方欣荣医案

陈某，男，71岁，农民，1996年11月23日初诊。宿疾咳喘20余年，每逢冬春受寒即发，虽经治疗，但病情逐年加重。本次发病半月余，咳嗽多痰，胸闷心悸，喘息不能平卧，形寒身热，心烦不安，下肢浮肿，按之凹陷，小便短少，唇舌紫黯，舌苔滑腻，脉浮数。X线检查：两肺透明度增加，横膈下降，右心室增大；心电图示：肺型P波，电轴右偏。西医诊断：肺心病、心衰（心功能3级）。中医辨病属肺胀、胸痹。由肺气壅塞，宣降失司，心血瘀阻，水湿滞留而成。急则治标，当泻肺逐饮，利水消肿为治。

处方以小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减：炙麻黄、桂枝、姜半夏、白芍各10g，干姜、细辛、五味子各5g，生石膏30g，葶苈子（研）、车前子（包）、茯苓、泽泻、丹参各15g，甘草6g，大枣10枚，每日1剂，水煎2次分服。服上方2剂，小便增多，咳、喘、心悸明显好转。5剂后，寒热除，浮肿消，能平卧。

再诊时原方去车前子、泽泻又服5剂，病情持续稳定。后以金水六君煎合三子养亲汤调理而愈。随访2年，未见有严重发作。

解析：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“肺胀，咳而上气、烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。本案患者宿疾咳喘20余年，为宿有伏饮在内，肺气不降，故咳嗽多痰，胸闷心悸，喘息不能平卧，下肢浮肿；寒饮郁久化热，则心烦不安，形寒身热，是兼有新感外寒，唇舌紫黯为兼有瘀血，舌苔滑腻，脉浮数，正是寒饮郁久化热之象。故用小青龙加石膏汤温化寒饮，兼清郁热，葶苈大枣泻肺汤利肺气而行水。方中麻黄、石膏配伍，不仅能宣肺平喘、清热除烦，且有发越水气、利水消肿之功，葶苈子泻肺利水，加丹参活血化瘀，有痰瘀同治之意，茯苓、泽泻、车前子利水消肿。

【总评】

慢性心力衰竭多归属于中医“心悸”、“水肿”、“喘证”及“胸痹”等范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病》：“阳微阴弦，即胸痹而痛”，深刻揭示了本病的病机多以脾肾阳虚，心阳不振为本，痰浊、水饮和瘀血内停为标。临床辨证以气虚、阳虚、水饮三证最多见，兼夹阴虚、痰热、血瘀等，故其常用之法为益气温阳通痹，祛瘀利水消肿。

5个医案皆有阳虚水停的病机，然阳虚有在脾在肾、较深较浅之异，水饮在内更是变动不居，泛滥三焦，故其治亦有补土制水、温肾化水、泻肺散水、通阳利水之不同。案1为中阳不足，土不制水，阳虚血瘀水停之证。案2乃膀胱气化不利，水泛高原之证。案3为心脾气阳两虚之证。案4属心肾阳虚，血瘀痰饮互结所致。案5是宿有伏饮，郁而化热，兼被新感引动之证。

以上经方皆可用来治疗本病，苓桂术甘汤是温阳化饮的主要方剂，从补土制水、通阳化水起效。五苓散较少用治本病，然梅师妙用本方在于助膀胱气化，州都之官清正则水饮之邪焉得内停。真武汤功能温健脾肾，扶阳消阴、驱寒镇水。越婢加术汤宣肺行水，健脾渗湿。瓜蒌薤白半夏汤通阳宣痹、宽胸理气。防己黄芪汤益气健脾而除湿。小青龙加石膏汤温散寒饮兼清郁热。