力衰竭宜用β受体阻断药对抗，并应立即停用甲状腺素，停药1周后再从小剂量开始使用。

二、抗甲状腺药

甲状腺功能亢进（甲亢）是由多种原因导致甲状腺素分泌过多引起的临床综合征。可用于治疗甲亢的药物有硫脲类、碘和碘化物、放射性碘及β受体阻断药等四类。

(一)硫脲类

硫脲类是最常用的抗甲状腺药。可分为二类：

（1）硫氧嘧啶类，包括甲硫氧嘧啶（methylthiouracil，MTU）、丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）；

（2）咪唑类，包括甲巯咪唑（thiamazole，又称他巴唑tapazole）、卡比马唑（carbimazole，又称甲亢平）。

【药动学特点】硫氧嘧啶类口服吸收迅速，达峰时间2 h。生物利用度80%。可分布于全身各组织，以甲状腺分布较多。主要在肝脏代谢，t1/2为2 h。能通过胎盘，乳汁中浓度较高。甲巯咪唑血浆t1/2为6～13 h，其疗效与甲状腺内分布浓度有关，而后者的高低又与每日给药量呈正相关。每日给药1次（30mg）与每日给药3次（每次10mg）一样，都可发挥较好的疗效。卡比马唑为甲巯咪唑的衍生物，在体内转化为甲巯咪唑而发挥作用。

【药理作用及机制】硫脲类的基本作用是抑制甲状腺过氧化物酶所介导的酪氨酸的碘化及耦联，而药物本身则作为过氧化物酶的底物而被碘化，使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋白上，从而抑制甲状腺素的合成。它对已合成的甲状腺素无效，须待已合成的TH被消耗后才能完全生效。一般用药2～3周甲亢症状开始减轻，1～3个月基础代谢率才恢复正常。本类药物长期应用后，可使血清TH水平显著下降，反馈性增加TSH分泌而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血，重者可产生压迫症状。

丙硫氧嘧啶还能抑制外周组织的T4转化为T3，能迅速控制血清中生物活性较强的T3水平，故在重症甲亢、甲亢危象时该药可作为首选。此外，硫脲类药物尚有免疫抑制作用，能轻度抑制免疫球蛋白的生成，使血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白（thyroid stimulating immunoglobulin，TSI）下降，因此对甲亢患者除能控制高代谢症状外，对病因也有一定的治疗作用，因为目前认为甲亢的发病与自体免疫机制异常有关。

【临床用途】主要用于治疗甲状腺功能亢进。

1.内科治疗

适用于轻症、不宜手术或131 I治疗者，如儿童、青少年、术后复发、中重度且年老体弱或兼有心、肝、肾、出血性疾病者。开始治疗给大剂量以对甲状腺素合成产生最大抑制作用。经1～3个月后症状明显减轻，当基础代谢率接近正常时，剂量即可递减，直至维持量，疗程1～2年。应以T3抑制试验或TRH兴奋试验来监测疗效，结果正常后停药复发率降低。

2.甲状腺手术前准备

为减少甲状腺次全切除手术病人在麻醉和手术后的合并症，防止术后发生甲状腺危象，在手术前应先服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常。然后于术前两周加服碘剂，以利手术进行及减少出血。

3.甲状腺危象的治疗

甲状腺危象主要由感染、外伤、手术、情绪激动等诱发，患者可出现高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、水和电解质紊乱甚至死亡。此时除主要应用大剂量碘剂和采取其他综合措施外，大剂量硫脲类可作为辅助治疗，以阻断甲状腺素的合成，剂量约为治疗量的2倍。同时需消除诱因、对症治疗。

【不良反应】

1.过敏反应

最常见,有瘙痒、药疹等,少数伴有发热,多数情况下不需停药也可消失。

2.消化道反应

有厌食、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

3.粒细胞缺乏症

为最严重的不良反应。一般发生在治疗后的2～3个月内，老年人较易发生，应定期检查血象，若用药后出现咽痛或发热，立即停药则可恢复。

4.甲状腺肿及甲状腺功能减退

长期用药可使血清甲状腺素水平显著下降，反馈性增加TSH分泌而引起甲状腺腺体代偿性增生、腺体增大、充血，甲状腺功能减退，及时发现并停药可治愈。

【用药须知】

（1）禁忌证。易通过胎盘和进入乳汁，妊娠期妇女慎用，哺乳妇女禁用。结节性甲状腺肿合并甲亢和甲状腺癌患者禁用。

（2）定期检查血象。外周血白细胞总数低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药，必要时对症处理。特别要注意与甲亢本身所引起的白细胞总数偏低相区别。

（3）用药后出现的药疹可用抗组胺药处理，可不必停药。症状加重则应立即停药。

（4）与磺胺类、水杨酸类、巴比妥类、酚妥拉明、磺酰脲类、锂剂、维生素B12合用可增强抗甲状腺效应，须加以注意。

(二)碘及碘化物

常用的有复方碘溶液（liguor iodine Co）又称卢戈液（Lugol's solution），含碘5%、碘化钾10%。也可单用碘化钾、碘化钠或碘酸钾等。

【药理作用】　碘（iodine）和碘化物（iodide）是治疗甲状腺病最古老的药物，不同剂量的碘化物对甲状腺功能可产生不同的作用。小剂量的碘是合成甲状腺素的原料，用于治疗单纯性甲状腺肿，可在食盐中按1/104～1/105的比例加入碘化钾或碘化钠以有效地防止发病。

大剂量碘产生抗甲状腺作用，主要是抑制TH的释放，可能是抑制了蛋白水解酶，使T3、T4不能和甲状腺球蛋白解离所致。此外，大剂量碘还可抑制TH的合成。大剂量碘的抗甲状腺作用快而强，用药1～2 d起效，10～15 d达最大效应。此时若继续用药，反使碘的摄取受抑制，细胞内碘离子浓度下降，因此失去抑制TH合成的效应，甲亢的症状又可复发。这是碘化物不能单独用于甲亢内科治疗的原因。

【临床应用】

1.防治碘缺乏病(IDD)

IDD是因缺乏碘对生长发育所造成的全部危害的总称,包括单纯性甲状腺肿、克汀病、单纯性耳聋、胎儿流产、早产、死胎、先天性畸形等。可多食含碘丰富的食物及采用加碘食盐等。

2.大剂量碘的应用

大剂量碘的应用只限于以下情况：

（1）甲状腺功能亢进的手术前准备，一般在术前2周给予复方碘溶液，以使甲状腺组织退化，血管减少，腺体缩小变韧，利于手术进行及减少出血。

（2）甲状腺危象的治疗，可将碘化物加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注，也可服用复方碘溶液，并在2周内逐渐停服，需同时配合服用硫脲类药物。

【不良反应】

1.一般反应

表现为咽喉不适、口腔金属味、呼吸道刺激、鼻窦炎、眼结膜炎症状及唾液分泌增多、唾液腺肿大等，停药后可消退。

2.过敏反应

可于用药后立即或几小时后发生，表现为发热、皮疹、皮炎、血管神经性水肿、上呼吸道水肿及严重喉头水肿，可致窒息。停药可消退，加服食盐、增加饮水可加速碘排泄。必要时使用抗过敏药治疗。

3.诱发甲状腺功能紊乱

长期服用碘化物可诱发甲亢。碘剂也可能诱发甲状腺功能减退和甲状腺肿。碘还可进入乳汁并通过胎盘引起新生儿和乳儿甲状腺肿，严重者可压迫气管而致命。

【用药须知】

（1）禁忌证。孕妇及哺乳妇女慎用。甲状腺肿大、有甲状腺损害史及甲亢家族史者慎用。对碘过敏者禁用。

（2）与放射性碘（131 I）合用时可减少甲状腺对131 I的摄取和利用。

(三)放射性碘

临床应用的放射性碘（radioiodine）为131 I，其t1/2为8 d。

【药理作用】　利用甲状腺高度摄碘能力，131 I可被甲状腺摄取，并可产生β射线（占99%），在组织内的射程仅约2mm，因此其辐射作用只限于甲状腺内，而很少波及周围组织。它破坏甲状腺实质，起到类似手术切除部分甲状腺的作用。131 I还产生γ射线（占1%），可在体外测得，故可用作甲状腺摄碘功能的测定。

【临床应用】

1.甲亢的治疗

131 I适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者，131 I能使腺泡上皮破坏、萎缩，减少分泌，同时可降低腺泡内淋巴细胞，从而减少抗体产生。一般用药后一个月见效，3～4个月后甲状腺功能恢复正常。由于个体对射线的敏感性有差异，剂量不易掌握，常通过估计甲状腺重量和最高摄碘率计算。

2.甲状腺摄碘功能检查

口服小剂量131 I后，分别于1、3及24 h测定甲状腺放射性，计算摄碘率，可用于检查甲状腺功能。甲状腺功能亢进时，摄碘率高，摄碘高峰时间前移；反之，甲状腺功能减退时，摄碘率低，摄碘高峰时间后延。

【不良反应】剂量过大易致甲状腺功能低下，故应严格掌握剂量和密切观察有无不良反应，一旦发生甲状腺功能低下可补充甲状腺素对抗之。

【用药须知】

（1）禁忌证。甲状腺危象、重症浸润性突眼症及甲状腺不能摄碘者禁用。20岁以下者和妊娠、哺乳的妇女及肾功能不佳者不宜使用。

（2）用药前后一个月内避免使用含碘药物或食物。

(四)β受体阻断药

普萘洛尔等β受体阻断药也是甲亢及甲状腺危象时有价值的辅助治疗药，用于不宜用抗甲状腺药、不宜手术及131 I治疗的甲亢患者。主要通过其阻断β受体的作用而改善甲亢患者的焦虑、震颤、心悸等症状。此外，还能抑制外周T4脱碘成为T3，因T3是主要的外周激素，故这一作用有助于控制甲亢症状。

β受体阻断药不干扰硫脲类药物对甲状腺的作用，且作用迅速，与硫脲类合用疗效迅速而显著。但单用时其控制症状的作用有限。大剂量用于甲状腺术前准备，不会引起腺体增大变脆，2周后即可进行手术，常与硫脲类药物合用。甲状腺危象时，静脉使用能帮助病人度过危险期。不良反应见第九章。

第三节　胰岛素和口服降血糖药

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，是由于多种原因导致胰岛素绝对或相对不足，从而产生糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱。可分为胰岛素依赖性糖尿病（IDDM，又称为1型）和非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM，又称为2型）。在我国，NIDDM占糖尿病患者总数的90%以上。糖尿病的治疗目标是使病人的血糖控制在正常水平或接近正常范围，纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症发生，降低病死率，提高患者生活质量。在饮食治疗和合适的体育锻炼的基础上，根据病情使用药物治疗。IDDM患者内源性胰岛素分泌不足，需用胰岛素治疗。NIDDM常用口服降血糖药治疗，胰岛素也可用于治疗NIDDM。

一、胰岛素（insulin）

胰岛素是一种酸性蛋白质，由两条多肽链组成（A、B链），其间通过两个二硫链共价相联。药用胰岛素一般多由猪、牛胰腺提取。目前可通过重组DNA技术人工合成胰岛素，还可将猪胰岛素B链第30位的丙氨酸用苏氨酸代替而获得半合成人胰岛素。

【体内过程】口服无效，因易被消化酶破坏，因此所有胰岛素制剂都必须注射给药，皮下注射吸收快。代谢较快，t1/2为9～10min，但作用可维持数小时。因其分布于组织后，与组织结合而在其中发挥作用。主要在肝、肾灭活。严重肝肾功能不良者能影响其灭活。为延长胰岛素的作用时间，可制成中效及长效制剂。所有中、长效制剂均为混悬剂，不可静脉注射。常用胰岛素制剂见表27-2所示。

表27－2　胰岛素制剂及其作用时间

【药理作用】胰岛素对代谢过程具有广泛的影响，可促进肝脏、脂肪、肌肉等组织糖原和脂肪的贮存。

1.糖代谢

胰岛素可增加葡萄糖的转运，加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和异生。通过增加血糖的去路、减少血糖的来源而降低血糖。

2.脂肪代谢

胰岛素能增加脂肪酸的转运，促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。

3.蛋白质代谢

胰岛素可增加氨基酸的转运和蛋白质的合成，同时又抑制蛋白质的分解。

4.钾离子转运

促进钾离子进入细胞内，纠正细胞内缺钾，降低血钾浓度。

【临床应用】普通胰岛素仍是治疗1型糖尿病的最重要药物，对胰岛素缺乏的各型糖尿病均有效。主要用于下列情况：

（1）糖尿病。①IDDM；②NIDDM经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者；③糖尿病发生各种急性或严重并发症者，如酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷（酮症酸中毒需立即给予足够的胰岛素，纠正水、电解质紊乱，去除诱因；非酮症高渗性昏迷者需纠正高血糖、高渗状态和酸中毒，适量补钾，不宜大剂量使用胰岛素，防止血糖显著下降或脑水肿的发生）；④合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。

（2）临床上将胰岛素、葡萄糖和氯化钾三者组成极化液（GIK），用于治疗烧伤或心肌梗死。也可与ATP、辅酶A组成能量合剂，用于急慢性肝炎、肝硬化、肾炎、心衰等患者的辅助治疗，以增加食欲和增强体力。

【不良反应】

1.过敏反应

较多见，多数为使用牛胰岛素所致，它作为异体蛋白进入人体后可产生相应抗体如IgE并引起过敏反应。一般反应轻微而短暂，偶可引起过敏休克。可用猪胰岛素代替，或用高纯度制剂，用人胰岛素更好。

2.低血糖症

是胰岛素最重要、最常见的不良反应，为胰岛素过量所致。正规胰岛素能迅速降低血糖，出现饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重者引起昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡。长效胰岛素降血糖作用较慢，不出现上述症状，而以头痛和精神情绪、运动障碍为主要表现。

3.胰岛素抵抗

表现机体对胰岛素敏感性降低，可分为急性抵抗和慢性抵抗。产生急性抵抗性常由于并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致。此时，血中拮抗胰岛素物质增多，或因酮症酸中毒时，血中大量游离脂肪酸和酮体的存在妨碍了葡萄糖的摄取和利用。出现急性抵抗时，需短时间内增加胰岛素剂量达数百至数千单位。产生慢性抵抗性的原因较为复杂（系指每日需用200U以上的胰岛素并且无并发症者）。可能原因有：

（1）胰岛素抗体与胰岛素结合后妨碍胰岛素向靶部位转运；

（2）高胰岛素血症、老年、肥胖、肢端肥大症及尿毒症时，靶细胞上胰岛素受体数目减少，或酸中毒时胰岛素与受体亲和力下降；

（3）靶细胞膜上葡萄糖转运系统及某些酶系统失常。此时换用其他动物胰岛素或改用高纯度胰岛素，并适当调整剂量常可有效。

【用药须知】为防止低血糖症的严重后果，应教会病人熟知反应，以便及早发现和摄食，轻者可饮用糖水或进食，严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。必须在糖尿病患者中鉴别低血糖昏迷和酮症酸中毒性昏迷及非酮症性糖尿病昏迷。

二、口服降血糖药

常用的口服降血糖药包括磺酰脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药及餐时血糖调节药。

知识链接

胰岛素应用的监护

胰岛素使用期间，应定期监测血糖、尿糖、酮体、血电解质水平、肾功能、视力、眼底视网膜血管、血压、心电图等,以了解病情及其并发症情况。

下列情况需增加胰岛素用量：高热、甲亢、肢端肥大症、糖尿病酮症酸中毒、严重感染或外伤、重大手术及妊娠中后期等。

注射胰岛素时应严格执行无菌操作。皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显。用药后严密观察胰岛素的不良反应，尤其是低血糖反应。让患者知晓低血糖发生的诱因（如进食减少、呕吐、腹泻、过度饮酒、超常运动、终止妊娠、肝肾功能不良等）和表现（饥饿感、头晕、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等，严重者可出现惊厥、休克、昏迷甚至死亡），及时防止低血糖的发生。

（一）磺酰脲类

第一代磺酰脲类有甲苯磺丁脲（tolbutamid，D860，甲糖宁）和氯磺丙脲（chlorpropamide）等；第二代有格列本脲（glyburide，优降糖）和格列吡嗪（glipizide）等；格列齐特（gliclazide，达美康）为第三代。

【药动学特点】磺酰脲类在胃肠道吸收迅速而完全，血浆蛋白结合率高，多数在肝内代谢氧化成羟基化合物，迅速从尿中排出。磺酰脲类药物的药代动力学参数见表27-3所示。

表27－3　磺酰脲类药物的药代动力学参数

【药理作用】

1.降血糖作用

本类药可降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的糖尿病患者有效，对1型糖尿病病人及切除胰腺者无效。作用机制为：①刺激胰岛B细胞释放胰岛素；②降低血清糖原水平；③增加胰岛素与靶组织的亲和力。长期服用且胰岛素已恢复至给药前水平的情况下，其降血糖作用仍然存在，这可能与抑制胰高血糖素的分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性有关。也可能与增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目和亲和力有关。

2.对水排泄的影响

格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用，但不降低肾小球滤过率。

3.对凝血功能的影响

是第三代磺酰脲类的特点，能使血小板粘附能力减弱，刺激纤溶酶原的合成，故对糖尿病患者伴凝血和有血管栓塞倾向者可能有益。

【临床用途】

（1）糖尿病。用于胰岛功能尚存的2型糖尿病且单用饮食控制无效者。对胰岛素抵抗的患者用后可刺激内源性胰岛素的分泌而减少胰岛素的用量。

（2）氯磺丙脲可治疗尿崩症。

（3）格列齐特有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生。

【不良反应】常见皮肤过敏、胃肠不适、恶心、腹痛、腹泻。大剂量氯磺丙脲还可引起中枢神经系统症状，如精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调；也可引起粒细胞减少和胆汁郁积性黄疸及肝损害，一般在服药后1～2个月内发生。因此，需定期检查肝功能和血象。较严重的不良反应为持久性的低血糖症，常因药物过量所致，尤以氯磺丙脲为甚。老人及肝、肾功能不良者较易发生，故老年糖尿病人不宜用氯磺丙脲。新型磺酰脲类较少引起低血糖。

【用药须知】由于磺酰脲类有较高的血浆蛋白结合率，因此在蛋白结合上能与其他药物（如保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等）发生竞争，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。此外，氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药均可降低磺酰脲类药物的降血糖作用。

（二）双胍类

常用的有甲福明（metformin，二甲双胍）、苯乙福明（phenformine，苯乙双胍）。

甲福明作用时间短，t1/2约1.5 h，在体内不与蛋白结合，大部以原形从尿中排出。苯乙福明t1/2约3 h，作用维持4～6 h。用药后血糖明显降低，但对正常人血糖无明显影响。其作用机制可能是降低葡萄糖在肠的吸收及糖原异生、抑制胰高血糖素释放、促进组织摄取葡萄糖等。主要用于轻症糖尿病患者，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者。不良反应有食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻等，危及生命的不良反应为乳酸血症，尤以苯乙福明的发生率高。由于不良反应严重，在某些欧美国家已禁止使用。

（三）α-葡萄糖苷酶抑制药

阿卡波糖（acarbose）

阿卡波糖是一类新型口服降血糖药，其降血糖的机制是：在小肠上皮刷状缘与糖类竞争葡萄糖苷酶，从而减慢糖类水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。单用或与其他降糖药合用可使病人餐后血糖降低。用于2型糖尿病，作为一线药物。主要副作用为胃肠道反应，如肠道多气、腹胀、腹痛、腹泻等。服药期间应增加碳水化合物的比例，并限制单糖的摄入量，以提高药物的疗效。孕妇及哺乳期禁用，肠炎、肠梗阻、肝肾功能不全、腹部手术史者禁用。

（四）胰岛素增敏药

胰岛素抵抗是目前糖尿病治疗的难题之一，改善胰岛素抵抗对糖尿病治疗具有重要意义。1型糖尿病仅有获得性胰岛素抵抗，控制血糖后可消失；2型糖尿病胰岛素抵抗是遗传性的，需给予能提高胰岛素敏感性的药物治疗。

常用的噻唑烷酮类化合物（thiazolidinediones）是一类新型胰岛素增敏药，包括曲格列酮（troglitazone）、罗格列酮（rosiglitazone）、吡格列酮（pioglitazone）等。能改善胰岛B细胞功能，显著改善胰岛素抵抗，改善脂肪代谢紊乱，抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞增生，抗动脉硬化。主要用于胰岛素抵抗和2型糖尿病。不良反应有嗜睡、头痛、肌肉痛、胃肠道反应等，低血糖发生率较低。曲格列酮偶可引起肝功能衰竭甚至死亡。

(五)餐时血糖调节药

瑞格列奈（repaglinide，诺和龙，novonorm）

瑞格列奈是一种促胰岛素分泌药，可以模仿胰岛素的生理性分泌。用于饮食治疗、降低体重与运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病，老年糖尿病及糖尿病肾病者也可使用。不良反应有低血糖、视觉异常、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、过敏反应等。

【制剂和用法】

醋酸可的松　片剂：25mg。替代（补充）疗法：口服，1次12.5～37.5mg，2/d；药理治疗：开始75～300mg/d，分3～4次，维持量25～50mg/d。注射剂：25mg/2ml。肌内注射，1次25～125mg，2～3/d，用前摇匀。

氢化可的松　醋酸氢化可的松片：20mg。替代（补充）疗法：20～30mg/d，分2次；药理治疗：开始60～120mg/d，分3～4次。维持量20～40mg/d。氢化可的松注射液：10mg/2ml，25mg/5ml，50mg/10ml，100mg/20ml。静脉滴注，1次100～200mg或更多，1～2/d，临用时以等渗氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液500ml稀释。醋酸氢化可的松注射液：125mg/5ml。关节腔内注射，1次1～2ml；鞘内注射，1次1ml。注射用氢化可的松琥珀酸钠：每支135mg（相当于氢化可的松100mg）：临用时以生理盐水配成5%溶液供静脉滴注或肌内注射。醋酸氢化可的松软膏：1%，外用。醋酸氢化可的松眼膏：0.5%。涂入眼睑内，1～2/d。醋酸氢化可的松滴眼液：每瓶5 mg（5ml）。

醋酸泼尼松　片剂：5mg。开始一般剂量1次5～15mg，3～4/d，维持量5～10mg/d。醋酸泼尼松眼膏：0.5%，涂入眼睑内，1～2/d。

泼尼松龙　醋酸泼尼松龙片：5mg。开始20～40mg/d，分3～4次。维持量5mg/d。醋酸泼尼松龙注射液：125mg/5ml。静脉滴注，1次10～20mg，加入5%葡萄糖液50～500 ml中；关节腔或软组织内注射，1次5～50 mg，应在无菌条件下操作规程，以防引起感染。泼尼松龙软膏：0.25%～0.5%。外用。泼尼松龙眼膏：0.25%。涂入眼睑内，1～2/d。

甲泼尼龙　片剂：2mg，4mg。开始16～40mg/d，分4次；维持量4～8mg/d。甲泼尼龙醋酸酯混悬注射液：20mg/1ml，40mg/1ml。关节腔内或肌内注射，1次10～40mg。甲泼尼龙琥珀酸钠注射液：每支53mg，相当于甲泼尼龙40mg。

氟氢可的松　片剂：0.1mg。替代治疗，0.1～0.2mg/d，分2次。醋酸氟轻可的松软膏：0.025%。局部皮肤涂敷，2～4/d。

地塞米松　醋酸地塞米松片：0.75 mg。开始时1次0.75～1.5 mg，3～4/d，维持量0.5～0.75 mg/d。地塞米松磷酸钠注射液：2 mg/1 ml，5 mg/1 ml。皮下、肌内或静脉注射，1次5～10 mg，2/d。

曲安西龙　片剂：1mg，2mg，4mg。开始时8～40mg/d，分1～3次，维持量4～8mg/d。曲安西龙双醋酸酯混悬注射液：125mg/5ml，200mg/5ml。肌内注射，1次40～80mg，1周1次。关节腔内或皮损部位注射，每次10～25 mg。

倍他米松　片剂：0.5mg。开始时1.5～2mg/d，分3～4次，维持量0.5～1mg/d。倍他米松醋酸酯注射液：1.5mg/1m l。

醋酸氟轻松　软膏剂、洗剂、霜剂：0.01%～0.025%，局部皮肤涂敷，3～4/d。

注射用促皮质素　每支25 U、50 U。静脉滴注，1次5～25 U，溶于生理盐水内，于8 h内滴入，1/d。肌内注射，1次25～50 U。

甲状腺　片剂：10mg，40mg，60mg。治疗黏液性水肿，开始不超过15～30mg/d，渐增至90～180 mg/d，分3次服。基础代谢恢复到正常（成人在-5%左右，儿童应在+5%左右）后，改用维持量（成人一般为60～120mg/d）。单纯性甲状腺肿，开始时60mg/d，渐增至120～180mg/d，疗程一般为3～6个月。

三碘甲状腺原氨酸钠（甲碘安）片剂：20μg。成人开始10～20μg/d，以后渐增至80～100μg/d，分2～3次服。儿童体重在7千克以下者开始2.5μg/d，7千克以上者5μg/d，以后每隔一周增加5μg/d，维持量15～20μg/d，分2～3次服。

左甲状腺素　片剂：25μg，50μg，100μg。成人甲状腺功能减退症，开始剂量25～50μg/d，每2周增加25μg，直至完全替代剂量，一般为100～150μg，维持量为750～125μg/d。注射剂：100μg/1m l，200μg/2ml，500μg/5ml。静脉注射，用于黏液性水肿昏迷，首次剂量宜较大，200～400μg，以后50～100μg/d，直到病人清醒改为口服。

丙硫氧嘧啶　片剂：50 mg，100 mg。开始剂量300～600 mg/d，分3～4次服；维持量25～100 mg/d，分1～2次服。

甲巯咪唑（他巴唑）片剂：5mg。开始剂量20～60mg/d，分3次服，维持量5～10mg/d，服药最短不能少于1年。

卡比马唑　片剂：5mg。15～30mg/d，分3次服。服用4～6周后如症状改善，改用维持量，2.5～5mg/d，分次服。

碘化钾　片剂：5mg。治疗单纯性甲状腺肿开始剂量宜小，10mg/d，20日为一疗程，连用2疗程，疗程间隔30～40d，1～2月后，剂量可渐增大至20～25mg/d，总疗程3～6个月。

复方碘溶液（卢戈液）每1000 ml含碘50g、碘化钾100g，治疗单纯性甲状腺肿：1次0.1～0.5 ml，1/d，2周为一疗程，疗程间隔30～40d。用于甲亢术前准备：1次3～10滴，3/d，用水稀释后服用，约服2周。用于甲状腺危象：首次服2～4 ml，以后每4 h1～2 ml;或静脉滴注，3～5 ml加于10%葡萄糖液500ml中。

胰岛素（正规胰岛素，普通胰岛素）注射液：400 U/10ml，800 U/10ml。注射用胰岛素：50 U，100 U，400 U。剂量和给药次数按病情而定，通常24 h内所排尿糖每2～4 g者，给胰岛素1 U，中型糖尿病人每日需给5～10 U，重型者1日用量在40 U以上。一般饭前30min皮下注射，3～4/d，必要时可作静脉注射或肌内注射。

低精蛋白锌胰岛素　注射液：400 U/10ml，800 U/10ml。剂量视病情而定，早饭前（或加晚饭前）30～60 min给药，仅作皮下注射。

珠蛋白锌胰岛素　400 U/10ml。剂量视病情而定，早饭前（或加晚饭前）30min给药，皮下注射，1～2/d。

精蛋白锌胰岛素　注射液：400 U/10ml，800 U/10ml。剂量视病情而定，早饭前30～60 min给药，皮下注射，1/d。

甲苯磺丁脲　片剂：0.5 g。口服，第一天服1次1 g，3/d；第2天起1次0.5 g，3/d，饭前服，待血糖正常或尿糖少于每日5 g时，改为维持量，1次0.5 g，2/d。

氯磺丙脲　片剂：0.1 g，0.25 g。糖尿病：口服，1次0.1～0.3 g，1/d，待血糖降到正常时，剂量酌减至0.1～0.2g/d，早饭前1次服。尿崩症：0.125～0.25 g/d。

格列本脲　片剂：2.5mg。口服，开始时每日早饭后服2.5mg，以后量渐增，但每日不得超过15mg，待增至每日10mg时，应分早、晚2次服，至出现疗效后，逐渐减量至2.5～5mg/d。

格列齐特　片剂：80mg。口服，1次80mg。开始时1日2次连服2～3周，然后根据血糖和尿糖调整用量。一般剂量范围80～240mg/d。

二甲双胍　片剂：0.25 g。口服，1次0.25～0.5 g，3/d，饭后服。以后根据尿糖或血糖情况增减。

苯乙双胍　片剂：25mg。口服，1次25mg，2/d，饭前服。

阿卡波糖　片剂：50mg，100mg。口服剂量需个体化。开始时从小剂量25mg，3/d，6～8周后加量至50mg，3/d。

罗格列酮　片剂：2mg，4mg，8mg。初始剂量4mg/d，12周后空腹血糖下降不满意，剂量可加至8mg/d，单次或分2次服。

瑞格列奈　片剂：0.5mg，1mg，2mg。通常在餐前15 min服用，起始剂量为0.5mg，最大推荐剂量为4mg，进餐时服用。最大日剂量不宜超过16 mg。

本章小结

肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物，包括盐皮质激素和糖皮质激素。临床常用的皮质激素主要是糖皮质激素。超生理剂量的糖皮质激素，除影响物质代谢外，具有广泛的药理作用，临床应用比较广泛，可用于严重感染、自身免疫性疾病、休克、血液系统疾病、替代疗法等，不良反应也较多。

甲状腺素为人体正常生长发育所必需的物质，能促进蛋白质合成及骨骼、中枢神经系统的生长发育。主要用于甲状腺功能低下的替代补充疗法。用于治疗甲亢的药物有硫脲类、碘和碘化物、放射性碘及β受体阻断药等四类。

糖尿病可分为胰岛素依赖性糖尿病（IDDM，又称为1型）和非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM，又称为2型）。IDDM患者内源性胰岛素分泌不足，需用胰岛素治疗。胰岛素也可用于治疗NIDDM，但治疗NIDDM的尚有口服降血糖药和一些其他降血糖药。口服降血糖药包括磺酰脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药及餐时血糖调节药。

复习思考题

1.长期大剂量应用糖皮质激素可出现哪些不良反应？禁忌证有哪些？

2.硫脲类药物最主要的不良反应是什么？如何进行用药监护？

3.简述胰岛素的药理作用与临床适应证。

4.常用的口服降糖药有哪几类？每类药物的适应证是什么？