原发性乳腺子宫颈内膜癌

学习目标

◆说出非典型增生（上皮内瘤变）、原位癌、早期浸润癌、浸润癌的概念。

◆列出慢性宫颈炎、宫颈癌、子宫内膜增生症、乳腺癌的病变类型。

◆分析非典型性增生与鳞状上皮细胞癌的关系。

◆阐述葡萄胎、恶性葡萄胎、绒癌的病变特征。

◆比较乳腺腺病、乳腺癌病理变化、临床特点之不同。

慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）是妇科常见病，尤其是经产妇最易发生。多数是由于急性子宫颈炎未能及时治愈或反复发作而转为慢性。主要临床症状为白带增多，偶尔白带中带血丝伴腰痛、下腹部坠胀或腰骶部疼痛等症状。

（一）病因

引起本病的病原菌多为葡萄球菌、链球菌、肠球菌。常在分娩、流产或手术操作引起的宫颈损伤后，由细菌感染而发病。阴道内酸性环境的改变，也可以成为感染的有利条件。另外，部分病人与乳头状瘤病毒（HPV）感染有关。

（二）病理变化及类型

根据慢性子宫颈炎的临床病理特点，将其分为以下几种类型。

【说出】

糜烂愈复、纳博特囊肿、宫颈息肉之含义。

1．子宫颈糜烂（cervical erosion）　糜烂是指覆盖在子宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落，形成表浅的缺损（真性糜烂）。较少见，临床上常见的子宫颈糜烂实际上是子宫颈损伤的鳞状上皮被子宫颈黏膜柱状上皮取代所致。由于柱状上皮较薄，上皮下血管较易显露而呈红色，病变黏膜呈边界清楚的红色糜烂样改变，实际上不是真性糜烂。随后，柱状上皮又被化生的鳞状上皮所替代，称为糜烂愈复。如上述过程反复进行，则部分病例可通过非典型增生进展为子宫颈鳞状细胞癌。因此，对该类患者临床随访是很有必要的。

2．子宫颈腺体囊肿　慢性子宫颈炎时，过度增生的鳞状上皮覆盖和阻塞子宫颈管腺体的开口，增生的纤维组织压迫子宫颈腺体，使黏液潴留，腺体逐渐扩大呈囊，形成纳博特囊肿（Nabothian cyst）（图9－1）。

3．子宫颈息肉（cervical polyp）　慢性子宫颈炎时，子宫颈管黏膜上皮、腺体和间质结缔组织呈局限性增生，形成单个或多个带蒂的结节状小肿物，下垂于子宫颈管或子宫颈外口，称为子宫颈息肉。肉眼观呈灰白色，表面光滑，有蒂，如图9－2。子宫颈息肉属良性病变，切除即可治愈，极少恶性变。

图9－1　宫颈腺体囊肿

子宫颈外口附近见多个大小不一的囊泡

图9－2　宫颈息肉

子宫外口处息肉，蒂与子宫颈管内膜相连

4．子宫颈肥大（cervical hypertrophy）　由于长期慢性炎症刺激，子宫颈结缔组织和腺体明显增生致子宫颈肥大。若结缔组织增生显著，则可使宫颈明显变硬。肥大宫颈黏膜表面光滑呈乳白色。

5．子宫颈白斑（cervical leukoplakia）　指子宫颈黏膜的鳞状上皮过度增生及角化过度，黏膜下慢性炎症等。较少见，通常出现在子宫颈阴道部，亦可累及子宫颈管，大体观察，病变区呈现大小不一的灰白色斑块，故称白斑。多由于子宫颈长期慢性炎性刺激所致，也可能与内分泌失调有关。子宫颈白斑如若经久不愈。少部分病例可转变为鳞状上皮细胞癌。

子宫颈癌（carcinoma of cervix）多发生于生育年龄的妇女，以35～55岁妇女最多，国外统计，子宫颈癌约占女性生殖系统肿瘤的55%～65%，国内约占80%。近年来由于子宫颈脱落细胞学检查的推广和普及，子宫颈癌的发生率已明显下降，其预后也已大为改善，其中期宫颈癌的5年生存率已超过95%。

（一）病因

子宫颈癌的病因尚未完全阐明，一般认为与早婚、早育及多产、性生活过频、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、包皮垢及雌激素对局部黏膜的长期刺激有关。近年来，对子宫颈癌的病毒病因进行的不少研究认为，人乳头状瘤病毒和单纯疱疹病毒Ⅱ型可能是子宫颈癌致病因素之一。

（二）类型及病理变化

子宫颈癌的组织发生来源主要是子宫颈外口的鳞状上皮和子宫颈管的黏膜柱状上皮或多潜能的干细胞。

1．肉眼观察　分为如下四型。

（1）糜烂型　似宫颈糜烂，病变处黏膜潮红，呈颗粒状，质脆、接触性出血阳性。在组织学上多属原位癌和早期浸润癌。

（2）外生菜花型　癌组织主要向子宫颈表面生长，在子宫颈外口形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡形成（图9－3）。

（3）内生浸润型　较多见，癌组织主要向子宫颈深部生长，使子宫颈前唇或后唇增厚变硬，表面常较光滑。该型可较早的侵及子宫颈周围组织（图9－4）。

图9－3　子宫颈癌（内生浸润型）

图9－4　子宫颈癌（外生菜花型）

（4）溃疡型　癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。

2．组织学观察　主要有鳞状细胞癌和腺癌两型。

（1）子宫颈鳞状细胞癌　是子宫颈癌的主要类型，约占宫颈癌的95%。多发生于子宫颈外口鳞状上皮和柱状上皮交界处。通常由局部上皮的非典型增生进一步发展而来。

非典型增生：是指子宫颈上皮部分被不同程度的异型性细胞所取代，有恶性变的潜能。增生的细胞大小不等、核大小不一、分裂象多、极向紊乱，核浆比例失调，近年来世界卫生组织（WHO）将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程称为子宫颈上皮内瘤变（CIN）。根据非典型增生病变在上皮内分布的范围适当参考细胞异型性将其分为三级，亦称CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级（轻度）非典型增生，异型细胞局限于上皮层内的下1／3区，又称CINⅠ级。Ⅱ级（中度）非典型增生，异型细胞占上皮层下1／2～2／3，又称CINⅡ级。Ⅲ级（重度）非典型增生，异型细胞显著增多，超过上皮层的下2／3，核异型性大，深染，又称CINⅢ级。值得提出的是子宫颈上皮的CINⅠ级和CINⅡ级并不一定都发展为原位癌，大约一半的CINⅠ级可自行消退，仅不到2%的CINⅠ级最终发展为浸润癌。发展为原位癌的概率和所需时间与上皮内瘤变的程度有关。病变级别越高，其转变为癌的概率越高，所需时间越短。CINⅠ级发展为原位癌的平均时间为10年左右，如经适当治疗，绝大多数CIN可治愈。

【分析】

什么叫子宫颈上皮内瘤变？分级与临床有何意义？

原位癌：当非典型增生的细胞达黏膜全层即称为原位癌，原位癌细胞尚未突破基底膜。原位癌亦称为CINⅢ级，至少有20%的原位癌（CINⅢ）可以经过相当长时间（一般为5～10年）才演变为浸润癌；极少数例子可自行消退，或长期不演变为浸润癌（15年），早期原位癌手术治疗效果非常好，术后五年生存率为95%以上。

早期浸润癌：原位癌部分癌细胞突破基底膜，向深部浸润，但其浸润深度不超过上皮层3～5mm者称为早期浸润癌。此时一般肉眼不能判断，临床上常误认为子宫颈糜烂，在活检时才能发现，若能早期诊断，可以大大提高子宫颈癌的治愈率。

综上所述，子宫颈上皮的非典型增生－原位癌－早期浸润癌－浸润癌是一个逐渐连续发展的组织学变化过程（图9－5）。当然并非所有子宫颈浸润癌的形成必须通过这一过程。也不是所有的上皮不典型增生均必然发展成为子宫颈癌。故积极治疗非典型增生、原位癌患者对预防宫颈癌的发生有着积极的意义。

图9－5　子宫颈鳞状上皮细胞癌发展过程示意

（2）子宫颈腺癌　较少见，占宫颈癌5%左右，通常起源于子宫颈管内膜的柱状上皮。其形态与一般的腺癌相同。腺癌对化疗、放疗敏感性较差，预后不良。

（三）扩散和转移

1．直接蔓延　子宫颈癌可向上浸润破坏整个子宫颈并向宫体蔓延，向下浸润至阴道穹隆及阴道壁，向前侵入膀胱，向后侵入直肠，癌组织坏死可形成子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘，向两侧侵入输尿管、阔韧带、子宫旁及盆壁组织。

2．淋巴道转移　首先转移到子宫颈旁淋巴结，然后可继续转移至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。少数可伴有腹股沟淋巴结转移。

3．血道转移　子宫颈癌主要是淋巴道转移，少数可通过血道转移到肝和肺，引起相应的肝功能障碍或出现咯血、肺功能不全的症状。

子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia），是一种无排卵性功能性子宫出血病，也是常见的子宫疾病之一，临床主要症状为不规则子宫出血和月经量过多。

（一）病因及发病机制

本病多见于青春期或更年期妇女。由于青春期卵巢尚未发育成熟，更年期卵巢渐趋衰退，卵巢－垂体－下丘脑之间功能失调，垂体前叶分泌的卵泡刺激素及黄体生成素的比例失调，卵巢内仅有不同程度的成熟卵泡而无排卵，故无黄体形成，孕激素分泌缺乏，致使体内大量雌激素增多而引起子宫内膜过度增生。

图9－6　子宫内膜增生症

内膜呈息肉状增生

（二）病理变化

肉眼观：子宫内膜普遍增厚（可达1．5cm），表面可呈息肉状突起（图9－6）。刮宫所得内膜量多，色灰白或灰黄，质韧。

镜下观：基于细胞形态和腺体结构增生和分化程度的不同，组织学上可分以下四型。

1．单纯性增生　包括过去称为轻度增生或囊性增生，腺体数量增加，腺体可以扩张并稍显拥挤，腺上皮一般为单层或假复层，细胞无异型性（图9－7）。腺体与间质之比，腺体为多。约1%的单纯型增生可发展为子宫内膜腺癌。

图9－7　子宫内膜增生症

单纯型：左图示轻度，右图示中度

2．复杂型增生　包括过去称中度增生及腺瘤型增生，腺体明显增生，相互拥挤，结构复杂而不规则。由于腺上皮细胞增生，可向管腔内呈乳头状或向间质内出芽样生长，腺体之间的间质较稀少，但细胞无异型性，约3%可发展为子宫内膜腺癌。

【分析】

积极治疗子宫内膜增生症有何临床意义？

3．非典型增生　为癌前病变，组织结构与腺瘤样增生相似，腺体排列拥挤并呈不规则形、分支状或出芽样增生，但腺体之间仍可见少量间质。腺上皮细胞出现较为明显异型性，细胞核大，染色质粗，有明显的核仁，上皮复层，失去极性，常见核分裂象。约有1／3的患者可发展为子宫腺癌。重度非典型性增生有时与子宫内膜腺癌尚难鉴别，需经子宫切除后全面检查确诊。

【回答】

何谓子宫腺肌病？子宫腺肌瘤？

子宫内膜组织出现在正常内膜以外的部位称为子宫内膜异位症（endometriosis）。异位于子宫肌层的子宫内膜异位症，称作子宫腺肌病，异位于子宫外器官则称为子宫外子宫内膜异位症。

（一）子宫腺肌病

子宫内膜在子宫肌层内呈良性侵入并伴有平滑肌增生，局限性者称为子宫腺肌瘤；弥漫性者称为子宫腺肌病。前者多见于子宫后壁，病变处子宫肌增厚，有时可呈结节状，但无包膜。后者子宫肌层呈对称性增厚，使子宫增大。因异位的子宫内膜也有周期性变化，故在切面上常可见到小出血灶，呈红色或巧克力色。镜下，异位的子宫内膜呈灶状分散于肌纤维间，内膜形态与正常子宫内膜无异，其附近的肌纤维增生。

临床上，子宫增大、变硬，由于子宫肌壁收缩受限，可产生痛经、月经失调等症状，主要发生于育龄妇女。

（二）子宫外子宫内膜异位症

子宫内膜异位于子宫以外，以卵巢最多见，其次见于子宫直肠窝、子宫韧带、阴道壁、膀胱、输卵管等浆膜面及腹壁手术瘢痕处。

子宫内膜异位处见暗红色或紫红色结节，有时形成含血囊肿，称巧克力囊肿，囊肿不断增大，当囊肿破裂时易与周围组织粘连。组织学观察囊肿壁中可见到子宫内膜腺体及间质，常伴有出血及含有含铁血黄素的巨噬细胞。

临床上，患者可有痛经、月经不调，检查时子宫不大，但在卵巢或盆腔、腹壁等部位可扪到固定的包块，当月经来潮时包块增大并有疼痛。

异位的子宫内膜组织多数来自子宫的内膜，由于子宫内膜组织直接向子宫肌层扩展或经血道、淋巴道播散到盆腔而发生；也可因月经期子宫内膜脱落，经输卵管逆流种植到盆腔器官表面。

水泡状胎块（hydatidiform mole）又名葡萄胎，是胎盘绒毛的一种良性病变，在我国比较常见，约占就诊、住院妊娠总数1／1 000；国外发病率较低，在美国仅约1／2 000。发病年龄多在20～30岁之间。其发生原因及本质尚未完全明了。

（一）病理变化

1．大体观察　病变局限于宫腔内，不侵入肌层，胎盘绒毛体积肿大，形成透明或半透明的水泡，内含清亮液体，水泡大小不一，小者肉眼勉强可见，大者直径可达1cm左右（图9－8），有蒂相连，状似葡萄，故有葡萄胎之称。若所有绒毛均呈葡萄状，称之为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole），但少数病例部分绒毛呈葡萄状，可见正常胚胎及胎盘结构，称为部分葡萄胎。

图9－8　水泡状胎块（大体观察）

子宫体积增大，子宫腔中充满肿胀成葡萄的胎盘绒毛

2．组织学观察　有三种主要病变：①绒毛高度水肿，形成肉眼的水泡；②绒毛内血管减少以至完全消失；③滋养层细胞呈不同程度的增生，增生的细胞可为合体滋养层细胞或细胞滋养层细胞，两者以不同程度的比例存在，如图9－9，并有轻度异型性，滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要的特征。

图9－9　水泡状胎块（组织学观察）

胎盘绒毛显著肿大，间质水肿，血管消失，滋养层细胞明显增生

（二）临床病理联系

1．子宫异常增大　由于胎盘绒毛的高度肿胀及宫腔内积血可使子宫明显增大，以致超出正常妊娠月份的子宫大小。

2．无胎心音　胚胎常早期死亡，故子宫虽可大如5～6个月妊娠，但患者不觉胎动，临床检查也听不到胎心音。

3．反复的子宫出血　由于水泡状胎块的滋养层细胞侵蚀血管能力很强，故常有反复的子宫出血，葡萄胎组织也可自阴道排出，故临床上患者常出现不规则阴道出血及排出血液中有时可见透明的葡萄样组织，因而多数患者常有贫血现象。

4．尿内绒毛膜促性腺激素增多　由于滋养层细胞明星增生，雌激素分泌显著增多，分泌的绒毛膜促性腺激素的量超过正常妊娠水平，故尿妊娠试验呈阳性，是协助临床诊断的重要指标。过多的绒毛膜促性腺素可刺激卵巢滤泡发生黄体化而形成黄体囊肿，此囊肿往往是双侧多发性。

大多数葡萄胎患者经彻底清宫手术后，即可痊愈；约81．5%病例呈良性经过，预后良好；约16．5%可发展为侵袭性水泡状胎块；2．5%以下的病例可转变为绒毛膜癌。

侵袭性水泡状胎块（invasive mole）又称恶性葡萄胎（malignant mole），以水泡状胎块侵入子宫肌壁深层为其特征，少数可发生远处转移。

【回答】

根据所学你怎样确诊侵袭性水泡状胎块？刮宫的内膜能诊断吗？

（一）病理变化

1．大体观察　侵袭性水泡状胎块侵入子宫肌层的深度自数毫米至达浆膜面，切面可见肌层破坏，内含不等量的水泡状胎盘绒毛及凝血块，子宫腔内也有水泡状胎盘绒毛，但也可因完全脱落而消失。

2．组织学观察　①绒毛肿大，滋养层细胞增生，其增生的程度和细胞的异型性一般较水泡状胎块显著；②绒毛侵入子宫壁较深，并常侵蚀和破坏静脉血管而形成出血性结节。侵袭性水泡状胎块的病理诊断，只有在子宫肌深层内发现有侵入完整的水泡状绒毛时，才能确立。

（二）临床病理联系

侵袭性水泡状胎块的浸润性较强，能穿破子宫壁引起腹腔大出血；也可通过子宫壁血窦进入血管，转移至阴道或肺以及其他器官，造成严重后果。由于这时的水泡状胎块性质已和恶性肿瘤一样，具有较大的破坏性，所以有人称之为恶性葡萄胎。

侵袭性水泡状胎块经化疗后，预后仍较好，即使已发生转移，也多能治愈，少数病例可复发。

绒毛膜上皮癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是来自胎盘绒毛滋养层细胞的恶性肿瘤，比较常见，育龄妇女均可发生，且以青年妇女居多。其发生与妊娠有关，约50%病例继发于葡萄胎后，约25%发生于流产后，其余病例发生于早产或正常分娩后，可在妊娠后数日至数年才发生。此癌侵袭性很强，病灶所在处均伴有明显出血坏死，易发生血道转移。过去此癌死亡率高，近年来因开展化疗死亡率明显下降。

（一）病理变化

1．大体观察　子宫不规则增大，切面可见宫壁肿块呈暗红色，常因出血坏死而质软，形成血肿样肿块为其大体特征。肿块一般多位于子宫体后上部，并往往突入宫腔内，大小不一，大者可充满宫腔，癌组织常穿透肌壁，达浆膜下，甚至可侵入宫旁组织和盆腔，形成出血性肿块。

2．组织学观察　癌组织由两种具有诊断特征的细胞成分组成，一种癌细胞与细胞滋养层细胞相似，其特点是细胞多角形，界限清楚，胞浆丰富，核大，染色质粗细不等、分布不均，细胞具有明显异型性；另一种癌细胞与合体细胞滋养层细胞相似，细胞体积大，形状不规则，胞浆红染互相融合，核椭圆形、浓染，颇似一般的多核巨细胞。两种细胞常混杂在一起呈团块状或条索状排列，没有绒毛结构（图9－10），肿瘤内常无血管和间质存在。癌组织常发生出血和坏死。

图9－10　子宫绒毛膜癌

癌侵及子宫肌壁，可见细胞滋养层和合体滋养层细胞

（二）扩散和转移

1．直接浸润　子宫体绒毛膜上皮癌可向下直接浸润至宫腔，穿透宫壁至阔韧带或腹腔。后者可导致腹腔大出血。

2．血道转移　血道转移为主，绒毛膜癌大多数经血道转移，其中肺和阴道壁转移最为常见，其次为脑、肝、肾、脾、皮肤和牙龈等。少数病变在原发癌切除后，转移灶可自行消失。在绒毛膜癌尸检病例中，也可见子宫内原发癌已消失而转移癌仍存在的现象。

（三）临床病理联系

由于癌组织侵蚀血管，常引起子宫不规则出血，癌组织穿透宫壁可导致腹腔内大出血。转移至其他器官时可出现相应器官的损伤症状，如肺转移时出现咯血、胸痛，脑转移出现头痛、呕吐、昏迷、偏瘫，肾转移出现血尿症状。血和尿中绒毛膜促性腺激素水平明显升高。

乳腺增生症（mazoplasia）又称乳腺腺病或乳腺结构不良，是最常见的乳腺疾病。30 ～40岁为其发病年龄高峰，绝经期后下降，青春期前少见。本病既非炎症，亦非肿瘤，而是以乳腺实质和间质不同程度增生为表现的病变。一般认为其发病与黄体素减少而雌激素分泌过多，刺激乳腺组织过度增生有关。临床上常在一侧或双侧乳腺内扪及边界不清的肿块，可活动，其病理改变复杂多样，名称繁多。依其乳腺组织增生变化的形式可分为以下三种类型。

1．乳腺组织增生（breast lobular hyperplasia）　为乳腺结构不良早期病变，临床上常呈乳腺周期性疾病，在单侧或双侧乳腺可触及弥散的颗粒状肿块。组织学上可见乳腺小叶大小不一，形状不规则，末梢导管呈芽状增生，因而腺泡增多，小叶的大小和形态不整，小导管轻度扩张，上皮细胞可正常或变为多层，有的呈分泌状，有的可变扁平或脱落。小叶间质纤维结缔组织增生，这类病变可自行消失，部分病例可在多年后发展为乳腺腺病。

【名人传记】

宋鸿钊，著名妇产科学家、肿瘤学家、中国工程院资深院士，第七、八届全国政协常委，中国医学科学院北京协和医院妇产科教授，江苏苏州人，生于1915年8月13日。1938年毕业于东吴大学，获理学博士，1943年毕业于北京协和医学院，获医学博士学位。宋鸿钊教授是闻名国内外的医学家，他在妇产科领域的诸多方面颇有建树，50年代即开始进行计划生育的研究，创制“北京式”节育环，组织口服避孕药减量研究，并沿用至今；他首创大剂量6－巯基嘌呤（6MP）、5－氟尿嘧啶（5FU）等化疗方法，使绒癌和其他恶性滋养细胞的治疗取得突破。宋鸿钊教授从医近60年，为国为民做出了卓越的贡献。

2．乳腺腺病（breast adenosis）　乳腺的腺泡和导管呈局限性增生，并伴有不同程度的结缔组织增生，小叶结构基本保存。此种病变以20～40岁妇女较为多见，多位于乳腺的外上方，单发，偶可多发，肿物质地较硬，稍固定，边界不太清楚。

大体观察：以下几点可与乳腺癌鉴别：①质地不如癌坚硬，有韧感；②体积一般较小；③切面灰白色，其中杂以颗粒状黄色区，无包膜，也无浸润性生长及坏死出血；④无乳头回缩。

组织学观察：依其不同发展阶段大致可分为如下三型。

（1）小叶增生型　为腺病之早期形态，主要是小叶增生，小叶内腺管数目增多，上皮细胞呈双层或多层，小叶间质变化不明显，小叶内及其周围有多少不等的淋巴细胞浸润。

（2）纤维腺病型　一般由小叶增生型发展而来。这时小叶内除末梢导管和腺泡上皮增生外，间质结缔组织也有较明显的增生。当腺管和纤维组织进一步灶性增生时，可见有形成纤维腺瘤的倾向。后期由于小叶内结缔组织明显增多，致使腺泡分散、变形，上皮成分明显减少，这时可称之为硬化性腺病（sclerosing adenosis）。

（3）纤维化型　是纤维腺病继续发展的结果。由于间质纤维结缔组织增生超过腺管增生，使腺管上皮受挤压而扭曲、变形、萎缩、消失，往往仅见残存的萎缩小导管。

上述分型表明，乳腺腺病有一个由轻到重的发展过程，早期之腺病，有些经过一定时间后可以消失，也有的继续发展为纤维化型，某些伴有上皮明显乳头状增生的腺病尤其值得注意，有人认为这也是一种癌前病变，应予随访。

3．乳腺囊肿病（breast cystic disease）　此病以往名称很多，如乳腺囊性病，纤维囊性病等。病变可累及乳腺的一部分甚或全部，有时为多发性，且易侵及双侧乳腺。突出的特点是小叶末梢导管和腺泡高度扩张成囊。囊腔大小不等，多少不一，往往在大体上即可见到多个散在分布的小囊肿形成。囊壁薄而光滑，囊内充满无色透明液体或暗蓝色、棕色黏稠液体。组织学观察可见导管明显增生和部分增生的导管扩张成囊肿，囊壁上皮萎缩或增生，部分上皮呈乳头状增生而突入囊内（图9－11），并往往由于增生乳头非常丰富，在囊腔内互相连接而形成筛状结构。此外，还往往可见大汗腺化生现象。

乳腺囊肿病认为是一种癌前病变，应当对本病随访和早期治疗。

图9－11　乳腺囊肿病

乳腺导管扩张呈囊状，上皮细胞增生呈乳状突入囊腔

乳腺癌（carcinoma of the breast）是从乳腺导管（特别是末梢导管）上皮细胞发生的恶性肿瘤。在女性生殖系统恶性肿瘤中占第2位，仅次于子宫颈癌，发病年龄为40～60岁，20岁以前妇女发病较少。

（一）病因及发病机制

乳腺癌的病因尚未完全明了，目前认为可能与下列因素有关：

1．雌激素作用　从动物实验和临床观察均说明乳腺癌的发生与雌激素高低有关，如：①动物实验中长期给以雌激素可使小鼠发生乳腺癌；②月经初潮早、闭经晚、生育晚或不生育、患有子宫内膜癌、长期服用雌激素等雌激素水平较高者均易患乳腺癌，临床上约70%乳腺癌病例的癌细胞中可查到雌激素受体；③而35岁以前因某种原因切除双侧卵巢者，则极少发生乳腺癌。

2．遗传因素　有乳腺癌家族史的妇女乳腺癌发病率比无家族史者高2～3倍，发病年龄也较早。

3．乳腺腺病或乳腺囊肿病　一般认为，乳腺腺病或乳腺囊肿病（主要是伴有上皮细胞增生者）与乳腺癌的发生有一定关系。患有乳腺腺病或乳腺囊肿病的患者，比一般妇女更易发生乳腺癌，因而被视为癌前病变。

4．环境因素　经研究发现，高脂饮食、酒精中毒和青少年期大剂量胸部放射线照射等对乳腺癌的发生有一定作用。

5．病毒因素　已证实小鼠乳腺癌中有“乳汁因子”，即病毒颗粒。在人类乳腺癌组织中也曾发现类似小鼠乳腺癌病毒的小体。病毒与乳腺癌的关系，已受到人们重视。

（二）病理变化及类型

乳腺癌通常以单侧多见，最常发生在乳腺的外上象限，约占50%；其次是乳腺中央区，约占20%。乳腺癌均起源于终末小叶单位，形态类似导管上皮者称为导管癌，占80%～90%；类似小叶上皮者称小叶癌，其发生率占乳腺癌5%～20%不等。

1．乳腺导管癌　来源于乳腺导管系统，包括导管内癌和浸润性导管癌。

（1）导管内癌　约占乳腺癌总数的5%。肉眼观察：切除标本可见条索状或小结节状灰白色或黄色肿块，肿物边界尚清，质软，可挤出黄色牙膏样物，因而又有粉刺癌之称。

【回答】

单纯癌、硬癌、不典型髓样癌的概念。

组织学观察：癌细胞位于扩张的导管腔内，而基底膜完整。其组织结构多样，癌细胞可在扩张的导管内排列成实体团块、乳头状、筛状，部分病例在管内实体细胞团中央可发生大片坏死。

（2）浸润性导管癌　由管内癌发展而来，是乳腺癌最常见类型，约占乳腺癌的50%～80%，以40～60岁多见。肉眼观察：肿块一般较小，直径2～4cm，质硬，边缘不整，常可见到灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维组织。

组织学观察：癌细胞排列呈不规则条索、团块，偶见腺样结构。大多数病例主要由实体癌细胞团组成，故称之为实体癌。根据实体癌的癌实质与间质比例不同又将其分为单纯癌，即实质与间质大致相等；硬癌，实质少而间质多（图9－12）；不典型髓样癌，即癌实质多而间质少。间质内通常无淋巴细胞浸润，癌细胞多形性常较明显，核异型性明显，核分裂象易见。

图9－12　乳腺单纯癌

2．乳腺小叶癌　较少见，发生于乳腺小叶，包括乳腺小叶原位癌和乳腺小叶浸润癌。

（1）小叶原位癌　肉眼观察，切除标本上一般无明显肿块。组织学观察，癌变小叶体积增大，但小叶轮廓尚保存，小导管高度扩张充满癌细胞，基底膜完整。如能及时治疗预后良好，部分原位癌经过一段时间后可发展为浸润性小叶癌。

【思考】

乳腺癌病人为什么会出现乳头下陷、乳房皮肤呈橘皮样外观？

（2）浸润性小叶癌　由小叶原位癌的癌细胞突破了基底膜向间质浸润称为浸润性小叶癌。临床上能触及肿块，质地坚实，边界不清。镜下癌细胞稀疏杂乱地分散在致密结缔组织内，或排列成条索状，有时沿着腺管周围的结缔组织呈同心圆排列，生长较慢，预后好。

3．特殊类型癌　种类较多，如典型髓样癌、黏液癌、大汗腺癌、乳头状癌、鳞状细胞癌等。（三）临床病理联系

乳腺癌早期症状不明显，常为无痛性肿块被无意中发现。进一步发展，肿块固定，检查时不易活动。若癌肿位于乳头附近又伴有大量纤维组织增生时，纤维组织收缩可使乳头内陷。如癌细胞阻塞真皮内淋巴管，可致乳房皮肤水肿，毛囊汗腺处的皮肤相对下陷，使乳房皮肤呈橘皮样变。有时肿瘤生长迅速，可引起急性炎症反应，出现红、肿、热、痛等症，被称之为炎性癌，多见于妊娠期或哺乳期妇女，预后极差。

（四）扩散途径

1．乳腺内浸润扩散　癌组织既可向外浸润到表皮，也可朝着乳腺周边浸润至乳腺后方的胸肌筋膜。

2．淋巴道转移　由于乳腺的淋巴管很丰富，经淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径，而且发生较早。常见同侧腋窝淋巴结转移。晚期发生锁骨上、下淋巴结和乳内淋巴结、纵隔淋巴结转移，少数病例可经胸壁深筋膜淋巴管转移到对侧腋窝淋巴结。

3．血道转移　晚期乳腺癌的转移可十分广泛，如转移到骨、肺、肝、脑、肾等处。

小　结

女性生殖系统所发生的疾病从病因、病理变化来说复杂多样，不易掌握，但归纳起来不外乎有炎症（宫颈炎等）、肿瘤（如宫颈癌、葡萄胎、绒癌、乳腺癌等）、内分泌障碍性疾病（如子宫内膜增生症、乳腺增生症等）三大类。我们还可以换个角度来理解：①像宫颈炎、宫颈癌是与乳头状瘤病毒感染有关的病变，其中宫颈鳞状上皮细胞癌的发生发展过程均经过上皮不典型增生－原位癌－早期浸润癌－中晚期浸润癌几个阶段，由此看出，加强对妇女的健康普查工作，对高危人群进行必要的随诊，能减少本类疾病的发病率，提高治愈率；②与雌激素水平过高有关的疾病，如子宫内膜增生症、乳腺增生症、子宫内膜腺癌、乳腺癌等疾病，在临床上对该类疾病进行雌激素水平的测定和必要的激素拮抗疗法是有一定临床意义的；③滋养层上皮病变有关的肿瘤，如葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮癌等，在了解这一类疾病时要搞清葡萄胎是以绒毛高度水肿和滋养层上皮增生为主要病变，葡萄胎伴有子宫壁肌层浸润时则为侵蚀性葡萄胎，绒癌是高度恶性肿瘤，肿瘤由异型性明显的滋养层细胞及合体滋养层细胞构成，不形成绒毛结构，出血、坏死明显。掌握这些病变特点则有利于该类疾病的诊断及鉴别诊断。

另外，在了解致病因素的同时，不要忽略了女性生殖系统形态、功能是受着全身激素的调节。内分泌紊乱将会给全身相应器官的功能带来一定的影响，因此，给予该类病人必要的病史询问（如月经史、用药史等）和身心的调养，对病人的诊断和治疗将会大有益处。

病案讨论

病例摘要　患者，女，48岁。乳房包块1年，生长速度加快月余。1年前无意中发现左乳腺外上方有一黄豆大小的肿块，无疼痛，局部不红不热，未引起重视。近一月生长速度较快，现已长大至拇指大，乃就诊入院。体格检查：双乳不对称，左侧外上象限明显隆起。皮肤表面呈橘皮样改变，乳头略向下凹陷。扪之发现一个2．5cm直径的包块，质地较硬，边界欠清楚，较固定。左侧腋窝可触及2个黄豆大淋巴结。临床诊断：乳腺癌伴左腋下淋巴结转移。手术中病理发现：肿瘤直径约2cm，呈浸润性生长，状如蟹足，质灰白，有浅黄色小点。镜下，见瘤细胞成巢状排列，与间质分界清楚。瘤细胞呈条索状，无腺腔形成。瘤细胞大小、形态不一，核深染可见病理性核分裂象。巢状瘤细胞之间为大量的纤维增生，其中见到新生的小血管。

讨论：

1．本病的病理学诊断是什么？

2．乳房皮肤的局部表现是怎样形成的？

3．腋下淋巴结可能有何病变？

4．肿瘤手术切除的范围与肿瘤的生物学行为有何关系？

同步练习

一、选择题

1．与宫颈癌发生关系密切的人类病毒是（ ）

A．HPV

B．HBV

C．HIV

D．EBV

2．光镜下见子宫颈黏膜上皮全层异型增生并延伸到腺体，病理性核分裂相多见，但病变尚未突破基底膜，应诊断为（ ）

A．重度非典型增生

B．原位癌

C．原位癌累及腺体

D．早期浸润癌

3．浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下（ ）

A．2mm

B．3mm

C．4mm

D．5mm

4．切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为（ ）

A．水泡状胎块

B．子宫内膜癌

C．侵蚀性葡萄胎

D．绒毛膜癌

5．诊断恶性葡萄胎的依据是（ ）

A．水泡状绒毛侵入子宫肌层

B．转移至肺

C．水泡状绒毛侵入子宫黏膜下层

D．转移至阴道壁

6．下列肿瘤中，早期最易经血道转移的是（ ）

A．宫颈癌

B．绒毛膜癌

C．基底细胞癌

D．浸润性乳腺癌

7．乳腺癌来源于（ ）

A．小叶间质

B．乳腺囊肿

C．导管内乳头状瘤

D．乳腺导管上皮及腺泡上皮

8．乳腺癌最常见的病理组织学类型是（ ）

A．鳞状细胞癌

B．浸润性导管癌

C．浸润性小叶癌

D．髓样癌

（9～10题共用备选答案）

A．乳腺浸润性导管癌

B．乳腺导管内癌

C．乳腺单纯癌

D．乳腺硬癌

E．乳腺髓样癌

9．癌组织中实质与间质大致相等是（ ）

10．癌组织中实质少，间质多是（ ）

（11～12题共用备选答案）

A．淋巴转移和种植

B．血行转移和淋巴转移

C．直接蔓延和种植

D．直接蔓延和淋巴转移

E．血行转移

11．子宫颈癌主要播散的方式（ ）

12．绒毛膜癌主要播散的方式（ ）

二、填空题

1．乳腺癌的好发部位是乳腺_____________象限。

2．滋养层细胞肿瘤包括_____________、_____________和_____________。

三、名词解释

1．巧克力囊肿　2．乳腺粉刺癌

四、问答题

1．试比较葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜癌的病理变化。