项目一 外科护理基础
教学目标
一、知识与技能目标
1．归纳体液平衡失调、休克、急性肾功能衰竭、心肺脑复苏、外科感染、损伤、肿瘤的基本理论。
2．说出外科护理的程序和学习方法。
二、过程与方法目标
具有运用外科护理程序的思维方式实施外科护理的能力。
三、情感态度与价值观目标
1．认识外科护理学学习的重要意义。
2．具有良好的身体素质和护士责任心，树立为患者服务的意识。
任务一 学科认知
案例导学
患者，男，25岁。车祸伤30min入院，腹痛明显。查体:意识清楚，呼吸24次/min，脉搏93次/min，血压13．3/10kPa(100/75mmHg)。面色苍白，左季肋区皮肤擦伤，局部压痛明显，双肺呼吸音清;全腹轻度压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出不凝固血液10mL。
问题引入
1．患者属于哪科疾病，我们应把患者送哪科进一步救护呢?
2．内外科护理学有什么区别?
3．你了解护理工作吗?你愿做外科护士吗?
4．怎样才能学好外科护理学，更好地为患者服务?
活动1 外科护理学简介
外科护理学是护理课程体系中的一门重要临床护理学科，其主要任务是依据护理岗位系统化工作过程，研究外科疾病的护理问题，对患者实施整体护理，以减轻病痛，促进患者康复，保持身心健康。
【外科护理学内容和范畴】
1．外科护理学的定义 外科护理学是以外科疾病患者为主要服务对象，研究外科疾病的护理理论与护理技能的临床专业学科。其核心内容是手术前后的护理。
2．外科疾病的范畴 现代外科疾病泛指以手术和手法处理为主要治疗手段的疾病，包括五大类。
(1)损伤 如内脏破裂、骨折、烧伤等。
(2)感染 如急性阑尾炎、破伤风等。
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外科护理学认知歌诀
外科护，专业课，
护理程序要牢记。
创伤感染和肿瘤，
畸形功能障碍五。
(3)肿瘤 如骨软骨瘤、脂肪瘤、胃癌、结肠癌、膀胱癌等。
(4)畸形 如先天性心脏病、直肠肛管闭锁等。
(5)其他性质的疾病 如肠梗阻、胆石症、下肢静脉曲张、甲状腺功能亢进等。
【外科护理学的发展】
外科护理学与外科学的发展是密不可分的，外科学的发展对外科护理工作不断提出新的要求，从而引导外科护理学的发展，而外科护理学的专科理论和技能的发展又有助于外科学临床实践向新领域跨越。
我国的古代外科学以诊治伤病为主，多为浅表外伤止血，疮、疡的治疗，在早期的外科实践中，手术疼痛、出血、伤口感染曾是阻碍外科学发展的三个主要因素。直到19世纪中叶，相关基础学科如人体解剖学、病理学、生理学、实验外科学等学科的建立，无菌术、止血、输血、麻醉镇痛技术的应用，使外科学得到突飞猛进的发展。1854年英国弗洛伦斯·南丁格尔在克里米亚战争中，通过改善病房的环境与卫生，严格执行清洁与消毒工作，加强伤员的营养等护理实践，仅半年的时间伤病员的死亡率由50%下降到2%，由此创立了护理专业，成为护理学的创始人。
回顾护理学的临床实践和理论研究，曾经历了以疾病为中心、以患者为中心及以人的健康为中心的三个阶段。
1．以疾病为中心的阶段 17世纪至20世纪50年代的阶段。此期的特点是护理对象是患者，护理场所是医院，护理方式是执行医嘱并完成护理操作。
2．以患者为中心的阶段 20世纪50～70年代的阶段。此期的主要特点是护理除了各项技术性操作外，更充实了许多有关“人”的研究，护士承担着多种角色:除了是护理者，同时也是教育者、研究者和管理者。
3．以人的健康为中心的阶段 20世纪70年代后期至今的阶段。此期的护理特点是以人的健康为中心的全面护理，使护理对象从患者扩展到健康者的预防保健，工作场所从医院延伸至家庭和社区，护理方式是以护理程序为框架的整体护理，护士的职能更趋多元化、全面化。
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我国外科护理学发展方向
半个世纪以来，我国在心血管外科、显微外科、器官移植、腔镜外科等领域逐渐处于世界领先地位，也促进了现代外科护理学和护理理论的发展。现代外科采用微创治疗及非手术治疗;终末性疾病进行器官移植;畸形和损伤追求完美的整形与修复。外科学的发展趋势和结果必将影响外科护理学的基本内容。
活动2外科护理学的学习方法
1．用整体护理观指导学习 整体护理就是指以现代护理观和系统论为指导，按照护理程序的方法，为服务对象(人)解决健康问题或有关现存的、潜在的健康问题的反应，为服务对象解决恢复健康、维持健康或促进健康的实际需要。整体护理可概括为“以人的健康为中心的全面护理”。
世界卫生组织(WHO)对健康重新下了定义，即“健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力”。体现了护理的根本目的是运用整体护理观为服务对象解决健康问题。
整体护理内涵:①对人的生理、心理和社会方面的需要进行全面照顾;②帮助患者减轻痛苦和恢复健康，指导健康人保持健康和促进健康;③包括医院内患者护理和家庭护理、社区护理，还有群体人的护理、环境护理;④对人生命过程的各个阶段的健康问题给予关怀和照顾，即对胎儿、新生儿、婴儿、儿童、青少年、中年、老年乃至临终关怀等不同生命活动阶段的护理。
2．应采用科学的护理程序为外科临床护理工作服务
(1)评估患者的健康状况。
(2)提出护理诊断(或护理问题)。
(3)制订护理计划。
(4)实施护理计划。
(5)评价护理结果。
3．学习要理论联系实际 外科护理学是一门实践性很强的综合性临床课程，顺应现代职业教育的要求，根据护理岗位情境，学校实训场景，多实践，重视外科护理工作过程中的知识积累，掌握外科患者护理发展的趋势，锻炼自己的工作能力，通过学习过程中的“形成性评价”，不断反思、总结、提高，促进自身实践能力和职业素质的发展。
活动3外科护士应具备的素质
活动引入
情境设置:小红是刚毕业一年的护士，在护理一位肿瘤患者时，患者说“我的病你们也给我治不好，让我出院好了”。假如你是小红，应该怎么办?
1．职业责任感和职业道德素质 ①护士应具备高度的职业责任感:外科护理急诊多，抢救多，工作强度大，病情复杂多变，每个护士都应认识到护理工作的重要性，具备高度的责任心和服务意识;②优秀的职业品质:爱岗敬业，吃苦耐劳，遵守工作制度，执行操作规范。
2．综合职业能力素质 ①扎实掌握从事护理工作的职业知识:必要的文化基础知识，护理专业基础知识，护理专业知识和外科急、危、重症救护知识等;②具有较强的综合职业能力:通过评判性思维方式和应用护理程序进行整体护理工作的能力，病情观察能力，临床护理技术操作能力，急、危、重症的抢救能力，具备独立思考、分析、解决问题的能力，还应不断更新知识，满足现代外科护理学发展的需要。护理工作日趋向网络化、数字化、智能化方向发展，对未来护理工作提出了更高的要求。
3．心理素质 有乐观和开朗的性格;善解人意，富有同情心;善于与患者和家属沟通，会做心理护理工作;临危不惧，临危不乱，以亲切和蔼和关心体贴的态度使患者产生安全感;服务平等和公正，一视同仁，尊重患者的人格。
护理工作是人类社会的崇高事业，社会的发展也对未来的医疗服务水平的要求越来越高，我们要牢记护理的使命，做有知识、有能力、有创造精神的新一代“白衣天使”，为现代护理学的发展做出自己的贡献。
任务二 纠正体液代谢失衡
案例导学
患者，男，37岁，体重60kg。腹痛、呕吐频繁2d入院。诉口渴、乏力、尿少。查体:体温37．4℃，脉搏100次/min，血压12/9kPa(90/67．5mmHg)。皮肤黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸深快，腹部可见肠型，肠鸣音亢进。实验室检查:血HCO3－9mmol/L，pH值7．30，血清钾3．3mmol/L，血清钠140mmol/L。
问题引入
1．如何评估患者当前的身体状况?
2．针对患者的病情，你首先应该怎样做?应采取哪些护理措施?
3．怎样做好患者的健康教育工作?
活动1 正常体液代谢的认知
正常体液代谢平衡包括:
1．细胞内外液之间的渗透压平衡。
2．每日体液的出入量平衡(含内生水、无形失水)。
3．细胞内外液中电解质分布的平衡。
4．体液的酸碱平衡。
机体通过一定的调节机制，保持细胞内外液动态平衡，是维持机体内环境稳定的最基本条件。
【水的分布及平衡】
1．体液总量随性别、年龄、胖瘦而异(表1－1)。
表1－1 细胞内、外液占体重的百分比(占体重%)
注:婴幼儿体液量占体重的70%～80%
2．每日体液的出入量(表1－2)。
表1－2 正常机体每日水的摄入量和排出量的平衡
【体液电解质的分布及平衡调节】
1．细胞内、外液电解质分布差异很大 细胞外液的主要阳离子是Na+，阴离子是
和蛋白质。细胞内液的主要阳离子为K+、Mg2+，主要阴离子为
和蛋白质。
正常饮食，每天需要摄入氯化钠5～9g，氯化钾3～4g，基本可以维持Na+、K+、Cl－的代谢平衡。
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血浆主要电解质浓度
2．水、电解质及渗透压平衡的调节 机体主要通过神经和内分泌系统的调节来维持体液的平衡。而肾是调节体液平衡的最重要的器官。内分泌系统主要通过两大系统调节:①下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统(通过对水的重吸收来恢复和维持体液正常的渗透压);②肾素－血管紧张素－醛固酮系统(通过对水钠的重吸收来恢复和维持血容量)。反之，排水、排钠增多。
【体液酸碱平衡及调节】
正常体液的pH值为7．35～7．45。人体代谢过程不断产生酸性和碱性物质，使体液pH值发生变动。机体pH值在6．8以下或pH值在7．8以上均不能生存。
机体酸碱平衡的维持主要通过三种途径:
1．体液缓冲系统 最重要的缓冲对是
，还有
、Hb－/HHb。
2．肺的呼吸 主要是通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡。当pH值下降时，肺排出CO2增多;当pH值上升时，肺排出CO2减少。
3．肾的排泄 主要是通过Na+－H+交换、
再吸收、分泌
、尿液酸化排H+四种方式调节体内酸碱平衡。
活动2水和钠代谢失衡的认知
(一)高渗性脱水
【概念】
高渗性脱水又称原发性脱水，失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，血清钠大于150mmol/L。
【病因和病理生理】
主要病因是水分摄入不足(如食管癌进食障碍)和水分丢失过多(如高热、大汗、气管切开、大量使用渗透性利尿剂等)。因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，体液丢失以细胞内液为主。
【临床表现和分度】
高渗性脱水临床表现分三度(表1－3)。
表1－3 高渗性脱水的临床表现和分度
【辅助检查】
血清钠大于150mmol/L，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高，尿相对密度升高。
【治疗原则】
尽早去除病因，防止体液继续丢失。轻度脱水患者饮水后即可纠正，对于不能口服及中度脱水患者应静脉滴注5%葡萄糖液或0．45%低渗盐水。脱水症状基本缓解，尿量增加、尿相对密度恢复后，还应适量补充等渗盐水。
(二)低渗性脱水
【概念】
低渗性脱水又称继发性脱水或慢性脱水，失水少于失钠，细胞外液渗透压降低，血清钠小于135mmol/L。
【病因和病理生理】
主要病因是体液大量长期丢失(如反复呕吐、长期胃肠减压、肠瘘、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等)和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，体液丢失以细胞外液为主。
【临床表现和分度】
低渗性脱水临床表现分三度(表1－4)。
表1－4 低渗性脱水的临床表现和分度
【辅助检查】
血清钠小于135mmol/L，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及尿素氮值均有升高，尿相对密度＜1．010，尿Na+、Cl－含量明显减少。
【治疗原则】
尽早去除病因，轻者静脉滴注等渗盐水即可纠正。对于严重患者，可先静脉滴注生理盐水，配合3%～5%盐水200～300mL，迅速纠正体液低渗状态，必要时可用一些血浆和全血，以提高血浆渗透压。大量输入等渗盐水时，要防止Cl－输入过多，引起高氯性酸中毒，可选用平衡盐溶液。
(三)等渗性脱水
【概念】
等渗性脱水又称急性脱水或混合性脱水，失水等于失钠，细胞外液渗透压正常，血清钠仍维持在正常范围。常见于患者短时间内大量失液所致，是外科临床上最常见的脱水类型。
【病因和病理生理】
主要病因是大量体液急性丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内外液间相互流动，因而细胞内外液几乎同时迅速等量减少。
【临床表现】
既有脱水症状，如口渴、尿少、尿相对密度高、皮肤弹性降低等，又有缺钠症状，如疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等。重度患者，常出现低血容量性休克、意识障碍等周围循环衰竭和脑细胞功能受损表现。
【辅助检查】
血清Na+、Cl－一般无明显降低，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均出现明显升高的血液浓缩现象，尿相对密度增高。
【治疗原则】
尽早去除病因，等量输入含钠液体和葡萄糖溶液，先尽快输入平衡盐溶液或等渗盐水，以补充血容量，然后两者交替输入。
活动3钾代谢失衡的认知
体内钾总量的98%存在于细胞内，是细胞内液中最主要的电解质。而细胞外液中钾离子含量较少，正常血清K+为3．5～5．5mmol/L。钾代谢失调表现为低钾血症和高钾血症。肾对钾的调节:多吃多排，少吃少排，不吃也排，故临床低钾血症更常见。
(一)低钾血症
【概念】
血清钾低于3．5mmol/L，称低钾血症。
【病因病理】
1．摄入不足 如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。
2．排泄增加 如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘、长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿期。
3．体内分布异常 如大量静脉输液未补钾，导致稀释性低血钾;大量注射葡萄糖溶液和胰岛素，血液中的K+随葡萄糖进入细胞内合成糖原。
4．碱中毒 促使血中的K+转入细胞内，导致低钾血症。
【临床表现】
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低钾血症歌诀
临床低钾最常见，
代碱尿酸常出现。
四肢乏力无抵抗，
恶心呕吐肚子胀。
神志冷淡嗜睡状，
心脏扩大血压降。
1．肌肉无力 是最早、最重要的症状。轻者四肢软弱无力，腱反射减弱或消失;重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。
2．胃肠道症状 腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。
3．心血管系统症状 心率加快、心律失常，甚至心室纤颤，心脏扩大、血压下降，心电图异常改变。
【辅助检查】
血清K+低于3．5mmol/L，可有代谢性碱中毒、反常性酸性尿。心电图表现为QT间期延长，S－T段降低，T波低平，出现病理性U波(图1－1)。
图1－1 低钾血症心电图改变
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临床补钾注意事项
临床补钾要注意，
口服方法是第一。
静脉点滴方法好，
见尿补钾三不要*。
*三不要即指浓度不要过高(＜0．3%)、滴速不要过快(＜60滴/min)、总量不要过大(每天＜8g)。
【治疗原则】
1．首先治疗原发病
2．口服补钾 能口服尽量口服。给氯化钾或枸橼酸钾1～2g，每日3次。
3．静脉补钾 不能口服，常用10%氯化钾静脉滴注。静脉补钾注意事项:①总量不过量:根据低钾程度每日补钾总量不超过8g;②浓度不过高:一般不大于0．3%;③滴度不过快:不超过60滴/min，如超过此速度，必须由专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护;④尿畅补钾:一般尿量在40mL/h以上，才能补钾;⑤禁止静脉推注:以免血钾突然升高，引起心搏骤停。
(二)高钾血症
【概念】
血清钾高于5．5mmol/L，称高钾血症。
【病因病理】
1．摄入过多 静脉补钾过量、过快或浓度过高，大量输入库存较久的血液。
2．排出减少 常见于急慢性肾功能衰竭患者的少尿或无尿期、应用保钾利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶等)、盐皮质激素缺乏(Addison病)等。
3．体内转移 重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。
4．酸中毒 促使细胞内的K+转移到细胞外，导致高钾血症。
【临床表现】
1．神经肌肉兴奋性异常 早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛，可伴轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视;典型患者可有肢体软弱无力甚至软瘫，腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。
2．中枢神经系统影响 多有神志淡漠或恍惚。
3．心血管功能失常 早期患者可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关;典型表现为血压下降、心动过缓、心律不齐，最危险的是高钾血症可致心搏骤停。
【辅助检查】
血清K+高于5．5mmol/L，可有代谢性酸中毒。心电图表现为T波高尖、Q－T间期延长、QRS波群增宽、P－R间期延长(图1－2)。
图1－2 高钾血症心电图改变
【治疗原则】
高钾血症可致患者心搏突然停止，故一经诊断，立即积极治疗。除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采取以下四方面措施。
1．停止摄入钾盐(禁钾)停止摄入一切含钾的食物和药物。
2．降低血清钾浓度(降钾)，促使钾暂时转入细胞内 ①静脉输注5%碳酸氢钠溶液;②静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液;③肌内注射苯丙酸诺龙。
3．加速钾的排出(排钾)①应用阳离子交换树脂;②肾功能衰竭患者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。
4．防治心律失常(抗钾)静脉推注10%葡萄糖酸钙20mL，必要时重复使用，可对抗高钾对心肌的抑制作用。
活动4酸碱代谢失衡的认知
酸碱代谢失衡的类型有:①代谢性酸中毒;②代谢性碱中毒;③呼吸性酸中毒;④呼吸性碱中毒。
须做血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、临床表现等评估资料，才能得出准确的判断(表1－5)。
表1－5 四种酸碱代谢失衡血气分析指标的变化
注:→↑、→↓分别代表继发性改变
(一)代谢性酸中毒
代谢性酸中毒是临床最常见的酸碱代谢失衡类型。其特点是体液中原发
性减少，导致原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因。
【病因及发病机制】
1．产酸性因素 如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积、长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。
2．储酸性因素 肾功能不全致酸性物质排泄障碍。
3．失碱性因素 如严重腹泻、肠瘘等。
4．转移性因素 高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。
【临床表现】
1．呼吸代偿 呼吸深而快(Kussmaul呼吸)，40～50次/min，有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味。
2．心肌抑制、血管扩张 表现为心率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红。
3．中枢神经系统抑制 酸中毒时脑内抑制性递质γ－氨基丁酸生成增多，患者可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。
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代谢性酸中毒歌诀
呼吸深快面潮红，
血压偏低神志抑。
呼气中，有酮味，
肌力减退为特征。
【辅助检查】
1．血pH值＜7．35。
2．HCO3－或CO2CP(二氧化碳结合力，改变方向与HCO3－相同)＜23mmol/L(正常值:23～31mmol/L)。
3．BE(体内总的碱剩余，正常－3～+3mmol/L)负值加大。
4．血清K+增高(K+外移，且肾H+－Na+交换占优势)。
5．尿多呈酸性反应(高钾血症致反常碱尿)。
【治疗原则】
1．积极治疗原发疾病。
2．适当补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒往往可随之纠正。
3．重度代谢性酸中毒须补充碱性液
(1)一般认为血HCO3－16～18mmol/L者只须治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经补液自行纠正，不必补充碱性药。
(2)对于血浆HCO3－＜10mmol/L的重症患者，应快速补给碱性液。
(3)血浆HCO3－10～16mmol/L者也应酌情补碱。
(4)常用碱性药为碳酸氢钠，等渗液的NaHCO3浓度为1．25%，在急须纠正酸中毒时采用5%NaHCO3溶液。
(5)一般计算值的半量在2～4h内输完，临床上往往根据临床症状，首次酌情补给5%NaHCO3100～300mL不等，以后再根据实验室检查结果调整。
(6)注意纠正酸中毒过程对血钙、血钾的影响。
(二)代谢性碱中毒
体液中［HCO3－］原发性增多(未经肺的代偿就已经呈现［HCO3－］增多)。
【病因及发病机制】
1．酸性胃液丧失过多 如长期胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻后严重呕吐等。
2．碱性物质摄入过多 常见于静脉过多输入碱性溶液或库血。
3．缺钾 低钾血症时，细胞外液中H+向细胞内转移，同时肾排H+增加以致碱中毒。
【临床表现】
1．呼吸浅而慢 减少CO2的排出，从而引起H2CO3浓度继发性升高。
2．可伴低钾血症表现 如心律失常。
3．低钙血症的表现 手足抽搐、腱反射亢进。
4．脑组织代谢障碍 头昏、嗜睡、精神错乱及昏迷。
【辅助检查】
1．血pH值＞7．45，HCO3－(或CO2CP)＞32mmol/L。
2．血清钾可下降，低钾性碱中毒可致反常性酸性尿。
【治疗原则】
1．观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。
2．配合医疗方案，积极控制致病危险因素。
3．遵医嘱及时纠正碱中毒
(1)对病情较轻的患者，一般补0．9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善。
(2)对病情较重的患者，遵医嘱给氯化铵1～2g口服，每日3次。不能口服者，可给0．1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。
4．有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20mL缓慢静脉推注。
(三)呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。常见于呼吸道梗阻、肺水肿、血气胸、严重肺气肿及呼吸肌麻痹等疾病。临床表现常被呼吸困难、发绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖。多为原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果，甚至头痛、谵妄、昏迷。辅助检查，见血pH值明显下降，PaCO2增加，HCO－3可升高。治疗主要是及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。
(四)呼吸性碱中毒
肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致血液中PaCO2降低，而引起低碳酸血症。常见于癔症、高热、疼痛、创伤、颅脑外伤、脓毒症，以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过快、过深等。临床表现常兼有原发病症状、呼吸节律改变、碱中毒表现。大多数患者早期呼吸深而快，后转为浅而促或不规则，出现手足麻木、肌肉震颤、手足抽搐，并可有眩晕、胸闷以及意识障碍等。辅助检查见血pH值增高，PaCO2和HCO－3下降。治疗以治疗原发疾病为主。必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加呼吸道无效腔，提高血PCO2。也可给予含5%CO2的氧气吸入。
任务三 实训(1)制订外科体液代谢失衡患者的补液计划
【实训目的】
1．能对体液失衡患者进行护理评估，制订液体疗法的补液计划。
2．掌握各种输液常用液体的作用和性质。
3．总结输液不良反应的观察和护理措施。
【实训准备】
输液常用的各种液体。
【实训方法】
活动引入
情境设置:依据任务二的案例，请同学们根据已学习的相关知识，考虑如何完成体液失衡的护理。
1．你在护理工作中，针对体液失衡的患者，应该怎么做?
2．请你结合所学的知识为患者进行护理评估。
3．如何为该患者制订一份护理计划?
4．怎样运用所学知识为患者和家属实施健康教育?
案例分析提示:临床疾病引起饮食减少，反复呕吐，治疗过程中伴随消化液丢失，容易导致患者体液失衡。接诊患者后，根据护理“工作过程”依次完成病情评估→提出护理问题→制订护理措施→健康教育等一系列内容。
案例临床诊断:中度等渗性脱水、低钾血症伴代谢性酸中毒。
1．体液失衡的患者，首先要明确体液失衡的类型和程度，给患者补液。
2．评估依据:病史询问(健康史评估)→护理体检(身体状况评估)→辅助检查。
3．提出护理问题。
4．制订一份护理计划。
5．提出健康教育方案。
【护理评估】
1．健康史
(1)患者是否存在体液与酸碱失衡的各种病史，询问患者的饮食情况。
(2)体液失衡的处理是否合理。
(3)患者的重要器官有无功能障碍的病史，能否承受常规的补液治疗。
2．身体状况
(1)评估患者是否存在口渴、尿少、皮肤黏膜干燥、四肢乏力等脱水表现。
(2)有无呼吸、心率、神志、手足抽搐、腱反射异常的发生。
(3)评估血电解质、血常规、尿常规、血气分析等检查结果是否异常。
3．心理社会状况 评估患者和家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理反应及承受能力。对患者的关心程度。
【护理诊断及问题】
1．体液不足 与体液丢失过多或摄入不足有关。
2．活动无耐力 与钾代谢紊乱和肌无力有关。
3．有受伤的危险 与软弱无力和意识障碍有关。
4．焦虑 与担心体液失衡的预后有关。
5．潜在并发症 体位性低血压和脑损伤、休克、心脏骤停。
【补液计划的制订】
1．观察并及时发现引起体液失衡的原发疾病 如高热、大量出汗患者;昏迷、禁食患者;肠梗阻、肠瘘、胃肠减压患者;气管切开、长期使用利尿剂、肾功能不全患者;严重感染，烧伤患者;由于水、电解质摄入减少或通过各种途径排出增多，机体代谢紊乱易致体液失衡的患者。
2．制订补液计划，纠正体液失衡一般应注意 ①补多少(补液总量);②补什么(液体种类);③怎么补(输液方法);④补得如何(疗效观察)四个问题。
(1)补液量计算(补多少)24h补液总量包括三方面。
1)每日生理需要量:成人需水2000～2500mL，氯化钠5～9g，氯化钾3～4g。
2)已丧失量:指在制订补液计划前已经丢失的液体的量，可根据脱水的类型和程度计算。已丧失量第一天补一半，第二天视情况补充剩余的另一半。
3)继续损失量:又称额外丧失量，是指治疗过程中继续丢失的液体的量，如呕吐、胃肠减压、体液引流、腹泻等丢失的液体。尽可能同质、等量补充。另外，包括发热时，如体温每升高1℃，每千克体重补充3～5mL。大量出汗湿透一身衬衣裤，增加补液1000mL。气管切开患者，呼吸道蒸发的水分是正常的2～3倍，24h增加补液1000mL。
4)低钾血症患者，根据缺钾的程度适当补充钾盐，常用10%的氯化钾溶液。
5)酸碱平衡失调的患者，酌情补充碱性或酸性液体，纠正酸碱平衡失调。
(2)补液种类(补什么)原则上按“缺什么，补什么”。
1)生理需要量 按机体每日对盐、糖生理需要量配置。可用生理盐水500～1000mL，5%～10%葡萄糖1500mL，10%氯化钾30～40mL。
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脱水歌诀
高渗口渴(尿)相对密度高，
摄水不足排出多。
低渗乏力(尿)相对密度低，
慢性失液常休克。
等渗缺水最常见，
急性丧失(血)钠正常。
补液包括三方面，
日需失衡继续量。
2)已丧失量 按缺水性质配置:①高渗性脱水，给5%葡萄糖溶液或0．45%氯化钠溶液。②低渗性脱水，轻、中度者，给等渗电解质溶液;重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性脱水，以等渗盐水和葡萄糖溶液各半量(1∶1)补充。
3)继续损失量 遵循“同质原则”，按实际丢失液体的成分配置。
(3)补液方法(怎么补)
1)液体补充以口服最好、最安全。
2)静脉输液原则:一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快(适度)后慢、交替输入、尿畅补钾的原则。
3)如患者失液过多已发生休克，则首要任务是遵医嘱扩充血容量。
4)对心肺等重要脏器功能障碍者或静脉滴注高渗盐水或静脉特殊用药如钾盐、血管活性药等，都要控制滴速，不可过快。
(4)疗效观察(补得如何)
1)准确记录液体出入量。
2)了解输液是否顺利。
3)监测心、肺功能。
4)观察治疗反应:①精神状态;②脱水征象是否改善;③生命体征是否平稳;④有无输液反应;⑤辅助检查结果是否恢复正常，以随时调整护理方案，处理异常情况。
3．心理护理
(1)对患者出现的焦虑、恐惧等各种情绪表示理解。
(2)提供信息支持，告知患者缺水发生的原因、症状和体征，解释治疗方案，鼓励患者配合治疗。
【评价】
结合案例分析，根据学生在操作中制订的护理计划，综合评价学生的成果和实训报告，评判小组合作的有效性。
健康教育
1．有高热、进食困难、呕吐、腹泻和出血者应尽早诊治，防止体液失衡。
2．高温环境下劳动或进行高强度体育活动者，出汗较多，要及时补充水分，以含盐饮料为好。
3．提倡平衡膳食，防止电解质缺乏。
任务四 抢救休克
案例导学
患者，男，43岁，司机。因车祸伤2h急诊入院治疗。测量体温38．3℃，脉搏136次/min，呼吸32次/min，血压10/7．1kPa(75/53mmHg)，中心静脉压0．4kPa (4cmH2O)。患者神志淡漠，面色苍白，四肢湿冷。自诉全腹剧烈疼痛。体检:全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1h尿量7mL。辅助检查:白细胞17×109/L，腹腔穿刺抽出不凝固血液。
问题引入
1．患者目前出现何种问题，为什么?
2．如何评估患者当前的身体状况?
3．针对患者的病情，你首先应该怎样做?目前的急救护理措施有哪些?
4．怎样做好患者的健康教育工作?
活动1 休克的认知
休克(shock)是机体受到各种强烈致病因素侵袭后，引起的以有效循环血容量锐减，微循环灌注不足，组织细胞缺血缺氧，脏器功能受损的临床综合征。机体有效循环血容量是指单位时间内在心血管系统中循环的血液量(占全身血容量的80%～90%)，有效循环血容量的维护依赖于三个因素:①充足的血容量;②有效的心搏出量;③适宜的周围血管张力。其中任何一个因素发生障碍，均可使有效循环血量锐减而引起休克。
【病因分类】
通常把休克按病因分为低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类。外科休克患者多为大量失血失液、严重创伤和感染所致，故以低血容量性休克和感染性休克最为常见。
1．低血容量性休克 由于血容量锐减而引起。常见于失血性疾病如上消化道出血、外伤性肝或脾破裂，失液为主的疾病如大面积烧伤、严重腹泻、呕吐、肠梗阻，创伤性疾病如股骨干骨折等。
2．感染性休克 在严重感染时，病原菌释放外毒素或内毒素造成心肌损害、血管扩张和毒素对细胞的直接损害等复合因素的作用引起的休克。外科常见严重感染性疾病有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性化脓性腹膜炎、脓毒症等。
【临床表现】
休克时，微循环的变化分为三个阶段，即微循环收缩期(休克代偿期)、微循环扩张期(休克期)、微循环衰竭期(休克晚期)。
1．休克代偿期 有效循环血容量锐减时，交感神经系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，周围血管收缩。微循环灌注量减少，机体组织细胞发生缺血缺氧。中枢神经系统兴奋性增高，患者表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，心率增快，收缩压基本正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小，尿量正常或稍减少。
2．休克期 微循环持续收缩痉挛，组织细胞无氧酵解过程加强，乳酸产生增多，舒血管物质如组胺等释放增多，使毛细血管前括约肌麻痹扩张，血液流向真毛细血管网增多，而微静脉对舒血管物质耐受性较强，仍处于收缩状态，导致毛细血管网瘀血，静脉压增高，血浆渗出增多，血液浓缩黏稠度增加，回心血量急剧减少，患者表现精神由兴奋转为抑制，神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降至12kPa(90mmHg)以下，脉压小于2．7kPa(20mmHg)，尿量进一步减少，呼吸急促，伴代谢性酸中毒及脏器功能受损的表现。
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外科休克的临床表现
表情淡漠血压降，
四肢湿冷面色苍。
脉搏细速呼吸促，
心率加快尿量减。
伴代谢性酸中毒，
器官衰竭病情险。
3．休克晚期 长期组织缺血缺氧，血液瘀滞在微循环内、黏稠度增加，酸性血具有高凝特性，使红细胞和血小板易于凝集成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血(disseminatedinravasoularcoagulation，DIC)。激活纤维蛋白溶解系统，出现严重的出血倾向。患者表现神志不清，甚至昏迷，脉速细弱或摸不清，收缩压低于9．3kPa(70mmHg)或测不到，无尿。DIC时可出现皮肤黏膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，如便血、呕血、血尿等，晚期可出现多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)而致死亡。
【辅助检查】
1．实验室检查
(1)血常规检查 红细胞计数、血红蛋白量和红细胞比容，可明确血液稀释或浓缩程度。白细胞计数和中性粒细胞比例增加常提示感染的存在。
(2)动脉血气分析 可了解肺功能和酸碱平衡失调情况。
(3)肾功能检测 血尿素氮、血肌酐、尿相对密度、尿常规测定，可了解肾功能。
(4)血清电解质测定 如钾、钠、氯化物测定，可了解电解质紊乱情况。
(5)DIC的监测 如果怀疑有DIC，可行血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量以及3P试验检测。
(6)动脉血乳酸盐测定 正常值1～1．5mmol/L，提示病情程度及预后，其水平越高，预后也越差。
2．特殊检查
(1)中心静脉压(CVP)测定 反映右心房及胸腔上下腔静脉的压力，正常值为0．49～0．98kPa(5～10cmH2O)。结合血压、尿量等情况可评估血容量、心功能和血管张力的综合状况。
(2)肺动脉楔压测定 可了解肺循环、左心房和左心室舒张末期的压力，借此反映肺循环阻力的情况。正常值为0．8～2kPa(6～15mmHg)。
【治疗原则】
尽早去除病因，恢复有效循环血量，纠正微循环灌注障碍，改善组织细胞缺血缺氧，增强心功能，纠正代谢紊乱和防止MODS的发生。
活动2 休克护理实践能力知识
活动引入
情境设置:患者入院治疗。问题如下:
1．如何评估患者的病情?
2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?
3．如何为患者制订术前术后护理计划?
【护理评估】
1．健康史
(1)详细询问有无大出血、严重创伤、呕吐、肠梗阻、重症感染等病史。
(2)了解有无大手术及药物过敏史。
(3)询问病情变化经过。
2．身体状况
(1)有无精神状态、脉搏、血压、呼吸、尿量的变化。
(2)面色有无苍白、发绀，肢端颜色、温度有无改变。
(3)了解血常规、尿常规和血气分析、中心静脉压等检查结果。
3．心理社会状况 休克是外科常见急症，由于起病急，病情变化多端，死亡率高，患者及家属多伴恐惧心理。评估患者和家属对休克相关知识的了解程度。
【护理诊断及问题】
1．体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。
2．组织灌流量不足 与有效循环血容量减少有关。
3．气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。
4．有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。
5．有感染的危险 与组织损伤、留置导尿管、免疫功能降低、营养不良有关。
6．潜在并发症 感染、MODS。
【护理措施】
1．病情观察
(1)生命体征 每隔15～30min监测一次体温、脉搏、呼吸、血压的变化并记录，病情平稳后可改为每1～2h监测一次。
1)体温 休克患者体温偏低，感染性休克常高热。如体温低、脉搏快常提示病情重。
2)脉率 其变化出现在血压变化之前，结合血压可反映休克程度。休克指数=脉率/收缩压(mmHg)。休克指数为0．5多提示无休克，1．0～1．5有休克，＞2．0提示休克严重。
3)呼吸 呼吸浅快不规则，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭、肺水肿，如一般吸氧仍进行性呼吸困难，提示急性呼吸窘迫综合征(acutere spiratory distress syndrome，ARDS)。
4)血压 可反映有效循环血量和心输出量。血压下降是休克期的主要表现之一，收缩压＜12kPa(90mmHg)，脉压＜2．7kPa(20mmHg)，为休克存在的依据。
(2)神志 观察意识变化，能反映脑组织灌流情况。
(3)皮肤色泽和肢端温度 反映体表组织灌流量。
(4)尿量 是反映肾血液灌注最简便可靠的指标，间接反映全身血容量是否充足，可提示是否发生急性肾衰竭。应常规留置导尿，观察每小时尿量。
2．生活护理
(1)环境 患者住抢救室或单间，室温22～28℃，湿度70%。对于烦躁不安和神志不清的患者，应专人护理，避免过多搬动。
(2)体位 宜中凹卧位，即头和躯干抬高15°～20°，下肢抬高20°～30°或平卧位。有利于增加回心血量，保证重要脏器的血供。
(3)保持正常体温 休克患者体温下降、畏寒，可提高室温、加被保暖，不可用热水袋、电热毯等任何形式的局部体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更加减少加重休克。对高热者，须采用降温措施，维持体温在38℃以下。
3．扩充血容量的护理 扩容是抗休克最基本的措施。应快速建立两条静脉通路，一条大的静脉插管快速输液并测量CVP;另一条从周围静脉输入药物，如血管活性药物。
(1)液体选择:应先输入等渗含钠液(首选平衡盐溶液，如休克明显不用乳酸盐林格溶液)，后输入胶体液及葡萄糖溶液。
(2)安全输液指标:根据CVP及BP指导输液与治疗。二者可作为调整输液量的指标(表1－6)。
表1－6 中心静脉压与补液的关系
*补液试验:于5～10min内经静脉快速滴入生理盐水250mL，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足;若血压不变而CVP升高，则提示心功能不全
(3)密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。观察尿量与尿相对密度，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。
4．血管活性药物的应用 根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。
(1)血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用。
(2)血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭动静脉短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量和纠正酸碱平稳失调的基础上才可使用。
(3)使用血管活性药物应按药量、浓度严格控制滴速。从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。
(4)静脉滴注血管收缩剂时，应严防药物溢出血管外而导致组织坏死。不慎漏出，应立即拔针，并迅速用普鲁卡因或扩血管药局部封闭。
(5)若心功能不全，应遵医嘱用强心药，注意观察心律变化及药物不良反应。
5．处理原发病 为抗休克的根本措施。如大出血引起的休克，应在积极抗休克的同时迅速准备手术止血;对感染性休克，可先抗休克，待休克纠正后及时手术去除感染灶。
6．防止感染 各项诊疗操作要严格执行无菌原则，遵医嘱使用抗生素;对烦躁或神志不清者，可加床栏并适当约束，以防坠床;做好皮肤护理，经常更换体位，防止褥疮;做好口腔护理，防止口腔黏膜感染和溃疡。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。
7．纠正代谢紊乱 输液后酸中毒仍严重，CO2CP＜13mmol/L，首选5%碳酸氢钠纠正。
8．促进气体交换 ①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开。②保持呼吸道通畅，常规给氧、控制氧流量6～8L/min。待病情好转后，可间歇给氧。③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺泡气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。
9．心理护理 护士应关心安慰患者，减轻患者及家属的焦虑与恐惧;镇静有序地抢救，让患者看到治疗的期望;操作轻柔，减轻患者痛苦。
健康教育
1．及时处理创伤和感染 对创伤患者要及时止痛、止血及包扎固定;对失血、失液多者，要及时输液、输血;对严重感染要及时使用抗生素并处理感染灶。
2．预防过敏性休克 使用过敏性药如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂、破伤风抗毒素等要常规做皮试，同时准备抢救药品(盐酸肾上腺素)。
任务五 维护肾功能
活动1 急性肾功能衰竭的认知
案例导学
患者，男，29岁，汽车撞伤后5h，被诊断为“外伤性脾破裂，失血性休克”入院行急诊脾切除术。术中血压偏低用过升压药，术后24h尿量300mL，第二天常规补液2500mL，尿量仅200mL，患者出现烦躁不安，频繁呕吐，全身水肿，呼吸急促，脉搏120/min，血压18．7/13．3kPa(140/100mmHg)，两肺底可闻及少许湿性啰音。实验室检查:血清肌酐Cr380μmol/L，血尿素氮BUN21．2mmol/L，CO2CP16mmol/L，K+ 6．5mmol/L，Na+130mmol/L，Cl－90mmol/L。尿常规:蛋白(++)，粗大颗粒管型(+ +)，尿相对密度1．008。
问题引入
1．患者目前出现何种问题?其由何种原因引起?
2．如何评估患者的当前的身体状况?该患者处于本病的哪一阶段?
3．针对患者的病情，你首先应该怎样做?目前的主要护理措施有哪些?
4．怎样做好患者的健康教育工作?
【病因分类】
急性肾功能衰竭(acute renal failue，ARF)常见的病因可分为肾前性、肾性和肾后性三类。
1．肾前性肾衰竭 系指任何原因引起有效血容量急剧降低，致使肾灌注不足、肾小球滤过率(GFR)显著降低所导致的急性肾衰竭。肾前性肾衰竭常见的原因包括:呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体的大量丢失，大面积烧伤、大手术或创伤、大出血等引起的绝对血容量不足;感染性休克、严重低蛋白血症、心源性休克、严重心律失常、心包填塞和充血性心力衰竭等引起的相对血容量不足。
2．肾性肾衰竭 系指各种肾实质病变所致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭病因未能及时去除，病情进一步发展所致，常见的原因包括:急性肾小管坏死(ATN)、肾小管堵塞、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管病变(血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞)，以及慢性肾病在某些诱因刺激下肾功能急性衰退。
3．肾后性肾衰竭 各种原因所致的泌尿系梗阻引起的急性肾衰竭，如输尿管结石等。
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少尿期的临床表现
三高:高钾、高镁、高磷
三低:低钠、低氯、低钙
三中毒:水中毒、酸中毒、尿毒症
一倾向:出血倾向
【临床特点】
ARF按病程发展分为三期:
1．少尿或无尿期 患者每天尿量少于400mL称为少尿，少于100mL称为无尿。主要表现如下:
(1)水中毒 因体内过多水分将细胞外液稀释为低渗，并渗入细胞内引起细胞水肿，严重者可出现脑水肿和肺水肿，表现为头痛、昏迷、肺水肿、呼吸困难、咳血性泡沫样痰，听诊肺部可闻及湿性啰音。
(2)电解质紊乱 主要有高钾血症、稀释性低钠血症、低氯、高磷、低钙和高镁血症。其中高钾血症是最危险的并发症，多因肾功能障碍，尿钾排泄量减少引起。主要表现为心率减慢和心电图的异常改变，如不处理可导致心搏骤停。
(3)代谢性酸中毒 患者主要表现为呼吸深而快、呼气中带有酮味、恶心、呕吐、面色潮红、脉搏细速，严重时出现休克甚至昏迷。血pH值和CO2CP下降。
(4)尿毒症 肾功能障碍后，机体的代谢产物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物质增多称为氮质血症。尿素氮升高的同时，血中酚、胍类等毒性物质增加，患者出现恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识模糊或昏迷、抽搐等症状时称为尿毒症。此期持续时间7～14d，平均5～6d，最长可达1个月以上。但时间越长预后越差。
2．多尿期 在少尿或无尿后，尿量逐渐增多，每日超过400mL，即表示进入多尿期。一般每日尿量可高达3000mL以上，这是因为肾小球滤过率开始增加，而肾小管重吸收水钠功能仍然低下。多尿后期因大量水分和电解质排出可出现脱水、低钾血症和低钠血症。患者主要表现是体重明显减轻，乏力，贫血，稍动即感气促等，需待数月才能恢复正常。多尿期一般持续1～2周。此期患者肾功能仍然较差，免疫功能低下，易发生感染等并发症。
3．恢复期 由于肾小管功能恢复较慢，常需数月至1年。如果1年后肾功能还不正常可继发慢性肾功能不全。肾功能的恢复与少尿期时间的长短及年龄等因素有关，少尿期时间越长，年龄越大，肾功能恢复越差。
【辅助检查】
1．尿液检查 尿液检查有助于鉴别肾前性ARF和肾性ARF。
2．血生化检查 应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。
3．肾影像学检查 多采用腹平片、超声波、CT、磁共振等检查有助于了解肾的大小、形态、血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能，使用造影剂可能加重肾损害，须慎用。
【治疗原则】
治疗原则是积极治疗原发病，严格限制入水量，纠正电解质代谢紊乱，治疗酸中毒，减轻氮质血症，预防感染，防止并发症的发生。
活动2急性肾功能衰竭护理实践能力知识活
动引入
情境设置:患者入院治疗。问题如下:
1．如何评估患者的病情?
2．针对急性肾功能衰竭患者应采取哪些护理措施?
【护理评估】
1．健康史
(1)患者是否有急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管病变以及慢性肾病等病史。
(2)有无与急性肾功能衰竭发生相关的危险因素，如休克、严重挤压伤、中毒、使用致肾功能损害的药物或尿路梗阻等。
2．身体状况
(1)有无尿量减少、全身水肿、恶心、呕吐、嗜睡甚至昏迷。
(2)注意尿常规、肾功能、血清电解质和血气分析的变化。
3．心理社会状况 因绝大多数由原发病，如严重创伤、感染、休克等引起，患者可有不同程度的心理及情绪变化，如急躁、忧伤等。当肾功能出现障碍时，患者更加紧张、悲观或绝望。注意了解患者对疾病的认识程度，家属的心理变化及对患者的关心程度。
【护理诊断及问题】
1．焦虑、恐惧 与肾功能障碍、病程较长等因素有关。
2．体液过多 与水中毒、肾泌尿功能障碍有关。
3．有感染的危险 与限制蛋白质饮食和免疫功能降低有关。
4．潜在的并发症 高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。
【护理措施】
1．心理护理 有针对性地介绍疾病的治疗方案，消除患者的紧张情绪，减轻或消除悲观、绝望情绪，以增加康复信心，取得积极配合，达到早日康复。
2．少尿或无尿期的护理
(1)饮食护理 给予低蛋白、高热量、高维生素饮食。少尿早期(3d内)的机体分解代谢亢进，故应限制蛋白质。热量供应以糖为主，可给适量的脂肪乳剂及必需氨基酸制剂，同时补充各种维生素。少尿3～4d后，组织分解代谢减慢，可进食少量蛋白质(低于20g/d)。进行透析治疗者，可适当多补充一些蛋白质。对不能进食的患者，可行全胃肠外营养。
(2)控制入水量 补液原则是“量出为入、宁少勿多”。每日补液量=显性失水(尿量、呕吐、大便、引流量)+非显性失水－内生水。内生水在非高分解代谢状态下约为300mL/d。若符合下列条件者说明补液比较恰当:①体重每日减轻0．5kg;②血钠超过130mmol/L;③中心静脉压正常;④无肺水肿、脑水肿及心功能不全等表现。
(3)常见电解质紊乱的护理
1)高钾血症 在护理时:①应禁止患者摄入含钾食物和药物，不输库存血;②彻底清创，控制感染，以减少组织分解和钾的释放;③可用10%葡萄糖酸钙20～30mL静脉注射，以对抗钾离子对心肌的抑制作用;④必要时采用血液净化疗法。
2)低钠血症 限制水分的摄入，定期监测血钠水平，可给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，以免血钠骤然变化而出现神经功能紊乱。
3)高磷血症与低钙血症 当出现手足抽搐时，可用10%葡萄糖酸钙10～20mL静脉缓慢注射，或将10%葡萄糖酸钙加入葡萄糖溶液中静脉缓滴。注意控制含磷食物的摄入。
(4)代谢性酸中毒护理 应定期监测血pH值及CO2CP等指标的变化。当动脉血pH值＜7．25或CO2CP＜13mmol/L时，应根据病情补给5%碳酸氢钠或11．2%乳酸钠溶液，既可纠正酸中毒，亦可使钾离子进入细胞，有利于降低血钾浓度。
(5)预防感染 感染是ARF主要并发症，除原发感染外，可继发肺、泌尿系等组织器官的感染。在护理中应注意:①病房环境清洁，做好消毒隔离;②严格遵守无菌操作规程;③尽量减少患者体内不必要的留置管道;④根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗生素;⑤使用抗生素时应考虑对肾有无毒性作用。如四环素族、新霉素、磺胺类、甲氧苄啶等禁忌使用。
(6)血液透析 是对ARF患者纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒的最有效措施，适应证:①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442μmol/L或血钾高于6．5mmol/L;②水中毒经一般措施不能改善;③酸中毒经补碱而难以纠正者。透析的方法包括腹膜透析，血液透析和连续动静脉血液滤过三种。
3．多尿期的护理
(1)控制液体入量 少尿期潴留在体内的液体，应让其逐步排出，即多尿初期补液量，以出水量的1/2或1/3为宜。
(2)低钠、低钾血症的护理 因有大量的钠或钾随尿液排出，可造成低钠、低钾血症。故应依据血电解质的测定结果，遵照医嘱补给氯化钠和氯化钾溶液。
(3)预防感染 应继续使用抗生素，做好患者的口腔护理，保持皮肤清洁，注意消毒隔离以预防交叉感染。
(4)营养支持 加强营养，注意蛋白质的摄入，提高患者免疫力，促进康复。
4．恢复期的护理 此期较长，约1年。给高热量、高维生素、富含蛋白质易消化的饮食，注意休息。要避免各种对肾有害的因素，如创伤、感染、妊娠和药物等。
健康教育
主要目的是保护肾功能，促进康复。
1．心理指导 稳定患者情绪，及时解释病情及治疗方案。
2．饮食指导 向患者讲解饮食方案，让患者和家属懂得合理营养。
3．预防疾病指导 慎用氨基糖苷类等肾毒性抗生素。尽量避免需用大剂量造影剂的X射线检查。避免接触重金属、工业毒物等。误服或误食毒物时，应立即进行洗胃或导泻并采用有效解毒剂。
4．出院指导 恢复期患者应加强营养，锻炼身体，增强抗病能力。要注意观察身体的某些变化，如水肿、高血压、发热、乏力、食欲缺乏、贫血等。强调监测肾功能、尿量的重要性。并教会患者测量记录尿量的方法。嘱患者定期随访。
任务六 控制外科感染
案例导学
患者，女，45岁。因右上腹剧烈疼痛伴寒战高热、黄疸1d入院。查体:体温40℃、脉搏113次/min、呼吸26次/min、血压11．1/6．9kPa(83/52mmHg)。表情淡漠、面色潮红、四肢湿冷;右上腹压痛、反跳痛明显，无移动性浊音。B超检查:胆总管结石、胆总管扩张。血常规:白细胞26×109/L、中性核左移。血生化检查:总胆红素升高。急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收住入院。经积极补液、抗感染治疗12h后，病情逐渐好转。
问题引入
1．患者在胆道感染基础上出现了什么并发症?为什么?
2．如何评估患者当前的身体状况?
3．针对患者的病情，你首先应该怎样做?目前的急救护理措施有哪些?
4．怎样做好患者的健康教育工作?
活动1外科感染概述
感染是指细菌等病原微生物侵入机体后，所引起的一系列局部或全身的炎症反应。
外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病，包括手术、创伤、器械检查或诊疗操作后并发的感染。外科感染的特点:①多与手术和损伤有关;②多为几种细菌引起的混合性感染;③多有明显的局部症状和体征，常引起化脓、坏死等;④常需手术治疗。
【病因】
1．致病菌的致病因素 黏附因子、荚膜、微荚膜、毒素、细菌数量等。常见致病菌特点见表1－7。
表1－7 常见致病菌的特点
2．机体的易感性 局部因素有皮肤黏膜的病变或缺损，异物和坏死组织残留，管腔堵塞，引流管处理不当，局部组织血运不良等。全身性因素包括抗感染能力降低，严重低蛋白、糖尿病等慢性疾病等。
【外科感染的分类】
1．按致病菌种类分
(1)非特异性感染(化脓性或一般性感染) 同一种致病菌可引起多种化脓性疾病，这类感染在病理变化、临床表现和治疗原则上基本相似。
(2)特异性感染 指由一些特殊的病原菌(结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、真菌)引起的感染，在临床表现和防治原则上有其独特性。
2．按病程分
(1)急性感染 病变进展快，病程多在3周以内。非特异性感染多属此类。
(2)慢性感染 病变持续2个月以上。
(3)亚急性感染 病程介于急性与慢性感染之间。
【临床表现】
1．局部症状 浅部感染一般具有红、肿、热、痛和功能障碍等典型症状。局部坏死、液化后可形成脓肿。
2．全身症状
(1)轻者可无全身症状。
(2)较重感染者，可出现寒战高热、头痛、头晕、乏力、食欲缺乏、心率增快等一系列全身症状。
(3)严重感染者，可出现代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至并发感染性休克。
【辅助检查】
1．实验室检查 血常规检查、生化检查、细菌培养。
2．影像学检查 B超、X射线、CT和MRI等。
【治疗原则】
1．局部治疗:患部制动，局部用药如鱼石脂软膏、硫酸镁溶液湿热敷等，物理治疗如超短波、红外线照射等。
2．手术治疗:脓肿切开引流，严重感染器官切除等。
3．营养支持治疗和对症治疗。
4．抗生素治疗。
活动2 非特异性感染的认知
(一)浅部软组织常见化脓性感染
1．疖 单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。好发于头、面、颈、背、腋窝、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。常见于营养不良和抵抗力低下的患者。
2．痈 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。好发于颈部、背部等皮肤厚韧的部位。多见于免疫力低下的老人和糖尿病患者。
3．急性蜂窝织炎 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织(疏松的结缔组织)的急性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌。
4．丹毒 是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。由β－溶血性链球菌经体表小伤口或足癣病灶处侵入，好发于下肢和面部。
5．急性淋巴管炎和淋巴结炎 急性淋巴管炎是指致病菌经破损的皮肤、黏膜或其他感染灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。急性淋巴管炎蔓延至所属淋巴结时，引起淋巴结炎。常见致病菌是β－溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。好发于下肢。
6．脓肿 是指化脓性感染发生后，组织或器官内病灶坏死、液化后形成脓液聚集，常有完整的腔壁。常见致病菌为金黄色葡萄球菌。
【临床表现】
常见浅部感染的临床表现见表1－8。
表1－8 常见浅部感染的临床表现
【辅助检查】
1．血常规检查 血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
2．血液、脓液细菌培养 可查到致病菌，必要时可进行厌氧菌培养和药敏试验。
3．生化检查 检查血浆清蛋白、空腹血糖等。
4．影像学检查 B超、CT、MRI可早期发现深部脓肿。
【治疗原则】
常见浅部感染的治疗原则见表1－9。
表1－9 常见浅部感染的治疗原则
(二)全身性感染
全身性感染即脓毒症。脓毒症有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。菌血症是脓毒症的一种，是指有明显临床感染症状，且血培养检出病原菌者。
【病因】
多见于病原菌数量多、毒素毒力强，机体抵抗力下降，严重的创伤后、各种化脓性感染和深静脉营养留置导管污染等患者。
【分类】
按引起全身性感染的致病菌分为4类:①革兰氏阴性杆菌脓毒症;②革兰氏阳性球菌脓毒症;③无芽胞厌氧菌脓毒症;④真菌脓毒症。
【临床特点】
全身性感染的共性表现有:①起病急，病情重，寒战高热，脉快，呼吸困难或急促;②头痛、头晕、恶心、呕吐，意识模糊或烦躁、谵妄、昏迷等;③肝、脾大，可有肾功能损害及皮下瘀斑;④可出现水、电解质和酸碱平衡失调等;⑤严重者可出现休克及多器官功能障碍综合征。
【辅助检查】
1．血常规检查 白细胞计数升高、中性粒细胞升高，并有核左移和中毒颗粒，严重时可降低。
2．尿常规检查 可出现尿蛋白及红细胞。
3．血培养和药敏试验 患者寒战、发热时采血进行细菌或真菌培养并可行药敏试验。
【治疗原则】
1．积极处理原发病灶，彻底清除坏死组织和异物。
2．及早联合使用有效抗生素，对真菌脓毒症者全身应用抗真菌的药物。
3．加强营养支持疗法及对症治疗。
活动3 非特异性感染的护理
活动引入
情境设置:患者入院治疗。问题如下:
1．如何评估患者的病情?
2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?
【护理评估】
1．健康史
(1)了解有无严重创伤、深静脉营养、浅表软组织感染和慢性消耗性疾病史。
(2)是否长期应用抗生素、免疫抑制剂、激素或抗肿瘤药物。
2．身体状况
(1)有无红、肿、热、痛、波动感等局部症状。
(2)是否伴发热、头痛、恶心、呕吐、乏力、脉率增快等全身症状。
(3)了解血、尿常规及生化等化验结果。
3．心理社会状况 外科感染是外科常见病，占外科疾病的1/2～2/3，患者多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，评估患者和家属对外科感染相关知识的了解程度。
【护理诊断及问题】
1．体温过高 与致病菌、坏死组织和炎性介质作用有关。
2．焦虑 与病情急骤而担心预后有关。
3．体液不足 与高热、进食不足及体液失衡有关。
4．潜在并发症 感染性休克、多器官功能障碍综合征等。
【护理措施】
1．一般护理
(1)体位与休息:患肢制动，保证患者充分休息和睡眠。
(2)饮食与营养:给予高蛋白质、高热量、富含维生素、高碳水化合物的低脂肪饮食，并通过肠内或肠外途径提供足够的营养。
(3)做好口腔等生活护理。
2．病情观察 严密监测生命体征，观察局部及全身感染情况，及时发现病情变化。
3．用药护理
(1)及时采血做细菌培养，用大剂量抗生素控制感染。
(2)加强支持对症治疗，必要时遵医嘱给患者少量多次输血或白蛋白。
(3)有休克时首先纠正休克，严重患者可给予激素治疗。
4．局部治疗的护理 配合局部热敷、理疗、外用药膏的护理，切开引流的患者注意观察引流是否通畅，有敷料湿透时及时更换。加强静脉留置导管的护理，避免并发导管性感染。
5．对症护理
(1)维持正常体温 高热患者，给予物理降温或按医嘱应用药物降温。
(2)积极防治并发症 ①感染性休克:密切观察病情，积极配合抢救(包括置患者于合适的体位、建立输液通道、输液和应用抗生素等);②水电解质代谢紊乱:注意观察脱水表现，定时监测血电解质，遵医嘱及时补充水和电解质。
6．心理护理
(1)关心理解患者。
(2)向患者解释病情，稳定其情绪。
健康教育
1．指导患者坚持锻炼，加强营养。
2．及时正确处理创伤，预防感染
3．积极治疗各种慢性疾病。
活动4 破伤风的认知
案例导学
患者，男，26岁，右足底被铁锈钉刺伤7d后，出现张口困难，继之出现苦笑面容、角弓反张，每次发生数秒。声响及碰触患者均可诱发以上症状。患者神志始终清楚，无发热。
问题引入
1．如何评估患者当前的身体状况?
2．应采取的护理措施有哪些?
3．怎样做好患者的健康教育工作?如何预防该疾病的发生?
破伤风是由破伤风芽胞梭菌经体表破损处侵入伤口，大量繁殖并产生毒素，引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的急性特异性感染。
【病因及发病机制】
破伤风梭菌分为两种形态:一种是芽孢，另一种是繁殖体，但芽孢的抵抗力很强，煮沸30min、高压蒸气10min才能将其杀灭。破伤风梭菌是厌氧菌，发病必须有厌氧环境。其菌体并不进入血液循环，破伤风在局部繁殖，产生两种毒素:痉挛毒素和溶血毒素。其中痉挛毒素是引起症状的主要毒素。其发病必须具备三个条件:①破伤风杆菌侵入人体伤口内;②人体抵抗力下降;③具备厌氧环境。
【临床表现】
1．潜伏期 破伤风的潜伏期为6～12d，亦可短于24h或长达20～30d，甚至数月，潜伏期越短，预后越差。新生儿在断脐后七日左右发病，俗称“七日风”。
2．前驱期 无特异性症状，可有全身乏力，头晕、头痛，咀嚼肌紧张、酸胀，烦躁不安、打呵欠等，常持续12～24h。
3．发作期 典型的表现是肌肉强直性收缩和阵发性痉挛。最早受累的肌群是咀嚼肌，而后依次为面部表情肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌。相应的表现为张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、四肢抽搐、呼吸困难。声光、触摸等轻微刺激均可诱发阵发性痉挛。患者一般无高热，痉挛发作时面唇发绀，呼吸急促，大汗淋漓。患者神志清醒，表情痛苦。
4．并发症
(1)强烈的肌肉痉挛可造成肌肉断裂、骨折、舌咬伤、坠床。
(2)可引起窒息、肺部感染、体液代谢失衡、心力衰竭等并发症。其中窒息是患者死亡的主要原因。
【辅助检查】
1．血常规检查 合并肺部感染时，白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。
2．生化检查 破伤风发作期可发生水、电解质和酸碱平衡失调。
3．渗出物检查 伤口渗出物涂片检查可发现破伤风芽胞梭菌。
【预防】
破伤风预防的关键在于创伤后早期彻底清创，改善局部循环。主动免疫和被动免疫是预防破伤风的有效方法。
1．主动免疫 注射破伤风类毒素:基础注射共三次，首次0．5mL，以后每隔4～6周后注射1mL，作为基础注射。1年后再次强化注射1mL。抗体可保持5～10年(每隔5～10年强化1mL)。
2．被动免疫
(1)适应证 未注过类毒素者，污染重、伤口深，严重开放性损伤，清创不及时(＞8h)，陈旧创伤术前。
(2)方法 ①注射破伤风抗毒血清(TAT)，成人、儿童用量一样，每次用量1500IU (1mL)肌内注射，注射前需皮试，阳性者可脱敏注射。②人体破伤风免疫球蛋白，不过敏，停留时间长4～5周，免疫效能高，是TAT的10倍，但制备复杂，来源少。
【治疗原则】
破伤风的治疗原则:清除毒素来源，中和游离的毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症。
活动5 破伤风护理实践能力知识
活动引入
情境设置:患者入院治疗。问题如下:
1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?
2．如何评估患者的病情?
3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?
【护理评估】
1．健康史
(1)询问患者有无开放性损伤病史，受伤后的伤口处理经过。
(2)新生儿患者应向其父母了解出生过程、脐带残端是否严格消毒。
2．身体状况
(1)有无肌肉痉挛和阵发性抽搐等局部症状。
(2)是否发热、头痛，神志是否清醒。
(3)了解血、尿常规及生化等化验结果。
(4)观察并发症的发生及时评价治疗效果。
3．心理社会状况 破伤风是外科临床急症，由于患者神志始终清醒，多伴烦躁、焦虑、恐惧等心理反应。评估患者对破伤风防治相关知识的了解程度。
【护理诊断及问题】
1．恐惧 与病情危急、反复发作，担心预后有关。
2．有受伤的危险 与肌肉强直痉挛有关。
3．营养失调:低于机体需要量 与摄入不足，能量消耗增加有关。
4．潜在并发症 窒息、肺部感染、心力衰竭等。
【护理措施】
1．一般护理
(1)隔离护理 住单人隔离病房，谢绝探视患者。严格执行消毒隔离制度，减少外界刺激，治疗及护理操作要集中在使用镇静剂后30min内完成。
(2)体位 卧床休息，床边加隔离护栏，专人护理。
(3)饮食与营养 给予高维生素、高能量、高蛋白、易消化饮食。不能进食者，在控制痉挛后给予鼻饲或肠外营养。遵医嘱给予补液，维持体液平衡。
2．病情观察
(1)详细记录抽搐发作持续时间和间隔时间及用药效果。
(2)防止输液针头脱出血管外。
(3)观察患者的体温、呼吸、血压、脉搏和神志的变化。
3．用药护理
(1)消除毒素来源(处理伤口)伤口用3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗或经常湿敷。
(2)中和游离毒素 破伤风抗毒素(TAT)2万～5万IU加入5%葡萄糖溶液500～1000mL缓慢滴入，以后每日1万～2万IU，共用3～6d或一次深部注射破伤风免疫球蛋白3000～6000IU。
(3)控制和解除痉挛 遵医嘱使用镇静剂、解痉药物，如地西泮、冬眠合剂等。重症患者配合气管切开，使用硫喷妥钠和肌肉松弛药。
(4)抗感染 首选青霉素。
4．预防并发症
(1)补充水、电解质，维持体液平衡。
(2)保持呼吸道通畅，重症患者可行气管切开。
(3)加强安全措施，防止意外。
5．心理护理
(1)关心理解患者。
(2)向患者解释病情，稳定其情绪。
健康教育
1．注意劳动保护，预防外伤的发生。外伤后及时清创。
2．普及科学接生，加强接生管理，严格无菌操作，可防止新生儿及产妇破伤风发生。
3．宣传破伤风主动免疫或被动免疫。
4．告知患者家属保持病室安静和消毒隔离。
任务七 损伤救治
案例导学
患者，男，35岁，体重60kg。因被火烧伤2h急诊入院。体格检查:脉搏114次/min，血压14．1/11．5kPa(106/86mmHg)，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸腹部、双小腿布满大小不等的水疱，右股(大腿)部有散在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。
问题引入
1．烧伤深度及面积是多少?
2．休克期第一个24h的补液总量，晶体液、胶体液各为多少?
3．怎样做好患者的健康教育工作?
活动 损伤的认知
损伤是外界致伤因素作用于机体，所造成的组织破坏和生理功能障碍。按致伤因子的原因不同分为四类:
1．机械性损伤 如锐器切割、钝器打击、挤压伤、枪弹和火器伤等。
2．物理性损伤 如高温、电流、放射线、冷冻等物理因素所致的损伤。
3．化学性损伤 如强酸、强碱、毒气等化学性因素所致的损伤。
4．生物性损伤 如毒蛇、动物咬、抓伤，昆虫蜇伤等。
平时多见的是机械性因素作用所致的损伤，又称创伤。本节重点讲解创伤。
【创伤分类】
1．按皮肤完整性分类
(1)闭合性损伤 皮肤、黏膜保持完整者。常见的包括:①挫伤，最常见的软组织创伤;②挤压伤，肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，可导致休克及急性肾功能衰竭，临床称为挤压综合征;③扭伤;④爆震伤(冲击伤)。
(2)开放性损伤 皮肤、黏膜有破损者。常见的包括:①擦伤;②撕脱伤;③刺伤;④切割伤;⑤裂伤;⑥火器伤。
2．按受损部位及组织器官分类 颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、盆腔损伤、肢体损伤。
【伤口修复】
1．创伤的修复过程
(1)炎症期 伤口局部组织出现炎症反应。血管扩张，渗出增多。组织缺损由血凝块充填，成纤维细胞和血管内皮细胞增生闭合伤口。此期3～5d。
(2)增生期 沿纤维蛋白网伸入血块的血管内皮细胞增生形成新生毛细血管，与成纤维细胞共同构成肉芽组织并充填组织裂隙。成纤维细胞合成胶原纤维增多，伤口强度增加，新生上皮细胞覆盖创面，达到临床愈合。此期1～2周。
(3)塑型期 在多种酶的作用下，多余的瘢痕组织分解吸收，组织软化，适应功能上的需要。此期约需1年。
2．伤口愈合类型
(1)一期愈合 又称原发愈合。伤口修复以原来的组织细胞为主，连接处仅有少量纤维组织。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。
(2)二期愈合 又称瘢痕愈合。伤口组织缺损较大或曾发生化脓性感染，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。修复时间长，有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生，影响外观和功能。
3．影响创伤愈合的因素
(1)全身因素 主要包括:①年龄，如高龄、早产儿;②营养状况，如各种营养不良、微量元素缺乏、过度肥胖;③慢性消耗性疾病，如糖尿病、肾病、恶性肿瘤;④应用药物，如长期使用糖皮质激素、抗肿瘤药物;⑤供氧不足，如休克、缺氧。
(2)局部因素 伤口过大、创缘不整、伤口感染、伤口内有血肿或异物、局部血液循环障碍、治疗处理措施不当等，均可影响伤口愈合。
【临床表现】
1．局部表现 闭合性创伤一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍。开放性创伤者还可见到伤口和出血，合并重要的神经、血管及内脏损伤表现。
2．全身表现 轻者无明显全身表现。重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎症反应综合征的表现。严重者可发生休克甚至MODS。
【辅助检查】
1．实验室检查
(1)血常规 可了解失血情况及感染情况。
(2)尿常规 提示泌尿系统有无损伤。
(3)血液电解质化验和血气分析 了解体液平衡失调状况。
2．穿刺及导尿检查
(1)胸腹腔穿刺检查 可判断内脏受损破裂情况。
(2)导尿检查 可帮助诊断尿道、膀胱损伤。
3．影像学检查
(1)X射线检查 可证实骨折、气胸、气腹等。
(2)超声检查 可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂情况。
(3)CT、MRI检查 可辅助诊断颅脑、脊柱、脊髓和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤。
【治疗原则】
1．全身治疗 抗休克、抗感染。禁食或胃肠减压、维持体液平衡和营养代谢。
2．局部治疗 闭合性软组织损伤，多无须特殊处理，可自行恢复。开放性软组织损伤应尽早施行清创术。清创后注射破伤风抗毒素，预防破伤风的发生。
【护理评估】
1．健康史
(1)应询问有无锐器、弹片、钝性暴力等作用于身体的外伤史。
(2)了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过。
2．身体状况
(1)了解局部有无疼痛、红肿、瘀斑、功能障碍。有无开放性伤口和出血。
(2)有无休克、发热等全身表现。
3．心理状况 创伤是临床常见危急重症。患者可出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒。也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨，甚至绝望。
【护理诊断及问题】
1．疼痛 与组织损伤有关。
2．体液不足 与创伤后失血、失液等因素有关。
3．焦虑 与组织受损、担心影响生活和工作有关。
4．潜在并发症 休克、挤压综合征、感染等。
【护理措施】
1．急救护理创伤的急救 遵循抢救生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则。优先抢救心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克等。其措施包括:
(1)心肺复苏 心脏骤停者立即采取心肺复苏。
(2)保持呼吸道通畅，改善呼吸功能 立即清理口鼻腔，使用通气管、给氧等。封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等。
(3)控制出血 采用手指压迫、扎止血带或运用器械迅速控制伤口大出血。
(4)包扎伤口 用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应妥善保护，勿轻易还纳，以防污染。
(5)有效固定 肢体骨折或脱位可使用夹板、木棍或利用自身肢体、躯干进行临时固定，以减轻疼痛、防止再损伤，方便搬运。
(6)转送 迅速、安全、平稳地转送。
2．软组织闭合性损伤的护理
(1)一般护理 ①抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动;②加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，必要时遵医嘱静脉营养及补液。
(2)病情观察 密切观察生命体征，注意局部症状、体征的变化，了解有无深部组织器官损伤情况。
(3)局部治疗 ①早期可冷敷，24h后热敷、理疗，局部使用消炎止痛剂;②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎;③闭合性骨折脱位和胸腹腔闭合性创伤，须施行急诊手术时，应做好手术前准备;④病情稳定后，可指导患者配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复。
3．软组织开放性损伤的护理 尽早施行清创术:清创术是指限时处理一般性污染伤口，使之转变为清洁伤口，以争取一期愈合的手术。在伤后6～8h内，细菌仅存于伤口表面，此时是清创最佳时机。
任务八 实训(2)清创术
【实训目的】
1．正确熟练掌握清创术的基本步骤和要求。
2．培养学生的无菌观念。
【实训准备】
学生准备:仪表端庄，衣帽整齐。
物品准备:清创包、模型人、碘伏、双氧水、生理盐水、无菌敷料、无菌手套、绷带、胶布等。
场地准备:
1．手术室环境 宽敞、安静、有利于实施手术。
2．“患者”准备 制作模拟伤口。
【实训方法】
1．观看教学录像或多媒体课件。
2．在模型人身上首先由教师示教清创具体操作步骤及要领。学生分组练习。
3．清创术的八个步骤
(1)麻醉 根据损伤部位的程度选择适当的麻醉方法。
(2)清洗去污 戴无菌手套，无菌敷料覆盖伤口，剪去周围毛发，除去污垢。
(3)检查伤口 了解有无深部组织损伤及骨折的发生。
(4)冲洗 清洁后除去伤口敷料，用3%过氧化氢或大量生理盐水反复冲洗伤口，取出浅层可见的异物。
(5)消毒铺巾 常规消毒后伤口周围铺无菌巾。
(6)清创 更换无菌手套，检查伤口，清除血块、异物、失活和游离的组织，结扎活动性出血点，修剪出较整齐的健康组织创面和皮缘。再次冲洗伤口，更换无菌手套。
(7)缝合 包括Ⅰ期缝合和Ⅱ期缝合。
(8)包扎 保护伤口，减少污染，固定敷料和帮助止血。
4．清创术后的护理:①保持敷料清洁、干燥，定期换药;②患肢制动;③观察伤口情况;④防止感染;⑤加强营养;⑥功能锻炼。
【评价方法】
1．根据学生操作过程，评价学生的操作规范和熟练程度。
2．评价学生的无菌观念。
活动1 烧伤的认知
烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属)、化学物品、电流、放射线等作用于人体所引起的局部或全身损伤。通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。
【病理生理】
1．渗出期(休克期)大量血浆样液体渗出，伤后2～3h开始，6～8h最快，36～48h达到高峰，随后逐渐吸收。此期最大的危险是发生低血容量性休克。
2．感染期 感染两个高峰:烧伤后3～7d，水肿回吸收期和伤后2～3周组织广泛溶解阶段。
3．修复期 组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始修复过程，包括创面修复期和功能修复期。
【烧伤伤情的判断】
1．烧伤面积的计算
(1)手掌法 患者五指并拢的单掌面积为其体表面积的1%，适用于小面积或大面积烧伤健康皮肤的估计。
(2)中国新九分法(表1－10)适用于大面积烧伤。
表1－10 人体体表面积中国新九分法
成年女性臀部和双足各占6%
2．烧伤深度评估(表1－11)
表1－11 烧伤深度评估
3．烧伤严重程度的分类(表1－12)
表1－12 烧伤严重程度分类
【辅助检查】
1．血常规检查 血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。
2．血液、脓液细菌培养 可查到致病菌，必要时可进行厌氧菌培养和药敏试验。
3．生化检查 检查血浆清蛋白、血气分析等。
【治疗原则】
1．处理创面 创面处理的目的是保护创面，防治感染，促进愈合，最大限度恢复功能。处理创面的措施有清创、选用包扎疗法或暴露疗法、Ⅲ度烧伤的去痂和植皮。
2．防治休克 必须及早采用液体疗法，维持有效循环血量。
3．防治感染 选用有效抗生素，在创面局部和全身使用;同时还要应用免疫增强疗法，提高免疫力。
活动2 烧伤护理实践能力知识
活动引入
情境设置:患者入院治疗。问题如下:
1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?
2．如何评估患者的病情?
3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?
【护理评估】
1．健康史
(1)了解烧伤的原因、时间和现场急救、转运情况。
(2)了解既往健康状况和药物过敏史。
2．身体状况
(1)评估烧伤的面积、深度和程度，有无休克的发生。
(2)了解血、尿常规及生化等化验结果。
(3)观察并发症的发生及时评价治疗效果。
3．心理社会状况 烧伤由于意外所致，大面积烧伤常遗留瘢痕和肢体畸形，影响日常生活和工作能力，治疗费用较高。患者多伴烦躁、焦虑等心理反应。当需植皮时，更易产生恐惧，评估对本次损伤相关知识的了解程度。
【护理诊断及问题】
1．体液不足 与创面液体渗出过多有关。
2．低效性呼吸型态 与吸入性烧伤、呼吸道水肿有关。
3．焦虑 与突发事故和对预后的担忧有关。
4．疼痛 与烧伤创面刺激、切痂手术有关。
5．营养失调:低于机体需要量 与饮食摄入不足和能量消耗增加有关。
6．有感染的危险 与皮肤屏障丧失、坏死组织或细菌毒素吸收有关。
7．肢体活动障碍 与瘢痕组织形成造成关节活动受限有关。
【护理措施】
1．急救护理 抢救生命是急救首要原则，要配合医生首先处理窒息、心搏骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。
(1)迅速脱离致热源 扑灭身上的火焰，小面积烧伤可将肢体浸入冷水中，以减轻疼痛和热力对组织的损害。
(2)保持呼吸道通畅 注意有无呼吸道烧伤，必要时可行气管切开。
(3)防治休克 伤后应尽早实施补液方案，能口服者口服含盐饮料，尽量避免饮白开水。
(4)保护创面 暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹。创面勿涂任何药物。
(5)尽快转运 尽快在伤后6h内送往医院，有休克或呼吸道烧伤应先抗休克或气管切开后再转运，避免途中发生窒息。
2．抗休克治疗
(1)早期补液方案 伤后第一个24h:成人每千克体重每1%(Ⅱ°+Ⅲ°)烧伤面积补电解质和胶体溶液1．5mL(儿童1．8mL，婴儿2．0mL)，另补生理需要量2000mL。即(Ⅱ°+Ⅲ°)面积×体重(kg)×1．5(儿童1．8，婴儿2．0)+2000mL生理需要量;伤后第一个24h:伤后第二个24h需补晶、胶体液的一半+生理需要量。
(2)液体的种类与安排 晶、胶体液的比例一般为2∶1(特重烧伤1∶1)。晶体液常用平衡盐溶液或生理盐水。胶体液常用血浆、白蛋白、全血、血浆代用品等。生理需要量用5%～10%葡萄糖溶液。总量的一半在伤后8h内输入，剩下的一半在以后的16h输完。补液遵循先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、晶胶交替的原则。
(3)观察指标
1)尿量 成人每小时尿量大于30mL，有血红蛋白尿时要维持在50mL以上。
2)精神症状 患者安静，无烦躁不安，无明显口渴。
3)其他指标 脉搏心跳有力，在100次/min(小儿140次/min)以下，收缩压维持在12kPa(90mmHg)，脉压在2．7kPa(20mmHg)以上，中心静脉压正常0．6～1．8kPa (6～18cmH2O)。
3．创面的早期处理 清创顺序一般按头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部的顺序进行。创面的水疱皮予以保留。清创术后注射破伤风抗毒素，必要时用抗生素。清创后可采取:
(1)包扎疗法的护理 适用于四肢Ⅰ度和Ⅱ度烧伤、无条件暴露者、不合作或门诊患者。
(2)暴露疗法 适用于Ⅲ度烧伤，特殊部位(头面部、颈部、会阴部)烧伤，特殊感染(真菌、铜绿假单胞菌)的创面及大面积烧伤。
(3)去痂、植皮护理 Ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮、做好植皮手术前后护理。
4．感染创面的护理 暴露创面，可采取浸浴疗法，即将创面浸泡在40℃的温水或一定浓度的药液中，每次浸泡30min，清除创面上的渗出物，浸泡后立即拭干水分，并用烤灯烘干创面。
5．应用抗生素 应用抗生素预防感染，注意抗生素的不良反应和疗效。
6．烧伤病房的管理 ①具有良好的消毒隔离条件;②专人护理，严格隔离;③每天消毒;④室内温度以28～32℃，相对湿度50%左右为宜;⑤室内配备抢救设备、用品和急救药物。
7．特殊部位烧伤的护理
(1)吸入性损伤 床旁备急救物品，保持呼吸道通畅，吸氧。
(2)头颈部烧伤 观察有无呼吸道烧伤，做好口腔、鼻腔、眼部的护理。
(3)会阴部烧伤 多采取暴露疗法。大腿外展，避免大小便污染，会阴部每晚清洁一次。
健康教育
1．维持功能体位，早期下床活动，鼓励患者进行肢体及关节活动。
2．避免接触过热的水，避免使用刺激性大的肥皂。
3．不能搔抓初愈皮肤。
4．一年内烧伤部位避免太阳曝晒。
任务九 实训(3)换药术
换药即更换伤口敷料，是指对创伤、手术后和其他伤口进行敷料的更换，促使伤口愈合和防止并发症的一种方法，也是处理感染伤口的基本措施。先换清洁伤口，其次污染伤口，最后感染伤口、特殊感染伤口。
【实训目的】
了解伤口情况，引流伤口分泌物，除去坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长，防止附加损伤和感染，保护伤口，使伤口尽快愈合。
【实训准备】
学生准备:仪表端庄，衣帽整齐。
物品准备:换药包、模型人、碘伏、双氧水、生理盐水、无菌敷料、绷带、胶布等。
场地准备:
1．换药室环境 宽敞、安静、有利于实施换药操作。
2．“患者”准备 模拟换药伤口。
【实训方法】
1．观看教学录像或多媒体课件。
2．在模型人身上首先由教师示教换药操作方法及要领。学生分组练习。
3．换药步骤
(1)准备 ①患者准备，向患者解释换药的目的及配合的方法，帮助患者采取舒适的体位，充分暴露伤口;②工作人员准备，戴口罩、帽子，洗手，特殊感染伤口换药时要穿隔离衣，戴无菌手套;③器械物品准备，一般换药时需准备无菌治疗碗(盘)两只，无齿镊两把，另需适量的碘伏、盐水棉球、无菌敷料、棉签、胶布、绷带，拆线时需要拆线剪等。
(2)操作步骤 ①取下敷料:用手取下外层敷料，用镊子沿切口方向取下内层敷料，若内层敷料粘连，可先用盐水棉球浸湿，再顺着切口长轴方向慢慢揭去;②观察伤口生长情况，处理伤口:消毒皮肤、清理伤口、创面用药、置放引流物;③包扎伤口:再次消毒后，用数层敷料覆盖伤口，胶布或绷带进行固定。
(3)伤口引流物的使用 根据伤口情况而定。手术伤口的预防性引流，术后1～2d无明显引流液时拔除;感染伤口应待感染控制，基本无脓液分泌时才停止引流。
(4)换药时间 根据伤口情况而定。一期缝合伤口术后2～3d换药一次;肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药;感染严重伤口，每日1次至数次。
(5)拆线时间 头颈面部4～5d，下腹会阴部6～7d，胸、上腹、背、臀部7～9d，四肢10～12d，减张缝合14d。
(6)术后病情观察 注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。注意伤肢末梢循环情况。
(7)治疗配合 ①防治感染:注射破伤风抗毒血清;②防治休克:按医嘱给予输液、输血;③加强营养:以促使组织修复和脏器功能恢复;④伤口护理:保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动;⑤功能锻炼:促进功能恢复和预防并发症。
【评价方法】
1．根据学生操作过程，评价学生的操作规范和熟练程度。
2．评价学生的无菌观念。
任务十 实训(4)绷带包扎和止血带止血术
【实训目的】
1．正确熟练掌握常用绷带包扎和止血带止血的操作方法、步骤。能够为创伤患者进行现场急救的基本操作。
2．培养学生的急救意识。
【实训准备】
学生准备:仪表端庄，衣帽整齐。
物品准备:绷带、无菌敷料、胶布、止血带、棉垫或三角巾、笔等。
场地准备:
1．环境 宽敞、安静、有利于实施现场急救操作。
2．“患者”准备 暴露受伤部位，坐或躺于检查床上。
【实训方法】
1．观看教学录像或多媒体课件。
2．在“患者”或模型人身上首先由教师示教不同部位绷带的包扎方法和止血带止血的具体操作方法及要领，边示教边讲解注意事项。
3．然后由学生两人一组分组练习，教师巡回指导。
【评价方法】
1．操作熟练、流畅，沉着冷静，手法正确。
2．关心、体贴患者。
3．急救意识强，无并发症。
【卷轴绷带的包扎方法】
主要适用于肢体和头顶外伤的包扎。
1．绷带包扎目的 加压止血，保护伤口，固定敷料，减轻疼痛，利于转运。
2．绷带的种类 有纱布卷轴带(绷带)、弹性卷轴带和多头带等。
3．绷带包扎基本方法
(1)环行包扎 适用于肢体粗细均匀处小伤口的包扎或包扎开始及结束时。绷带做环行原位重叠缠绕，后一圈完全覆盖前一圈。将第一圈斜出外面的绷带角折回，在第二圈时将其压住，可避免绷带松动滑脱(图1－3)。
(2)蛇形包扎 适用于临时简单固定敷料和夹板。斜行环绕包扎，每圈间留有间隙(图1－4)。
(3)螺旋形包扎 适用于上下周经相近的四肢和躯干包扎。螺旋状缠绕，每圈绷带遮盖前圈绷带的1/3～1/2(图1－5)。
(4)螺旋反折包扎 适用于肢体粗细不均的部位，如前臂或小腿包扎。在螺旋形包扎的基础上每绕一圈绷带在同一方向位置反折成等腰三角(图1－6)。
(5)回返包扎 适用于头顶或残肢包扎。先环形缠绕眉弓至枕骨结节上方两周，自头顶正中开始，向两侧来回反转，直至覆盖整个头顶，最后再同开始环绕两周(图1－7)。
(6)“8”字包扎 适用于关节部位。按“8”字的书写顺序包扎(图1－8)。
图1－3 环行包扎
图1－4 蛇形包扎
图1－5 螺旋形包扎
图1－6 螺旋反折包扎
图1－7 回返包扎
图1－8 “8”字包扎
4．包扎注意事项
(1)包扎时伤口上要覆盖敷料。
(2)四肢包扎应从远端开始向近端包扎，指(趾)端应外露，以便观察指(趾)端血运情况和感觉功能。
(3)包扎时用力均匀，松紧度适宜。
(4)包扎时，骨折的断端及躯体外露的内容物(如肠管等)现场不能还纳。
(5)伤口上的异物不要拔除，有条件可适当剪短外露异物过长尾端，再进行包扎固定，以便于搬运。
(6)断肢断指等不要丢弃，用干净的敷料包好，外套塑料袋，放入装有冰块的容器中，随伤员带回医院，断肢断指不能直接浸泡在水中或冰块中。
【止血带止血法】
止血带分橡皮止血带和气囊止血带，临时止血也可用布条止血带。止血带紧紧缠绕在肢体上，阻断动脉的供血。这种方法会增加患者的痛苦，时间太久，肢体有坏死的危险。所以只有四肢大血管破裂出血，用其他方法无效时才能用此方法。
1．橡皮止血带 取长0．5～0．6m、直径0．8～1cm的橡皮管一根，在上肢的上臂上1/3处，下肢的股中部，用毛巾、布条等作为衬垫，两手将止血带中段适当拉长，绕出血伤口上端肢体2～3圈后打结固定，借助橡皮管的弹性压迫血管而达到止血的目的，常用于现场急救运送(图1－9)。
图1－9 橡皮止血带止血法
2．气囊止血带 常用于四肢手术出血量较大者止血。可使手术野清晰，便于手术操作。
3．四肢布条止血带 用三角巾或长60cm左右的布条平整地缠绕在加有衬垫的肢体上，拉紧或用木棒、筷子、笔杆等拧紧固定(图1－10)。
图1－10 布条止血带止血法
4．止血步骤
(1)垫衬垫 将衬垫缠绕在止血带的部位2～3圈，保护皮肤，防止损伤。
(2)上止血带 将布条止血带在衬垫上围绕一周后打活结。
(3)穿棒绞紧 把细棍棒从止血带的外圈下穿过，提起后绞紧。
(4)固定 布带绞紧后，将棍棒一头穿入活结，活结拉紧后固定。
(5)标明时间 在患者上止血带部位做明显的标志，表明是大出血的伤员，同时在标志上注明上止血带的时间。
5．止血带止血应注意事项
(1)部位:上肢应扎在上臂上1/3处，避免绑扎在中1/3处，因此处易损伤桡神经。下肢应扎在股中部。
(2)松紧度:以摸不到远端动脉搏动，伤口刚好止血为宜。
(3)衬垫:止血带不能直接扎在皮肤上，必须扎在用三角巾、毛巾、衣服等做成平整的衬垫上。
(4)止血时间:在明显的部位标明上止血带的时间;最长使用不超过4h，并每隔1h放松2～3min，放松期间可用指压法、加压包扎止血法止血。再次结扎止血带的部位应上下稍加移动，减少皮肤损伤。放松止血带时应注意观察出血情况，如出血不多，可改用其他方法止血，以免压迫血管时间过长，造成肢体坏死。
(5)严禁用电线、铁丝、绳索代替止血带。
(6)上止血带的伤病员要尽快送医院。
任务十一 认识肿瘤
案例导学
患者，男，58岁，上腹部隐痛、纳差、乏力近2个月入院。既往有“胃溃疡”病史。发病以来体重减轻约3kg，夜间睡眠差。体检:贫血貌，腹部平坦，无胃型及蠕动波，肝、脾均未触及，未扪及包块，腹部无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。心、肺及其他部位检查均未见异常。辅助检查:胃镜提示胃恶性肿瘤。CT示胃窦及胃体下部胃壁增厚，表面见溃疡形成，胃小弯侧多个可疑小淋巴结。肝右叶多个异常低密度灶。后腹膜散在肿大淋巴结转移。腹腔内无积液。CT印象:胃窦及胃体下部恶性肿瘤，伴肝转移，小弯侧及腹膜后淋巴结转移。X射线:两肺未见实质性占位病变。
问题引入
1．如何评估患者当前的身体状况?
2．肿瘤的转移途径有哪些，本病例的转移途径是什么?
3．该患者拟行手术治疗，应如何护理?
4．怎样做好患者的健康教育工作?
活动1肿瘤的认知
肿瘤是机体细胞在内、外各种致瘤因素的长期作用下，发生过度增殖及异常分化所形成的新生物。其基本特征是:生长不受机体生理调控;不因致瘤因素的消除而停止;常破坏正常的组织和器官。肿瘤是一类常见病、多发病，恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。
【病因】
肿瘤的病因还不是很明了，日前认为肿瘤的发生主要与环境因素和机体内源性因素有关。还与生活方式、慢性炎症刺激、营养、微量元素、精神因素等有关。
1．环境因素
(1)化学因素 常见烷化剂、亚硝胺、真菌毒素和植物毒素等。
(2)物理因素 常见电离辐射、紫外线等。
(3)生物因素 如EB病毒、HBV病毒、幽门螺杆菌等。
2．内源性因素
(1)遗传因素 如家族性结肠息肉病、乳腺癌、胃癌、肝癌有家族史。
(2)内分泌因素 乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关。
(3)免疫因素 如先天性或后天性免疫缺陷、丙种球蛋白缺乏症等。
3．不良生活方式 进食霉变、煎炸、高脂、低纤维饮食与吸烟、酗酒等。
4．慢性炎症刺激 慢性胃炎、结肠炎等。
【病理分类】
1．肿瘤的形态和生物学行为 分为良性肿瘤、恶性肿瘤和临界性或交界性肿瘤，但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤”或“病”，如白血病、精原细胞瘤等。
(1)良性肿瘤 一般称为“瘤”。生长缓慢，多有完整包膜，呈膨胀性生长，病程长，手术可完整切除。
(2)恶性肿瘤 来源于上皮组织的恶性肿瘤称为“癌”，来源于间叶组织者称为“肉瘤”。生长较快，多无包膜，呈浸润性、破坏性生长，具有无限制增殖的特点，并可发生转移，手术不易完整切除，病程短，常危及生命。
(3)交界性肿瘤 组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间者称为交界性肿瘤。肿瘤组织形态上虽属良性，但常呈浸润性生长，切除后易复发甚至转移。
2．恶性肿瘤的转移方式
(1)直接蔓延 如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。
(2)淋巴转移 癌主要通过淋巴转移，多数情况为区域淋巴结转移。
(3)血行转移 肉瘤主要通过血行转移，也是癌晚期转移的方式。
(4)种植转移 如胃癌种植到盆腔。
【临床表现】
肿瘤的临床表现可归纳为局部症状和全身症状。一般良性肿瘤和恶性肿瘤早期多无全身表现。
1．局部症状
(1)肿块 是体表或浅部恶性肿瘤的最常见症状。良性肿瘤肿块生长缓慢，表面光滑，与周围组织界限清楚，活动度大。恶性肿瘤肿块生长迅速，边界不清，形状不规则，表现不光滑，多数质硬，活动度小，甚至固定不动。
(2)疼痛 是恶性肿瘤中晚期常见症状。由于肿瘤的快速生长、破溃、感染等使神经末梢或神经干受到刺激、牵拉或压迫，可出现持续性隐痛、刀割样疼痛、放射性剧痛等。空腔脏器肿瘤引起梗阻时，可出现阵发性绞痛。
(3)溃疡 恶性肿瘤生长迅速，血供不足，继发坏死或感染，可形成溃疡。其特点为边缘隆起，基底高低不平，分泌物恶臭，易出血。
(4)出血 恶性肿瘤自身溃破或侵蚀血管，可发生出血。消化道癌肿可出现呕血或便血，肺癌可有咯血或血痰，肾癌表现为血尿，肝癌破裂则有腹腔内出血。若癌肿侵犯浆膜可引起血性渗出，如血性腹水、胸水。
(5)梗阻 肿瘤达到一定体积可阻塞或压迫空腔脏器，引起梗阻症状。如食管癌出现吞咽困难，胰头癌、胆管癌合并黄疸，结、直肠癌引起肠梗阻。
(6)转移症状 见于恶性肿瘤中晚期。经淋巴转移，可扪及区域淋巴结肿大;随血行转移可有相应症状，如转移至骨出现病理性骨折，转移至肝出现肝大。
2．全身症状 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，恶性肿瘤中晚期可有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲缺乏、体重减轻、感染出血、恶病质等表现。
3．恶性肿瘤的分期
(1)临床分期 早期:瘤体小，局限于原发部位，无转移，无明显临床症状。中期:肿瘤体积增大，向邻近组织器官侵犯，有区域淋巴结转移，出现不同程度的症状和体征。晚期:肿瘤常广泛侵及周围或邻近器官，有区域淋巴结转移或伴有远处血行转移，有严重的临床症状和体征。
(2)TNM分期 T表示原发肿瘤，无原发肿瘤为T0，有原发肿瘤，依其大小分为T1、T2、T3、T4。N表示淋巴结，无淋巴结转移为N0，有淋巴结转移，依其转移范围分为N1、N2、N3。M表示远处转移，无远处转移为M0，有远处转移为M1。根据不同的TMN组合，即可确定肿瘤的临床分期。
【辅助检查】
1．实验室检查
(1)常规化验 血、尿、粪常规。
(2)血清学检查 碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶。
(3)免疫学检查 甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、雌激素受体(ER)、绒毛膜促性腺激素(HCG)等。
2．影像学检查 X射线、超声检查、CT、MRI、放射性核素检查。
3．内窥镜检查 可用于空腔脏器或位于某些体腔内的肿瘤检查。常用食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。
4．病理检查 是确定肿瘤性质最可靠的方法。
(1)临床细胞学检查 体液中自然脱落细胞、黏膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。
(2)病理组织学检查 如内镜活检、术中切取组织活检、手术切除标本病理检查等。
【治疗原则】
1．手术治疗
(1)良性和临界性肿瘤 仅做肿瘤完整切除即可。
(2)恶性肿瘤的手术方式 ①根治术:将肿瘤所在器官的大部或全部，连同周围正常组织及区域淋巴结整块切除。适用于早、中期肿瘤。②扩大根治术:在原根治术范围基础上，适当切除邻近器官及区域淋巴结。适用于早、中期肿瘤。③姑息性手术:仅切除肿瘤本身或将肿瘤旷置，以解除或减轻症状，提高生存质量，延长生存期。适用于晚期肿瘤。知
识链接
肿瘤歌诀
肿瘤区分良恶性，
良性肿瘤病程长，
恶性肿瘤块痛堵。
病理检查来定性，
手术来把瘤解除，
恶性肿瘤放化疗。
2．放疗 利用多种放射线来抑制或杀灭肿瘤细胞。
(1)应用方法有两种:外照射(如粒子加速器)与内照射(如组织内插置镭针)。
(2)各种肿瘤对放射线的敏感性不同，可归纳为三类:①高度敏感，如淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤等，适宜放射治疗，效果较好;②中度敏感，如鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、肺癌等，放疗可作为综合治疗的一部分;③低度敏感，如胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等，放疗效果不好。
3．化疗 利用化学药物来杀灭肿瘤细胞。化学药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，治疗后仍有复发的机会，多类药物的联合应用是控制复发、减少毒副作用的有效途径。
4．免疫治疗 ①非特异性免疫疗法:如接种卡介苗、麻疹疫苗，应用干扰素、转移因子等;②特异性免疫疗法:即接种自身或异体瘤苗或肿瘤免疫核糖核酸等。
5．中医治疗 对肿瘤治疗有一定效果，还可减轻放疗和化疗的毒副作用，减少患者痛苦，提高治疗效果和生存质量。可用于配合放疗、化疗或手术前后治疗。
活动2 肿瘤护理实践能力知识
活动引入
情境设置:患者入院治疗。问题如下:
1．如何评估患者的病情?
2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?
3．如何为患者制订术前术后护理计划?
【护理评估】
1．健康史
(1)详细询问患者年龄、职业、饮食习惯、慢性感染如病毒性肝炎等病史。
(2)了解有无癌前病变及肿瘤家族史。
(3)询问病情变化经过。
2．身体状况
(1)有无肿块及其性状，是否伴出血、疼痛、梗阻、转移等症状。
(2)有无低热、贫血、消瘦、乏力、食欲缺乏、体重减轻、恶病质等表现。
(3)了解血、尿、粪常规和B超、X射线、CT及病理检查等结果。
3．心理社会状况 肿瘤目前仍缺乏有效的治疗手段，预后差。患者很难接受诊断，常会出现否认、悲观的情绪，对治疗缺乏信心。当需手术时，更易产生恐惧，评估患者及家属对肿瘤相关知识的了解程度。
【护理诊断及问题】
1．焦虑、恐惧 与担心麻醉、术中危险、器官功能丧失、形象改变、生活方式改变、预后不良和死亡威胁有关。
2．营养失调:低于机体需要量 与摄入减少、消耗过多和手术后禁饮食有关。
3．疼痛 与肿瘤造成的病理损害和手术造成的组织损伤有关。
4．自我形象紊乱 与手术造成的器官缺损或形象改变有关。
5．潜在并发症 褥疮、肺部感染等。
【护理措施】
1．常规护理
(1)心理护理 肿瘤患者的心理变化分为五期:震惊否认期、愤怒期、磋商期、忧郁期、接受期。治疗期间应密切观察患者心理反应及分期，了解患者不同时期的心理变化，以热情的态度、温和的语言与患者接触，采取有力措施减轻患者焦虑、恐惧等心理反应，如给予心理疏导和精神鼓励;引导患者正确地认识癌症;解释手术前、手术中和手术后的有关问题等，使患者配合检查和治疗。
(2)加强营养 了解患者的食欲、食量和食谱;制订合理的饮食计划，能进食者，给予高蛋白、高碳水化合物、清淡、易消化饮食;不能进食或进食不足者，给予胃肠内或胃肠外营养。
(3)缓解疼痛 疼痛一开始即应给予关注，并表现出极大的耐心和关心，判断疼痛的部位、程度和规律;提供减轻疼痛的方法和环境，如安置舒适体位、保持病室安静、安排娱乐活动等;遵医嘱合理及时地给予止痛药，并告知患者止痛药的使用原则和副作用。临床常用三级止痛阶梯治疗方案:一级止痛，非麻醉性解热镇痛药(如阿司匹林);二级止痛，弱麻醉剂(如可待因);三级止痛，强麻醉剂(如吗啡、哌替啶)。
(4)预防并发症 协助患者翻身，保持床铺清洁，做好皮肤护理，预防褥疮;保持口腔清洁，鼓励深呼吸和有效咳嗽，定时翻身、拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。
2．肿瘤患者手术治疗的护理
(1)手术前 加强营养，做好术前常规准备;各种诊疗操作时，避免对瘤体挤压、刺激等，以免引起癌细胞扩散。
(2)手术后 密切观察病情变化，防止并发症的发生;缓解疼痛;术后康复训练及重建器官的自理训练。观察术后有无肿瘤扩散征象。
3．肿瘤放疗的护理
(1)放疗的禁忌证 以下情况禁忌放射治疗:①病情已到末期，出现恶病质;②因肿瘤侵犯出现严重并发症，如肺癌广泛胸水、脑肿瘤昏迷;③白细胞低于3×109/L、血小板低于80×109/L;④伴有严重的器官脏器疾病，如心脏病、肺结核等;⑤接受过根治量放疗的组织器官已有放射性损伤者。
(2)放疗前准备 放疗前做好定位标志，保持照射区皮肤清洁干燥，防止破损;照射野内的组织器官进行必要的辅助治疗和护理，如头颈部照射前，要洁齿、治疗或拔除龋齿，并做好口腔护理。
(3)放射反应护理 放射反应可分为全身反应和局部反应。
1)全身反应 表现为虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食、恶心、呕吐等。护理要点:每次照射后静卧半小时;鼓励多饮水(2000～4000mL/d)，以促进毒素排泄;增加营养，大量补充B族维生素;每周查血常规1～2次，以便及早发现骨髓抑制现象。
2)局部反应 包括皮肤、黏膜和照射器官反应。①皮肤反应:常发生在腹股沟、腋窝、会阴等皱褶和潮湿处。一度:干反应，出现红斑、烧灼或刺痒感、脱屑;二度:湿反应，有充血、水肿、水疱、渗出、糜烂;三度:溃疡形成或坏死，难以愈合。护理措施有:教育患者选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣;照射野皮肤保持清洁干燥，禁止不良因素刺激(如刺激性药物和消毒剂涂抹、阳光直射、摩擦等);干反应可涂止痒剂;湿反应可涂2%甲紫(龙胆紫)，水疱可涂硼酸软膏，重者行湿敷或暴露疗法。②黏膜反应:黏膜出现充血、水肿、出血点、白点、白斑，远期可出现黏膜干燥萎缩。护理的关键是加强局部清洁，如口腔含漱、阴道冲洗、鼻腔滴药等。③照射器官反应:食管、胃肠道、膀胱、肺、脊髓等照射后均会出现放射性炎症，应注意观察有无各器官炎症的相应症状，如吞咽困难;腹痛、腹泻;血便、血尿;气促、干咳;感觉减退、四肢无力、瘫痪。如发现上述症状，及时报告医生，并协助处理。
4．肿瘤化疗的护理
(1)给药方式 全身用药(静脉用药、口服、肌内注射)、局部用药(瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉注射或局部灌注等)。
(2)局部毒性反应及护理
1)组织坏死 由强刺激性药物渗入皮下所致。一旦发现局部肿胀、疼痛和烧灼感，应立即停止给药，注射生理盐水或0．5%普鲁卡因5mL于周围皮下组织;局部可冷敷，外涂氢化可的松软膏;局部注射解毒剂，如氮芥、丝裂霉素、放线菌素D(更生霉素)外渗，注射硫代硫酸钠;阿霉素、长春新碱外渗，注射碳酸氢钠。
2)保护静脉 注射前将药物稀释到要求的浓度，并在规定时间内用完，注完抗癌药后，再注入生理盐水5～10mL，以减轻药物对血管壁的刺激;若长期静脉化疗，应左右交替，由远至近，保证受刺激的静脉有足够的恢复时间;一旦出现静脉炎，即停止使用相关静脉，给予热敷、硫酸镁湿敷或理疗等，促进炎症消散。禁忌挤压或按摩，防止血栓脱落引起栓塞。
(3)全身毒性反应及护理
1)骨髓抑制 是化疗最严重的毒性反应。护理要点是每周查血象1～2次，若白细胞低于3×109/L，血小板低于80×109/L，应暂停化疗，遵医嘱使用升血药物，必要时给予成分输血;若白细胞、血小板进一步降低，应行保护性隔离，必要时安置患者于层流空气过滤的无菌室;观察有无感染和出血征象。
2)消化系统反应 消化道反应如恶心、呕吐、腹泻会使患者感到不舒适，甚至因此而中断治疗。护理要点是可在用药前半小时给予止吐剂;清淡饮食，饮食前用温盐水漱口，注意口腔卫生，如合并霉菌感染，用3%苏打水漱口，制霉菌液含漱，溃疡面涂0．5%金霉素甘油。
3)肝肾毒性反应 护理要点是鼓励患者多饮水，观察尿量、尿pH值，记录出入量，一旦出现肾损害，即停止化疗，采取措施，如给予碳酸氢钠碱化尿液;观察有无黄疸、肝大、转氨酶增高，一旦出现肝损害，应暂停化疗，采取保肝措施，并给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食等。
健康教育
1．树立三级预防的观念 一级预防:即病因预防，消除或减少可能的致癌因素，降低癌肿的发生率，如治理环境、加强劳动保护等;二级预防:即早发现，早诊断，早治疗，降低死亡率，如定期普查，治疗癌前病变等;三级预防:即康复预防，提高生存质量，减少痛苦及延长寿命，如肿瘤并发症的防治、人工再造器官的训练等。
2．疾病知识指导 向患者和家属介绍诊断性检查、治疗、护理和康复方面的知识。
3．功能锻炼指导 教育患者树立正确的自我价值观，学会新的自我照顾方法;进行功能锻炼，尽早适应社会及身体功能改变。达
标检测和评价
【A1型题】
1．关于等渗性脱水，下列说法不正确的是
A．细胞外液渗透压无明显变化 B．水、钠等比例丢失
C．血清钠浓度明显降低 D．有轻度口渴
E．以生理盐水或平衡盐溶液纠正
2．下列情况与低钾血症不符的是
A．四肢软弱无力 B．QRS波增宽
C．血压下降 D．肠鸣音减弱
E．腱反射减弱或消失
3．将10%氯化钾30mL稀释于5%葡萄糖溶液中，下列哪份稀释液量最合适
A．200mL B．400mL
C．600mL D．800mL
E．1000mL
4．代谢性酸中毒的典型表现是
A．疲乏无力 B．呼吸深而快、呼气中带有酮味
C．呼吸慢而浅 D．心率减慢，血压下降
E．口唇干燥
5．抗休克首要的基本措施是
A．补充血容量 B．改善心功能
C．纠正酸中毒 D．改善周围血管张力
E．防治急性肾功能衰竭
6．急性肾功能衰竭防治高钾血症错误的是
A．限制摄入含钾的食物 B．高钾血症静脉注射10%葡萄糖酸钙
C．输入库存血 D．代谢性酸中毒给予5%碳酸氢钠
E．血液透析
7．破伤风治疗最重要的环节是
A．注射破伤风抗毒素 B．镇静、解痉
C．局部伤口处理 D．全身支持疗法
E．病室安静，减少刺激
8．浅Ⅱ度烧伤的深度是
A．深至皮肤角质层 B．达真皮深层
C．深至皮肤生发层 D．皮下组织浅层
E．达真皮浅层，部分生发层健在
9．大面积烧伤患者使用电解质溶液扩充血容量，应首选
A．0．9%氯化钠溶液 B．5%葡萄糖生理盐水
C．5%碳酸氢钠溶液 D．平衡盐溶液
E．低分子右旋糖酐
10．关于良性肿瘤，下列叙述错误的是
A．细胞分化程度较高 B．多呈膨胀性生长
C．少数可恶变 D．不危及生命
E．多数有包膜，与周围组织分界清楚
11．确诊恶性肿瘤，最重要的依据是
A．症状和体征 B．有关的化验检查
C．B超检查 D．CT检查
E．病理学检查
12．癌肿TNM分期法中，M代表
A．肿瘤大小 B．原发肿瘤
C．继发肿瘤 D．区域淋巴结转移
E．远处转移
【A2型题】
1．患者，女，诊断为小肠瘘，主诉口渴、尿少、厌食、恶心、软弱无力、脉细速。血红蛋白16g/L、血钠132mmol/L、CO2CP为27mmol/L。应考虑患者出现
A．高渗性脱水 B．等渗性脱水
C．低渗性脱水 D．代谢性酸中毒
E．代谢性碱中毒
2．患者，男，35岁，因急性肠梗阻住院，今日尿量1500mL，呕吐250mL，胃肠减压
抽出胃液约1000mL，无发热，无大便，其24h液体排出量约为
A．2600mL B．2750mL
C．3250mL D．3600mL
E．4000mL
3．患者，19岁，鼻部疖挤压后，出现头痛高热昏迷，眼部红肿，应考虑的诊断是
A．化脓性脑膜炎 B．颅内压增高
C．感染性休克 D．面部蜂窝织炎
E．颅内海绵窦化脓性静脉炎
4．患者，男，20岁，因颈部蜂窝织炎入院，颈部剧痛，肿胀明显。护理中应特别注意观察
A．呼吸 B．体温
C．意识 D．血压
E．脉搏
5．患者，女，56岁，阑尾炎手术3d需伤口换药，换药时以下操作哪项不对
A．外层敷料用镊子揭除 B．内层敷料用镊子揭除
C．双镊操作，一把接触伤口 D．宜较快揭除伤口表面敷料
E．敷料与伤口粘连，宜浸湿后再揭除
6．患者，男，体重60kg。头颈部、胸腹及双上肢均为Ⅱ°烧伤，伤后第1个24h补胶体液的量为
A．1200mL B．1800mL
C．2400mL D．3600mL
E．5600mL
【A3型题】
(1～2题共用题干)患者，男，25岁，体重60kg。因高热2d未能进食，自述口渴、口干、尿少色黄。查体:口舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。实验室检查:尿相对密度1．028，血清钠浓度为155mmol/L。
1．考虑患者出现了
A．等渗性脱水 B．低渗性脱水
C．轻度高渗性脱水 D．中度高渗性脱水
E．重度高渗性脱水
2．首先应给患者输入的液体是
A．0．9%氯化钠溶液 B．5%碳酸氢钠溶液
C．5%葡萄糖溶液 D．5%葡萄糖生理盐水
E．平衡盐溶液
(3～5题共用题干)患者，男，40岁。因车祸发生脾破裂、失血性休克，神志淡漠，血压10．7/8．3kPa(80/62mmHg)，准备手术
3．在等待配血期间，静脉输液宜首选
A．5%葡萄糖溶液 B．5%葡萄糖生理盐水
C．平衡盐溶液 D．林格液
E．5%碳酸氢钠
4．此患者循环系统的病理生理改变是
A．血容量严重不足 B．心功能不全
C．血容量相对过多 D．血容量不足
E．容量血管过度收缩
5．采取下列哪项措施最为有效
A．应用收缩血管药物 B．充分补给液体
C．纠正酸中毒 D．给予强心药物
E．应用扩张血管药物
(6～7题共用题干)患者，男，28岁，体重60kg。被沸水烫伤，左上肢、颈部、胸腹部、左足和左小腿均为水疱，有剧痛;面部红斑，表面干燥。并发生低血容量性休克。
6．估计该患者Ⅱ度烧伤面积为
A．32% B．35%
C．38% D．41%
E．44%
7．该患者第一个24h需补晶体液多少毫升?
A．1920mL B．2100mL
C．2280mL D．2460mL
E．2640mL
(辛长海 陈锦萍 郑好君)
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