胸部损伤护理

项目五　胸外科护理

教学目标

一、知识与技能目标

1．归纳胸部疾病的临床表现。

2．说出胸部疾病入院评估要点，制订护理计划，实施护理。

3．能运用所学知识对胸部疾病患者进行健康教育。

二、过程与方法目标

1．具有对胸部疾病患者进行入院接待、护理评估的能力。

2．具有对胸部疾病患者进行术前护理、术后护理的能力。

3．具有与患者及家属进行有效沟通，指导外科患者进行自我保健和健康教育及心理护理的能力。

三、情感态度与价值观目标

1．培养社会责任感、团队协作、沟通能力。

2．培养自己分析、解决问题的能力，从而更好地完成护理任务。

任务一　胸部损伤护理

案例导学

患者，男，25岁，30min前因左上胸部被机动车撞伤，致胸闷、胸痛、心慌，急诊入院。体格检查:体温37℃，脉搏110次/min，呼吸28次/min，血压13．3/8kPa (100/60mmHg)，神志清楚，痛苦面容，呼吸急促伴口唇发绀，气管偏右，左侧胸腔饱满，呼吸运动较右侧弱，左侧胸壁有皮肤挫伤瘀血，第5、6肋骨压痛明显，有骨擦感，颈胸部可扪及皮下气肿，左侧胸壁叩诊呈鼓音，听诊呼吸音弱。头部、腹部、四肢无异常。

问题引入

1．患者目前出现何种问题，为什么?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．如何对患者实施急救护理?

4．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　胸部损伤的认知

胸部包括胸壁、胸膜和胸内脏器。胸壁由胸椎、肋骨和胸骨围成的骨性胸廓与附着在其外的肌肉、软组织和皮肤组成。胸膜分脏层和壁层，前者覆盖于肺表面，后者紧贴于胸廓内面，两层之间形成的间隙称胸膜腔，正常胸膜腔呈负压。胸腔脏器包括心、肺等。

胸部损伤后依据胸膜腔与外界是否相通，将其大致分为闭合性和开放性两大类。闭合性损伤多见于钝器击打、暴力挤压、冲撞所致，轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折，重者可伴有胸腔内脏器损伤;开放性损伤多由锐器、火器所致，可引起气胸、血胸，危及患者生命。

(一)肋骨骨折

肋骨骨折是指肋骨的连续性和完整性中断。在胸部损伤中最常见，尤以第4～7肋骨骨折最多见。好发于中老年人。肋骨骨折后刺破血管及内脏器官，可导致气胸、血胸、皮下气肿、肺炎或肺不张、反常呼吸运动等，使病情迅速恶化，严重时发生呼吸循环衰竭而危及生命。

肋骨骨折可以是单根骨折，也可以是多根骨折;同一根肋骨可以有一处骨折，也可以有多处骨折。多根多处肋骨骨折可引起胸壁局部软化，吸气时软化区胸壁向内凹陷，呼气时软化区胸壁向外凸起，这种和正常呼吸时胸壁运动相反的现象称为反常呼吸运动(图5－1)。

图5－1　反常呼吸运动

【病因】

1．外来暴力　最常见，又分直接和间接暴力两种。前者系暴力直接作用骨折部位，使肋骨向内弯曲折断;后者系暴力间接作用骨折部位，使肋骨向外过度弯曲折断。

2．病理性骨折　见于肋骨肿瘤或严重的骨质疏松，受外力作用易发生骨折。

【临床表现】

1．症状　骨折部位疼痛，患者深呼吸、咳嗽或体位改变时加重。病情严重者，出现不同程度的呼吸困难、发绀、休克等症状。

2．体征　骨折部位肿胀、畸形、压痛，可有骨擦感和骨擦音;部分患者出现气胸、血胸、皮下气肿;多根多处肋骨骨折可见到反常呼吸运动。胸部挤压试验(+)。

【辅助检查】

X射线检查，可显示骨折部位、范围，移位方向及有无气胸、血胸等，但不能显示肋软骨。

【治疗原则】

1．闭合性单根或多根单处肋骨骨折　治疗的重点是镇静止痛、包扎固定、防治并发症。

2．闭合性多根多处肋骨骨折　必须紧急处理，除充分镇痛、保证呼吸道通畅外，治疗的重点是控制反常呼吸运动。胸壁软化区域较小或现场急救时，选用加压包扎法;胸壁软化区域较大，反常呼吸运动明显时，可行牵引固定或内固定术。必要时行气管插管或气管切开。防治休克。

3．开放性肋骨骨折　力争在伤后6～8h内彻底清创，有效的固定骨折部位，缝合，包扎，引流，使用抗生素及破伤风抗毒素。合并内脏损伤者，需行剖胸探查术。

知识链接

肋骨骨折常见并发症

左下胸肋骨骨折可导致脾破裂，右下胸肋骨骨折可导致肝破裂，检查时应多加注意。

(二)损伤性气胸

胸部损伤发生后，气体经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸。伴血液同时进入则称为血气胸。在胸部损伤中气胸的发生率仅次于肋骨骨折。一般可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。

Ⅰ．闭合性气胸

胸部损伤后，气体经伤口进入胸膜腔，伤口迅速闭合，不再漏气者称为闭合性气胸。闭合性气胸胸膜腔内压力低于大气压。

【病因病理】

闭合性气胸发生与肋骨骨折或胸部挤压伤等有关。胸膜腔内积气量的多少决定伤侧肺萎缩的程度，影响伤侧肺的通气和换气功能。严重者纵隔移向健侧，健侧肺也部分萎缩(图5－2)。

【临床表现】

1．症状　患者出现胸闷、胸痛、呼吸短促或困难等。胸膜腔积气、肺萎缩30%以下者，为小量气胸，多无明显症状;肺萎缩30%～50%称为中量气胸;肺萎缩50%以上者为大量气胸，患者症状明显。

2．体征　伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者纵隔向健侧移位。

【辅助检查】

X射线检查，显示伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎缩。

图5－2　闭合性气胸

【治疗原则】

小量气胸可自行吸收，无须特殊处理;中量或大量气胸，可经伤侧锁骨中线第二肋间行胸膜腔穿刺排气或胸膜腔闭式引流术，同时使用抗生素预防感染。

Ⅱ．开放性气胸

胸部损伤后，伤口与胸膜腔相通，呼吸时气体可经伤口自由出入胸膜腔称为开放性气胸。开放性气胸胸膜腔内压力接近于大气压。

【病因病理】

开放性气胸发生与锐器或火器伤等有关。胸壁开放性损伤，胸膜腔与外界相通，引起伤侧肺萎缩，纵隔移向健侧，健侧肺受压。吸气时，伤侧胸膜腔压力高于健侧，纵隔向健侧移位;呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移向伤侧，导致纵隔随呼吸左右摆动，称为纵隔扑动(图5－3)。纵隔扑动影响静脉回流，造成严重的循环功能障碍。此外，患者在吸气时健侧肺扩张，不仅从气管吸入气体，也可吸入从伤侧肺排出的含氧低的气体;呼气时健侧肺内气体不仅排出体外，也可排入伤侧肺的支气管及肺内，使含氧量低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧，最终引起呼吸和循环障碍。

图5－3　开放性气胸的纵隔扑动

【临床表现】

1．症状　有明显的呼吸困难，烦躁不安、发绀、休克等表现。

2．体征　胸壁有伤口，呼吸时能听到空气进出胸膜腔的响声。伤侧胸廓饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

【辅助检查】

X射线检查，可见大量积气征象，肺明显萎缩，纵隔移向健侧。

【治疗原则】

1．立即封闭伤口加压包扎，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。

2．剖胸探查术，胸腔内脏器损伤或进行性出血者应行剖胸探查术。

3．预防和处理并发症，吸氧、补充血容量预防休克、防治感染等。

Ⅲ．张力性气胸

胸部损伤后，伤口呈单向活瓣，呼吸时气体经伤口处只能进入胸膜腔，而不能排出体外者称为张力性气胸或高压性气胸。张力性气胸胸膜腔内压力大于大气压。

【病因病理】

张力性气胸与胸壁、气管、支气管、肺泡等损伤有关。由于损伤部位伤口呈活瓣状，气体随呼吸动作只进不出，进入胸膜腔的空气逐渐增多，压力逐渐升高，甚至超过大气压。伤侧肺高度萎缩，纵隔向健侧显著移位，健侧肺严重受压;纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，造成呼吸循环功能严重障碍，如抢救不及时，可因急性呼吸循环衰竭死亡。同时高压气体经伤口处进入疏松组织，可引起纵隔、面、颈、胸部皮下气肿(图5－4)。

图5－4　张力性气胸和皮下气肿

【临床表现】

1．症状　表现为极度的进行性呼吸困难，伴烦躁不安、大汗淋漓、发绀、窒息、昏迷、休克等。

2．体征　伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，语颤减弱，面部、颈部、上胸部可有明显的皮下气肿，触诊有捻发感，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。

【辅助检查】

X射线检查，胸膜腔大量积气，肺严重萎缩，纵隔向健侧移位。胸膜腔穿刺有高压气体排出。

【治疗原则】

1．立即排气减压　用一个或数个粗针头在伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔排气减压，可在插入针头的接头部绑缚一个剪有小口的橡胶指套，能起到活瓣作用，使胸膜腔内气体只能排出，外界气体不能进入胸膜腔，达到持续减压的目的(图5－5)。

2．剖胸探查术　有明显并发症者立即手术。

3．预防感染和休克　使用有效抗生素。

图5－5　张力性气胸穿刺排气减压

知识链接

各类气胸主要特点

闭合气胸一次成，

开放纵隔有摆动，

张力气胸像打气，

越集越多压力升。

(三)血胸

血胸是指胸部损伤引起的胸膜腔积血。大量持续出血所引起的胸膜腔积血称进行性血胸。血胸常与气胸同时存在，称为血气胸。

【病因病理】

血胸的发生多由利器、火器、肋骨骨折等因素所致的胸部损伤引起。胸膜腔内积血多来自胸壁、肋间血管、肺、心脏及胸腔内大血管损伤。随着血胸的发生，一方面造成血容量减少，出现休克征象;另一方面胸膜腔大量积血，伤侧肺受压萎缩，纵隔向健侧移位，健侧肺也可受压，继而阻碍静脉血回流，严重影响呼吸和循环功能。由于肺、心包、膈肌的运动具有去纤维蛋白作用，故少量积血不易凝固;若胸膜腔积血迅速增多时，去纤维蛋白作用降低，积血凝结成块，形成凝固性血胸;凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸;长期积血易致细菌感染，形成感染性血胸，部分可形成脓胸。

【临床表现】

1．症状　血胸的临床表现取决于出血量、出血速度和伤者体质。①成人胸腔积血500mL以下，为少量血胸，多无明显症状;②胸腔积血500～1000mL为中量积血，积血1000mL以上为大量血胸，急性失血可出现低血容量性休克和胸腔积液的表现，如面色苍白、血压下降、心慌、气促、闷气、呼吸困难等;③并发感染，表现为高热、寒战、乏力、心率增快等。

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进行性血胸的征象

1．症状进行性加重，脉搏增快，血压降低，经扩充血容量后血压仍不稳定。

2．红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白量进行性降低。

3．胸膜腔闭式引流液呈血性，每小时超过200mL，持续3h以上。

4．抽出胸膜腔积血迅速凝固或因血液凝固抽不出来。

5．胸部X射线显示胸膜腔积血阴影持续增大者。

2．体征　伤侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。

【辅助检查】

1．血常规检查　红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低，感染者白细胞计数和中性粒细胞比值增多。

2．X射线检查　少量血胸显示肋膈角消失;中量、大量血胸显示积血阴影增大，纵隔向健侧移位;合并气胸时，显示气液平面。

3．B超检查　可明确胸部积血位置和积血量。

4．胸膜腔穿刺　抽出不凝固血液即可确诊。

【治疗原则】

1．非进行性血胸　少量血胸可自行吸收，无须处理;中大量血胸，可行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时行胸膜腔闭式引流术。使用抗生素预防感染。

2．进行性血胸　及时补充血容量，防治低血容量性休克;并行开胸探查术止血。

3．凝固性血胸　病情稳定后，尽早手术清除积血和血块，剥除胸膜表面血凝块机化所形成的纤维板。

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电视胸腔镜的应用

随着医学科学的发展，电视胸腔镜用于凝固性血胸、感染性血胸的治疗，具有疗效好、创伤小、费用低、住院时间短、术后无明显切口等优点，深受欢迎。

活动2　胸部损伤护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者的受伤时间和部位，暴力作用的性质、作用方向、强度，有助于了解受伤的脏器。

(2)了解有无吸烟等不良生活习惯，有无胸部手术及药物过敏史。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无胸痛、胸闷、缺氧、发绀等呼吸功能受限的表现。胸壁有无伤口、反常呼吸运动，局部有无压痛，有无皮下气肿等。

(2)了解血常规、胸片等检查结果。

(3)观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　胸部损伤是胸外科常见急症，患者多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，评估对本次损伤相关的知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．焦虑、恐惧　与强烈的外伤打击及害怕手术有关。

2．疼痛　与胸部损伤以及不当的操作有关。

3．气体交换不足　与胸部活动受限、呼吸幅度减小、呼吸道堵塞、肺膨胀不良有关。

4．心排出量减少　与回心血量减少、心率失常、心力衰竭、心脏压塞有关。

5．体液不足　与损伤后大量失血失液、液体摄入量不足有关。

6．潜在并发症　肺不张、肺部感染、休克、呼吸循环功能衰竭。

【护理措施】

1．现场急救　以抢救生命为首要原则:保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开;迅速建立静脉通道;抢救危及生命的严重损伤。

(1)多根多处肋骨骨折　选用厚敷料或布巾类覆盖于胸壁软化区，用绷带或胶布加压包扎固定。现场无任何物品时，可让患者患侧向下卧位，压迫胸壁软化部位。控制反常呼吸运动，促进伤侧肺复张，缓解和减轻患者症状。

(2)开放性气胸　立即封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。选用凡士林纱布外加数层厚敷料块在呼气末封闭伤口，包扎固定。也可用手帕、围巾、衣服、塑料布、手掌等紧密盖住伤口。

(3)张力性气胸　要争分夺秒，立即排气减压，否则患者很快窒息而死亡。可选用一个或数个粗针头在伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔，排气减压，改善呼吸状况。

2．非手术治疗的护理

(1)病情观察　密切观察患者生命体征变化，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征及四肢活动情况，观察有无进行性出血征象，观察并发症的发生并做好记录。

(2)生活护理

1)环境与饮食　保持病房安静整洁，以利于患者休息;供给患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，增强机体耐受力。必要时给予输血、输液。

2)体位与活动　休克患者取平卧或中凹卧位，患者病情平稳后取半卧位，鼓励患者早期活动，有利于疾病的康复。

3．对症护理

(1)疼痛护理　对疼痛患者多关心，安慰患者情绪;用胸带或宽胶布等固定病变部位;患者深呼吸或咳嗽时，协助或指导患者用双手按压病变部位;遵医嘱使用镇静、镇痛剂或1%利多卡因肋间神经封闭，缓解或治疗疼痛。

(2)维持呼吸功能　协助患者翻身、拍背、做深呼吸运动;保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物、血液、异物等;必要时行气管插管、气管切开。

(3)维持循环功能　动态观察病情变化，迅速建立静脉通道，扩充血容量，维持水、电解质以及酸碱平衡;对进行性血胸患者、心脏压塞患者以及内脏严重损失者，随时做好剖胸探查术准备工作。

(4)肋骨骨折的护理　使用胸带包扎胸廓的患者，要注意调整胸带的松紧度，包扎过紧影响呼吸功能，包扎过松起不到加压固定作用;使用宽胶布条固定时，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨，自下而上叠瓦式固定;范围较大的软化胸壁采用体外牵引固定时，注意定时观察并保持有效牵引。

(5)预防感染　密切观察体温的变化，若有异常及时报告医生，并配合处理;严格无菌操作，及时更换和保持伤口敷料干燥、洁净;鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰;保持胸膜腔闭式引流通畅;遵医嘱合理使用有效抗生素，开放性损伤患者使用抗生素。

4．胸膜腔闭式引流的护理　见胸外科专科护理。

5．心理护理　尽量保持患者镇静，提供安静、舒适的休息环境，与患者及家属多沟通交流，耐心解释有关问题，说明各种诊疗、操作及手术的必要性和安全性，对患者多加关爱、体贴、同情，增强患者战胜疾病的信心。

健康教育

1．合理休息，加强营养，预防呼吸道感染，增强抗病能力。

2．注意安全，防止发生意外事故。

3指导患者进行早期活动，加强肺活量的锻炼以及各种体育锻炼，强身健体，防止并发症发生。

4．向患者说明深呼吸和有效咳嗽的作用，鼓励患者在胸部疼痛的情况下积极配合治疗。

任务二　食管癌护理

案例导学

患者，男，50岁，进食时胸骨后疼痛并有哽噎感2个月。患者两月来吃饭时自觉咽下食物通过缓慢，伴刺痛、停滞感。既往体健，平时多食腌菜和剩饭。体格检查:脉搏80次/min，呼吸18次/min，体温36．5℃，血压14．7/8kPa(110/60mmHg)，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结无肿大，心肺肝肾检查无异常。食管X射线钡餐检查显示，食管中段有约2cm的黏膜皱襞增粗，钡剂尚能通过。

问题引入

1．患者目前出现何种问题，为什么?

2．如何评估患者的当前的身体状况?

3．如何对患者实施护理?

4．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　食管癌的认知

食管癌是较常见的消化道恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。

【病因病理】

食管癌的病因至今尚未明确。可能与下列多种因素有关:如长期进食过快、过热、过硬的食物;吸烟，酗酒;食用腌制或霉变的食品;食物中亚硝酸盐含量较高;食管自身的慢性病变;居住于高发地区，遗传等。

食管癌好发于食管胸部中段，下段次之，上段少见。食管癌多起源于食管黏膜上皮，肿块逐渐增大侵犯食管肌层，并沿食管上下、周围、管腔内外发展，导致不同程度的食管阻塞。晚期癌肿突破食管壁，可侵犯纵隔或心包等。

食管癌按病理形态可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型四种，其中以髓质型多见;按组织学分型，可分为鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌三型，其中以鳞状细胞癌多见。

食管癌的转移途径有淋巴转移、直接浸润、血行转移，其中以淋巴转移为主，晚期可经血行转移至肝、肺、骨骼等器官。

【临床表现】

1．早期　症状多不明显，偶尔有异常感觉。如吞咽食物哽噎感、停滞感、异物感，胸骨后闷胀不适或灼烧样、针刺样疼痛，时轻时重，常被忽略。

2．中期　典型症状是进行性吞咽困难。先是难咽下干硬食物，继而半流质及流质食物也难以下咽。患者逐渐出现消瘦、乏力、营养不良等症状。

3．晚期　主要是恶病质和侵犯或转移症状。患者体重明显减轻，贫血，出现恶病质状态。癌肿侵犯喉返神经，患者声音嘶哑;侵犯颈交感神经节，引起霍纳综合征;侵犯气管，引起食管气管瘘;侵犯主动脉，引起大量呕血。波及锁骨上淋巴结，引起淋巴结肿大;远处转移可引起胸水、腹水等症状。食管癌手术后可出现吻合口瘘、乳糜胸、脓胸、肺炎等并发症。

【辅助检查】

1．食管吞钡X射线检查　食管癌早期可发现局部黏膜破坏，小的龛影，局限性管壁僵硬;中晚期有明显的充盈缺损，食管狭窄和阻塞等表现。

2．食管纤维镜检查　可以直接观察病变部位，也可取活组织做病理组织学检查，是诊断食管癌最可靠的方法。

3．食管黏膜脱落细胞学检查(食管拉网)是我国首创的一种简便易行的普查筛选方法。

4．CT检查　对决定外科手术方式具有重要价值。

【治疗原则】

1．手术切除　是治疗本病的首选方法。食管癌的部位越低，手术切除率越高，疗效越好。早期患者做根治性切除术，切除癌肿及上下5cm的食管和所属区域淋巴结，以胃、结肠或空肠做食管重建术;晚期患者可行姑息性手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术等。

2．放射性治疗　适用于食管上段癌肿或晚期癌肿，也可用于手术前后，增加手术切除率，提高远期生存率。

3．化学药物治疗　作为术后辅助治疗。

活动2　食管癌护理实践能力知识活

动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)是否有慢性食管病变的病史。

(2)了解患者生活地区及患者有无吸烟、嗜酒等不良生活习惯。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无进食时异样感及吞咽困难，局部淋巴结是否肿大等。

(2)了解血常规、食管吞钡X射线检查、食管纤维镜检查、胸部CT等检查结果。

3．心理社会状况　食管癌是胸部常见肿瘤，患者多因治疗效果不佳，易产生烦躁、焦虑、对生活失去信心等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，评估对本次损伤相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．焦虑和恐惧　与对癌症的恐惧，担心手术效果及预后有关。

2．营养失调　与摄入不足，消耗增加有关。

3．体液不足　与吞咽困难，摄入不足，术后禁食禁饮有关。

4．潜在并发症　吻合口瘘、乳糜胸、肺炎等。

【护理措施】

1．术前护理

(1)术前常规护理　完善术前各种常规护理:口腔护理、心理护理等。指导患者深呼吸，有效咳嗽、排痰，床上大小便训练。

(2)营养支持　能进食者，提供高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食;不能进食者，可行肠内营养或胸外营养;必要时输血输液，维持水、电解质和酸碱平衡。

(3)胃肠道准备　是食管癌患者术前护理的重点。①术前3d改流质饮食，餐后温开水漱口，术前1d禁食;②对进食后有滞留或反流的患者，术前3d每晚用生理盐水100mL加抗生素经鼻胃管冲洗食管，减轻局部充血水肿，预防吻合口瘘;③拟行结肠代食管手术者，术前做好肠道准备(见结肠癌患者护理);④手术日晨常规放置胃管和十二指肠营养管。

2．术后护理

(1)术后常规护理　完善术后各种常规护理。如病情观察、呼吸道护理、胸膜腔闭式引流的护理、胃肠减压护理、切口护理、放疗护理、化疗护理等。

(2)饮食护理　是食管癌患者术后护理的重点。因食管血供差，缺乏浆膜层，其愈合缓慢，要严格遵守循序渐进的进食原则。①术后严格禁食禁饮3～4d，行胃肠减压、静脉输液，并避免咽下唾液;②术后3～4d肛门排气后拔除胃管，拔管24h后先试饮少量温水，若无不适，可给全流质，每2h给100mL，每天6次，术后10d可给半流质饮食，术后3周给患者进普食;③指导患者进食易消化、少油、少胀气、少维生素的食物，做到少量多餐，细嚼慢咽，进食速度不宜过快，量不宜过大，注意饮食卫生，避免食用生、冷、硬、烫食物;④放置十二指肠营养管的患者，当胃肠蠕动恢复后，经管滴入40℃左右营养液，减少输液量，术后10d无异常可拔除十二指肠营养管;⑤术后有胃液反流至食管的患者，进食后2h内不可平卧，睡眠时将床头抬高;⑥胃代食管患者，进食后可压迫肺，有明显的呼吸困难，可少吃多餐，1～2个月后，症状可缓解;⑦结肠代食管患者，常嗅到粪便气味，要向患者说明原因，约经半年后逐步缓解。

(3)并发症的护理　①吻合口瘘:是术后最严重并发症。多发生于术后5～10d，患者表现为持续高热、呼吸困难、胸痛、胸腔积液、全身中毒症状，甚至休克。护理要点包括:立即禁食禁饮，胸膜腔闭式引流，胃肠减压，使用有效抗生素，加强营养，密切观察病情变化，必要时做好手术准备;②乳糜胸:因手术过程中伤及胸导管所致，是比较严重的并发症。多发生于术后2～10d，患者出现胸闷、气短、心慌、血压下降，严重者引起全身消耗、衰竭而死亡。护理要点包括:严密观察病情变化，立即进行胸膜腔闭式引流，加强肠外营养支持，做好手术准备。

健康教育

1．指导患者自我心理调节，增强战胜疾病信心。

2．保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。

3．指导患者严格遵守循序渐进的进食原则，少食多餐，由稀到干，细嚼慢咽。避免生、冷、硬、烫、刺激性食物。坚硬的药品研碎后服用。术后进食2h内避免平卧，睡眠时床头抬高。

4．告知胃代食管患者，术后需经1～2个月适应，进食后胸闷或呼吸困难症状才能缓解;结肠代食管患者，术后需经半年才能缓解口腔异味。

5．定期复查，坚持后续放疗、化疗。

任务三　原发性支气管肺癌护理

案例导学

患者，男，60岁。咳嗽、咳血痰1个月余。于1个月前无明显诱因出现低热、咳嗽、咳痰，痰中带血，伴右侧胸壁疼痛。既往体健，有长期抽烟饮酒史。体格检查:体温36．7℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压18．7/10．7kPa(140/80mmHg)，神志清楚，发育正常，营养中等。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无异常，肝脾肾未触及肿大。胸部X射线检查:右肺纹理增粗，右上叶中央有一直径约2cm阴影。

问题引入

1．患者目前出现何种问题，为什么?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．如何对患者实施护理?

4．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1原发性支气管肺癌的认知

原发性支气管肺癌大多起源于支气管黏膜上皮，亦称支气管肺癌。目前世界各国肺癌发病率明显增高，我国城市中肺癌的发病率已跃升到各种恶性肿瘤的首位。发病年龄多在40岁以上，男女比为(3～5)∶1。

【病因病理】

肺癌的病因尚不完全清楚。多数学者认为与下列因素相关:长期大量吸烟(是肺癌的重要致病因素)，空气污染，长期大量接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷等重金属以及放射性物质，免疫功能低下，代谢异常，肺部慢性感染，遗传因素等。

肺癌起源于支气管黏膜上皮，癌肿可向支气管管腔内外及邻近的肺组织蔓延，并可经过血液、淋巴液或支气管转移扩散。肺癌的发生右肺多于左侧，上叶多于下叶。起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门，称中央型肺癌(图5－6)，临床多见;起源于肺段支气管的肺癌，位置靠近肺的周围，称为周围型肺癌(图5－7)。

图5－6　中央型肺癌

图5－7　周围型肺癌

肺癌按照细胞类型可分为下列四种:①鳞状细胞癌(鳞癌)，在肺癌中最常见，男性占多数，发病年龄多在50岁以上，多为中央型肺癌，一般发展速度较慢，病程较长，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚;②腺癌，发病年龄较小，女性相对多见，多为周围型肺癌，一般生长较慢，淋巴转移较晚;③小细胞癌(未分化小细胞癌)，多见于男性，发病年龄较轻，多为中央型肺癌，恶性度高，生长快，较早地出现淋巴和血行广泛转移，在各型肺癌中预后最差;④大细胞癌，少见，多为中央型，分化程度低，预后较差。

肺癌的转移途径有直接扩散、淋巴转移、血行转移三种，其中以淋巴转移为主，晚期可经血行转移至肝、脑、骨骼等器官。

【临床表现】

肺癌的临床表现与肺癌的病变部位、癌肿的大小、是否压迫和侵犯邻近器官，以及有无转移等情况有关。

1．早期　早期肺癌多无明显症状，特别是周围型肺癌可无任何症状。通常随着癌肿的发展，患者可出现间断性咳嗽，痰中带血丝等症状，极易误认为伤风感冒，大多在普查时发现。

2．中期　常表现为刺激性咳嗽、咯血、胸闷、气促、低热、胸痛等症状。

3．晚期　主要表现为浸润、压迫和转移症状。除食欲减退、消瘦、乏力、恶病质等全身症状外，尚有胸痛、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、上肢水肿、霍纳综合征等表现。少数患者还可出现骨关节肥大，重症肌无力，男性乳房发育等，手术切除癌肿后部分相关症状可自行消失。

【辅助检查】

1．痰液脱落细胞学检查　是早期诊断方法之一。

2．X射线检查　是诊断肺癌的重要手段。

3．CT检查　对肺癌的诊断和治疗方案的选择具有重要价值。

4．支气管镜检查　诊断中央型肺癌阳性率较高，可直接看到肿瘤并可采集活组织进行病理性检查。

【治疗原则】

1．手术治疗　是最有效和最重要的治疗手段。原则是最大限度清除癌组织和保留健康肺。手术方式有全肺切除术，用于中央型肺癌的治疗;肺叶切除术，用于周围型肺癌的治疗。

2．放射性治疗　术前放疗可提高肺癌病灶切除率，术后放疗可清除残留病灶，减少复发。小细胞癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者可行姑息性放疗以减轻局部症状。

3．化学药物治疗　用于手术前后辅助治疗，提高治愈率。也可单独用于晚期患者减轻症状，延缓病情进展。小细胞癌化疗效果最好。

活动2　原发性支气管肺癌护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情呢?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)是否有长期接触重金属及放射线的病史。是否有慢性肺部疾病的病史。

(2)了解患者有无吸烟、嗜酒等不良生活习惯。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无咳嗽、咳痰、痰中带血等。局部淋巴结是否肿大。

(2)了解血常规、痰液脱落细胞学检查、胸部X射线检查、支气管镜检查、胸部CT等检查结果。

3．心理社会状况　肺癌是胸部常见肿瘤，患者多因治疗效果不佳，易伴烦躁、焦虑、对生活失去信心等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，评估对本次损伤相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．焦虑和恐惧　与担心手术效果及预后有关。

2．疼痛　与癌肿晚期浸润、扩散、转移以及手术有关。

3．气体交换受损　与肺不张、肺组织切除、胸腔积液等有关。

4．营养失调　与疾病消耗、手术创伤等有关。

5．潜在并发症　肺不张、肺水肿、心律失常、支气管胸膜瘘等。

【护理措施】

1．术前护理

(1)术前常规护理　完善术前各种常规护理，营养支持，心理护理，为手术顺利进行奠定基础。

(2)呼吸道准备　是肺癌患者术前护理的重点。①患者术前应绝对戒烟两周以上，减少呼吸道分泌物;②预防呼吸道感染，注意口腔卫生，避免受凉，遵医嘱使用抗生素;③保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物较多时可用吸痰器吸出，痰液黏稠的可行雾化吸入，或用支气管镜吸出分泌物，遵医嘱使用支气管扩张药、祛痰药，以改善呼吸，对呼吸功能失常的患者，必要时应用机械通气治疗;④术前适应性训练，指导患者练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，以便于术后的配合，减少并发症发生。

2．术后护理

(1)安排合适体位　全麻未清醒者，取平卧位，头偏向一侧;麻醉清醒、血压平稳后可取半卧位;肺叶切除患者取健侧卧位，有利于患侧肺的膨胀与扩张;一侧全肺切除患者，禁止完全侧卧位，取患侧1/4侧卧位，以免纵隔过度移位影响心功能。定时协助患者翻身，有利于避免褥疮和预防呼吸、循环系统并发症。

(2)密切观察病情　术后15min监测一次生命体征，血压、心率平稳后改为0．5～1h测一次;观察患者神志、面色、末梢循环情况;检查切口敷料有无血性液渗出，局部有无皮下气肿。

(3)呼吸道护理　是术后护理的重点。①保持呼吸道通畅，常规给予吸氧3～5L/min;②观察患者呼吸功能，若有异常立即报告医生;③术后24～48h内，每隔1～2h叫醒患者做深呼吸5～10次，鼓励并协助患者有效咳嗽排痰，以利于肺的复张;④保持胸膜腔闭式引流通畅无阻;⑤协助患者翻身、叩背，有利于排出气管内分泌物;⑥患者咳嗽时帮助固定胸壁切口，以缓解疼痛，指导患者先缓慢轻咳，再将痰排出，必要时可予雾化吸入、吸痰、气管切开;⑦鼓励和协助患者术后早期活动，预防肺不张，改善通气和循环功能。

(4)营养和输液　①患者术后意识恢复，拔除气管插管，无恶心、呕吐等不适后，可进少量水;②肠道蠕动恢复后，可逐渐进食流质、半流质饮食，给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物;③严格控制输液的量和速度，全肺切除者，每天输液量控制在2000mL以内，速度以20～30滴/min为宜;④必要时可行肠内或肠外营养，提高机体抵抗力，促进切口愈合。

(5)并发症的护理　①肺不张和肺炎:多发生于术后48h内，患者表现为发热、烦躁不安、心慌及不同程度的呼吸困难等。护理要点包括:立即吸氧、降温、吸痰，遵医嘱使用有效抗生素及相关药物等。②支气管胸膜瘘:是肺切除术后严重的并发症，多发生于术后一周，患者表现为发热、气促、咳嗽、咳痰等。护理要点包括:遵医嘱使用有效抗生素及相关药物，胸膜腔闭式引流，必要时做好手术修补瘘口的准备。

(6)放疗、化疗护理　参照肿瘤概述有关内容。

健康教育

1．劳逸结合，增加营养，提高机体抵抗力。

2．大力宣传吸烟对人体健康的危害，提倡戒烟。

3．凡40岁以上人群，定期普查，提高警惕，避免肺癌发生。

4．定期复查，坚持后续放疗、化疗。

任务四　实训(10)胸腔闭式引流的护理

【实训目的】

1．熟悉胸腔闭式引流装置，学会胸腔闭式引流护理，掌握胸腔闭式引流护理要点。

2．在操作中严格遵守无菌原则，动作规范。

【实训准备】

学生准备:仪表端庄，衣帽整齐。

物品准备:模型人、病床、无菌胸腔闭式引流管、水封瓶、0．5%碘伏、生理盐水及止血钳2把。敷料、胶布等。

场地准备:环境宽敞、安静、有利于操作。

【实训方法】

1．观看教学录像或多媒体课件。

2．在“患者”或模型人身上首先由指导老师示教胸膜腔闭式引流的具体操作方法及要领，边示教边讲解注意事项。

3．然后由学生两人一组分组练习，指导老师巡回指导。

【胸膜腔闭式引流的护理】

1．原理和目的　根据胸膜腔生理性负压的机制，在胸膜腔内置入引流管，管的另一端插入引流瓶的液体中，使胸膜腔与外界隔离，重建胸膜腔负压，促使肺复张;排出胸膜腔内液体或气体，平衡左右胸膜腔压力，维持纵隔的正常位置;恢复胸膜腔负压，增加回心血流量;根据引流液量和性质判断病变过程以及治疗效果等。

2．适应证　胸膜腔闭式引流主要用于损伤性气胸、损伤性血胸、脓胸以及各种剖胸手术后的患者。

3．胸膜腔引流管置管位置　①引流气体时在伤侧锁骨中线第2肋间置管;②引流液体时在伤侧腋中线与腋后线之间第6～8肋间置管;③引流脓液时尽量选最低位。引流管置入胸膜腔4～5cm，远端迅速连接闭式引流瓶，缝合、固定引流管，包扎引流口。水封瓶装置中的长管要插入液面下3～4cm(图5－8)。

4．装置　胸膜腔闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶3种(图5－9)。由一次性硅胶引流管和水封瓶两部分组成。

图5－8　胸膜腔闭式引流术

图5－9　胸膜腔闭式引流
(1)单瓶;(2)双瓶;(3)三瓶

(1)单水封瓶闭式引流　由一个容量2000～3000mL的广口无菌引流瓶和安装有长短两根玻璃管的橡胶瓶塞以及一根长约1m的硅胶引流管组成。使用时引流瓶中盛无菌生理盐水量约500mL，长玻璃管上端与胸膜腔闭式引流管连接，下端插入液面下3～4cm，短玻璃管下端远离水平面，使瓶内空气与外界相通。随着呼吸，长玻璃管内水柱可上下波动4～6cm。当引流瓶中液体量增多时，要倾倒部分液体，以便胸膜腔内液体或气体顺利排出。其适用于胸膜腔内积液量不多的患者。

(2)双水封瓶闭式引流　由水封瓶和引流液收集瓶组成。引流液收集瓶位于患者和水封瓶之间，当引流胸腔液体时，水封瓶的密闭系统(无菌盐水)不会受到引流液量的影响，也便于观察引流液，计算引流量。适用于胸膜腔内积液量较多患者。

(3)三水封瓶闭式引流　由引流瓶、水封瓶和负压调节瓶组成。负压调节瓶的橡皮塞上插有两短一长3根玻璃管，两根短管分别连接水封瓶和负压吸引，长管上端与外界相通，下端插入液面10～15cm，调节长管插入液面的深度就可调节抽吸的负压。其适用于严重气胸、严重肺或支气管瘘的患者。

5．护理要点

(1)严格无菌操作，防止感染　引流装置要保持无菌;保持引流口敷料干燥、洁净，定时更换;按规定更换引流瓶和引流接管，操作过程严格遵守无菌原则;引流瓶应低于引流口平面60～100cm，避免逆流感染。

(2)妥善固定　引流管妥善固定于皮肤、衣服、床单等部位;转运患者时，用双钳夹闭引流管，并将引流装置放置于患者双下肢之间，以免滑脱。

(3)保持引流密闭、通畅　引流装置连接紧密;患者取半卧位并经常变换体位，水封瓶要始终低于胸腔位置;鼓励患者咳嗽排痰，做深呼吸运动，有利于引流物的排出;防止引流管扭曲、折叠、受压或脱落，定时用手顺管向下挤压，保持有效引流;引流管脱落，应立即用手捏闭引流口皮肤，消毒后重新放置新的引流管。水封瓶破裂或连接部位松脱，应立即用血管钳夹闭软质引流管。

(4)密切观察长玻璃管中水柱波动　正常情况下随呼吸上下波动4～6cm，表示引流良好。玻璃管中水柱无波动，可能是引流管不通失去引流作用，或者肺膨胀良好。

(5)注意观察引流液的量、颜色及性质　开胸手术后24h内引流液量不超过500mL，随着引流时间延长，引流液量越来越少，颜色越来越淡。引流液量每小时超过200mL，连续3h以上，可能胸膜腔内有活动性出血;引流液中伴有气泡溢出，可能存在肺裂伤或支气管裂伤，应立即报告医生及时处理。引流液量过少，要及时查找原因，积极处理。

(6)拔管　胸膜腔闭式引流2～3d后，24h内引流液量＜50mL，脓液量＜10mL，经X射线检查肺部正常，患者无呼吸困难，即可拔除引流管。拔管时，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和无菌敷料块覆盖引流口，包扎固定。拔管后24h内注意观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、渗血、皮下气肿等表现，发现异常应立即报告医生加以处理。

【评价方法】

了解目的，熟悉流程，操作流畅，理解注意事项为综合考评要求。

1．操作熟练、流畅，沉着冷静，手法正确。

2．无菌观念强，动作轻巧、规范，符合操作流程。

3．书写实训报告。

结合“护士”的表现，评价本次课程教学目标达成度。达

标检测和评价

【A1型题】

1．反常呼吸运动常见于

A．单根多处肋骨骨折　　B．多根多处肋骨骨折

C．单根单处肋骨骨折　　D．多根单处肋骨骨折

E．以上都不是

2．下属损伤中哪项应优先处理

A．脑挫裂伤　　　　　B．包膜下脾破裂

C．下肢开放性骨折　　D．张力性气胸

E．单根多处肋骨骨折

3．关于血胸的体征下列哪项是正确的

A．肋间隙变窄　　　　　B．患侧呼吸音增强

C．患侧呼吸运动增强　　D．气管向健侧移位

E．患侧叩诊呈鼓音

4．胸膜腔闭式引流时，引流管脱落，首选应该

A．更换无菌管　　　　　　　　　B．立即缝合伤口

C．用手捏紧放置引流管口皮肤　　D．立即将引流管重新插入

E．将引流管清洁后重新插入

5．肺癌早期最常见的表现是

A．声音嘶哑　　　B．霍纳综合征

C．顽固性胸痛　　D．刺激性咳嗽

E．锁骨上淋巴结肿大

6．常用于食管癌普查的检查方法是

A．CT　　　　B．MRI

C．食管镜　　D．脱落细胞学检查

E．X射线钡餐检查

7．食管癌患者典型的临床表现是

A．进食哽噎感　　　　B．胸痛、声音嘶哑

C．进行性吞咽困难　　D．恶病质

E．胸部后针刺样疼痛

【A2型题】

1．患者，男，20岁，1h前被刺伤右胸，创口与胸腔相通，患者自觉严重呼吸困难，左侧前胸壁可见有气体进出伤口，急救措施为

A．输液　　　　　B．立即手术

C．应用抗生素　　D．立即封闭伤口

E．胸膜腔闭式引流

2．患者，女，20岁，车祸伤后胸闷不适，检查右肺呼吸音明显减弱，胸片显示右肺压缩70%，两侧肋膈角清晰，行胸膜腔闭式引流时，插管应位于

A．右锁骨中线第5肋间　　B．右锁骨中线第2肋间

C．右腋前线第6～8肋间　　D．右腋前线腋中线之间第6～8肋间

E．右腋中线腋后线之间第6～8肋间

3．患者，男，50岁，因左侧张力性气胸行胸膜腔闭式引流，为促进胸膜腔气体排出，下列护理最重要的是

A．鼓励患者深呼吸、咳嗽　　B．定时挤压引流管

C．取半卧位有利于引流　　　D．防止引流管扭曲、折叠、受压

E．观察长玻璃管内水柱波动情况

4．患者，男，57岁，确诊为肺癌，入院治疗期间出现了右侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼睑下垂，最可能的原因是肿瘤侵犯了(　)

A．食管　　　　　　B．气管

C．颈交感神经节　　D．颈深部大静脉

E．双侧喉返神经

【A3型题】

(1～2题共用题干)患者，女，20岁，30min前从二楼坠下，左侧胸壁着地，呼吸极度困难，胸前壁可触及皮下气肿，叩诊左侧肺呈鼓音，听诊呼吸音消失。

1．该患者最可能的诊断是

A．开放性气胸　　B．肺挫伤

C．连枷胸　　　　D．张力性气胸

E．心包填塞

2．对该患者的急救措施是

A．吸氧　　　　B．输液

C．气管插管　　D．排气减压

E．应用抗生素

(王恒军　牛冬花)