医疗护理文件的书写和记录

第一节　概述

一、医疗与护理文件记录的基本原则

及时、准确、清晰、简要、完整

二、医疗与护理文件记录的保管

（一）管理要求

1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。

3.根据《医疗事故处理条例》规定，患者及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记

录单。

4.医疗护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单、特别护理记录单等作为病历的一部

分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。

（二）病历排列顺序

1.住院期间患者病案排列顺序　体温单（按时间先后倒排）、医嘱单（长期和临时医嘱单均按时间先后倒排）、入院记录、诊疗计划、完全病历（病史及体格检查）、病程记录（含查房记录、病情记录等）、手术记录、会诊记录、会诊单、药物记录单、各种检验和检查报告单、各种告知书、护理病历、护理记录单、住院病历首页、住院证、门诊或急诊病历。

2.出院（转科、死亡）后患者病案排列顺序　住院病历首页、住院证（死亡者加死亡报告单）、出院或死亡记录、诊疗计划，完全病历、病程记录、手术记录、会诊记录、会诊单、药物记录单、各种检验和检查报告单、各种告知书、护理病历、护理记录单，医嘱单（长期和临时医嘱单均按时间先后顺排）、体温单（按时间先后顺排）、各种费用清单、门诊或急诊病历。

第二节　医疗与护理文件的书写

一、体温单

（一）眉栏

1.用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号等项目。

2.填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日期，若在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。

3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院。

4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日作为分子进行填写。

（二）40～42 ℃横线之间填写

用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。如：入院于二十三时三十分手术于十一时。

（三）体温、脉搏、呼吸曲线绘制

1.体温曲线的绘制

（1）用蓝笔绘制。符号：口温为“●”，腋温为“×”，肛温为“○”。

（2）每小格为0.2 ℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35～42 ℃之间，相邻体温以蓝线相连，在同一平行线上可不连接。

（3）物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与前面温度相连。

（4）体温不升，于35 ℃线处用蓝笔画一蓝“●”，并与相邻温度相连，在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。

（5）擅自外出或拒绝测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次体温和脉搏不连线。自外出之日起，每天在“15：00”的时间栏内填写“外出”。

（6）体温若与上次温度差异较大或病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“V”。

（7）须每两小时测体温时，应记录在q2 h体温专用单上。

2.脉搏曲线的绘制

（1）符号：以红“●”表示，每小格为4次/min，相邻脉搏以红线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“○”。

（3）脉搏短绌时，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红直线填满

3.呼吸曲线的绘制

符号：以黑“●” 表示，每小格为2次/min相邻的呼吸用黑铅笔画线相连或用黑笔在体温单呼吸相应栏内填写患者自主呼吸的次数。患者使用辅助呼吸时，呼吸应以“A”表示 。

（四）底栏填写

一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。

1.大便次数　每24 h记录一次，记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”，大便失禁符号以“*”表示，灌肠符号以“E”表示。例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。

2.尿量　以毫升计算，记录前一日24 h的总尿量。

3.出入量　以毫升计算，记录前一日24 h的出、入总量

4.体重　以kg计算填写。新入院患者记录体重，住院患者应每周记录体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体温时，分别用“平车”或“卧床”表示。

5.血压　以 mmHg计算填入。新入院患者记录血压，住院患者应每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压者，上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术患者术前血压写在前面，术后血压写在后面。7岁以下患儿可以不测血压。

6.药物过敏　用红笔记录药物过敏试验结果，阴性为（-），阳性为（+）。

7.其他　作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。

8.页数　阿拉伯数字逐页填写。

二、医嘱

医嘱是医生根据患者病情需要，拟订治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。

（一）医嘱的种类

1.长期医嘱　有效时间在24 h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。

如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1 g　po　tid

2.临时医嘱　有效时间在24 h以内，一般仅执行1次，有的限定执行时间，如会诊、手术等；部分医嘱是立即执行的“st”医嘱，如肾上腺素0.5 mg H st，须在15 min内执行。

3.备用医嘱

（1）长期备用医嘱（prn）　有效时间在24 h以上，必要时用，医生注明停止日期后方失效。如：派替啶50 mg　IM　q6h　prn

（2）临时备用医嘱（sos）：12 h内有效,必要时用,只用1次，过期未执行则失效。如：可待因0.03 g po sos。

（二）医嘱的处理

1.医嘱的处理原则　先急后缓，先临时后长期，医嘱执行者须在医嘱单上签全名。

2.医嘱的处理方法

（1）长期医嘱　由医生直接写在长期医嘱单上。护士应先将医嘱单上的医嘱分别转抄到各种长期治疗单或治疗卡上，核对后签全名。

（2）临时医嘱　由医生直接写在临时医嘱单上。护士应先将医嘱单上的医嘱分别转抄到各种临时治疗单或治疗卡上，核对后签全名。护士执行后写上执行时间，并签全名。

（3）备用医嘱　长期备用医嘱由医生直接写在长期医嘱单上。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱由医生直接写在临时医嘱单上。执行后写上执行时间，并签全名。过期未执行，则由护士用红笔在执行时间栏内写“未用”，并签全名。

（4）停止医嘱　医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，签全名。护士在相应的治疗单、药卡、饮食卡、注射卡上的有关项目用红笔注销，注明停止日期和时间并签名。

（5）重整医嘱　当长期医嘱栏写满或写长期医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面用红笔画一横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。核对无误后再填写重整者全名。

（三）注意事项

1.医嘱必须经医生签名后才有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复述一遍，双方确认无误后方可执行，并及时补写医嘱。

2.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。

3.对已写在医嘱单上而又无须执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用蓝钢笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签名。

4.因故未执行的医嘱，应由医生在执行时间栏内用蓝钢笔写明“未用”，并用蓝钢笔在签名栏内签全名。

5.医嘱须班班小查对，每天总查对，并在查对登记本上记录查对者的姓名和查对时间。

6.凡须下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。

三、特别护理记录

用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。其记录方法为：

1.用蓝钢笔填写眉栏各项。

2.日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。

3.用蓝钢笔及时准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。

4.病情及处理栏内要详细记录患者的变化、治疗、护理措施及效果，并签全名。

5.12 h或24 h将患者的总出入量、病情及治疗护理做一次小结或总结，并在小结或总结这一行用红笔画上下两条横线。

6.患者出院或死亡后应归入病案保存。

四、病室护理交班报告

（一）交班内容

1.入院、出院、转科、死亡、手术、分娩等患者床号、姓名、诊断及时间。

2.病危、病重患者的人数，床号及姓名。

3.特殊情况。

（二）书写顺序

1.用蓝钢笔填写眉栏各项

2.根据下列顺序，按床号先后顺序书写交班报告　出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、病重等。

（三）书写要求

1.交班报告填写时间应在各班（白、晚、夜）下班之前完成。

2.各班次均用蓝钢笔填写，不得涂改，书写者签全名。

3.“特殊交班”是值班护士用来交代有关事项的书面提示，要求简洁。

4.书写患者动态时白班、晚班、夜班之间空一行。

一、名词解释

1.长期医嘱　2.临时医嘱　　3.备用医嘱　　4.长期备用医嘱　5.重整医嘱

二、填空题

1.护理记录是护理人员对患者的　　　　　和　　　　　的原始文字记载，它是　　　　　工作的　　　　　部分之一。

2.医疗文件记录的原则　　　　　、　　　　　、　　　　　、　　　　　、　　　　　，是书写各项护理记录应遵循的基本原则。

3.记录内容必须　　　　　、　　　　　，以作为　　　　　证明文件。

4.有书写错误时，应在　　　　　划　　　　　　　　并在　　　　　签名。

5.医嘱的种类分　　　　　、　　　　　、　　　　　。

6.临时医嘱一般要在医嘱开出后　　　　　min内完成。

7.长期医嘱有效期在　　　　　时间有效。

三、是非题（正确时用“√”表示，错误时用“×”表示）

1.医疗与护理记录属于合法文件，为法律认可的证据。(　　)

2.各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。(　　)

3.用红钢笔填写体温单“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。　　　　(　　)

4.在一般情况下医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行。　　　　(　　)

5.患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档长期保存。(　　)

四、选择题

（一）单项选择题

1.病案作为医院和患者的重要档案资料，不能作为　　　

A．教学资料　B．议论资料

C．管理资料　D．法律资料

E．科研资料

2.病案记录的意义不包括　　　

A．提供患者信息资料　B．提供教学资料

C．提供法律依据　D．提供医疗文书书写评比依据

E．提供评价依据

3.护理相关文件因抢救急危重症患者不能及时记录时，抢救结束后应据实补记的时间不超过　　　

A．2 h　B．4 h

C．6 h　D．8 h

E．10 h

4.护理相关文件记录的基本原则不包括　　　

A．记录客观真实　B．记录及时准确

C．描写简明扼要　D．描写生动形象

E．医学术语确切

5.护理相关文件记录过程中若出现错字，处理方法是　　　

A．直接将写错的字用笔划掉，在后面写上修改后的内容，然后在修改处签名

B.用双线划在错字上，并在错字上方签全名

C.用修正液涂去错误之处，再写上正确内容

D．用刀片轻轻刮去错误之处，使之不露痕迹，再重新写正确内容

E.将整页重新抄写

6.住院病历的保存期限为　　　

A．1年　B．2年

C．5年　D．不少于15年

E．长期保存

7.住院病案管理不符合要求的是　　　

A．住院病案放在病案柜中　B．病案必须保持清洁和完整

C.病案不能擅自携出病区　D．家属可借阅病案

E.医护人员记录使用后必须放回原处

8.住院期间排列在病案首页的是护理文件中的　　　

A．体温单　B．医嘱单

C．住院病案首页　D．病程记录

E．护理记录单

9.病区报告的保存期为　　　

A．1年　B．3年

C.5年　D.15年

E．长期保存

10.患者出院后的病案整理后应交给　　　

A．住院处　B．人事科

C．护理部　D．病案室

E．医教科

11.不属于住院病案的是　　　

A．医疗记录　B．护理记录

C．检验记录　D．各种证明文件

E．交班报告

12.护士执行医嘱的重要依据是　　　

A．护理记录单　B．医嘱单

C．医生下达的口头医嘱　D．治疗单

E．输液卡

13.不属于医嘱内容的是　　　

A．护理级别　B．隔离种类

C．患者饮食　D．患者体位

E．护理计划

14.对医嘱的解释，不正确的是　　　

A．临时医嘱一般只执行一次　B．长期医嘱有效时间在24 h以上

C.长期医嘱医生注明停止时间后失效

D．临时备用医嘱有效时间在24 h以内

E.长期备用医嘱必须由医生注明停止时间后方为失效

15.临时备用医嘱的有效时间是　　　

A．4 h内　B．12 h内

C．18 h内　D．20 h内

E．24 h内

16.属于长期备用医嘱的是　　　

A．一级护理　B．可待因30 mg q8 h prn

C．普食　D．氧气吸入st

E．青霉素80万U IM q6h

17.不属于长期医嘱的是　　　

A．青霉素注射液80万U，IM bid　B．地高辛0.25 g，po bid

C.维生素B1 10 mg，po tid　D．清洁灌肠

E．半流食

18.属于临时医嘱的是　　　

A．地西泮5 mg，qd po　B．半流食

C．吸氧3 L/min prn　D．保留灌肠hs

E．平卧位

19.医嘱：地西泮 5 mg，po sos属于　　　

A．长期备用医嘱，必要时用，有效时间24 h以上

B.长期备用医嘱，必要时用，有效时间24 h以内

C.临时备用医嘱，必要时用，有效时间12 h以内

D．临时备用医嘱，必要时用，有效时间24 h以内

E.长期医嘱，有效时间24 h以上

20.对医嘱内容判断错误的是　　　

A．链霉素0.5 mg q12 h IM 为长期医嘱

B．地西泮5 mg q6h IM prn 为长期备用医嘱

C.安眠酮0.2 g，qn为临时医嘱　D．速尿5 mg，IM st 为临时医嘱

E.安痛定1支 IM sos为临时备用医嘱

21.处理医嘱时应先处理　　　

A．新开出的长期医嘱　B．停止医嘱

C．即刻执行的医嘱　D．长期备用医嘱

E．原有长期医嘱

22.执行医嘱的原则中错误的是　　　

A．医嘱必须有医生签名　B．执行中严格查对

C．医嘱均须即刻执行　D．如有疑问的医嘱，必须查清再执行

E．护士执行医嘱后应签全名

23.护士将长期医嘱转抄至执行单上后，表示医嘱已执行的方法是　　　

A．通知医生，此医嘱已执行　B．通知其他护士去执行

C.在执行单上注明转抄者的姓名　D．护士在医嘱单上签名栏内签全名

E.请医生在执行单上签名

24.执行口头医嘱错误的是　　　

A．一般情况下不执行　B．在抢救和执行中可执行

C.执行时，护士应向医生复诵一遍　D．双方确认无误后执行

E.执行后无异常，不必记录在医嘱单上

25.对医嘱查对要求不正确的是　　　

A．每班查对　B．每天查对

C．护士长3日总查对1次　D.护士长每周总查对1次

E．查对后要签名

26.护理记录单上日期、时间的记录方法是　　　

A．年、月、日　B．年、月、日、时

C．月、日　D.月、日、时

E.月、日、时、分

27.护理记录单的记录时间依据是　　　

A．发生病情变化时随时记录　B．医嘱

C．护理经验　D．护士长指示

E．护理级别

28.护士长审核护理记录时，若发现有错误，正确的处理方法是　　　

A．让当班护士重新抄写一遍　B．将错误处用蓝笔修改后签字

C.用红笔在错字上划双线，在同一行内修改、签名

D．用红笔将错字划掉，另起一行写上正确内容

E.用蓝笔在错字上划双线，在空格处写上正确内容

29.护理记录单的病情动态栏内，记录的内容一般不包括　　　

A．病情变化　B．医嘱内容

C．具体治疗措施　D.具体护理措施

E．患者的症状

30.不属于出液量记录的内容是　　　

A．尿量　B．胃肠减压量

C．呼吸蒸发水量　D．大便量

E．咳痰量

31.出入液量的总结方法是　　　

A．每天24：00总结24 h总入量，记录于护理记录单上

B.每天24：00总结24 h总入量，记录于体温单上

C.每天早晨总结24 h总入量，记录于护理记录单上

D．每天早晨总结24 h总入量，记录于体温单上

E.每班下班时总结，记录于体温单上

32.危重患者护理记录的内容不包括　　　

A．生命体征　B．饮食、排泄情况

C．手术过程中的情况　D．病情动态

E．心理动态

33.正确的病区报告书写顺序是　　　

A．出院患者→入院患者→重点护理的患者

B．入院患者→重点护理的患者→出院患者

C.重点护理的患者→出院患者→入院患者

D．重点护理的患者→入院患者→出院患者

E.入院患者→出院患者→重点护理的患者

34.患者手术后交班的内容不包括　　　

A．患者术前治疗情况　B．患者的麻醉方式和手术名称

C．患者术后清醒的时间　D．患者伤口及生命体征的情况

E．患者镇痛药应用的情况

35.填写护理记录单不正确的是　　　

A．及时准确地记录生命体征　B．病情栏内记录患者的情况

C.总结24 h出入量记录在病程记录单上　D．眉栏用蓝钢笔填写

E.总结24 h出入量，同时记录在体温单上

36.危重患者护理记录单不适用于　　　

A．危重、大手术患者　B．特殊治疗者

C．新生儿　D．瘫痪患者

E．需要密切观察病情者

37.护理病历不包括　　　

A．病案首页　B．护理评估单

C．护理计划单　D．护理记录单

E．出院护理评估单

38.护理计划单的内容不包括　　　

A．护理评估　B．护理诊断

C．预期目标　D．护理措施

E．评价

39.PIO护理记录单中的I是指　　　

A．护理问题　B．护理诊断

C．护理措施　D．治疗措施

E．护理结果

40.患者女性，45岁，因发热待查住院，输液后出现不良反应，患者认为是医院的责任，要求复印病历，不正确的处理方法是　　　

A．提出申请　B．提供身份证

C．将病案交给家属到复印部复印

D．医院应与申请人共同将病案复印好后交给患者

E．复印件要加盖医院证明印记

41.护士在上班过程中，对住院病案管理中不符合要求的是　　　

A．住院病案放在病案柜中　B．保持病案清洁和完整

C.不允许和病案无关人员将病案擅自携出病区

D．为了满足患者的知情权，允许家属借阅病案

E．记录使用后放回原处

42.患者男性，56岁，诊断为“急性胃肠炎”，入院后护士填写入院评估单时，对患者所述的“恶心，吃不下饭”的正确方法为　　　

A．“恶心，吃不下饭”，每日进食量100 g　B．恶心，食欲缺乏

C．恶心，拒食　D.恶心，吃不下饭

E．恶心，不想吃饭

43.患者女性，76岁，18年前曾在某医院就诊病历保存在医院，此次就诊查询病历未果，护士向患者的合理解释是　　　

A．你的病历超过了保存期15年，已经报销，所以查不到

B.你的病历早在10年前已经销毁了，所以现在无法找到

C.你的门诊病历保存期为5年，所以现在无法找到

D．你的病历应该是在医院长期保存的，我再到其他地方找找，请你稍等

E.你的门诊病历在医院的保存期只有1年，现在无法找到了

44.患者男性，在某医院手术后出现了并发症，患者认为是医院的责任，与之发生了医疗纠纷并要求转诊，医院对病历的正确处理方法是　　　

A．按出院患者对待，将病历保存在病案室

B.当患者的面，将病历封存在病案袋内，处理医疗纠纷时再启封

C.将患者的病历复印后交给患者　D．将病历修改后单独保存起来

E.将病历存留在科室，以便处理医疗纠纷时作为证据

45.某护士，30岁，一年前经过竞聘担任了消化内科护士长，她对病区报告保存的正确做法是　　　

A．保存半年以上　B．保存1年

C．保存2年　D．保存5年

E．保存15年

46.护士在办理某患者出院手续时，将病历重新进行排列，排在最后的应是　　　

A．出院小结　B．住院病案首页

C．医嘱单　D．体温单

E．住院病历封面

47.值班护士在抢救一危重患者时执行了多项口头遗嘱，未及时记录在护理记录单上，抢救结束后，据实补记的时间是　　　

A．1 h内　B．2 h内

C．3 h内　D．5 h内

E．6 h内

48.某医生，对其所主治的患者拟定的治疗措施应书写在　　　

A．治疗单上　B．医嘱单上

C．病程记录上　D．治疗计划上

E．护理记录单

49.患者男性，68岁，因心绞痛入院，医嘱“吸氧Prn”,此医嘱属于　　　

A．长期医嘱　B．定期医嘱

C．长期备用医嘱　D．临时备用医嘱

E．立即执行医嘱

50.患者女性，40岁，头痛待查。医嘱：索米痛0.5 g q6h po prn,处理措施中不正确的是　　　

A．抄写在长期医嘱栏内

B．每次执行后立即在临时医嘱栏内记录

C.患者需要时可随时给其服用　D．医生注明停止后医嘱方可取消

E.停止使用时应该写明停止日期

51.患者男性，68岁，胆囊切除术后。医嘱：“哌替啶5 mg，IM st”，处理医嘱时，护士查对医嘱有误，正确的方法是　　　

A．凭经验执行　B．与另一护士核对执行

C．询问医生，核实医嘱内容　D．与同组护士商量后执行

E．更改医嘱后执行

52.患者男性，45岁，卵巢囊肿摘除术后。医嘱：“哌替啶5 mg IM prn”，此医嘱属于　　　

A．长期医嘱　B．临时医嘱

C．特定时间医嘱　D．长期备用医嘱

E．临时备用医嘱

53.患者女性，55岁，慢性胃炎发作，医生10：00开出医嘱：“克洛曲1片 po sos”，此项医嘱的失效时间为　　　

A．当日18:00　B．当日20:00

C.当日22:00　D．次日10:00

E.次日12:00

54.患者女性，35岁，经常失眠，医嘱：“地西泮5 mg po sos”，护士执行该医嘱的正确方法是　　　

A．可执行多次　B．须立即执行

C．过期未执行即失效　D．24 h内都视为有效

E．在医生未注明失效时可随时执行

55.患者男性，急性胰腺炎伴意识模糊，入住ICU，护士为其建立了特护记录单，记录的内容不包括　　　

A．神志、瞳孔　B．生命体征

C．护理措施　D．出入液量

E．患者的社会关系

56.患者男性，外伤后入院，医嘱：记录出入液量，不属于入液量的是　　　

A．饮水量　B．口服药片

C．输血量　D．水果含水量

E．进食量

57.某护士在下夜班前，将总结的危重患者24 h出入液量记录在当天的体温单的相应栏内，应使用　　　

A．铅笔　B．蓝钢笔

C．红钢笔　D．蓝铅笔

E．红铅笔

58.患者男性，25岁，急性肠胃炎经治疗已痊愈，准备出院。护士为其整理出院病案时，应该放在病案最后的是　　　

A．入院记录　B．体温单

C．医嘱单　D．住院病历首页

E．各种化验单

59.某护士，上8:00至16:00的班，下班前书写病室报告时首先应填写的内容是　　　

A．5床，张×，于10:00入院　B．3床，李×，胆囊炎，治愈，于9:00出院

C.8床，赵×，于8:30入手术室行胆囊切除术

D．9床，杨×，术后第2日

E.22床，陈×，病危，病情变化及治疗护理措施

60.患者男性，急性胰腺炎。入院后一护士为其建立护理病历，第1页应为　　　

A．体温单　B．入院护理评估单

C．护理计划单　D．护理记录单

E．出院护理评估单

61.患者女性，55岁，心绞痛入院，在入院护理评估单中护士不需要记录的内容是　　　

A．护理体检结果　B．护理诊断

C．生活状况　D．自理程度

E．心理状态

62.患者女性，58岁，便秘，护士嘱其吃两根香蕉，6 h后患者排便1次，正确的记录方法是　　　

A．P：大便一次　B．P：吃香蕉两根

C．I：吃香蕉两根　D．O：便秘

E．O：吃香蕉两根

（63～65题共用题干）

患者女性，65岁，诊断为“心绞痛”。入院后护士为其建立了病案。

63.对病案陈述错误的是　　　

A．病案是医院和患者的重要档案资料　B．病案可以为教学提供资料

C.病案可以作为法律依据　D．病案记录应尽可能全面、通俗易懂

E.病案可以作为医院等级评定的参考资料

64.入院后医嘱：硝酸甘油1片，舌下含化，sos；绝对卧床休息；氧气吸入。药疗医嘱属于　　　

A．长期医嘱　B．临时医嘱

C．长期备用医嘱　D．临时备用医嘱

E．限时执行医嘱

65.“氧气吸入”属于　　　

A．长期医嘱　B．临时医嘱

C．长期备用医嘱　D．临时备用医嘱

E．限时执行医嘱

（66～68题共用题干）

患者女性，73岁，独居，近日刚搬进新公寓。因哮喘急性发作而入院。

66.医生检查患者后，开出医嘱“吸氧st”,此医嘱属于　　　

A.长期医嘱　B．临时医嘱

C．长期备用医嘱　D．临时备用医嘱

E．限定执行时间的医嘱

67.入院后护士为其建立护理病历，首页应是　　　

A．护理计划单　B．护理病历封面

C．护理记录单　D．健康教育单

E．入院护理评估单

68.根据患者的情况，最需要交班的内容是　　　

A．患者食欲下降　B．氧疗效果

C．患者尿量增加　D．患者呼气有哮鸣音

E．患者睡眠不佳

（69～71题共用题干）

患者男性，42岁，脾破裂急诊手术后。

69.术后医嘱内容中不属于长期医嘱的是　　　

A．输血300 ml，st　B．庆大霉素8万U,IM bid

C．哌替啶50 mg，q6h IM prn　D．二级护理

E．外科护理常规

70.护士应该先执行的医嘱是　　　

A．输血300 ml，st　B．庆大霉素8万U,IM bid

C．哌替啶50 mg，q6h IM prn　D．二级护理

E．外科护理常规

71.护士书写交班报告时，应将患者列为　　　

A．危重患者　B．手术后患者

C．新入院患者　D．转出患者

E．预手术患者

（72-74题共用题干）

72.护理病历内容不包括　　　

A．病历首页　B．入院护理评估单

C．护理计划单　D．护理记录单

E．入院护理评估单

73.在入院护理评估单中，不需要记录的内容是　　　

A．简要病史　B．护理体检

C．自理程度　D．心理状态

E．护理措施

74.护理计划单中应书写的首项内容是　　　

A．护理诊断　B．预期目标

C．护理措施　D．评价结果

E．签名

（75～79题共用题备选答案）

A．长期医嘱　B．临时医嘱

C．长期备用医嘱　D．临时备用医嘱

E．长期临时医嘱

75.一级护理属于　　　

76.可待因30 mg，q8h prn，属于　　　

77.普食属于　　　

78.地西泮 10 mg，po hs sos，属于　　　

79.青霉素过敏试验，属于　　　

（80～82题共用题备选答案）

A．保存期1年　B．保存期5年

C．保存期10年　D．保存期15年

E．长期保存

80.住院病历（　　）

81.门诊病历（　　）

82.病室报告（　　）

（83～84题共用题备选答案）

A．体温单　B．医嘱单

C．入院护理评估单　D．护理计划单

E．住院病历首页

83.住院期间排在病历首页的是　　　

84.出院后排在病历首页的是　　　

（二）多项选择题

1.住院病历包括　　　

A.病程记录　B．护理记录

C．交班报告　D．会诊记录

E．检验记录

2.对新入院患者进行交班时，应在交班报告上写明　　　

A.发病经过　B．主要症状

C．患者的主诉　D．既往病史

E．患者直系亲属的过敏史

3.处理医嘱时，应注意　　　

A.医嘱必须经医生签名后方有效　B．医嘱须每日进行核对

C.护士在抢救或手术中可执行口头医嘱

D．须交班的医嘱要写在病室交班报告中

E.饮食单、透视单、会诊单要及时送有关科室

4.下列属于书写病室交班报告的要求的是　　　

A.查阅病历，记录患者的病情　B．内容要全面、真实

C.字迹清楚，不得随意涂改　D．用蓝钢笔书写

E．书写要简明扼要，突出重点

五、问答题

1.医疗文件记录的意义是什么？

2.怎样才能保障记录？

3.医嘱处理时应注意什么？

一、名词解释

1.长期医嘱　有效时间在24 h以上至医嘱停止。

2.临时医嘱　有效时间在24 h内，应在短时间内执行，有的须立即执行（st），一般只执行一次。

3.临时备用医嘱　为12 h内有效，病情需要时才执行，过期未执行则失效的医嘱。

4.长期备用医嘱　指有效时间在24 h以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱。

5.重整医嘱　凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱超过三页应重整。

二、填空题

1.病情观察　实施护理措施　临床护理　重要组成

2.及时　准确　完整　简明扼要　字迹清晰

3.真实　准确　法律

4.错误处　双横线　上面

5.长期医嘱　临时医嘱　备用医嘱

6.15

7.24 h以上

三、是非题

1.√　2.√ 　3.×　4.× 　5.√

四、选择题

（一）单项选择题

1.B　2.D　3.C　4.D　5.B　6.E　7.D　　8.A　9.A　10.D

11.E　12.B　13.E　14.D　15.B　16.B　17.D　18.D　19.C　20.C

21.C　22.C　23.D　24.E　25.C　26.E　27.A　28.C　29.B　30.C

31.D　32.C　33.A　34.A　35.C　36.D　37.A　38.A　39.C　40.C

41.D　42.A　43.A　44.B　45.B　46.D　47.E　48.B　49.C　50.C

51.C　52.D　53.C　54.C　55.E　56.B　57.B　58.B　59.B　60.B

61.B　62.C　63.D　64.D　65.A　66.B　67.E　68.B　69.A　70.A

71.C　72.A　73.E　74.A　75.A　76.C　77.A　78.D　79.B　80.E

81.D　82.A　83.A　84.E

（二）多项选择题

1.ABDE　2.ABCD　3.ABCDE　4.BCE

五、问答题

1.（1）提供患者的信息资料

（2）提供治疗及护理依据

（3）提供考核评价依据

（4）提供教学与科研资料

（5）提供法律依据

2.（1）及时　除非有指定时限，如入院护理评估要求于患者入院后24 h内完成执行任何治疗，护理后应及时记录，不得拖延或提早，更不能漏记。

（2）准确　①患者的基本资料必须正确无误；②记录内容必须真实、明确；③记录内容应为客观事实，尤其对患者的主诉和行为应据实描述；④记录者必须是执行者；⑤记录时间时，应为实际给予药物治疗、护理的时间，而非事先排定的时间；⑥有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。

（3）完整

1）眉栏、页码必须首先填写；

2）各项护理记录，应逐项填写，避免遗漏；

3）记录应连续不留空白，以防添加；

4）下述情况必须记录并报告　①经解释和劝导后，患者仍然拒绝接受的治疗、护理药物及其原因;②提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征;③并发症先兆;④情绪特别不稳定;⑤意外事件发生经过;⑥患者外出的时间、地点及返院时间。

（4）简明扼要　书写护理记录时，应尽量简洁、流畅、重点突出，使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。

（5）字迹清晰　字体必须端正、清楚，不能滥用简化字，除非有特殊要求，如白班、夜班执行临时医嘱均要求用红笔签执行时间，一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录，不能用铅笔。

3.①医嘱必须经医师签名后才有效，除非抢救、手术过程中，一般不执行口头医嘱，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。②对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。③凡已写在医嘱单上而又无须执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。④医嘱应每一班小查对，每一周大查对并用红钢笔签查对时间和查对者姓名。⑤凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。

（邱晓静）