急性和亚急性心内膜炎时间区别

第十三章　感染性心内膜炎

内容精要

1．掌握

(1)病因中以链球菌和葡萄球菌为主。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌。

(2)临床表现为发热、皮肤或黏膜瘀点、进行性贫血、Osler结节等。

(3)感染性心内膜炎的治疗最重要的是抗微生物药物的应用。药物应用原则是早期、足量、足疗程、联合用药、选用杀菌药。

2．熟悉

(1)诊断依据是提示有细菌性心内膜炎的临床表现，血培养阳性。阳性血培养对本病诊断有重要价值。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

(2)亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、心房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。

3．了解　并发症有充血性心力衰竭、心律失常、栓塞。

试题部分

一、名词解释

1．感染性心内膜炎

2．Osler结节

3．Roch斑

二、填空题

1．亚急性感染性心内膜炎最常见的病原菌是_______________。

2．感染性心内膜炎致病微生物多为细菌，急性者常由_____________引起，亚急性者常由____________引起。

3．感染性心内膜炎最基本的病理变化为_______________。

4．感染性心内膜炎常见的皮肤、黏膜病损有_______、_______、_______、 _______、_______________。

5．感染性心内膜炎血培养检查取血方法是:急性者应在使用抗生素前_______小时抽取2～3个血标本，亚急性者应在使用抗生素前_______小时抽取3～4个血标本。

6．感染性心内膜炎最重要的是________的应用。

三、是非题

风湿性心脏病主动脉瓣关闭不全患者最易并发感染性心内膜炎，而二尖瓣狭窄患者则较少发生这种并发症。　(　)

四、单项选择题

1．急性感染性心内膜炎最常见的病原菌是_________。

A．草绿色链球菌　B．白色葡萄球菌

C．肠球菌　D．金黄色葡萄球菌

E．溶血性链球菌

2．引起亚急性感染性心内膜炎致病菌中最常见的是_________。

A．革兰阳性细菌　B．肠球菌

C．金黄色葡萄球菌　D．厌氧菌

E．草绿色链球菌

3．亚急性感染性心内膜炎，最常发生于_________。

A．先天性心血管病　B．风湿性心瓣膜病

C．心脏手术后　D．梅毒性心脏病

E．正常心脏

4．最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病类型是_________。

A．二尖瓣轻至中度关闭不全　B．显著二尖瓣狭窄

C．肺动脉瓣狭窄　D．动脉导管未闭

E．主动脉瓣关闭不全

5．易并发感染性心内膜炎的心脏瓣膜病是_________。

A．二尖瓣狭窄　B．主动脉瓣狭窄

C．三尖瓣狭窄　D．主动脉瓣关闭不全

E．三尖瓣关闭不全

6．亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是_________。

A．三尖瓣边缘　B．二尖瓣和主动脉瓣

C．肺动脉瓣边缘　D．三尖瓣基底部

E．以上都不是

7．下列哪项表现对诊断感染性心内膜炎最有意义_________。

A．持续高热，体温超过39℃　B．心脏杂音的强度和性质有变化

C．发热者伴有脾脏肿大　D．拔牙后出现口腔黏膜和眼结合膜瘀点

E．轻、中度贫血伴有镜下血尿

8．亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是_________。

A．血培养　B．红细胞沉降率

C．血象　D．尿常规

E．血清免疫学检查

9．Osler结见于_________。

A．急性风湿热　B．系统性红斑狼疮

C．急性病毒性心肌炎　D．亚急性细菌性心内膜炎

E．结核性胸腺炎

10．感染性心内膜炎并发症中最常见的是_________。

A．心力衰竭　B．细菌性动脉瘤

C．动脉栓塞　D．心肌脓肿

E．急性心肌梗死

11．亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是_________。

A．脑栓塞　B．细菌性动脉瘤破裂

C．心力衰竭　D．肾功能不全

E．脾破裂

12．某风湿性心脏病患者，近2周发热，疑患感染性心内膜炎，下列最有助于诊断的是___________。

A．进行性贫血　B．主动脉瓣出现舒张期杂音

C．脾肿大　D．杵状指

E．新出现皮肤黏膜瘀点

13．感染性心内膜炎的治疗原则首选_________。

A．细菌培养阳性后才用抗生素治疗　B．用抑菌抗生素治疗

C．及早用大剂量杀菌剂做长期治疗　D．及早输血

E．体温下降后即可停用抗生素

14．对疑有感染性心内膜炎的患者，下述哪项处理原则是正确的_________。

A．患者来院后立即应用抗生素再考虑做血培养

B．先行超声心动图检查，有赘生物时大剂量抗生素

C．体温在38．5℃以上时才能抽血做细菌培养

D．已用抗生素者需停药2～7天后抽血做血培养

E．为了提高血培养阳性率，每日应抽血1次

15．下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是_________。

A．早期应用　B．小剂量，长程治疗

C．加用小剂量氨基糖苷类抗生素，以发挥协同杀菌作用

D．急性者应用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗

E．亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌抗生素

16．下列关于感染性心内膜炎的防治原则，叙述正确的是_________。

A．风湿性心脏病患者，每月肌注苄星青霉素一次

B．人工瓣膜置换术后患者拔牙时口服抗生素以预防感染

C．先天性心脏病动脉导管未闭患者上感时，静脉大量应用抗生素

D．感染性心内膜治愈患者，膀胱镜检时可不必服用抗生素

E．风湿性心脏病心力衰竭患者为预防本病，常规应用抗生素

17．患者，女性，20岁。发热2月余，体检:贫血貌，心率100次/min，心尖区3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，血红蛋白72g/L，红细胞沉降率20mm/h，超声心动图示二尖瓣上有赘生物，1cm×2cm，血培养未生长细菌，综上情况最可能的诊断为_________。

A．亚急性感染性心内膜炎　B．风湿热

C．贫血性心脏病　D．左房黏液瘤

E．二尖瓣关闭不全

18．患者，女性，40岁。风湿性心脏病患者，近3周发热，有关节痛，心率120次/min，心律绝对不整，脾可触及，球结膜下有瘀点，Hb:90g/L，尿蛋白(++)，最可能合并___________。

A．肺部感染　B．感染性心内膜炎

C．风湿活动　D．肾小球肾炎

E．关节炎

19．患者，男性，32岁。风湿性心脏病8年，反复发热2个月，意识模糊1天住院，体检:体温38．2℃，血压140/60mmHg，面色苍白，皮肤及黏膜可见多个瘀点，心律绝对不齐，胸骨左缘第3～4肋间闻及叹气样舒张期杂音，肝在肋下2cm，尿镜检RBC(+)，最重要的并发症为_________。

A．脑栓塞　B．肺部感染

C．泌尿道感染　D．感染性心内膜炎

E．心律失常

20．患者，男性，25岁。发热半月，体温37．5～38．5℃，关节痛。查体:心尖区闻及舒张期隆隆样杂音及3/6级收缩期吹风样杂音，脾肋下2cm，尿红细胞10～20/HP。最可能的诊断是_________。

A．风湿活动　B．肺结核

C．呼吸系感染　D．泌尿系统感染

E．感染性心内膜炎

21．患者，男性，35岁。主动脉瓣区闻及DM及二尖瓣区SM2/6级，近月出现乏力，心悸，气促加重，不发热，体检发现皮肤有瘀点，主动脉瓣区除DM外有SM，脾可触及，Hb:70g/L，最可能的诊断是_________。

A．风湿性心脏病，心力衰竭　B．风湿性心脏病，风湿活动

C．风湿性心脏病伴感染性心内膜炎　D．贫血性心脏病

E．以上都不对

22．患者，女性，33岁。因风湿性心脏病合并感染性心内膜炎收入院，下列哪项处理是错误的_________。

A．抽取血培养后开始使用抗生素

B．选用杀菌剂

C．血培养及药物敏感试验结果检出后调整抗生素种类

D．疗程至少4～6周

E．感染未控制时，绝对禁忌手术

23．患者，女性，24岁。患风湿性心脏病6年，因不明原因发热2周，拟诊合并感染性心内膜炎。关于感染性心内膜炎，下列哪项概念是错误的_________。

A．多见于瓣膜关闭不全者　B．可发生于先天性动脉导管未闭者

C．也可发生于原无器质性心脏病者　D．可发生于二尖瓣脱垂者

E．多见于瓣膜狭窄者

24．患者，男性，30岁。因高热1周入院，以往体健，1年来有毒品注射史。体检:眼结膜有瘀点，心界不大，心率110次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，两肺听诊阳性，足底可见紫红色结节，有压痛，白细胞12×109/L，血红蛋白80g/L，尿蛋白(+)，红细胞8～10个/HP，最可能的诊断是_________。

A．风湿热　B．斑疹伤寒

C．急性肾小球炎　D．感染性心内膜炎

E．获得性免疫缺陷综合征(AIDS)

25．患者，男性，30岁。原有风湿性心脏病史，因持续性发热，乏力，食欲缺乏来诊。经检查拟诊为亚急性感染性心内膜炎，体格检查时下列哪个体征不可能出现___________。

A．环形红斑　B．瘀点

C．心脏杂音无变化　D．脾肿大伴脾区摩擦音

E．心率40次/min，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞

26．下列哪种情况最容易并发亚急性感染性心内膜炎_________。

A．风湿性二尖瓣或主动脉瓣轻、中度关闭不全

B．重度二尖瓣狭窄伴心房颤动

C．心力衰竭

D．肥厚梗阻型心肌病

E．慢性肺心病

27．细菌性心内膜炎最常见的致病菌是_________。

A．溶血性链球菌　B．草绿色链球菌

C．肠球菌　D．金黄色葡萄球菌

E．白色葡萄球菌

28．亚急性细菌性心内膜炎早期诊断的主要依据为_________。

A．严重贫血　B．杵状指

C．心脏杂音并有原因不明发热　D．发热并有栓塞

E．有皮疹

29．感染性心内膜炎常发生于下列哪种心脏病的基础上_________。

A．先天性心脏病室间隔缺损　B．冠心病不稳定型心绞痛

C．风湿性心脏病二尖瓣狭窄　D．主动脉瓣狭窄伴关闭不全

E．二尖瓣脱垂

30．患者长期发热，下列哪项体征对诊断亚急性感染性心内膜炎最有特异性_________。

A．进行性贫血　B．脾肿大

C．杵状指　D．主动脉瓣区出现新的杂音及杂音变化

E．皮肤黏膜瘀点

31．亚急性细菌性心内膜炎引起栓塞，最常见的部位是_________。

A．肾栓塞　B．脑栓塞

C．脾栓塞　D．冠状动脉栓塞

E．以上都不是

32．各类心脏病合并亚急性细菌性心内膜炎时，下列哪一种容易引起肺栓塞_________。

A．动脉导管未闭　B．主动脉缩窄

C．二尖瓣关闭不全　D．主动脉瓣关闭不全

E．二尖瓣狭窄伴房颤

33．亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是_________。

A．肾功能不全　B．细菌性动脉瘤破裂

C．心力衰竭　D．脾破裂

E．脑栓塞

34．亚急性感染性心内膜炎多见于_________。

A．风湿性心脏病二尖瓣狭窄　B．房间隔缺损

C．室间隔缺损　D．高血压性心脏病

E．肥厚性梗阻性心脏病

35．下列体征除哪项外均有助于亚急性细菌性心内膜炎的诊断_________。

A．杵状指　B．进行性贫血

C．脾肿大　D．皮下小结

E．心脏杂音有动态变化

36．室间隔缺损伴亚急性感染性心内膜炎时，其栓塞的部位发生在_________。

A．脑　B．肾

C．脾　D．肺

E．四肢

37．鉴别亚急性感染性心内膜炎和风湿热时，下列哪项最有帮助_________。

A．体温　B．有无贫血

C．红细胞　D．瘀点

E．血白细胞计数

38．早期应用大剂量长疗程杀菌剂治疗亚急性细菌性心内膜炎的理由是_________。

A．保持较高和稳定的血药浓度　B．消灭血中流动的致病菌

C．消灭隐藏在脾脏内的致病菌　D．减少栓塞，降低红细胞沉降率

E．消灭隐藏于赘生物内高密度的致病菌

39．下列哪项有助于鉴别亚急性感染性心内膜炎与系统性红斑狼疮_________。

A．长期中等度发热　B．心尖部收缩期杂音

C．脾肿大　D．血培养阳性

E．红细胞沉降率测定

40．下列哪项不属于亚急性感染性心内膜炎的神经系统病变_________。

A．脑栓塞　B．细菌性动脉瘤

C．脑脓肿　D．蛛网膜下腔出血

E．硬膜外血肿

41．除下列哪项外，其他各项均为亚急性细菌性心内膜炎时血培养为阴性的原因___________。

A．未做需氧及厌氧两种培养　B．培养观察期不足2周

C．每次血标本量过少　D．血培养前已用过抗生素

E．瓣膜赘生物脱落

42．根据血流动力学的因素，患亚急性细菌性心内膜炎时，二尖瓣关闭不全的赘生物部位在_________。

A．二尖瓣关闭不全的心房面　B．主动脉根部

C．二尖瓣瓣尖　D．左心室的隔面

E．二尖瓣关闭不全的心室面

43．亚急性细菌性心内膜炎，行人工瓣膜置换的指征是_________。

A．脾肿大伴左上腹疼痛并闻及摩擦音B．中度贫血有杵状指

C．高热持续不堪，白细胞数持续增加　D．皮下出血点增多

E．药物未能控制，有主动脉瓣穿孔

44．根据血流动力学的因素，患亚急性感染性心内膜炎时，主动脉瓣关闭不全的赘生物部位应在_________。

A．主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面　B．主动脉瓣根部内

C．左心室心尖部内膜　D．室间隔内膜

E．以上都不是

45．对于亚急性细菌性心内膜炎，下列哪项说法是错误的_________。

A．可引起脏器栓塞症状

B．病原菌多为草绿色链球菌

C．心内膜赘生物以二尖瓣和主动脉瓣最为常见

D．易发生于二尖瓣反流的左心房侧

E．易发生于室间隔缺损的左心室面

46．某风湿性心脏病患者，有龋齿，想拔牙，术前应做好下列何种准备_________。

A．白细胞测定　B．超声心动图检查

C．口服止血剂　D．口服维生素C

E．口服阿莫西林

47．患者，女性，25岁。原有风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全，近3周来发热、乏力，体检:结膜少许出血点，主动脉瓣区闻及双期杂音，脾可触及，血红蛋白78g/L，最符合下列哪种疾病_________。

A．风湿性心脏病、心力衰竭　B．贫血性心脏病

C．冠心病，主动脉疾病　D．梅毒性心脏病

E．风湿性心脏病，感染性心内膜炎

48．草绿色链球菌所致亚急性细菌性心内膜炎，有肾功能衰竭及第Ⅷ对脑神经损害者，所选用抗生素应为_________。

A．庆大霉素　B．万古霉素

C．青霉素G钾　D．环丙沙星

E．头孢噻吩

49．当患者有风湿性心瓣膜病史，近来发热10天疑诊为亚急性感染性心内膜炎时，以下哪项处理最适当_________。

A．做血培养后，根据培养结果再开始用药

B．做血培养后即开始注射普鲁卡因青霉素

C．做血培养后静脉滴注氯霉素

D．做血培养后静脉滴注大剂量青霉素加肌内注射链霉素

E．先用抗生素3天，待观察体温后再抽血培养

50．患者，女性，40岁。心悸、气短20年，发热2个月，体检:心界向左扩大，心率110次/min，律绝对不齐，心尖部可闻及收缩期及舒张期杂音，双下肢无浮肿，患者出现以下哪项体征对诊断感染性心内膜炎最有价值_________。

A．皮肤黏膜出血点　B．主动脉瓣区出现舒张期杂音

C．杵状指　D．贫血

E．脾肿大

51．心脏病患者在以下哪种情况最易并发感染性心内膜炎_________。

A．咽喉炎症或行口腔手术时　B．心力衰竭时

C．心房颤动时　D．患严重二尖瓣狭窄时

E．患房间隔缺损

52．患者，男性，25岁。因高热1周人院，确诊先天性心脏病，室间隔缺损，未经手术治疗，一年来有吸毒史。体检:眼结膜有瘀点，足底可见紫红色结节，有压痛，尿常规少量蛋白，以上病史最可能见于_________。

A．艾滋病　B．上呼吸道感染

C．感染性心内膜炎　D．斑疹伤寒

E．急性肾小球肾炎

53．患者，35岁。因急性感染性心内膜炎住院，应用抗生素治疗，一周体温仍未下降，突然出现左上腹剧痛伴压痛。体检:脾区闻及摩擦音，最可能的原因为_________。

A．左下肺炎　B．脾栓塞

C．胃穿孔　D．肠系膜动脉栓塞

E．急性胰腺炎

54．某先天性心脏病患者，检查证实为亚急性心内膜炎，经大剂量抗生素治疗，体温略有下降，但患者突然出现腰痛，内眼血尿，最可能的原因为_________。

A．抗生素治疗失败　B．并发急性肾炎

C．急性肾功能衰竭　D．肾血管栓塞

E．肾梗死

55．患者，女性学生，16岁。自幼有心脏杂音，近一个月发热、盗汗，体温38～39℃，胸骨左缘3～4肋间可闻及4/6级收缩期杂音伴震颤，心率110次/min，脾侧位刚及，红细胞280万/mm3，尿蛋白(+)，红细胞5～10个/HP，需采取的措施如下，但除了_________。

A．48h内采血培养4次　B．补充足够的营养

C．疗程不短于4～6周　D．给毛花苷C静注

E．采血后立即给予足量抗生素

五、问答题

1．感染性心内膜炎应用抗微生物治疗的用药原则是什么?

2．亚急性感染性心内膜炎的诊断要点是什么?

3．感染性心内膜炎有何临床表现?

(邵桂敏)