心身疾病的诊断及治疗原则

第五章　心理应激与心身疾病

学习目标

◆掌握　心理应激的概念、心理应激的应对、心身疾病的概念、心身疾病的致病因素。

◆熟悉　应激的结果、临床上常见心身疾病的护理。

◆了解　应激反应。

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有个叫张三的解差，押送一名生性狡猾的和尚服役，途中解差为避免出现闪失，就每天早晨把所有重要的东西全部清点一遍。他先摸摸包袱，自言自语地说:“包袱在。”又摸摸押解和尚的官府文书，告诉自己说;“文书在。”然后他再摸摸和尚的光头和系在和尚身上的绳子，又说道:“和尚在。”最后他摸摸自己的脑袋说;“我也在。”

张三跟和尚在路上走了好几天了，每天早晨都这样清点一遍，不缺什么才放心上路，没有一天漏掉过。和尚对张三的一举一动都看在眼里。一天，和尚灵机一动，想出了一个逃跑的好办法。

一天晚上，他们俩照例在一家客栈里住了下来。吃晚饭的时候，和尚一个劲地给张三劝酒:“长官，多喝几杯，没有关系的。顶多再有一两天，我们就该到了。您回去以后，因为押送我有功，一定会被上级提拔，这不是值得庆贺的事吗?不是值得多喝几杯吗?”张三听得心花怒放，喝了一杯又一杯，慢慢地，手脚不听使唤了，最后终于酩酊大醉，躺在床上鼾声如雷。和尚赶快去找了一把剃刀来，三两下把张三的头发剃得干干净净，又解下自己身上的绳子系在张三身上，然后就连夜逃跑了。

第二天早晨，张三酒醒了，他迷迷糊糊地睁开眼睛，就开始例行公事地清点。他先摸摸包袱说:“包袱在”。又摸摸文书说:“文书在”。“和尚……咳，和尚呢?”张三大惊失色。忽然，他瞅见面前的一面镜子，看见了自己的光头，再摸摸身上系的绳子，就高兴了:“耶，和尚在。”不过，他马上又迷惑不解了，和尚在，那么我跑哪儿去了?

请分析:本例中张三与和尚的心理应对方式有哪些?

第一节　心理应激

随着社会的发展，人们生活的负担逐渐加重。当个体遇到挑战时，不可避免地会伴随应激反应。适当强度的心理应激不仅可以提高机体的警觉水平，促进人们应对环境的挑战，还可以提高人们适应生活的能力，有利于心身健康。但是强度过强或持续的时间过长的心理应激则可降低机体的抵抗力，造成对许多疾病的易感状态。因此，心理应激这一理论系统有助于人们认识心理社会因素在疾病的发生发展及转归过程中的作用。

一、概述

1.应激的概念

加拿大著名的生理学家塞里(Selye)将这个词引入到生物和医学领域，并根据对其本质认识的发展而不断对它进行修正、补充和扩大。当前，在医学心理学领域中，应激的含义可概括为三大类:

(1)应激是一种刺激物　是把人类的应激与物理学的上定义等同起来。当应力超过其阈值或“屈服点”时就引起永久性损害。人也具有承受应激的限度，超过它也会产生不良后果。包括生理的、心理的、社会的和文化的各种刺激物。

(2)应激是一种反应　是机体对不良刺激或应激情境的反应。这是由Selye(1956)的定义发展而来。他认为应激是一种机体对环境需求的应答性反应，是机体固有的，具有保护性和适应性功能防卫反应，从而提出了包含三个反应阶段(警戒期、阻抗期、衰竭期)的一般适应综合征学说。

(3)应激是一种察觉到的威胁　是Lazarus(1976)综合了刺激与反应两种学说的要点而提出的。他指出，应激发生于个体察觉或估价一种有威胁的情境之时，由于个体对情境的察觉和评估存在差异，因此，个体对应激原做出的反应也存在差异。该理论认为，个体对情境的察觉和估价是关键因素。

从医学心理学的角度，一般将心理应激定义为:个体在察觉到需求与满足需求的能力不平衡时所表现出来的一系列的心身紧张性反应，其结果是适应或适应不良。

2.心理应激的概念

一个人在一定的社会环境中生活，总会有各种各样的情境变化或刺激对人施以影响，作用刺激被人感知到或作为信息被人接收，一定会引进主观的评价，同时产生一系列相应的心理生理的变化。如果刺激需要人做出较大的努力才能进行适应性反应，或这种反应超出了人所能承受的适应能力，就会引进机体心理、生理平衡的失调即紧张反应状态的出现。心理应激就是有机体在某种环境刺激作用下由于客观要求和应付能力不平衡所产生的一种适应环境的紧张反应状态。

二、心理应激过程

心理应激可分以分为四个部分:输入、中介、反应和结果。

(一)输入部分——应激原

应激原是指机体内、外环境中能够引起应激反应的刺激物，按其性质可分为以下四类:

(1)躯体性应激原　指直接对躯体产生作用的各种生物、理化刺激。

(2)心理性应激原　指来自人们头脑中的紧张性信息。包括工作压力、人际关系冲突、各种挫折等。心理性应激原与其他应激原的不同之处是它直接来自于人们的头脑，但也常常是外界刺激物作用的结果。

(3)社会性应激原　指社会环境中各种对个体产生影响的生活事件。考试、就业、结婚、社会动荡、灾荒、社会经济制度的重大变化等。

(4)文化性应激原　指一个人从熟悉的生活方式、语言环境、风俗习惯、宗教信仰等迁移到陌生环境中所面临的各种文化冲突。

(二)中介

在现实生活中，我们往往会发现同样一个应激事件，有的人可发生应激反应，有的人不发生应激反应，有的人只发生轻度的应激反应，有的人则发生严重的应激反应，甚至产生疾病。由此可见，外界的刺激是否构成应激，应激反应的强度如何，还受很多因素的影响，这些因素被称作应激的中介机制，主要有认知评价、社会支持、应对方式、个性等。

1.认知评价

评价是指个体从自身的角度对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况。当个体在某件事情发生时立即通过认知活动判断其是否与自己有利害关系，如果其结果是无利害关系时，个体不产生应激反应;当判断结果为有利害关系时则会产生不同程度的应激反应。

2.社会支持

社会支持是指在应激状态下，个体受到的来自社会各方面的心理上和物质上的支持或援助。当某人遭遇不幸时，来自家庭、亲友及社会各方面的关心支持和理解可以有效地降低或缓解应激反应的强度，平稳地渡过应激，摆脱困境。缺少或不能很好地利用社会支持系统的人，对同样的应激事件，心理、生理反应的强度会相对较为显著。

3.应对方式

能合理地运用心理防御机制，准确估计自己的应对能力，选择恰当的方式应对应激，则会适应良好。若过高估计自己的应对能力，对生活事件的变动缺乏足够的心理准备，易受挫失败而导致强烈的生理、心理应激反应;而过低估计自己的应对能力，缺乏信心，易受生活事件的消极影响，更会引起精神紧张，增强应激反应，而引起生理、心理紊乱。

4.人格特征

不同人格类型的个体在面临应激事件时可以表现出不同的应对策略，在应激过程中不同程度地直接或间接地影响个体对应激事件的认知评价、应对方式以及个体的社会支持系统。另外某些人格会增强心理应激反应，促使个体更容易发生心理障碍和心身疾病，如A型性格的个体易表现高应激反应状态因而更容易患冠心病; C型性格的过度压抑、忍耐以及过多的焦虑情绪的体验导致免疫功能受损而易患癌症。

另外应激原本身的性质、个体的身体健康状况对应激反应的强度也会有一定的影响。

(三)应激反应

应激反应是指个体因不同应激原的作用而导致的各种生理和心理方面的变化，在多数情况下，生理反应和心理反应是作为一个整体出现的。

1.应激的生理反应

应激的生理反应过程是通过神经系统、内分泌系统和免疫系统相互间联系和调节作用实现的。整个调节过程从三个方面进行:

(1)交感神经—肾上腺髓质系统调节　当人们遇到一些重大活动或刺激性事件时，交感神经系统兴奋性提高，使交感神经—肾上腺髓质系统发生兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，体内血液重新分配，内脏血管收缩、肌肉血管扩张，心率加快，心输出量增加;糖原分解使血糖升高。如果应激原的强度过强或持续的时间过长，造成副交感神经紊乱，可表现为低血糖及休克等。

(2)下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质系统调节　当应激原作用于人体感官时，引起神经冲动，通过下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质系统，促进肾上腺皮质激素的分泌增加，从而引起一系列生理反应，包括血糖升高，炎症减轻，血小板生成及胶原蛋白合成增加，胃酸和胃蛋白酶的分泌升高，蛋白质分解等。

2.应激的心理反应

应激的心理反应主要包括认知反应、情绪反应、行为反应以及自我防御。个体对应激的心理反应存在积极的和消极的两个方面。积极的心理反应指适度的皮质唤醒水平和情绪唤起;注意力集中;积极的思维和动机的调整;反应敏捷、行动果断，能够准确地评定应激原的性质，做出符合理智的判断和决定。消极的心理反应表现为过度焦虑、紧张，认知能力降低，情绪波动比较大，思维混乱，在一定程度上失去了判断和决策能力。

(四)应激的结果

应激对于健康的影响是双重的，一方面适度的心理应激可以提高个体在现实生活中的适应能力，提高注意力和工作效率，促进人格的成长与发展及身心健康水平。另一方面持久而强烈的应激、长期的紧张和困扰，可导致或加重心身疾病或心理障碍。

1.应激对健康的积极影响

(1)适度的应激是维持正常心理和生理功能的必要条件　人们主张学习和工作中要有点“精神压力”、“紧迫感”，在这些压力之下才有动力走得更远，更好地适应环境。

(2)适度的应激是个体成长发展的必要条件　许多心理学研究表明，幼年期的适度心理应激可促使其心身发展，提高个体在日后生活中的应对及适应能力。日常生活经验也表明，那些幼年受到“过分保护”的儿童成年后走向社会时，往往更容易出现这样或那样的心理问题或疾病。

2.应激对健康的消极影响

从消极意义上讲，持久的、频繁的、强烈而突发的应激，超过了个体的耐受能力，使得机体的适应机制失败，可损害人的心身健康。

(1)导致或加重心身疾病　过于强烈或持久的心理应激，可击溃人体的生物化学保护机制，导致或加重心身疾病，如消化性溃疡、原发性高血压等。

(2)加重已有的身体疾病或精神疾病　大量研究表明，心理应激引起的心理与生理反应可加重已有的疾病或造成复发。如工作疲劳、剧烈运动、突然的强烈刺激会导致非创伤性猝死。

(3)其他　机体过度疲劳，适应能力减弱，工作学习效率下降。还可以造成个体认知上的悲观预测，易产生对新的应激的过度反应或退缩反应，出现自杀、物质滥用及依赖等行为障碍。

三、心理应激的应对

根据应对的指向性可把应对方式分为问题取向性应对和情绪取向性应对。问题取向性应对方式主要是着重于改变现存的人与环境关系，个体针对已察觉的问题(应激原)采取积极的努力，寻求解决问题或者回避问题。情绪取向性应对着重于调节和控制应激时的情绪反应，从而降低烦恼维持一个适当的内部状态，以便更好地处理各种生活事件。由于人们可能通过解决问题来调节情绪，或通过调节情绪来促进问题的解决，所以，在现实中很难明确是问题取向性应对还是情绪取向性应对。

第二节　心身疾病

一、概述

随着科学技术的不断发展，医学科学由“生物医学模式”向“生物—心理—社会模式”转变，心理和社会因素对健康和疾病的影响作用也相应地得到重视。现代医学和心理学的研究证明，很多种疾病都能找到其致病的心理因素。心身疾病的概念就是在这个基础上提出来的。所谓心身疾病，又称为心理生理疾病，心理社会因素在疾病的发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。有人将心身关系分为如下三类。①心身反应:指精神性刺激相关的生理反应，当刺激除去，反应也就恢复。②心身障碍:指精神刺激引起的功能障碍，但没有器质性变化。③心身疾病:指精神刺激引起的器质性病变。

二、致病因素

现代医学模式认为心身疾病是多种因素复合作用的结果，不同的心身疾病及不同阶段，各种因素所起的作用不同。目前普遍认为心身疾病的发病过程既有生物学方面因素的作用，如患者本身的生理特点，又有社会文化方面因素的作用，还有心理方面因素的作用，这几者共同构成心身疾病的发病基础。

(一)社会因素

人不仅是生物的有机体，而且是一个社会成员。人们在各种社会活动实践中不仅和客观环境的事物发生关系，也和其他社会成员发生交往关系。人们对自身生存环境的变化往往是无能为力的，被动地适应和主动地适应都是不可抗拒的。适应良好，身心健康;适应不良，以致产生心身疾病。社会因素对疾病的影响也可以从流行病学调查的结果中得到印证。

美国精神病专家Holmes和Rahe通过对5 000多人进行社会调查和实验所获得的资料编制了“社会再适应量表”，量表中列举了43种最常见的生活事件，每种生活事件标以不同的生活变化单位(life change units，LCU)，以表示不同事件对个体的影响强度，他们发现，LCU一年累计超过300，来年有86%的人将会患病;若一年内LCU为150～300，来年患病的可能性为50%;若累计不超过150，来年可能健康平安(表5 -1)。

表5 -1　生活再适应评定量表

(二)心理因素

影响心身疾病的心理因素主要有情绪、人格特征与行为类型。

1.情绪

社会因素是以情绪作为中介而对人体健康产生影响的。强烈或持续的消极情绪首先累及自主神经系统，造成其功能紊乱而导致各种心身疾病。如愤怒、焦虑、惊恐等消极情绪的持续作用会产生心血管机能失调，出现心律不齐、高血压、冠心病等;长期处于严重的忧愁、悲伤等情绪状态下会导致消化性溃疡和癌症。一般而言，引起人们产生损失感和不安全感的心理刺激最易导致心身疾病。

2.人格特征与行为类型

大量研究证明，不同人格特征的人对某些心身疾病的易患性有明显的差异。医学现已证实，A型行为是冠心病的一种独立的危险因素，C型性格与自杀、癌症有关。除此之外，相当数量的心身疾病按病种的不同都有一些共同的人格特征，如表5 -2。

表5 -2　人格特征与心身疾病

3.生理因素

社会心理因素总是要通过生理变化的环节才能导致或加重身体疾病的，但同样的心理社会因素作用于不同的人，只有一部分人患病，并且所患的疾病类型也不相同，这主要是因为人们的生理始基不同。生理始基是指某些心身疾病患者在患心身疾病前的生理学特点。也就是说不同的生理始基使个体对不同的心身疾病具有易感性。现已发现，高甘油三酯血症是冠心病的生理始基，高蛋白结合碘是甲状腺功能亢进的生理始基，而胃蛋白酶原增高则是消化性溃疡的生理始基。

三、临床上常见心身疾病

(一)冠心病

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是当今世界上危害人类健康和生命最严重而且死亡率最高的疾病。经国内外近一个世纪的大量研究认为，冠心病除与高血压、高血脂、重度吸烟、遗传因素有关以外，心理社会因素也是重要的病因之一。

1.心理社会因素

有关冠心病发病率和易感者的研究表明，冠心病的发病率在竞争激烈的工业发达国家和发展中国家的发达地区较高，在脑力劳动者中居多。

2.人格特征

美国心脏病学家Friedman及Rosenman等，从1960年至1975年对3 154名39～59岁的男性的研究表明:勤奋努力、争强好胜、苛求自己与他人、易激惹、人际关系紧张、常有过度敌意者发生冠心病的人数3倍于B型行为者。1978年美国国立心、肺及血液研究所组织有关专家讲座研究的结论是“A型行为与美国中年雇员冠心病的发病危险有关，这种危险较年龄、收缩压升高，血清胆固醇升高或吸烟为大，相当于后面三者相加的强度级别”。我国的研究资料也表明，在冠心病中、A型行为者占75.73%。而A型行为与B型行为者患冠心病的比例为3.64∶1。

3.不良行为习惯

不健康的生活方式，比如缺少运动、吸烟、高脂饮食等对冠心病发病有着明显的增效作用。

(二)原发性高血压病

原发性高血压是以慢性血压升高为特征的临床综合征。原发性高血压占高血压患者的90%左右，是导致冠心病、脑卒中和肾衰竭等并发症，是致残率、致死率极高的疾病。现代社会中日益增长的心理社会紧张刺激无疑是促使高血压上升的因素之一，与原发性高血压发病有关的心理社会因素主要有:

1.情绪因素

20世纪以来，在对原发性高血压的相关研究中，发现焦虑紧张及压抑情绪常为高血压的诱发因素。人际关系紧张、社会地位和职业改变、家庭矛盾、经济收入和居住困难等各类生活事件导致的强烈的焦虑、恐惧、愤怒和敌意情绪均可引起血压升高。

2.社会环境因素

早期跨文化研究表明，原发性高血压多见于应激、冲突明显的社会。据Valdman等(1958)报道，第二次世界大战期间列宁格勒被围困达三年之久，其居民高血压的患病率从战前的4%上升到64%。战争过后，大多数人的血压仍难以恢复到正常，医学界称之为“围城高血压”。流行病学调查表明，高血压发病的总趋势是发达国家高于发展中国家，城市高于农村，知识阶层高于非知识阶层。精神紧张的、责任重大的职业群体倾向于较高的发病率。

3.人格特征

虽然原发性高血压患者的人格特征尚未确定，但许多研究表明原发性高血压与病前性格有关。Wofls(1997)对一组114例原发性高血压患者的调查结果认为，原发性高血压虽然不具有某一种基本人格类型，但却有趋向好斗和过分谨慎的特征。中国医学科学院曾对160名高血压患者进行研究，发现其有急躁易怒、好奇任性、要求过高、好强、孤独敏感、易生闷气、多疑固执等特征。

4.不良行为因素

研究证明，原发性高血压发病与高钠饮食、肥胖、缺少运动、大量吸烟、酗酒和生活不规律等因素有关。

(三)支气管哮喘

目前普遍认为，支气管哮喘的病因主要有变态反应、感染和心理因素。近年来通过大量的研究证实，在哮喘发作中，精神因素有其重要作用，并已公认哮喘是呼吸系统中典型的心身疾病之一。许多精神因素，如焦虑、失望、困扰、愤怒、恐惧、沮丧等皆可诱发哮喘或形成哮喘持续状态。其人格特征多表现为依赖性强、焦虑、激动、情绪不稳、幼稚、性格内向等。情绪障碍和性格缺陷使机体免疫功能下降，对外界敏感性增强，易诱发和加重哮喘;而哮喘发作时则又可引起患者情绪紧张以及焦虑等症状。如此心身交织，恶性循环，使哮喘反复发作，迁延不愈。

(四)胃和十二指肠溃疡

消化性溃疡是最常见的疾病之一。胃瘘管实验表明，心理因素可改变胃液分泌，如愤怒、紧张、惊慌和憎恨等心理因素往往使胃酸增加，而抑郁、苦闷或焦虑等使胃液减少。火灾、洪水、空袭和地震等造成的心理影响，常可引起应激性溃疡。在通常情况下丧偶、离婚、恐惧、失败等因素与消化性溃疡的发生也有一定关系。这些心理因素都可导致迷走神经兴奋，从而使胃液酸度增高，引起溃疡疾病。大量研究发现，消化性溃疡患者往往有以下特点:精神生活紧张，很少有完全放松的状态，心理冲突较强烈，情绪不稳定，常有压抑感。另外各种生理心理应激往往使患者精神疲惫，睡眠不足，饮食无规律也易诱发应激性溃疡。

(五)癌症

癌症是一种严重危害人们生命健康和生活质量的常见病和多发病。卫生部公布2005年城乡居民生病死亡原因的调查，据全国30个市和78个县(县级市)死因统计，恶性肿瘤(癌症)已居城市居前十位死因之首、农村居民前十位死因的第三。

随着科学技术的发展，医学科学的进步使关于不良心理因素与肿瘤发病的关系有了进一步的认识。即心理社会因素是癌症形成的重要影响因素之一。

1.生活事件与癌症

生活事件特别是负性生活事件与癌症的关系比较密切。姜乾金等(1987)通过临床对照调查显示，癌症患者较对照组患者报告更多的病前生活事件。姜乾金对86例癌症患者调查发现，患者病前有明显的生活事件打击，以家庭不幸(失去亲人，离婚等)与对照组比较有显著差异。

2.情绪

随着对癌症心理学研究的进展，发现存在有克制自己、压抑愤怒、不安全感及不满情绪的人易患癌症。美国癌症研究所对早期进行手术治疗的肿瘤患者观察发现，对治疗怀疑、丧失信心、焦虑者常常复发;有压抑及克制情绪者往往预后不良。目前认为，心理社会因素影响癌症，主要就是通过不良情绪对机体免疫功能的抑制，从而影响免疫系统识别和消灭癌细胞的“免疫监视”。

3.个性

临床研究发现个性心理特征与癌症发生发展有一定关系。行为上表现得过分屈从、过分自我克制、回避矛盾、姑息迁就、忍耐合作性强，因怕得罪人而放弃自己的需要，因无力应付生活的压力而感到绝望的人，其癌症的发生优选法可高出正常人的3倍以上。

四、心身疾病的诊断及治疗原则

心身疾病伴有明显的器质性病变，在发生、发展、转归等方面与心理社会因素密切相关，人格因素在疾病的演变中也起到一定的作用，因此心身疾病的诊断要高度重视病因的心理社会因素的影响，综合起来心身疾病的诊断要点主要有以下三点。

(一)心身疾病的诊断要点

①有明确的器质性病变。②某些心理社会因素的存在:某些心理社会因素在疾病的发生之前就存在，并且病情的变化与心理社会因素有关;某些个性特征成为某些心身疾病的易感因素。③单纯的生物学疗法收效甚微。

(二)心身疾病的治疗原则

在明确诊断的基础上，应采取心身结合的治疗原则，但在具体治疗时应各有侧重。对于急性发病且躯体症状严重时，应以躯体对症治疗为主，辅以心理治疗;如果以心理症状为主，或者虽然以躯体症状为主但已呈慢性状态，则可在实施常规躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。

1.环境治疗

这是应激相关障碍的主要治疗之一，应尽可能去除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，转移或消除应激原。通过疏泄、解释支持、鼓励、指导等，帮助病人摆脱痛苦，认识疾病，面对现实，配合治疗，提高适应能力。

2.药物治疗

对焦虑、恐惧不安者，可使用抗焦虑药;对抑郁症状突出者，可选用丙咪嗪、阿米替林、塞乐特等抗抑郁药;对有妄想，幻觉，兴奋激动者可应用抗精神病药，如氯丙嗪、氟哌啶醇、利培酮等，症状消失后可继续服药数周再停药。

3.支持治疗

通过集体宣传与个别谈心，针对病人的生活事件，心理冲突，性格特征与挫折带来的不良心理，倡导积极的应对方法，开展自救，互救的心理支持，共同寻找摆脱心理危机的出路。达到重新适应生活，回归社会和促进精神健康的目的。

4.就地治疗

心理障碍不是重性精神疾病，一般主张现场救治，很快康复，后送治疗，效果较差，且可能会出现新的病损。

(三)心身疾病的预防护理

心身疾病是心理因素和生物因素综合作用的结果，因而心身疾病的预防也应同时兼顾心、身两方面;心理社会因素大多需要相当长的时间作用才会引起心身疾病(也有例外)，故心身疾病的心理学预防应从早做起。

具体的预防工作包括:对那些具有明显心理素质上弱点的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者应及早通过心理指导加强其健全个性的培养;对于那些有明显行为问题者，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等，应利用心理学技术指导其进行矫正;对于那些工作和生活环境里存在明显应激原的人，应及时帮助其进行适当的调整，以减少不必要的心理刺激;对于那些出现情绪危机的正常人，应及时帮助加以疏导。至于某些具有心身疾病遗传倾向如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征象(如血压偏高)等情况者，则更应注意加强心理预防工作。总之，心身疾病的心理社会方面的预防工作是多层次、多侧面的，这其实也是心理卫生工作的重要内容。

思考题

一、名词解释

1.应激

2.心身疾病

二、简答题

1.简述应激反应的类型和应激的结果。

2.心理应对的方式有哪些?