甲状腺外科护理

项目四　颈、乳外科护理

教学目标

一、知识与技能目标

1．归纳常见颈、乳外科疾病的临床表现。

2．说出常见颈、乳外科疾病入院评估要点，制订护理计划，实施护理。

3．能运用所学知识对常见颈、乳外科疾病患者进行健康教育。

二、过程与方法目标

1．具有对常见颈、乳外科疾病患者进行入院接待、护理评估的能力。

2．具有对常见颈、乳外科疾病患者进行术前护理、术后护理的能力。

3．具有与患者及家属进行有效沟通，指导外科患者进行自我保健和健康教育及心理护理的能力。

三、情感态度与价值观目标

1．培养高尚的职业道德，热爱护理专业，要有高度的责任心，严谨的工作作风，无私奉献的精神。

2．锻炼学生的沟通能力，增强学生的自信心。

任务一　甲状腺外科护理

案例导学

患者，女，32岁，半年来自感心慌、手颤、易出汗、食量增加、消瘦、失眠、烦躁。体格检查:心率110次/min，呼吸22次/min，血压18．7/10．7kPa(140/80mmHg)，双侧甲状腺弥漫性肿大，两侧对称，心肺查无异常。

问题引入

1．患者目前出现何种问题，为什么?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．如患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

4．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1甲状腺功能亢进症的认知

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是由多种因素引起血液中甲状腺激素水平异常增高，作用于全身组织，所导致的高代谢状态的临床综合征。

甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素。甲状腺素包括三碘酪氨酸(T3)和四碘酪氨酸(T4)两种，其中90%为T4，10%为T3。其主要作用:①促进人体新陈代谢;②增加热量;③促进生长发育。

【病因和分类】

按其发病原因可分为原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤三种。

1．原发性甲亢　临床最常见，好发于20～40岁的女性，在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。本节重点介绍。

2．继发性甲亢　较少见。患者年龄多在40岁以上。常继发于结节性甲状腺肿的基础之上多年以后出现甲亢症状，无眼球突出，容易发生心肌损害。

3．高功能腺瘤　少见。甲状腺内有单发的自主高功能结节。无眼球突出。

目前多数学者认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。

【临床表现】

1．高代谢症状　主要表现为烦躁、易怒、怕热多汗、失眠、无力、易疲劳、消瘦、手足震颤等，心率增快、脉压增大尤为重要，常可作为判断病情轻重和疗效的重要指标。

2．甲状腺肿大　出现不同程度的弥漫性、对称性肿大，表面光滑，质地柔软，无压痛。重症患者可触及震颤或听到血管杂音，为本病重要体征(图4－1)。

3．突眼征　双侧眼球突出、眼裂增宽，严重时上下眼睑闭合困难(图4－2)。

图4－1　甲状腺肿大

图4－2　突眼征

知识人链接

甲亢歌诀

甲亢症，很特殊，

眼睛大，脖子粗。

脉搏增快血压升，

烦热多汗手震颤。

食欲亢进体重减，

术前须服药和碘。

【辅助检查】

1．基础代谢率(BMR)测定　需在清晨空腹静卧时进行。常用计算公式:BMR(%)=脉率+脉压(mmHg)－111。正常值为±10%。+20%～+30%为轻度甲亢，+30% ～+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。

2．甲状腺摄131I率测定　正常甲状腺24h内摄取的131I量为人体总量的30%～40%。如果2h内甲状腺摄取的131I量超过总量的25%，或在24内超过总量的50%，且吸131I高峰前移，可诊断为甲状腺功能亢进。

3．血清T3、T4测定　甲亢患者血清T3可高于正常值4倍，T4可高于正常值2．5倍，T3测定更有价值。游离T3(FT3)、游离T4(FT4)均增高，较T3、T4更准确，是临床诊断甲亢的首选指标。

4．其他检查　B超检查、X射线检查、心电图检查、血清钙磷测定等可协助诊断。

【治疗原则】

甲状腺大部分切除术仍是目前治疗中度以上甲亢的有效方法。

1．适应证　①中度以上原发性甲亢;②继发性甲亢和高功能腺瘤;③有恶变者;④有明显压迫症状或胸骨后甲状腺肿者;⑤内科治疗无效或复发者;⑥妊娠早、中期甲亢患者且具有上述指征者。

2．禁忌证　①症状较轻者;②青少年患者;③老年患者或有严重器质性病变不能耐受手术者;④未实施或未完成术前药物准备者。

知识链接

妊娠期甲亢的治疗

甲状腺功能亢进症对妊娠可造成一定影响，如流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等;同时妊娠也可加重甲亢的进展。因此，妊娠早期、中期的甲亢患者应考虑手术治疗，妊娠晚期发现的甲亢对妊娠影响不大，可待分娩后再行手术治疗。

活动2　甲状腺功能亢进症护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)询问发病前有无感染、损伤、劳累、精神刺激等情况发生。

(2)了解有无甲状腺疾病病史。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无食量、体重、情绪的变化。

(2)心率、血压是否正常，有无眼球突出等。

(3)了解基础代谢率、血清甲状腺素水平等检查结果。

(4)术后注意观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　甲亢患者交感神经兴奋性增高，患者易怒、敏感多疑等社交障碍。颈部肿块压迫时常出现焦虑不安。当需手术时，更易产生恐惧，甚至不合作，拒绝手术。

【护理诊断及问题】

1．营养不良　与代谢率增高有关。

2．焦虑　与神经系统功能亢进，担心手术和预后有关。

3．有受伤风险　与突眼及甲状腺肿大有关。

4．潜在并发症　甲状腺危象，甲状腺功能亢进性心脏病，呼吸困难，窒息，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐等。

【护理措施】

1．术前护理

(1)病情观察　观察患者生命体征、体重变化、突眼症状和甲状腺肿大程度。

(2)一般护理

1)提供安静适宜的休息环境，重症患者提供单人病室，绝对卧床休息。必要时可遵医嘱给予镇静或催眠药物。

2)睡眠时垫高枕头侧卧，减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。

3)提供高热量、高蛋白、高维生素饮食，多饮水。忌食海带、紫菜等含碘丰富食物，忌咖啡、茶叶等兴奋性饮料。

4)术前教会患者练习颈过伸体位，指导患者深呼吸、有效咳嗽。

(3)完善术前各项检查　颈部X射线摄片，喉镜检查，心电图检查，B超检查，血清钙、磷测定，血常规、出凝血时间检查，肝、肾功能检查等。

(4)术前药物准备　是术前准备的关键。

1)先用硫氧嘧啶类药物，控制甲亢症状。待甲亢症状基本控制后，停服药物，改服碘剂。常用复方碘化钾溶液(又称卢戈溶液)，每次3滴开始，每日3次口服，逐日递增1滴，至每次16滴维持到手术日。服用碘剂一般不超过3周。当患者情绪稳定，体重增加，睡眠好转，心率稳定在90次∕min以下，BMR低于+20%，腺体缩小变硬，即可手术。

2)对常规服用硫氧嘧啶类药物和碘剂效果不佳、无效或过敏者，可单用普萘洛尔或合用碘剂，每6h服用20～60mg，一般4～7d即可达到术前准备要求。

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碘剂的作用

碘剂的作用是抑制蛋白水解酶，减少球蛋白分解，抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状。碘剂还可以减少甲状腺的血液供应，使甲状腺缩小变硬，以便手术。但要注意，碘剂只能抑制甲状腺素释放，不能抑制甲状腺素的合成，一旦停药，储存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状将复发并加重，甚至导致甲状腺危象的发生。因此，碘剂不能单独治疗甲亢，不准备手术的患者绝不可使用碘剂。碘剂可刺激口腔和胃黏膜，引起恶心、呕吐、食欲缺乏等，服用时要加以稀释，或将碘剂滴于馒头等食品中服用。

(5)注意保护眼睛　点眼药水，佩戴眼罩，外出时戴墨镜。

(6)心理护理　①关爱患者多与其交流，改善患者的人际关系;②保持患者情绪稳定，消除其顾虑和恐惧;③必要时给予镇静或安眠药物。

2．术后护理

(1)一般护理

1)体位:麻醉清醒后取半卧位，便于呼吸和引流。

2)饮食:麻醉清醒后，先给少量温水，若无呛咳、误咽等不适，可进流质饮食，逐渐给予半流质、高热量、高蛋白、高维生素饮食。

3)病床旁常规准备清创缝合包和气管切开包备用。

(2)病情观察

1)密切监测患者生命体征。

2)观察患者伤口渗血、渗液情况。

3)保持呼吸道畅通，协助排痰。

4)了解发音情况。

5)及时发现并发症。

(3)碘剂应用　术后继续使用复方碘化钾溶液，每日3次，每次16滴开始，逐日递减1滴，至每次3滴，每日3次为止。

(4)并发症观察及护理

1)呼吸困难和窒息　多见于手术后48h内，是最危急的并发症。①常见病因:血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、分泌物堵塞、喉返神经双侧损伤等。②处理:切口内血肿压迫气管者，立即床旁拆除缝线，清除血肿，重新止血缝合;喉头水肿者，立即给予肾上腺皮质激素雾化吸入;气管塌陷者，可手术悬吊固定气管;分泌物堵塞者，应及时清除，必要时可行气管插管或气管切开;双侧喉返神经损伤者，立即气管插管或气管切开，再行神经修复。

2)甲状腺危象　多发生于手术后12～36h，是最严重的并发症。①常见病因:甲状腺危象多因术前准备不充分、甲亢症状未很好控制或手术应激引起。②主要表现:高热、烦躁、脉快而弱(＞120次/min)、血压增高、恶心、呕吐、腹泻，甚至昏迷，若不及时抢救，可危及生命。③处理:绝对卧床休息，避免一切刺激;物理或药物降温，维持正常体温;冬眠疗法;持续吸氧;维持水电解质平衡，维持酸碱平衡;使用糖皮质激素、碘剂。

3)喉返神经损伤　①常见病因:术中钳夹、牵拉、缝扎或切断喉返神经。②主要表现:若单侧喉返神经损伤，患者表现声音嘶哑或发音困难，若双侧同时损伤，患者表现呼吸困难甚至窒息。③处理:一侧损伤，可由对侧代偿，后经针灸、理疗等多可好转;双侧损伤须行手术修复。

4)喉上神经损伤　①主要表现:喉上神经分内、外两支，内支主管咽喉部感觉功能，若损伤则进食易发生误咽、呛咳;外支主管运动，若损伤则患者环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低。②处理:喉上神经损伤一般经针灸、理疗后可恢复。

5)手足抽搐　多发生于术后1～4d。①常见病因:术中挤压或误切甲状旁腺而至低钙抽搐。②主要表现:手足抽搐、口唇麻木，重者喉肌和膈肌痉挛、呼吸困难。③处理:应立即缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20mL，以解除痉挛。饮食应注意限磷补钙。

健康教育

1．鼓励患者早期下床活动，保护头颈部。

2．保持患者情绪稳定，心情愉快，维持充足睡眠。

3．劳逸结合，合理膳食，促进各器官功能康复。

4．加强颈部功能锻炼，防止瘢痕挛缩。

5．指导患者术后用药及有关并发症的防护。

6．注意甲亢复发或甲状腺功能低下的发生。

7．定期随访。

活动3单纯性甲状腺肿的认知

单纯性甲状腺肿是多种原因引起的甲状腺素合成障碍，不伴有甲状腺功能亢进或减退的代偿性甲状腺肿大。由于机体缺乏足够的甲状腺素，反馈性引起垂体促甲状腺素(TSH)分泌增高，刺激甲状腺增生与代偿性肿大。女性多见，根据临床观察，可分为地方性和生理性两类。

【病因】

1．碘缺乏　最常见。高原、山区水土流失，导致饮水和食物中含碘量不足，故称为地方性甲状腺肿。

2．需求量增加　青春发育期、妊娠期、哺乳期或绝经期妇女多见，故称为生理性甲状腺肿。

3．合成或分泌障碍　少见。

【临床表现】

1．甲状腺肿大　早期呈轻度或中度弥漫性肿大，两侧对称，表面光滑，质地柔软，无压痛，随吞咽动作上下移动。晚期可出现结节性肿大，生长缓慢，质地较硬(图4－3)。

图4－3　甲状腺肿大

2．压迫症状　压迫气管可引起咳嗽，呼吸困难，甚至造成气管壁软化;压迫食管引起不同程度的吞咽困难;压迫喉返神经引起声音嘶哑;压迫颈交感神经节可引起Horner(霍纳)综合征(表现为患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等);压迫上腔静脉，出现头面部及上肢瘀血、水肿等。

3．结节性甲状腺肿　可继发甲状腺功能亢进或恶变。

【辅助检查】

放射性核素显像、B超、颈部X射线检查，细针穿刺细胞学检查等协助诊断。

【治疗原则】

1．非手术治疗　生理性甲状腺肿，多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜等;食用加碘盐可以有效地缓解单纯性甲状腺肿;20岁以下的弥漫性甲状腺肿患者，可给予小剂量甲状腺素片，抑制甲状腺的增生和肿大。

2．手术治疗　甲状腺大部切除术。适应证:①有明显压迫症状者;②巨大甲状腺肿影响工作和生活者;③胸骨后甲状腺肿;④结节性甲状腺肿继发甲亢者;⑤结节性甲状腺肿恶变者。

活动4　单纯性甲状腺肿护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)询问甲状腺肿大的时间，对饮食、睡眠有无影响，居住地区有无本病流行。

(2)了解有无甲状腺疾病病史。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无食量、体重、情绪的变化。

(2)心率、血压是否正常，有无眼球突出等。

(3)了解基础代谢率、血清甲状腺素水平等检查结果。

(4)术后注意观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　由于缺乏对本病的认识，对颈围逐渐增粗造成的形象改变感到自卑。当须手术时，更易产生恐惧，甚至不合作，拒绝手术。

【护理诊断及问题】

1．自我形象改变　与颈部变形增粗有关。

2．知识缺乏　缺乏有关的防治常识。

3．潜在并发症　与肿大的甲状腺压迫、恶变等有关。

【护理措施】

1．病情观察　观察患者甲状腺肿大的程度、范围、质地，有无结节和压痛，有无并发症等。

2．生活护理　保持乐观，注意休息;多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等;避免食用含抑制甲状腺合成的食物，如花生、菠菜、包心菜、萝卜等，以及部分药物如保泰松、硫氰酸盐、碳酸锂等。

3．用药护理　对轻症患者、青少年患者以及海产品过敏者，给予甲状腺素制剂治疗。若有不适，立即报告医生。

4．手术治疗的护理　参照甲亢章节相关内容。

5．心理护理　关心患者，多与患者沟通交流，讲解有关防治知识，使患者增强信心，消除自卑，有助于疾病的康复。

健康教育

1．根据地区特点，推广使用加碘盐。

2．指导青春期、妊娠期、哺乳期等人群多吃含碘丰富食品。

3．指导患者正确使用药物，学会观察不良反应。

4．手术后患者要注意颈部活动及护理。

任务二　乳房疾病护理

乳房疾病常见的有急性乳腺炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生、乳管内乳头状瘤、乳腺癌等。

活动1　急性乳腺炎的认知

案例导学

患者，女，26岁，右乳房肿痛伴发热1d。患者于3周前顺产一女婴，一天前突感右侧乳房肿痛，伴发热、纳差。体格检查:体温39℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压16/10．7kPa(120/80mmHg)，急性病容，右乳较左乳明显增大，表面发红，触之乳房发硬，边界不清，有明显压痛，心、肺、腹检查无异常。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

急性乳腺炎是乳房腺体的急性化脓性感染。常见于产后3～4周的哺乳期妇女，尤以初产妇多见。

【病因】

1．乳汁淤积　①乳头发育不良，乳头过小或凹陷，影响乳汁排出，妨碍正常哺乳;②乳汁分泌过多，婴儿吸乳量少，以致不能完全排空乳汁;③乳管不通畅，乳管本身炎症，肿瘤或外在压迫，均可影响乳汁排出。乳汁营养丰富，淤积的乳汁有利于入侵的细菌生长繁殖，是发病的重要因素。

2．细菌入侵　乳头破损、皲裂，婴儿含乳头睡眠等易导致细菌直接侵入乳管。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌。

【临床表现】

1．局部表现　患侧乳房红、肿、热、胀痛，并有压痛性肿块;患侧腋窝淋巴结肿大有压痛。脓肿形成后有波动感。乳房脓肿可发生于乳房内、乳晕下、乳房后等(图4－4)。

2．全身表现　患者有高热、脉快、纳差等症状，严重者可引起败血症。

【辅助检查】

血常规检查、B超检查、诊断性穿刺、细菌培养和药敏试验等可协助诊断。

【治疗原则】

1．非手术治疗

(1)局部治疗　①患侧停止哺乳，用手挤或用吸乳器排空乳汁;②热敷、药物外敷或红外线照射。

图4－4　乳房脓肿位置
1．浅部脓肿;2．乳晕下脓肿; 3．深部脓肿;4．乳房后脓肿

(2)控制感染　早期、足量使用有效抗生素，或根据细菌培养、药敏试验选用。亦可使用清热解毒类草药。

知识链接

急性乳腺炎的药物治疗

治疗首选青霉素类。四环素、氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类、甲硝唑等药物可分泌到乳汁，影响婴儿生长发育，应严禁使用。

(3)终止乳汁分泌　适用于严重感染或脓肿切开引流后并发乳瘘者。断乳可用炒麦芽50～100g，水煎后口服，每日1剂，连服2～3d;亦可口服己烯雌酚1～2mg，每日3次，连服3d。

2．手术治疗　脓肿形成后，及时切开排脓。乳房内脓肿，多选择以乳头为中心的放射状切口;乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘做弧形切口;乳房后脓肿应沿乳房下缘做弧形切口;脓肿较大时，可行对口引流(图4－5)。

活动2　急性乳腺炎护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情呢?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

图4－5　乳房脓肿切口方式

【护理评估】

1．健康史

(1)询问有无乳头内陷、乳头皲裂、哺乳情况，生育史。

(2)了解有无乳房疾病病史。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无发热、乳房胀痛、检查有无波动感。

(2)了解血常规、B超、穿刺等检查结果。

(3)术后注意观察并发症的发生并及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　急性乳腺炎常影响患者哺乳易出现焦虑不安。当须手术时，更易产生恐惧，不安全感，甚至不合作，拒绝手术。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与乳房炎症、肿胀、乳汁瘀滞有关。

2．体温增高　与乳房炎症有关。

3．知识缺乏　与妊娠期保健知识缺乏有关。

【护理措施】

1．病情观察　密切观察生命体征，观察红肿部位有无波动感，了解白细胞(WBC)计数和分类变化，注意观察抗生素应用后的治疗效果。

2．一般护理　注意休息和个人卫生;给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增加水分摄入;患侧停止哺乳，及时排空乳汁。

3．缓解疼痛　用宽松的胸罩将两侧乳房托起，以减轻疼痛或肿胀;热敷、药物外敷、红外线照射，促进局部血液循环和炎症消散;必要时给予止疼药物。

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急性乳腺炎歌诀

初产妇，没经历，

细菌入侵乳汁积。

红肿热痛是主症，

中央波动是脓肿。

脓肿切开要留意，

放射切口要牢记。

4．控制感染　遵医嘱早期、足量使用有效抗生素。

5．高热处理　首选物理降温，必要时应用解热镇痛药物。

6．切口引流后护理　保持引流通畅，及时更换敷料，促进切口愈合。

健康教育

1．保持乳头、乳晕清洁　孕期常用温水擦洗乳头、乳晕，增强局部耐受力;哺乳前后需清洗乳头、乳晕，保持局部清洁干燥;保持婴儿口腔卫生，及时治疗口腔炎症。

2．校正乳头内陷　孕期经常挤捏、提拉乳头，也可用吸乳器吸引，促进乳头外突。

3．正确哺乳　养成定时哺乳习惯，每次哺乳尽量让婴儿吸净，若有剩乳，及时用吸乳器或手挤排空;纠正婴儿含乳头睡眠的不良习惯。

4．预防乳头破损　乳头、乳晕处若有破损，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳;破损处用温水清洗后，涂以抗生素软膏，症状严重时应及时就诊。

活动3　常见乳房良性肿块的护理

(一)乳房纤维腺瘤

乳房纤维腺瘤是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性瘤，是乳房良性肿块中最常见的一种，好发于20～25岁激素分泌功能旺盛的年轻女性，其发生与雌激素水平增高密切相关。

【临床表现】

好发于乳房外上象限，多为单发，表面光滑，质地坚韧，无痛，边界清楚，易活动，腋窝淋巴结不肿大，生长缓慢，但在妊娠期和哺乳期可迅速增大，少数患者有恶变可能。

【辅助检查】

钼靶X射线检查，B超检查，活组织切片等可帮助诊断。

【治疗原则】

手术切除是唯一有效的治疗方法，术后应及时送病理学检查。

【护理措施】

1．使患者了解该病的病因和治疗方法。

2．手术切除后妥善保管切除的组织标本，常规送病检。

3．手术后及时更换敷料，保持切口敷料清洁干燥。

4．暂不手术者应密切观察病情变化，明显增大者应及时就诊，尽早手术切除。

(二)乳房囊性增生病

乳房囊性增生病，又称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病)，是乳腺实质的良性增生，好发生于25～40岁女性，其发生与卵巢功能失调、黄体素分泌减少、雌激素相对增多有关。

【临床表现】

1．周期性乳房胀痛　表现为月经前重，月经后轻，常见单侧或双侧乳房胀痛或触痛。

2．乳房肿块　单侧或双侧乳房内有多发性肿块，大小不等，圆形，质地坚韧，界限不清，但与皮肤和基底不粘连，可活动，少数可有轻度压痛，腋窝淋巴结不肿大。少数患者可发生恶变。

3．乳头溢液　少数患者有棕色或血性液体溢出。

【辅助检查】

钼靶X射线检查，B超检查，活组织切片等可帮助诊断。

【治疗原则】

1．非手术治疗　多数患者不需要手术，以保守对症治疗为主。部分患者可自行缓解。目前治疗本病药物较多，如逍遥散、乳康片、天冬素片、碘化钾等。

2．手术治疗　对上皮细胞增生活跃、有恶变者应立即手术。

【护理措施】

1．缓解疼痛:给患者耐心解释，解除顾虑;用胸罩托起乳房，改善局部血液循环，必要时遵医嘱给予止痛药物。

2．定期复查和乳房自我检查，以便及时发现恶性病变。

3．手术者严格术后护理。

4．做好临床随访。

(三)乳管内乳头状瘤

乳管内乳头状瘤是好发于大乳管近乳头壶腹部的良性肿瘤，多见于40～50岁经产妇，其发生与雌激素增多有关。

【临床表现】

一般无自觉症状，主要表现为乳头溢出血性液体。瘤体较小，常不能触及，少数在乳晕区可触及到质软、可移动的小结节，亦有恶变倾向。

【辅助检查】

X射线检查，乳腺导管造影，内镜检查等可帮助确诊。

【治疗原则】

诊断明确者以手术治疗为主。

【护理措施】

1．告知患者该病病因以及治疗方法，取得患者的配合，解除患者思想顾虑。

2．术后严格护理，及时更换敷料，保持切口清洁干燥。

3．定期复查。

活动4　乳腺癌的认知

案例导学

患者，女，45岁，发现右乳房肿块半年。半年前患者发现右乳外上方有一花生米大小肿块，无疼痛，未诊治。近1个月肿块增大明显。体格检查:体温36．5℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压14．7/9．3kPa(110/70mmHg)，双侧乳头不对称，右侧略高，右乳外上象限可触及一核桃大小结节，质地坚韧，活动度差，无压痛。右侧腋窝可触及2枚花生米大小可活动的淋巴结。心、肺、腹部检查无异常。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来发病率增长较快，已成为威胁女性生命的首位恶性肿瘤，好发于40～60岁妇女，有低龄化趋势。男性乳腺癌少见。

【病因病理】

1．病因　乳腺癌的病因尚不明确。多数学者认为性激素紊乱起着重要的作用，特别与卵巢功能失调有密切关系。与未生育、晚生育、未哺乳、月经初潮年龄早、绝经年龄晚、有乳腺癌家族史者、有乳腺良性疾病者、肥胖、高脂饮食、长期服用避孕药、放射性、致癌物质的长期接触等均有一些关系。

2．病理类型　①非浸润性癌，属早期，预后较好;②早期浸润性癌，属早期，预后较好;③浸润性特殊癌，分化较高，预后尚好;④浸润性非特殊癌，分化较低，预后较差，且最常见;⑤其他罕见或特殊类型乳房癌。

3．转移途径　①直接浸润，癌细胞直接浸润到周围组织;②淋巴转移，多见于同侧腋窝淋巴结、锁骨下上淋巴结以及胸骨旁淋巴结等;③血性转移，癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接进入血液循环，最常见的远处转移部位是肺、骨、肝等。

【临床表现】

1．乳房肿块　是乳腺癌最常见的早期表现，好发于乳房外上象限，起病多无不适，患者多在洗澡、穿衣时无意中发现，肿块常为单发，无痛、质软、表面不光滑、与周围组织分界不清、活动度小、增长速度较快。

2．乳房外形变化　随着肿块逐渐增大，浸润周围组织，可引起乳房局部隆起;肿块侵犯连结皮肤与腺体的库伯(Cooper)韧带，使之缩短，可引起肿块表面皮肤凹陷，称为“酒窝征”(图4－6);肿块邻近乳头或乳晕，侵犯乳管可导致乳头内陷、抬高或偏斜，造成两侧乳头不对称;肿块增大与皮肤广泛粘连，可引起皮下淋巴管堵塞，影响淋巴液回流，致皮肤局部营养障碍，使皮肤产生橘皮样变(图4－7);晚期癌肿破溃可形成癌性溃疡，若侵犯胸肌和胸壁可使肿块固定。

图4－6　乳房“酒窝征”

图4－7　乳房“橘皮样变”

3．区域淋巴结肿大　早期多见于同侧腋窝，晚期波及锁骨上下、胸骨旁淋巴结。肿大的淋巴结质硬，无压痛。

4．全身表现　早期一般无全身表现，随着疾病发展或转移，患者将出现全身不同的症状，严重者出现恶病质，直至死亡。

5．特殊类型乳腺癌

(1)炎性乳腺癌　多见于年轻妇女。患侧乳房皮肤呈炎症样表现，红、肿、热、痛、硬，类似急性乳腺炎症状，但无明显肿块，恶性程度高，病程进展迅速，预后极差。

(2)乳头湿疹样癌　又称帕哲(Paget)病，患者乳头呈湿疹样，表现为瘙痒、灼痛、脱屑，乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、粗糙，进而形成溃疡，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤变硬，进展缓慢，恶性程度低，腋窝淋巴结转移晚，预后较好。

【辅助检查】

乳房X射线钼靶摄片、B超检查、红外线扫描、病理学检查等协助诊断。病理学检查是最可靠的检查方法。

【临床分期】

1．我国将乳腺癌分为四期

Ⅰ期:癌肿直径≤3cm，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结肿大。

Ⅱ期:癌肿直径≤5cm，与皮肤粘连，但尚能推动，同侧腋窝有散在活动的肿大淋巴结。

Ⅲ期:癌肿直径＞5cm，与皮肤和胸肌粘连，同侧腋窝淋巴结融合成团，尚可推动。

Ⅳ期:癌肿广泛扩散，与皮肤、胸肌、胸壁粘连固定，同侧腋窝淋巴结融合固定，或锁骨上淋巴结肿大，或有远处转移。

2．国际抗癌协会(UICC)制定的TNM分类法

(1)T(表示原发肿瘤):T0原发肿瘤未查出;TiS原位癌(非浸润性癌或未查到肿块的乳头湿疹样癌);T1肿瘤直径≤2cm;T2肿瘤直径2～5cm;T3肿瘤直径＞5cm;T4任何大小肿瘤直径，侵犯皮肤或胸壁(包括肋间肌、肋骨、前锯肌)，以及炎性乳腺癌

(2)N(表示区域淋巴结):N0同侧腋窝淋巴结无肿大;N1同侧腋窝淋巴结肿大，尚能推动;N2同侧腋窝淋巴结彼此融合，或与邻近组织粘连;N3同侧胸骨旁或锁骨上淋巴结有转移。

(3)M(表示远处转移):M0无远处转移，M1有远处转移。

(4)UICC依据TNM分期方法，将乳腺癌分为0～Ⅳ期:

0期:TiSN0M0

Ⅰ期:T1N0M0

Ⅱ期:T0～1N1M0;T2N0～1MO;T3N0M0

Ⅲ期:T0～2N2M0;T3N1～2M0;T4任何N、M0;任何T、N3M0

Ⅳ期:包括M1的任何T、N

【治疗原则】

目前乳腺癌的治疗仍以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗、中医中药等综合治疗措施。

1．手术治疗　是最根本的治疗方法，适用于TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期患者。已有远处转移、全身状况差、重要器官功能不全及不能耐受手术者禁忌。手术方式常用的有改良根治术以及根治术、保留乳房手术、全乳房切除术、扩大根治术、去势术等。

2．化学药物治疗　简称化疗。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。术前化疗可使肿瘤缩小，有利于手术切除;术后化疗利于杀灭术中残留的癌细胞，可有效防止术后复发。

3．放射治疗　简称放疗。是乳腺癌局部治疗的方法之一。适用于:①病理证实有腋中或腋上组淋巴结转移者;②阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者;③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者;④原位癌灶位于乳房中央或内侧并做根治术后，尤其是腋窝淋巴结阳性者。

4．内分泌治疗　主要用于雌激素依赖型乳腺癌患者的治疗。可采用药物、手术切除卵巢或用放射线照射卵巢的方法。

5．中医中药　扶正祛邪、补益气血、调理脏器，配合其他治疗，减轻毒副作用。

活动5　乳腺癌护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)询问患者饮食习惯和生活方式，有无长期服用避孕药，月经婚育史、家族史。

(2)了解有无乳房良性肿块疾病病史。

2．身体状况

(1)有无乳房肿块及其特点，局部皮肤有无改变，乳头是否对称，有无溢血、溢液，腋窝淋巴结是否肿大。

(2)了解血常规、X射线钼靶摄片、B超、穿刺等检查结果。

(3)术后注意观察并发症的发生并及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　乳腺癌多须手术，易产生恐惧，不安全感，甚至不合作，拒绝手术。乳房切除导致外形上的改变，给患者带来精神上的负担。

【护理诊断及问题】

1．焦虑　与担心手术或预后有关。

2．自我形象紊乱　与术后乳房缺失、脱发及影响婚姻质量有关。

3．组织完整性受损　与手术创伤、组织缺失、瘢痕牵拉有关。

4．知识缺乏　与缺乏乳腺癌的防治及康复知识有关。

5．潜在并发症　术后皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿、感染、气胸等。

【护理措施】

1．术前护理

(1)心理护理　①关爱患者，向患者及家属解释手术的重要性、必要性，缓解患者的焦虑和恐惧，取得患者及家属的配合;②尊重患者人格，耐心倾听患者对手术、乳房缺失及并发症等的心理感受，给患者及家属解释相关医学知识。

(2)皮肤准备　除术前常规准备外，更应注意腋窝皮肤准备，需要植皮的要做好供皮区皮肤准备，癌肿有破溃的，每天要换药处理，使创面好转。

(3)特殊准备　妊娠期或哺乳期的乳腺癌患者，因体内激素水平增高会加重癌肿的发展，妊娠者要终止妊娠，哺乳期要断乳，达到抑制癌肿发展的目的。

2．术后护理

(1)病情观察　①严密观察患者生命体征变化，切口渗血、渗液情况，做好记录;②观察皮瓣的颜色，有无皮下积血、积液，有无气胸发生等;③观察患侧上肢血供情况，诸如皮肤颜色、温度、感觉、活动及有无肿胀等，若有应协助医生及时处理。

(2)一般护理　①生命体征平稳后取半卧位，有利于呼吸和切口引流;②在患侧上肢下加垫软枕，手固定于功能位，有利于血液循环;③术后6h无消化道反应，可进流质饮食，逐渐进普通饮食，以摄取足够的热量、蛋白、维生素，有利于患者康复。

(3)切口护理　①防止皮瓣松动。术后3d患肩制动，用胸带或弹力绷带加压包扎，松紧度以容纳一手指为宜;搀扶患者时只能扶健侧上肢，避免患侧皮瓣移动影响愈合。②保持有效引流。术后皮瓣下妥善放置负压引流管，保持引流通畅，观察和记录引流液的颜色和引流量。一般术后1～2d每天引流液50～100mL，以后逐日减少;每天定时换引流液瓶和引流接管;术后3～4d，渗出基本停止，皮瓣下无积液可拔除引流管。③监测创面愈合情况。正常皮瓣色泽红润、与胸壁连接紧密。如果皮瓣颜色暗红或发黑、触之松动，提示血供欠佳或已坏死。

(4)预防患侧上肢水肿　①平卧时患侧上肢抬高10°～15°，半卧位时屈肘90°放置于胸腹部，下床活动时用吊带托扶或用健侧手抬高患侧上肢于胸前，避免患侧上肢下垂过久，影响血液循环;②避免在患侧上肢测血压、采血、注射等医疗操作，以免加重患侧上肢循环障碍;③适时配合功能锻炼，促进淋巴液、血液循环，减少肿胀发生。

(5)功能锻炼　可增强肌肉收缩力、减少瘢痕挛缩、恢复肩关节活动范围、促进血液循环。①术后当天鼓励患者做患侧手指、手掌、手腕活动;②术后1～3d进行手、腕、肘的功能锻炼;③术后4～7d，患者可坐起，逐渐活动肩关节，用患侧手洗脸、刷牙、进食，并可触摸健侧耳朵或肩膀的锻炼;④术后1～2周，主要是肩关节功能锻炼，用患侧手梳头或做爬墙、转绳、拉绳运动等功能锻炼，要求持之以恒、坚持不懈、循序渐进，避免皮瓣撕脱，每次20～30min，每日2～3次。

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乳腺癌歌诀

乳腺癌，较常见，

乳腺肿块乳头陷。

橘皮酒窝淋巴转，

钼靶摄片病理检。

术后3天肩制动，

功能锻炼自我检。

(6)对症处理　疼痛、发热等对症处理。

(7)放疗、化疗等护理　参照肿瘤概述章节有关内容。

健康教育

1．做好宣传教育工作　大力开展卫生科普知识宣传、指导和普及。

2．自我乳房检查　成年妇女每次月经过后1周进行自我检查，以便及早发现病变。

3．指导患者使用义乳或假体　正确佩戴义乳或假体，也可3个月后行乳房再造术。

4．坚持放疗或化疗　定期检查血象及肝肾功能，加强营养，提高机体免疫力。

5．术后5年内避免妊娠，防止复发。

知识链接

乳房自我检查的方法

1．脱掉上衣，站在镜前详细观察两侧乳房的大小、外形、颜色、轮廓，注意乳房有无隆起、凹陷、橘皮样变，两侧是否对称，乳晕区有无湿疹。

2．将拇指内收，其他四指并拢，用手指掌面以顺时针方向轻轻触及乳房外上、外下、内下、内上象限，而后触及乳头和乳晕，最后检查腋窝淋巴结，注意有无肿块，乳头有无溢液，检查时严禁抓捏。

3．用同样方法检查另一侧乳房，若发现异常，应及时就诊。

达标检测和评价

【A1型题】

1．甲状腺大部切除术，术前服用碘剂的作用是

A．抑制甲状腺合成　　　B．对抗甲状腺素作用

C．促进甲状腺素合成　　D．抑制甲状腺素释放

E．减少促甲状腺激素分泌

2．甲状腺功能亢进患者术后出现误咽、呛咳，是因损伤了

A．喉上神经内支　　B．喉上神经外支

C．单侧喉返神经　　D．双侧喉返神经

E．甲状旁腺

3．单纯性甲状腺肿最常见的原因是

A．饮食缺碘　　　　　B．生长发育快

C．自身免疫学原因　　D．服用致甲状腺肿物质

E．感染或精神刺激

4．甲状腺大部切除术后突发呼吸困难、发绀最常见的原因是

A．切口内出血形成血肿压迫气管　　B．双侧喉返神经损伤

C．气管软化塌陷　　　　　　　　　D．黏痰堵塞气管

E．急性喉头水肿

5．下列对乳腺囊性增生病的描述，哪项是正确的

A．多见于老年妇女

B．乳房周期性胀痛，常见于月经来潮前出现或加重

C．以乳头溢液为最突出表现　　D．乳房内可触及多个质硬肿块

E．腋窝淋巴结经常肿大

6．以下哪项是乳腺癌早期的主要临床特征

A．橘皮样改变　　B．无痛性肿块

C．乳头溢血　　　D．乳头内陷

E．同侧腋窝淋巴结肿大粘连

7．乳腺癌患者皮肤出现酒窝征的原因是

A．粘连　　　　B．肿物压迫

C．并发炎症　　D．癌肿侵及Cooper韧带

E．癌细胞堵塞表浅淋巴管

【A2型题】

1．患者，女，42岁，甲亢病史3年，清晨空腹、静卧时测得其体温37℃，血压18/12kPa(135/90mmHg)，脉搏107次/min。其基础代谢率为

A．+2%　　B．+14%

C．+33%　 D．+41%

E．+86%

2．患者，女，23岁，患甲亢拟行手术治疗，经使用抗甲状腺药物和碘剂后，下列病情未达到手术标准的是

A．脉搏100次/min　　　 B．基础代谢率+15%

C．情绪稳定，睡眠好转　D．体重增加

E．甲状腺缩小变硬

3．患者，女，38岁，双乳胀痛伴肿块数年，月经期出现乳房胀痛，经后自动消退。检查发现双乳可扪及多个大小不等结节，质软，同侧腋窝淋巴结无明显肿大，挤压乳头时有灰白色液溢出，细胞学检查未发现异常细胞。该患者所患疾病史

A．乳腺癌　　B．乳房纤维腺瘤

C．乳腺结核　D．乳管内乳头状瘤

E．乳腺囊性增生病

4．急性乳腺炎患者，发热，乳房疼痛，右侧乳房内有一4cm×5cm肿块，压痛明显，有波动感。拟行乳房脓肿切开引流，最常用的切口是

A．横切口　　 B．斜切口

C．“+”形切口　D．弧形切口

E．放射状切口

5．患者，女，40岁，乳腺癌根治术后，预防皮下积液及皮瓣坏死的主要措施是

A．半卧位　　　　B．引流管持续负压吸引

C．加压包扎伤口　D．抬高同侧上肢

E．局部沙袋压迫

【A3型题】

(1～2题共用题干)患者，女，28岁，近期食欲亢进，伴消瘦，情绪易激动。体检:颈部增粗，双侧甲状腺均增大，脉搏100次/min，BMR+40%，131Ⅰ摄取率2h达40%。

1．原发性甲亢与继发性甲亢的主要鉴别点为

A．脉搏增快程度　B．脉压增大，收缩压升高

C．甲状腺肿大与甲亢症状之间的先后关系

D．基础代谢率增高程度

E．131Ⅰ摄取率增高与甲亢症状之间的先后关系

2．若该患者须行手术治疗，下列哪项术前药物准备必不可少

A．普萘洛尔　B．镇静剂

C．碘剂　　　D．甲亢平

E．丙基硫氧嘧啶

(3～4题共用题干)患者，女，26岁，半月前无意中发现右侧乳房有一肿块，无痛，检查体温37℃，脉搏80次/min，右侧乳房外上象限可触及约3cm×3cm×4cm肿块，表面光滑，边界清楚，活动度好，无压痛，与周围组织不粘连，腋窝淋巴结不肿大。

3．该患者所患疾病是

A．乳房纤维腺瘤　B．急性乳腺炎

C．乳腺癌　　　　D．乳腺囊性增生病

E．乳管内乳头状瘤

4．该患者主要治疗措施是

A．保守治疗　　　B．单纯乳房切除术

C．乳腺癌根治术　D．肿块切除，标本送病理学检查

E．使用抗生素，必要时脓肿切开引流

(王卿峰　王　茹)