第十二章 心脏瓣膜病
第一节 二尖瓣狭窄
内容精要
1．掌握
(1)临床表现有劳力性呼吸困难、咯血、“二尖瓣面容”。心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，心尖区有舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。
(2)诊断的依据为心尖区有隆样舒张期杂音伴心电图示左心房增大，超声心电图或彩超检查可确诊。
(3)常见的并发症有心房颤动、急性肺水肿、血栓栓塞、右侧心力衰竭、感染性心内膜炎、肺部感染。
2．熟悉
(1)内科治疗主要是预防风湿热复发，预防感染性心内膜炎。外科治疗为经皮球囊瓣膜成形术、人工瓣膜置换术。
(2)相关检查包括X射线检查(心脏呈“二尖瓣型”)，心电图典型的改变为P波增宽有切迹，呈双峰波。超声心动图中M型超声心动图显示二尖瓣前叶活动曲线双峰消失，呈“城墙样”改变。
3．了解 最常见病因为风湿热，为反复链球菌感染。
第二节 二尖瓣关闭不全
内容精要
1．掌握
(1)在我国二尖瓣关闭不全的最常见病因为风湿性心脏病、冠心病、退行性变和感染性心内膜炎。
(2)临床表现包括劳力性呼吸困难、疲乏、咳嗽、咯血、端坐呼吸等急性左侧心力衰竭、血压下降心源性休克表现。心脏体征有第一心音减弱。全收缩期杂音，在心尖区最响伴有震颤。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。
(3)诊断的主要依据是症状和特征，X射线示左心室扩大、心电图主要是左心室肥大劳损的改变，超声心动图中瓣叶活动幅度也增大，左心房增大，左心室扩大。
2．熟悉
(1)内科治疗主要是预防风湿热复发，预防感染性心内膜炎。外科治疗为经皮球囊瓣膜成形术、人工瓣膜置换术。
(2)常见的并发症包括心房颤动、感染性心内膜炎、体循环栓塞。
3．了解 二尖瓣关闭不全导致左心室、左心房、肺循环及右心室血流动力学的改变的病理生理。
第三节 主动脉瓣狭窄
内容精要
1．掌握
(1)病因有风湿性心脏病，主动脉瓣狭窄多伴关闭不全和二尖瓣损害，先天性畸形，退行性老年钙化性主动脉瓣的狭窄。
(2)临床表现中重者可出现疲乏无力、活动后呼吸困难、心绞痛、晕厥等。心脏听诊胸骨右缘第2肋间可闻及杂音，由颈部向右锁骨下动脉传导。主动脉第二心音减弱及分裂(逆分裂)。并发症有心律失常(心房颤动、房室阻滞和室性心律失常)、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭、胃肠道出血。
(3)诊断依据有典型主动脉狭窄杂音，较易诊断。确诊有赖于超声心动图。
2．熟悉
(1)检查包括X射线检查，心电图检查的主要改变为左心室肥厚劳损。超声心动图中出现主动脉开放幅度减小，瓣叶增厚。
(2)内科治疗重点是预防感染性心内膜炎;预防心房颤动。及时纠正心力衰竭。外科治疗中人工瓣膜的置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。
3．了解 病理生理是瓣口变化使左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著，失代偿时导致左侧心力衰竭。
第四节 主动脉瓣关闭不全
内容精要
1．掌握
(1)常见病因为主动脉瓣和(或)主动脉根部疾病所致。
(2)临床表现可有劳力性呼吸困难及左侧心力衰竭，最后发生右侧心力衰竭。心尖冲动增强，呈抬举性，并向左下移位，心浊音界向左下扩大，胸骨左第3～4肋间舒张早期杂音，向心尖部传导，可出现周围血管征。
(3)诊断的主要依据为心脏杂音，向心尖部传导;左心室增大，心脏外形呈靴形;脉压增大及周围血管征;超声心动图改变可证实诊断。并发症有感染性心内膜炎、室性心律失常、心脏性猝死。
2．熟悉
(1)检查包括X射线示左心室扩大，心影呈靴形。心电图表现左心室肥大与劳损、心电轴左偏。超声心动图显示主动脉根部内径增大，左心室增大，左心室流出道增宽。
(2)内科治疗主要为预防感染性心内膜炎和风湿热。外科治疗以人工瓣膜置换术为主要治疗方法。
3．了解 病理生理是主动脉瓣关闭不全引起左心室及肺循环压力增高。
试题部分
一、名词解释
心脏瓣膜病
二、填空题
1．主动脉瓣狭窄患者可出现心绞痛的表现，原因是严重的主动脉瓣狭窄导致_______________。
2．风湿性心脏病最常见的瓣膜病变发生在_______________。
3．听诊二尖瓣狭窄患者的心脏杂音时，听诊区在_______，杂音出现在_______期。
4．慢性二尖瓣关闭不全患者，在X射线检查、心电图及病理生理血流动力学方面改变共同显示________增大和_______增大。
5．Austin－Flint杂音系指于_______区_______期听到的一种病理性杂音。
6．主动脉瓣关闭不全X射线检查左心室有不同程度的扩大，心影呈_______________。
三、单项选择题
1．风湿性心脏病时最常受侵犯的瓣膜是_________。
A．二尖瓣及三尖瓣 B．三尖瓣及肺动脉瓣
C．二尖瓣及主动脉瓣 D．二尖瓣及肺动脉瓣
E．二尖瓣及主动脉瓣
2．风湿热二尖瓣狭窄最重要的体征是_________。
A．心尖部第一心音亢进 B．Graham－Steell杂音
C．心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 D．二尖瓣开放拍击音
E．肺动脉瓣区第二音亢进
3．诊断二尖瓣狭窄最有价值的方法是哪项_________。
A．心脏三位象 B．心电图
C．心向量图 D．心音图
E．超声心动图
4．X射线发现心影呈梨形增大是由于_________。
A．右心室、左心室增大 B．左心室、左心房增大
C．右心室、左心房增大，肺动脉总干突出D．右心室、右心房增大
E．左心室增大、主动脉弓突出
5．下列哪项不是风湿性心瓣膜病的常见并发症_________。
A．心力衰竭 B．心律失常
C．肺部感染或感染性心内膜炎 D．栓塞现象
E．心源性休克
6．主动脉瓣狭窄时心脏最主要的代偿机制是_________。
A．心率加快 B．左心室肥厚
C．回心血量增加 D．左心腔扩大
E．交感兴奋
7．心绞痛及晕厥可能发生在_________。
A．二尖瓣关闭不全 B．二尖瓣狭窄
C．主动脉瓣关闭不全 D．主动脉瓣狭窄
E．二尖瓣狭窄伴关闭不全
8．二尖瓣关闭不全的主要体征是_________。
A．第一心音减弱 B．心尖区可闻及三级以上全收缩期杂音
C．可闻及第三心音 D．肺动脉瓣区第二心音亢进
E．肺动脉瓣区第二心音分裂
9．风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者发生心房颤动后常见的并发症是_________。
A．心源性脑缺血综合征 B．动脉栓塞
C．肺部感染 D．亚急性细菌性心内膜炎
E．完全性房室传导阻滞
10．主动脉瓣关闭不全的最重要的体征是_________。
A．抬举性心尖冲动 B．水冲脉
C．Austin－Flint杂音 D．胸骨左缘第3～4肋间舒张期叹气样杂音
E．胸骨左缘第2肋间舒张期吹风样杂音
四、问答题
1．心瓣膜病的并发症有哪些?
2．试述主动脉瓣关闭不全的心脏杂音特点。
3．试述二尖瓣狭窄的听诊特点。
4．简述主动脉狭窄的临床表现。
5．试述二尖瓣狭窄的并发症。
6．简述主动脉瓣狭窄的治疗。
(邵桂敏)
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