腹部损伤护理

项目六　普外科护理

教学目标

一、知识与技能目标

1．归纳常见腹部疾病的临床表现。

2．说出常见腹部疾病入院评估要点，制订护理计划，实施护理。

3．能运用所学知识对常见腹部疾病患者进行健康教育。

二、过程与方法目标

具有按照护理程序对常见腹部疾病患者进行入院接待、护理评估、术前护理、术后护理和健康指导的能力。

三、情感态度与价值观目标

1．培养学生的责任心，严谨的工作作风，无私奉献的精神。

2．锻炼学生的护理工作能力，能够创造性地解决护理工作中出现的各种问题。

任务一　急性化脓性腹膜炎护理

案例导学

患者，男，43岁。十二指肠溃疡病史7年，曾做间断治疗，2h前饱餐后突然腹痛难忍，呈刀割样，很快蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、冷汗，面色苍白;查体:全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，呈“木板样”强直，肠鸣音消失。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．针对患者的病情，你首先应该怎样做?目前的急救护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　急性化脓性腹膜炎的认知

急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌感染、化学刺激、物理损伤等因素而引起的腹膜急性化脓性炎症。

【病因分类】

1．继发性腹膜炎　是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98%。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染。

(1)腹腔内脏器穿孔或破裂　常见于胃及十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起内脏破裂、急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。

(2)腹腔内脏器炎症扩散　见于急性化脓性阑尾炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。

(3)腹腔手术污染　如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。

2．原发性腹膜炎　临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶，致病菌经血液循环，淋巴途径，泌尿道或女性生殖道等途径侵入腹腔引起。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。多见于儿童。

【临床表现】

1．腹痛　是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。

2．恶心、呕吐　早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。

3．感染中毒症状　患者多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急促，脉搏微弱，血压下降，神志不清等休克征象。

4．腹部体征

(1)视诊　有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。

(2)触诊　有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称为腹膜刺激征，是腹膜炎的标志性体征。腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显，腹肌紧张程度与病因和患者全身情况有关，如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈“木板样”强直;而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显，易被忽视。

(3)叩诊　胃肠胀气时呈鼓音;胃肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失;腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。

(4)听诊　肠鸣音减弱或消失。

(5)直肠指检　直肠前壁隆起，触痛，说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。

5．腹腔脓肿　急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿。以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多，见图6－1，其临床表现见表6－1。

图6－1　常见腹腔脓肿位置

表6－1　常见腹腔脓肿临床表现和检查

知识链接

腹膜炎歌诀

腹膜炎，好诊断，

腹痛呕吐先出现。

腹部压痛反跳痛，

腹肌紧张如板硬。

【辅助检查】

1．实验室检查　血常规检查:白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血生化检查有水、电解质及酸碱平衡紊乱的表现。

2．影像学检查　腹部X射线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃肠道穿孔患者可见膈下游离气体;B超、CT检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。

3．诊断性腹腔穿刺　是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是:让患者向穿刺侧侧卧5min，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺(图6－2)。根据抽出液的性状、气味、混浊度、涂片、细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变，明确病因。

图6－2　诊断性腹腔穿刺进针点

知识链接

腹腔穿刺的临床意义

1．胃及十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混浊状，无臭味，带食物残渣。

2．急性化脓性阑尾炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味。

3．绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重。

4．如是血性渗出液且淀粉酶含量高，提示有出血性坏死性胰腺炎的可能。

5．若抽出不凝固血液，说明有腹内实质性脏器破裂。

6．若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入血管。

4．腹腔灌洗(图6－3)适用于难以明确诊断或病因不明的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者，对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合以下任何一项者为阳性检查结果:①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0．5×109/L;③淀粉酶超过100Somogyi单位;④涂片发现细菌。

【治疗原则】

积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。

1．非手术治疗　对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备。

图6－3　诊断性腹腔灌洗术

具体措施包括禁食、胃肠减压、补液、输血、合理应用抗生素、对症处理等。

2．手术治疗

(1)适用于经非手术治疗6～8h后(一般不超过12h)，病情不缓解或反而加重者;腹腔内原发病变严重者;出现中毒症状，或合并休克者;腹膜炎病因不明，无局限趋势者。

(2)手术方式为剖腹探查术。其指征是:①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除;②为预防胃肠修补术后发生渗漏;③手术部位有较多渗液、渗血;④已形成局限性脓肿。

活动2　急性化脓性腹膜炎护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)询问既往有无胃及十二指肠溃疡病史，阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等发作史，其他腹腔内器官疾病和腹部手术、外伤史。

(2)了解有无酗酒等不良生活习惯，发病前有无饱食、剧烈运动等诱因;女性患者了解生殖器官感染史。

2．身体状况

(1)有无腹痛及疼痛部位、程度与发生的时间、诱因。

(2)是否伴呕吐、呕吐的性质和量。

(3)了解血常规、大便常规及培养和生化等化验结果。

3．心理社会状况　急性化脓性腹膜炎是腹部疾病的常见并发症，患者多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。当须手术时，更易产生恐惧，拒绝手术。非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，患者及家属可能有不理解的情绪或言行。

【护理诊断及问题】

1．体液不足　与禁食、呕吐、腹膜渗出有关。

2．急性疼痛、腹痛　与腹膜受炎症刺激或手术创伤有关。

3．体温过高　与腹腔感染、毒素吸收有关。

4．焦虑　与病情严重、担心手术和预后、对住院后环境改变的不适应有关。

5．潜在并发症　感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。

【护理措施】

1．非手术治疗护理

(1)体位　无休克情况下，患者取半卧位。半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克患者取平卧位或中凹卧位。

(2)禁食、胃肠减压　一般患者入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等患者，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。

(3)输液或输血　建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液，补充足够的水、电解质和营养，必要时输全血或血浆，以维持有效循环血量。要安排好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时调整输液速度、量和种类。

(4)病情观察　定时监测生命体征和尿量;观察有无水、电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现;记录24h液体出入量;定时观察腹部症状和体征变化;动态观察血常规及生化等相关检查结果;观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医生处理。

(5)治疗配合

1)抗感染　根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。

2)疼痛护理　诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的患者，禁用吗啡、哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。

3)其他护理　做好高热护理、口腔护理、生活护理等。

2．手术后护理

(1)体位和活动　术后患者血压平稳后取半卧位。病情允许时，鼓励患者及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。

(2)饮食护理　术后禁饮食并行胃肠减压。在2～3d后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须严格控制。

(3)病情观察　观察生命体征变化，注意腹部症状和体征。观察手术伤口的情况，注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生。

(4)用药护理　禁食期间遵医嘱静脉输液和营养支持，必要时输全血或血浆。遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。适当应用镇痛剂减轻疼痛。

(5)腹腔引流护理　保持引流通畅并准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。当患者体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少、色清，即可考虑拔管。

(6)伤口护理　观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时更换;观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象。对腹胀明显的患者可加用腹带，防止伤口裂开。

健康教育

1．向患者提供疾病的护理治疗知识，有消化系统疾病者及时治疗。

2．指导患者早期进行适当活动，防止肠粘连。

3．进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。

4．如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。

任务二　腹部损伤护理

案例导学

患者，男，46岁，车祸伤致右上腹部剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩散至全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白、肢端发凉，恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。体检:体温36．8℃，脉搏100次/min，血压13．3/10kPa(100/75mmHg)，呼吸22次/min。腹略胀，腹式呼吸弱;全腹压痛、反跳痛、肌紧张;肝区叩击痛(+)，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝固血液并混有草绿色液体。诊断为肝破裂、失血性休克、急性弥漫性腹膜炎。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．针对患者的病情，你首先应该怎样做?目前的急救护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　腹部损伤的认知

腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁、腹腔内脏器和组织的损伤。腹部损伤临床较常见，单纯性腹壁损伤病情较轻，合并内脏损伤病情复杂，死亡率较高。

【病因】

1．开放性腹部损伤　多由利器或火器伤引起。较常见的受伤器官依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等。

2．闭合性腹部损伤　多由钝性暴力引起。较常见的受伤器官依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。

【临床表现】

单纯性腹壁损伤表现为局部肿、痛、压痛，程度和范围可逐渐缓解或缩小。内脏损伤表现为内出血或腹膜炎征象(表6－2)。

1．实质性脏器损伤　如脾、肾、肝、胰损伤，以内出血表现为主，腹膜炎较轻;但如肝内胆管、胰管破裂可有例外;肝破裂者，血液通过胆管进入十二指肠而出现呕血和黑便。腹部可出现移动性浊音;严重者，出现失血性休克。

表6－2　腹部常见脏器损伤的临床特点

2．空腔脏器损伤　如小肠、胃、结肠、膀胱破裂，消化液或尿液溢入腹腔，以急性腹膜炎表现为主;伴有恶心、呕吐、呕血、便血等症状;胃肠道破裂可有肝浊音界缩小或消失;肠鸣音减弱或消失;严重者，出现全身中毒症状，甚至感染性休克。

知识链接

腹部损伤歌诀

腹部损伤来住院，

体检腹穿把病辨。

腹部闭合看内脏，

不是实质就是腔。

实质破裂面如纸，

空腔破裂硬如板。

【辅助检查】

1．实验室检查　实质性脏器损伤出血时，红细胞、血红蛋白、红细胞比容下降;空腔脏器损伤时，白细胞总数及中性粒细胞升高;泌尿系损伤时可见血尿;胰腺损伤时，血、尿淀粉酶升高。

2．影像学检查　腹部X射线检查肠胃破裂，可见膈下有游离气体(图6－4);B超、CT检查均有助于诊断，必要时可选用。

3．诊断性腹腔穿刺　抽出不凝固血液，提示腹腔内出血，多系实质脏器损伤;抽出胃内容物或胆汁，多系胃、肠损伤或胆囊损伤;抽出尿液，则为膀胱损伤;如无液体抽出，并不能完全排除内脏损伤，可重复穿刺或做腹腔灌洗术。

图6－4　膈下游离气体

4．腹腔镜　用于早期诊断，可直接观察损伤的确切部位及损伤的程度，并可做相应的处理。

知识链接

腹腔内脏损伤的诊断依据

1．早期出现失血性休克者。

2．有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。

3．有明显的腹膜刺激征者。

4．有气腹征或腹部移动性浊音者。

5．有便血、呕血或尿血者。

6．直肠指检发现前壁有压痛或有波动感、指套染血者。

【治疗要点】

1．现场急救　首先处理威胁生命的因素，如依次处理心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。对已脱出的肠管，现场切忌还纳腹腔，以免加重腹腔污染。可用消毒或清洁的器皿适当包扎后送往医院(图6－5)。

图6－5　腹部肠管脱出包扎法

2．单纯性腹壁损伤　同一般软组织损伤，但应密切观察病情变化。

3．非手术治疗　适用于暂时不能确定有无内脏损伤或轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者。具体措施为:输血、输液，应用抗生素，禁食，营养支持等。

4．手术治疗　适用于已确诊为腹内脏器破裂者。如已确诊空腔脏器损伤，应先纠正休克再手术;实质性脏器破裂大出血，则应边抗休克边手术。

活动2　腹部损伤护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．接诊患者时需要完成哪些工作任务?

2．如何评估患者的病情?

3．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者的受伤时间和部位，暴力作用的性质、作用方向、强度，有助于了解受伤的脏器。

(2)了解有无酗酒等不良生活习惯，饮食情况，有无腹部手术及药物过敏史。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围。肝浊音界是否缩小，腹部有无移动性浊音，肠鸣音是否正常，是否伴呕吐、呕吐的性质和量。

(2)了解血常规、大便常规和生化等实验室检查结果。

(3)观察并发症的发生及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　腹部损伤是普外科常见急症，患者多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，应评估患者对本次损伤相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．体液不足　与禁食、呕吐、腹腔内出血和严重腹膜炎有关。

2．疼痛　与腹膜受消化液刺激或腹腔内器官破裂有关。

3．焦虑　与病情严重、担心疾病预后、对手术缺乏认识有关。

4．潜在并发症　失血性休克、腹腔感染、粘连性肠梗阻等。

【护理措施】

1．非手术治疗护理

(1)观察要点　①定时测定生命体征;②定时检查腹部症状和体征;③动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容;④密切观察有无急性腹膜炎、休克等并发症。

(2)体位　卧床休息，不要轻易搬动患者，在病情稳定后，改半坐卧位。

(3)禁饮食　必要时行胃肠减压，禁饮食期间静脉输液，防治体液失衡。

(4)应用抗生素　遵医嘱给予有效的广谱抗生素。

(5)四项禁忌　疾病未诊断明确期间要禁食、禁忌灌肠、禁用吗啡类镇痛药物、禁用泻药，以免掩盖或加重病情。

(6)心理护理　针对患者和亲属的心理状况，采取相应的护理措施。

(7)准备　一旦具备手术指征，迅速做好术前准备。

2．手术后护理

(1)卧位　硬脊膜外麻醉后平卧4～6h;全麻未清醒前，去枕平卧头偏向一侧，清醒后，若血压、脉搏平稳，改半卧位。

(2)监测生命体征　定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察意识、尿量，记录出入量。

(3)止痛　手术后48h内，可给予镇静止痛剂。

(4)禁饮食、胃肠减压　一般术后需禁食及胃肠减压2～3d，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养;待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。

(5)引流管护理　给予妥善固定，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时(一般术后24～48h)协助医生拔管。

(6)早期活动　鼓励患者早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。

健康教育

1．加强劳动保护，注意交通安全，减少意外伤害的发生。

2．腹部外伤时，要及时去医院就就诊，避免贻误诊治。

3．出院后适当休息，加强锻炼，增加营养。

4．出院后如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。

任务三　腹外疝护理

案例导学

患者，男，15岁。体重50kg，以“右侧腹股沟肿物1年”为主诉入院。1年前患者无意中发现右腹股沟有一肿物，质软，约“核桃”大小，无明显不适，当时未介意，以后肿块渐增大，伴下坠感。查体:一般情况好，心、肺听诊无异常，腹平坦、柔软，无压痛、反跳痛，未触及肿块，移动性浊音(－)，肠鸣音正常。嘱患者站立，见右侧腹股沟处稍隆起，增大腹压时右腹股沟处有4cm×4cm肿物，质软、无压痛。在肿物上加压，肿物消失。右皮下环增大。压迫内环，增大腹压，原肿物处不再出现肿物。其他无异常。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　腹外疝的认知

体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹腔内脏器或组织离开了原来的部位，经腹壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出而形成的包块，称为腹外疝。

【病因】

腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。

1．腹壁强度降低　先天性和后天性原因所致。

(1)先天性因素　见于某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环处。

(2)后天性因素　手术切口愈合不良、腹壁外伤或感染造成的腹壁缺损、年老体弱或过度肥胖造成的腹壁肌肉萎缩等。

2．腹内压力增高　是腹外疝发生的重要诱因。常见的有咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴幼儿经常哭闹等。

【病理解剖】

典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物、疝外被盖四部分组成(图6－6)。

1．疝环　是腹壁薄弱点或缺损所在，疝囊经疝环突出。腹外疝通常以疝环所在解剖位置命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。

2．疝囊　是壁层腹膜经疝环向外突出而形成的囊袋状结构，分颈、体、底三部分。

3．疝内容物　是进入疝囊的腹内脏器或组织。最常见的是小肠，大网膜次之。其他如盲肠、阑尾等少见。

4．疝外被盖　是疝囊以外的腹壁各层组织。

【临床表现】

图6－6　腹外疝的解剖结构

腹外疝有易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝四种临床类型。

1．易复性疝　腹股沟区肿块，可以还纳入腹腔，站立腹腔压力增高时肿块又出现。

2．难复性疝　疝内物反复突出致囊颈处摩擦产生粘连，疝内容物不能完全回纳。滑动性疝指盲肠、乙状结肠或膀胱等内脏随之下移而成为疝囊壁的一部分(图6－7)。

3．嵌顿性疝　最容易嵌顿的是股疝。疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将疝内容物卡住，使其不能回纳。肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管壁瘀血、水肿、动脉搏动尚存在(图6－8)。嵌顿解除以后，上述病变可以恢复正常。

图6－7　滑动性疝

图6－8　嵌顿性疝

4．绞窄性疝　嵌顿性疝发展至肠壁动脉血运障碍阶段。肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终黑变坏死。嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，在临床上很难区分。

腹外疝除了以上共同的表现外，不同部位的腹外疝还有其临床特点(表6－3)。

表6－3　常见腹外疝的临床特点

【辅助检查】

1．透光试验　腹股沟斜疝透光试验阴性，可与鞘膜积液鉴别。

2．实验室检查　血常规检查可见嵌顿或绞窄性疝时可有白细胞和中性粒细胞增多。

3．X射线检查　嵌顿性疝或绞窄性疝可见肠梗阻征象。

【治疗要点】

1．腹外疝　一般均须手术治疗，但6个月以下的婴儿可暂不手术，采用棉束带(图6－9)或绷带压住腹股沟管深环;年老体弱或伴有其他严重疾病者也采用疝带(图6－10)阻止疝块突出。手术常用的方法是疝囊高位结扎术及疝修补术和疝成形术。

图6－9　棉束带使用方法

图6－10　成人疝带

2．嵌顿性和绞窄性疝　原则上应紧急手术治疗，解除肠梗阻，以防疝内容物坏死。

知识链接

腹股沟直疝歌诀

腹股沟来有直疝，

半个皮球扣上边。

基底较宽按不住，

疝块仍可突外面。

动脉内侧找疝环，

嵌顿机会极少见。

腹股沟斜疝歌诀

腹股沟来多斜疝，

常见儿童青壮年。

上小下大呈梨形，

梨柄直接与管通。

手按内环块不见，

咳嗽常有冲击感。

活动2　腹外疝护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、营养状况，有无咳嗽、排尿困难、便秘等腹内压增高的因素。

(2)了解有无腹部手术及药物过敏史。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)肿块的部位、大小，有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围。

(2)是否伴呕吐，呕吐的性质和量。

(3)了解血常规、大便常规和生化等实验室检验结果。

(4)观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　腹外疝是普外科常见病症，由于病程长，患者多伴烦躁、焦虑等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，评估患者和家属对腹外疝相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与疝块突出或嵌顿有关。

2．体液不足　与嵌顿性疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。

3．知识缺乏　对腹外疝有关知识及严重性认识不足有关。

4．潜在并发症　术后切口感染、阴囊血肿、疝复发等。

【护理措施】

1．棉束带包扎的护理

(1)经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗的作用，过紧小儿会感到不适而哭闹。

(2)棉束带被粪便污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。

2．疝带的护理

(1)成人疝带有左右之分，要指导患者正确佩戴，防止压迫错位而起不到效果。

(2)长期使用疝带常有不适感觉，患者会产生厌烦心理，应劝慰患者说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理。

3．手术治疗的护理

(1)一般护理　择期手术的患者可取自由体位，进普食。巨大疝的患者需要卧床休息2～3d，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于手术切口的愈合。

(2)消除腹压增高的因素　吸烟者应在术前2周戒烟。注意保暖，预防受凉感冒。术前如有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先处理。

(3)心理护理　向患者解释腹外疝的诱发因素，手术的必要性和手术方法，术后的注意事项，消除患者的恐惧心理。

(4)灌肠和排空膀胱　术前晚肥皂水灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘;进入手术室前排空膀胱，以防术中误伤。

(5)病情观察　警惕嵌顿性和绞窄性疝的发生。当患者出现腹痛、腹胀等肠梗阻征象时，应立即通知医生，并做好手术前的准备。如禁食、胃肠减压、静脉输液、备皮、备血、抗感染等。

(6)术前备皮　嘱患者沐浴，特别对腹股沟、阴囊、会阴部备皮时要防止剃破皮肤引起感染，如有破损应暂停手术。

4．手术后护理

(1)生活护理

1)体位:平卧3d，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力。

2)活动:不宜过早活动，术后3～6d可考虑离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者可适当延迟下床活动时间。

3)饮食:一般患者术后6～12h无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。

行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。

(2)病情观察:体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛。观察并发症:①切口感染，注意有无发热、切口红肿、疼痛等感染征象，尤其是绞窄疝手术后;②膀胱损伤，观察有无血尿、尿外渗及感染表现。

(3)伤口护理:保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换。

(4)合理使用抗菌药。

(5)对症护理

1)预防阴囊血肿:切口部位常规压沙袋(0．5kg)24h，以减轻渗血，使用丁字裤或阴囊托将阴囊托起。

2)预防复发:防止腹内压升高。指导患者咳嗽时用手按压切口，以减轻切口疼痛。

健康教育

1．患者出院后应逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物等。

2．减少和消除引起腹外疝复发的因素，并注意避免增加腹内压的动作如咳嗽、用力排便等，防止术后复发。

3．调整饮食习惯，保持排便通畅。

4．定期随访，若疝复发，应及早诊治。

任务四　胃及十二指肠溃疡和胃癌外科护理

案例导学

患者，男，35岁。十二指肠溃疡病史5年，曾做间断治疗，3h前饱餐后突然腹痛难忍，呈刀割样，很快蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、冷汗、面色苍白;查体:全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，呈“木板样”强直，肠鸣音消失;立位X射线腹部检查显示膈下存在游离气体，腹腔穿刺抽出黄色混浊液体。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　胃及十二指肠溃疡和胃癌的认知

(一)胃及十二指肠溃疡的外科治疗

胃及十二指肠溃疡是指发生于胃、十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。多见于男性青壮年。大部分可以经内科治疗痊愈。外科治疗的适应证:主要适用于溃疡并发急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡恶变和内科治疗无效的顽固性溃疡。

【常见并发症的临床特点】

1．急性穿孔　多数患者穿孔前表现为溃疡症状加重。穿孔后因胃及十二指肠内容物流入腹腔，引起刀割样剧痛，以上腹为重，并很快波及全腹;伴有恶心、呕吐等消化道症状;可发生休克;全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张，呈“板状腹”;肝浊音界缩小或消失;肠鸣音消失;晚期有全身中毒症状，甚至感染性休克。X射线检查膈下有游离气体;腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体;白细胞升高。

2．溃疡出血　小出血仅在粪便检查时才被发现，大出血可表现为呕血和大量柏油样便，红细胞计数及血红蛋白明显下降，以致发生休克。

3．幽门梗阻　多为溃疡瘢痕收缩所致的器质性狭窄。突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。上腹膨隆，可见胃型及蠕动液;有振水音;可有脱水，营养不良，低氯、低钾性碱中毒表现;钡餐检查示胃高度扩张，胃潴留，24h仍有钡剂存留。

4．胃溃疡恶变　多见于年龄较大的慢性溃疡患者。恶变征象为胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药不能缓解;体重减轻、食欲减退、有呕血或黑便;大便潜血(+);X射线钡餐检查，溃疡直径＞1cm，周围胃壁僵硬。胃镜检查及活检找到癌细胞即可确诊。

【治疗原则】

1．急性穿孔治疗　症状轻、一般情况好的单纯性较小穿孔，可试行非手术治疗;或者行手术治疗，做穿孔修补术或胃大部切除术。

2．溃疡出血治疗　多数经内科治疗可以止血，但对内科治疗无效或复发、年龄在60岁以上、多年溃疡病史、曾有过出血史、出血量多、病情危急、同时存在其他溃疡并发症以及胃镜检查有活动性出血的患者，必须手术治疗。常用术式是胃大部切除术，对不能耐受胃大部切除术者可行单纯贯穿结扎止血法。

3．幽门梗阻治疗　纠正水、电解质及酸碱失衡和营养不良后，行胃大部切除术。

4．胃溃疡恶变治疗　按胃癌治疗，早期可行根治术，晚期采用姑息手术或其他治疗方法。

【外科手术方法简介】

胃大部切除术:其切除范围是胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部(图6－11)。

将胃残端与十二指肠直接吻合，称比尔罗特Ⅰ式吻合术(图6－12)，优点是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。多适用于胃溃疡。将胃残端和上端空肠做端侧吻合，而将十二指肠残端缝合，称比尔罗特Ⅱ式吻合术(图6－13)，优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置，但这种吻合改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症较比尔罗特Ⅰ式多;适用于各种情况的胃及十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。

图6－11　胃大部切除术范围

图6－12　比尔罗特Ⅰ式胃大部切除术

图6－13　比尔罗特Ⅱ式胃大部切除术

知识链接

幽门梗阻歌诀

幽门梗阻伴呕吐，

常在晚间和下午。

量较大，酸臭味，

不含胆汁吐后转。

营养不良碱中毒，

手术来把病解除。

溃疡病穿孔歌诀

溃疡穿孔刀割痛，

膈下气体腹穿用。

胃穿孔，毕Ⅰ式，

十二指肠选毕Ⅱ。

残端破裂最严重，

倾倒卧床少流质。

(二)胃癌

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，好发于40～60岁，男多于女，约为3∶1。

【病因】

一般认为与环境、饮食因素(烟熏、盐腌食品，真菌污染食品)、幽门螺杆菌感染、癌前病变(胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎)、遗传等因素有关。

【病理】

胃癌多见于胃窦部，其次胃小弯、贲门部，胃体较少见。

1．按胃癌的大体形态分

(1)早期胃癌　指局限于黏膜和黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。小胃癌:癌灶直径6～10mm，微小胃癌:癌灶直径＜5mm。

(2)进展期胃癌　又称中、晚期胃癌。病变超过黏膜下层。

2．组织学类型　最常见的是乳头状腺癌。

3．胃癌的浸润和转移　淋巴转移是胃癌转移的主要途径，还可以通过直接浸润、血行转移和腹腔种植转移等途径进行扩散转移。

【临床表现】

1．早期表现　不典型，主要表现是上腹部隐痛不适、食欲缺乏、消化不良等消化道症状，无特异性，因此早期诊断率低。

2．进展期　消化道症状加重，腹痛，食欲缺乏，消瘦，体重减轻。梗阻症状:幽门梗阻出现呕吐，表面癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。消化道出血、癌性穿孔。

3．晚期　上腹肿块及转移症状，肝大，腹水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶病质。

4．体检　早期无明显体征，晚期可呈恶病质并可扪及上腹部肿块，锁骨上淋巴结肿大等。

知识链接

胃癌歌诀

胃窦部，胃小弯，

不良饮食癌前变。

早期症状多隐痛，

进展消瘦有肿块。

早诊断，早治疗，

手术切除放化疗。

【辅助检查】

对40岁以上、如以往无胃病史而出现早期消化道症状或已有长期溃疡病史而近来症状更明显或有疼痛规律改变者，必须进行检查。

1．X射线钡餐检查　可发现不规则充盈缺损或胃壁内龛影等。X射线气钡双重对比造影检查，有助于胃癌早期诊断，其确诊率达86．2%。

2．纤维胃镜检查　是诊断早期胃癌的首选方法，可直接观察病变部位，并钳夹病变组织行病理检查，可大大提高诊断阳性率。

3．其他检查　腹部B超、CT检查、大便隐血试验等均有助于胃癌的诊断。

【治疗原则】

早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键，按照分期及个体化原则制订治疗方案。早期施行胃癌根治术仍是首选方法，晚期患者亦可采用姑息性手术及短路手术。积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效。

活动2　胃及十二指肠溃疡和胃癌护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、营养状况、饮食习惯。有无吸烟等不良嗜好。

(2)了解有无溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉病史。询问有无胃癌家族史。

2．身体状况

(1)肿块的部位、大小。有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围。

(2)是否伴呕吐、呕吐的性质和量。

(3)了解血常规、大便常规和生化等化验结果。

3．心理社会状况　消化道溃疡和胃癌是普外科常见病症，由于病程较长，患者多伴烦躁、焦虑等心理反应。当须手术时，更易产生恐惧，评估患者和家属对胃十二指肠疾病相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．焦虑或恐惧　与担忧手术风险及预后有关。

2．体液不足　与溃疡病穿孔后腹膜渗出、胃十二指肠出血、幽门梗阻后呕吐等有关。

3．营养失调:低于机体需要量　与食欲减退、癌肿消耗增加、呕吐丢失等有关。

4．潜在并发症　吻合口出血，十二指肠残端瘘，吻合口梗阻，输入、输出段肠袢梗阻，倾倒综合征及低血糖综合征。

【护理措施】

1．手术前护理

(1)心理护理　针对患者情况，采取相应的护理措施。对患者表示同情和理解，向患者解释手术的必要性。讲解手术的大致过程，特别是会有什么感觉，告诉患者如何应对恐惧和不良反应，如进行呼吸锻炼可以避免恐惧和不良反应。

(2)择期手术患者的护理　①告知患者宜少量多餐，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化及无刺激性的食物;②营养不良者，应输全血、血浆、清蛋白等改善营养状况;③幽门梗阻者，应纠正水、电解质及酸碱失衡，必要时术前2～3d每晚用温盐水洗胃;④术前按常规禁饮食、插胃管、术前晚肥皂水灌肠一次。

(3)急症手术患者的护理　①急性穿孔者，取半卧位，禁饮食、胃肠减压，输液，应用抗生素，密切观察腹部情况及全身中毒症状;②急性大出血者，取平卧位，禁饮食、置胃管，胃管中可注入冷去甲肾上腺素盐水，静脉滴注西咪替丁，快速输液、急查血型、配血、输血抗休克，密切观察生命体征、意识、尿量及末梢循环情况。

2．手术后护理

(1)一般护理

1)病情观察:定时观察生命体征、切口敷料及引流情况，详细记录24h出入量。

2)体位和活动:患者回病房后，取平卧位，在血压平稳后取半卧位。鼓励患者早期下床活动。

3)胃管护理:术后待肠蠕动恢复、肛门排气后方可拔管。

4)胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管拔除后当日可给少量饮水，约60mL/2h，第2天给少量流质，每次100mL/2h;拔管后第4天，可改半流质。10～14d后可进软食;术后1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。

5)对症护理:注意发热、疼痛、烦躁的护理。

(2)胃大部切除术后并发症及护理

1)吻合口出血　观察生命体征及胃肠减压引出液的性状和量。手术后有少量暗红或咖啡色胃液引起，属正常现象，一般24h内自行停止。若术后短期(24～48h)内胃管引出大量鲜血，甚至呕血或黑便，应考虑吻合口出血。一般施行内科疗法，绝大多数有效，如无效，则手术治疗。

2)十二指肠残端破裂　比尔罗特Ⅱ式术后最严重的并发症，多发生在手术后3～6d。表现为右上腹突发剧烈疼痛和腹膜刺激征，须立即行引流术，在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时引流残端周围腹腔。术后做好营养支持及造口周围皮肤护理。

3)吻合口梗阻　分机械性梗阻和胃排空障碍两种。表现为进食后呕吐、呕吐物不含胆汁。经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可缓解;胃吻合口排空障碍，切忌再次手术。

4)输入段肠袢梗阻　①急性完全性梗阻:为闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄，病情严重。表现为突发剧烈腹痛，呕吐频繁，量少，不含胆汁，上腹偏右有压痛及包块，随后可出现烦躁、脉速和血压下降，应及早手术治疗。②不完全性梗阻:食后30min内即发生呕吐，呕吐物主要为胆汁，多数采用非手术疗法，少数须再次手术。

5)输出段肠袢梗阻　表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁、不能进食，先非手术治疗，无效再手术治疗。钡餐检查，可明确梗阻的部位。

6)倾倒综合征与低血糖综合征　倾倒综合征，表现为进甜流质饮食后10～20min出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐甚至虚脱，常伴有肠鸣音亢进及腹泻。告知患者应少量多餐，避免进甜的过热流质，进餐后平卧10～20min，症状可缓解。多数半年至一年自愈。低血糖综合征:多发生在进食后2～4h，表现为心慌、乏力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡等低血糖反应。告知患者出现症状时，进少量软食，尤其是糖类，即可缓解，少食多餐可减少发生。

健康教育

1．养成良好的生活习惯，保持精神愉快。

2．加强营养:少食多餐、进食规律。食物易消化，餐后宜平卧片刻。

3．用药指导:不宜使用对胃黏膜有刺激性的药物。

4．定期复查:发现异常症状时，应及时到医院就诊。

任务五　肠梗阻护理

案例导学

患者，男，36岁，主诉因腹痛、腹胀、停止排气排便2d入院。既往曾于5年前行阑尾切除术。查体:体温38．5℃，脉搏92次/min，血压17．3/10．7kPa(130/85mmHg);心肺无异常，腹膨隆，可见肠型，全腹轻度压痛，无反跳痛，肌紧张，叩诊呈鼓音，肝浊音界无缩小，移动性浊音(－)，肠鸣音亢进，偶尔可闻及气过水声及金属音。立位腹部X射线平片，中下腹处可见小肠有多个气液平面。诊断:急性低位性完全性机械性肠梗阻。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．首先采取的急救护理措施是什么?手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1肠梗阻的认知

肠梗阻是指肠内容物由于各种原因不能正常运行和顺利通过肠道，是外科常见的急腹症。肠梗阻不但引起肠管本身解剖生理的改变，而且还可导致全身生理功能紊乱。

【病因分类】

1．按肠梗阻发生的基本原因分三类

(1)机械性肠梗阻　临床最常见，主要是由于肠腔堵塞(图6－14)、肠管受压(图6－15)、肠壁病变(图6－16)等引起的肠腔变窄，使肠内容通过障碍。

图6－14　蛔虫导致的肠腔堵塞

图6－15　嵌顿疝导致的肠管受压

图6－16　肠壁肿瘤导致的肠壁病变

(2)动力性肠梗阻　发病较上类为少，无器质性的肠腔狭窄。由神经反射或毒素刺激导致肠壁肌功能紊乱，如急性弥漫性腹膜炎或慢性铅中毒，致肠内容物不能正常运行。

(3)血运性肠梗阻　由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，肠管失去蠕动功能，肠内容物不能通过。

2．按肠壁有无血运障碍分类

(1)单纯性肠梗阻　肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻。

(2)绞窄性肠梗阻　肠梗阻发生后，伴有肠壁血运障碍，如肠扭转、肠套叠等。

肠梗阻还可按梗阻部位分为高位梗阻(如空肠上段)和低位梗阻(如回肠末段和结肠)，按梗阻程度分为不全性和完全性肠梗阻，按病程分急性和慢性肠梗阻。

【临床表现】

1．症状　肠梗阻患者典型的临床表现可归纳为腹痛(痛)、呕吐(吐)、腹胀(胀)、停止自肛门排便排气(闭)。不同部位、性质的腹梗阻还有其相应的临床特点(表6－4)。

表6－4　常见肠梗阻的临床特点

2．腹部体征(表6－5)

表6－5　肠梗阻腹部体征

【辅助检查】

1．实验室检查　血红蛋白值、血细胞比容有不同程度的增高，绞窄性肠梗阻多有明显的白细胞计数增多和中性粒细胞比例升高;尿相对密度也增高;代谢性酸中毒时血pH值及二氧化碳结合力下降。

2．X射线检查　立位或侧卧位透视或拍片，可见多个阶梯状气液平面(图6－17)及胀气肠袢(图6－18)。当怀疑乙状结肠肠扭转、肠套叠、结肠肿瘤时可行钡剂灌肠检查。

图6－17　肠梗阻X射线的气液平面

图6－18　肠梗阻X射线的胀气肠襻

【治疗原则】

解除梗阻、恢复肠道通畅、纠正因梗阻引起的全身生理功能紊乱。

1．非手术治疗　适用于粘连性、麻痹性、痉挛性、蛔虫性、粪块阻塞等单纯性肠梗阻。最重要措施是禁食、胃肠减压，同时纠正水、电解质和酸碱失衡，防治感染。

2．手术治疗　适用于绞窄性、肿瘤、先天性畸形、非手术治疗无效者。手术方法:粘连松解、肿瘤切除、肠切除吻合、肠扭转复位、短路手术和肠造口术等。

常见肠梗阻的临床特点见表6－6。

表6－6　常见肠梗阻的临床特点

图6－19　粘连性肠梗阻

图6－20　肠套叠

图6－21　肠扭转

知识链接

肠套叠歌诀

活动2肠肠套叠梗，阻小孩护见理，实践能力知识

腹痛呕吐脓血便。

腊肠肿块常出现，

气钡造影杯口现。

肠梗阻歌诀

肠梗阻，发病急，

腹痛呕吐不排气。

腹胀脱水难忍耐，

气过水声可闻及。

X射线透视有液平，

单纯绞窄须分析。

半卧禁食肠排气，

胃肠减压要牢记。

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、有无引起肠梗阻的原因或诱因。

(2)了解有无腹部手术、肿瘤、损伤、炎症等病史。

(3)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围。

(2)是否伴呕吐、呕吐的性质和量。有无排便及排便性质。有无脱水、发热等全身症状。

(3)了解血常规、大便常规和生化等实验室检查结果，腹部立位摄片结果。

(4)观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　肠梗阻多急性发作，常因病情复杂多变、发展迅速，患者多伴烦躁、恐惧等心理反应。评估患者和家属对肠梗阻相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍有关。

2．体液不足　与呕吐、禁食、肠腔积液胃肠减压有关。

3．焦虑或恐惧　与不了解病情有关。

4．有感染的危险　与肠管过度膨胀、缺血、坏死有关。

5．潜在并发症　肠坏死、腹腔感染、休克、切口裂开。

【护理措施】

1．非手术治疗的护理

(1)体位　生命体征平稳，取低半卧位;休克患者应改为平卧位，并将头偏向一侧。

(2)饮食　肠梗阻患者应禁食。如梗阻缓解，患者排气、排便，腹痛、腹胀消失后可进流质饮食，忌易产气的甜食和牛奶等。

(3)胃肠减压　是治疗肠梗阻的重要措施之一。保持胃管通畅，持续负压吸引。观察和记录引流液的量、颜色和性状，如发现有血性液，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴石蜡油。

(4)呕吐护理　头偏一侧以免误吸，保持口腔清洁，观察记录呕吐情况。

(5)严密观察病情变化　密切观察患者生命体征、腹部症状、体征及辅助检查结果。记录24h出入液量。若患者出现以下情况之一，应高度怀疑发生绞窄性肠梗阻的可能。①阵发性腹痛转为持续性腹痛;②病情发展快，休克出现早或难纠正;③感染中毒症状重，腹膜刺激征明显;④腹胀不均匀，腹部局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠襻);⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体;⑥立位腹部X射线片见孤立、胀大的肠襻，且不因体位、时间而改变位置。

(6)治疗配合

1)合理安排输液顺序，调节补注速度，以有效纠正体液失衡。

2)遵医嘱应用抗生素，防治感染。

3)解痉止痛:无肠绞窄或肠麻痹者，肌内注射阿托品，以解除肠道平滑肌痉挛，但禁用吗啡类止痛剂，以免影响观察病情。

4)加强肠外营养的护理。

2．手术治疗的护理

(1)体位　生命体征平稳取半卧位。

(2)饮食护理　术后暂禁食、胃肠减压。待胃肠道蠕动，肛门排气后，拔除胃管，试饮水，无不适再进少量流质，逐步恢复饮食。饮食应清淡，忌生硬、辛辣、刺激性或易产气食物。

(3)活动　鼓励患者早期活动，以促进肠功能恢复、减轻肠粘连。

(4)病情观察　观察生命体征、神志、尿量等。观察伤口情况。观察胃肠减压情况，记录引流的性状及引流量。观察腹腔引流情况，记录引流量及性质。如有大量混浊引流液，应考虑发生肠瘘。观察感染、切口裂开等并发症发生。

(5)用药护理　防治感染和毒血症。

(6)胃肠减压与腹腔引流的护理　胃管与腹腔引流管应妥善固定，保持引流通畅，注意观察并记录引流液的量、颜色及性状，胃管一般待肛门排气后方可拔除。

健康教育

1．反复发生粘连性肠梗阻者，避免暴饮暴食，忌辛辣刺激食物。

2．注意饮食卫生，及时治疗肠道蛔虫病，以预防蛔虫性肠梗阻。

3．饱食后，避免剧烈运动，以免发生肠扭转。

4．避免一次性食入过多富含鞣酸的食物，如柿子、番石榴等，鞣酸易与肠道中的钙结合成为粪石，较大粪石可致粪石性肠梗阻。

5．保持大便通畅，预防粪块性肠梗阻。

6．2岁以内婴幼儿如出现阵发性哭闹、腹胀，排果酱样便应及时就诊。

任务六　阑尾炎护理

案例导学

患者，男，33岁，转移性右下腹疼痛8h入院。患者8h前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，约2h前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀。既往体健。查体:体温39℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压14．7/9．3kPa(110/70mmHg)，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音(－)，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。白细胞16．0×109/L，中性粒细胞90%。腹部X射线透视可见中腹部有2个小气液平面。

问题引入

1．患者目前出现何种问题?为什么?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

活动1　阑尾炎的认知

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及麦氏点压痛、反跳痛为其常见临床表现。发病率约为1‰。急性阑尾炎病理类型分四种:急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。

【病因】

1．阑尾管腔梗阻　是急性阑尾炎发病的主要因素。常见的原因为:①阑尾壁内淋巴滤泡增生或水肿引起管腔变狭窄，约占60%，青少年多见;②粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等堵塞阑尾管腔;③阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连;④阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅;⑤阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。

2．细菌感染　其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染，以大肠杆菌和厌氧菌为主。少数患者发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运转移至阑尾。还有一部分感染起源于邻近器官的化脓性感染入侵阑尾。

【临床表现】

1．症状

(1)腹痛　是最常见的症状，多表现为转移性右下腹疼痛，即开始时疼痛位于上腹部及脐围，经数小时后腹痛转移到右下腹。70%～80%的患者具有这种转移性右下腹痛的特点，少数病例开始即出现右下腹疼痛。多呈持续性疼痛，可有阵发性加重。阑尾管腔梗阻解除，腔内压力迅速降低，腹痛随即缓解，病情好转;当阑尾壁穿孔时，压力亦可迅速减轻，腹痛也会暂时缓解，但腹腔内的炎症逐渐扩散，腹痛又会加重。

(2)胃肠道症状　多数患者病初就有食欲减退、恶心、呕吐，有些患者有便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎或出现盆腔脓肿时，可有大便次数增多、里急后重、黏液便等直肠刺激征。

(3)全身症状　炎症较重者可出现体温升高、脉率增快等全身中毒症状，如发生门静脉炎时出现寒战、高热和轻度黄疸，严重者可发生感染性休克。

2．体征

(1)右下腹固定性压痛　右下腹麦氏点固定性压痛是阑尾炎可靠的体征。出现在转移性右下腹痛之前，是诊断早期阑尾炎的重要依据。如阑尾炎症扩散，疼痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。

(2)腹膜刺激征　阑尾化脓、坏疽时有腹肌紧张、反跳痛，如腹膜刺激征范围扩大，说明阑尾发生穿孔。阑尾周围脓肿形成后，可在右下腹触及边界不清和较为固定的压痛性包块。

(3)其他检查

1)结肠充气试验(Rovsing征)患者仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

2)腰大肌试验　患者左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。

3)闭孔内肌试验　患者仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾靠近闭孔内肌。

4)直肠指诊　盆腔阑尾炎症时，直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。

知识链接

阑尾炎歌诀

阑尾炎，发病高，

恶心呕吐加发烧。

腹部常有转移痛，

固定压痛是特征。

【辅助检查】

1．实验室检查　白细胞计数升高达(10～20)×109/L，中性粒细胞比例升高，可有核左移。

2．影像学检查　立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气;B超可发现肿大的阑尾或脓肿;CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。

【治疗要点】

1．手术治疗　急性阑尾炎诊断明确后应尽早手术治疗，行阑尾切除术。

2．非手术治疗　急性单纯型阑尾炎可采取输液、控制感染和对症处理。有局限倾向的阑尾周围脓肿不宜手术。3个月后，待肿块消失，再行阑尾切除术，如脓肿扩大，无局限趋势应切开引流，酌情处理阑尾。

活动2　阑尾炎护理实践能力知识活

动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、营养状况、有无咳嗽及上呼吸道感染。

(2)了解有无腹部手术及药物过敏史。

2．身体状况

(1)有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围。

(2)是否伴呕吐、呕吐的性质和量。

(3)了解血常规、尿常规和生化等实验室检查结果。

(4)术后了解麻醉方式和手术中情况，评估引流情况和康复情况。

3．心理社会状况　阑尾炎是普外科常见病症，由于起病急，多需手术治疗，患者多伴恐惧心理。评估患者和家属对阑尾炎相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与阑尾炎症刺激及手术创伤有关。

2．体温过高　与阑尾炎症有关。

3．体液不足　与呕吐、禁食、腹膜炎等有关。

4．潜在并发症　切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、粪瘘等。

【护理措施】

1．非手术治疗和术前护理

(1)病情观察　观察生命体征、精神状态、腹部体征及实验室检查结果的变化，一旦病情加重，需急诊手术治疗。

(2)禁食或合理饮食

1)拟手术治疗的患者予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。

2)非手术治疗的患者，应在严密的病情观察下，指导患者进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。

(3)控制感染　遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染。

(4)减轻或控制疼痛　根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛。

1)协助患者采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。

2)指导患者进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。

3)药物止痛:对诊断明确疼痛剧烈的患者，可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。

2．手术后护理

(1)体位　术后根据麻醉要求采取适当体位，麻醉恢复后多采取半卧位。

(2)饮食　术后暂禁食，静脉补液，待胃肠道功能恢复，肛门排气后可进流质饮食。次日给半流质饮食，术后5～6d可进软食。避免过甜饮食、豆制品和牛奶，以免引起腹胀。

(3)活动　应鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，防止肠粘连。

(4)术后并发症的预防和护理

1)内出血　多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24h内，故手术后当天应严密观察脉搏、血压。患者如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出，应立即将患者平卧，静脉快速输液、输血，报告医生并做好手术止血的准备。

2)切口感染　是术后最常见的并发症。表现为术后1～5d体温升高，切口疼痛且局部有红肿、压痛或波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。

3)腹腔脓肿　炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5～7d体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理。

4)肠瘘　多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致。表现为发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤口流出。经全身支持疗法、有效抗生素应用、局部引流，大多数患者可愈合。

【特殊类型阑尾炎的特点和处理】

1．小儿急性阑尾炎　儿童常见的急腹症之一，右下腹体征不明显，穿孔率高、穿孔后炎症不易局限，容易穿孔造成腹膜炎。且因年幼儿不能配合检查，容易误诊。故凡小儿腹痛或哭闹2～3h，应及时到医院诊治。

2．老年人急性阑尾炎　较少见，临床表现轻而病理改变重、穿孔后易扩散、常被误诊为盲肠癌、常合并慢性疾病。

3．妊娠期急性阑尾炎　较常见，多发生于妊娠前6个月，表现压痛点上移，腹膜刺激征不明显，腹膜炎不易被局限而在上腹部扩散，易引起流产或早产。

4．慢性阑尾炎

(1)病因与病理　多由急性阑尾炎转变而来，少数为慢性发病。阑尾壁纤维组织增生，脂肪增加，管壁变厚，管腔狭窄或闭塞。

(2)临床表现与诊断　急性阑尾炎病史，反复发作的右下腹不规则疼痛。阑尾部位局限性压痛，位置固定。X射线检查协助诊断。

(3)处理原则　手术切除阑尾。

健康教育

1．手术后患者应摄入营养丰富易消化的食物，注意饮食卫生，避免腹部受凉，防止发生胃肠功能紊乱。

2．鼓励患者早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连。

3．阑尾周围脓肿患者出院后3个月，再次住院做阑尾切除术。

任务七　大肠肛管疾病护理

案例导学

患者，男，65岁，黏液血便3个月，每日排便3～5次，伴肛门坠胀，偶感下腹胀，排气或排便后可缓解，体重减轻约5kg。体检:外观消瘦、贫血，腹稍胀，无明显压痛，未扪及包块;肛门指检:肛门口较松弛，距肛缘3cm处触及高低不平硬块，肠腔狭窄，指套染血迹。问

题引入

1．引起患者不完全性肠梗阻的原因是什么?有何依据?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

4．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1直肠肛管良性疾病的认知

直肠肛管良性疾病常见的有痔、肛瘘、肛裂、直肠肛管周围脓肿等。

(一)痔

痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩张、迂曲、瘀血所形成的静脉团。是最常见的肛肠疾病，任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高，包括内痔、外痔和混合痔。内痔位于齿状线上方，是直肠上静脉丛扩张迂曲所致，表面为直肠黏膜所覆盖，好发于直肠的左侧、右前和右后，相当于截石位的3、7、11点处。外痔位于齿状线以下，是直肠下静脉丛扩张迂曲所致，表面为肛管皮肤所覆盖。混合痔位于齿状线附近，是直肠上、下静脉丛互相吻合，扩张迂曲所致，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖(图6－25)。

图6－22　痔(示意图)

【病因】

病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。

1．肛垫下移学说　在肛管的黏膜下有一层环状的由静脉(或称静脉窦)、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称“肛垫”。起闭合肛管、控制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。

2．静脉曲张学说　直肠上静脉丛属门静脉系统，无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，长期腹内压增高，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛门腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。

3．饮食习惯　长期饮酒、喜食辛辣刺激性食物，易致直肠下部黏膜下静脉丛扩张充血。多食高纤维食物，除了预防大肠癌的发生，也可减低痔的发病率。

【临床表现】

1．内痔　常见症状为排便时出血和痔块脱出，肛门镜检查可见曲张的静脉团块。临床表现按病情分四期(表6－7)。

表6－7　各期内痔临床表现特点

2．外痔　平时无特殊症状，发生血栓及炎症时可有肿胀、疼痛。

3．混合痔　具有内、外痔的表现。严重时痔块脱出肛门外，呈环状，若发生嵌顿，可引起水肿、坏死。

4．黏液外溢　直肠黏膜长时间受痔核的影响，发作时炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松懈时可随时流出，使肛门皮肤发生湿疹、瘙痒。

【治疗原则】

痔的治疗方法包一般治疗、非手术治疗和手术治疗。

1．一般治疗　适合于Ⅰ～Ⅱ期内痔。

(1)注意饮食，改变生活习惯，保持大便通畅。

(2)服用静可复、爱脉朗、消脱止等药物，改善循环，减轻肛垫充血;降低毛细血管壁通透性使水肿减轻;抑制炎症介质合成使炎症减轻。

(3)外用肛门栓剂、外敷膏剂、蒸洗剂等。临床研究结果表明含有黏膜保护剂的肛门栓剂用于治疗急性发作有明确疗效，并且起效较快、安全性高。

知识链接

痔临床特点歌诀

肛窦炎，好吃辣，

站坐静脉回流差。

静脉内，无瓣膜，

壁薄位浅用腹压。

内痔出血痔块出，

色鲜量少无疼痛。

外痔疼痛伴血栓，

肛门四周皮肤痒。

2．非手术的肛垫固定术　适合于Ⅰ～Ⅲ期内痔，常用的方法有硬化剂注射法，橡皮圈套扎，红外线凝固、冷冻疗法、激光疗法等，痔的非手术疗法的目的是促进痔周围纤维化，将脱垂的肛管直肠黏膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。

3．手术　是治疗痔的重要方法之一，对于Ⅲ、Ⅳ期内痔、症状和体征显著的外痔及混合痔均需手术治疗。手术方法包括痔单纯切除术、激光切除痔核、吻合器痔上黏膜环切术(PPH)和血栓性外痔剥离术。

(二)肛瘘

肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。典型的肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成，其内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。

【病因】

常为直肠肛管周围脓肿的并发症，可由脓肿自行溃破或切开引流不畅向内外溃破形成，少数是结核分枝杆菌感染或由损伤引起。外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。

【分类】

1．按瘘管、瘘口数量分类，则以一个内口、一个外口和一条瘘管为单纯性肛瘘，有多个瘘口和瘘管为复杂性肛瘘。

2．按瘘管位置高低分类，则以肛门外括约肌深部为界，瘘管位于肛门外括约肌深部以下者为低位肛瘘，位于肛门外括约肌深部以上并跨越外括约肌深部者称为高位肛瘘(图6－23)。

图6－23　肛瘘分类

【临床表现】

1．疼痛　多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛。

2．瘘口排脓　瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合;当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作。

3．肛周瘙痒　瘘口排出的脓液刺激肛周皮肤，使肛门部潮湿、瘙痒，久之可形成湿疹。

4．发热　肛瘘引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收可引起发热、头痛、乏力等表现。

5．其他　检查浅的瘘管可沿外口触及硬索状管道行向齿线，指压有少量脓液从外口溢出。有的可在齿线肛隐窝处触及的凹陷硬结为内口。

【辅助检查】

可通过碘油造影、肛门镜检查、根据外口与肛门的距离来判断内口的部位、染色检查、探针检查及直肠指诊了解瘘管的走行和内口的位置。

【治疗原则】

1．非手术治疗　包括热水坐浴、通便、理疗，局部有急性炎症可用抗生素。该疗法只适用于反复发作的脓肿初期以及手术前准备，但不能彻底治愈。

2．手术治疗(挂线或切除)挂线疗法，适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗，将橡皮筋穿入瘘管内，然后收紧、结扎橡皮筋，使被结扎组织受压坏死，起到慢性切割作用，将瘘管切开;瘘管在慢性“切开”的过程中，底部肉芽组织逐渐生长修复，可以防止发生肛门失禁。手术常用的方式有:瘘管切开术或瘘管切除术，适用于低位肛瘘。

(三)肛裂

肛管皮肤全层纵行裂开，形成慢性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前、后正中位，尤以后位多见，占88%以上，位于前正中线的肛裂多见于女性。可分急性肛裂和慢性肛裂。

【病因】

1．解剖因素　后正中线上的肛尾韧带伸缩性较差，血供亦差，故容易受到损伤。

2．损伤因素　长期便秘，排便时粪便冲击肛管后壁，后正中线承受压力最大。造成肛管皮肤裂伤。

【临床表现】

1．疼痛　周期性疼痛是肛裂的主要症状，常因排便时肛管扩张刺激溃疡面，引发撕裂样疼痛，持续数分钟后减轻或缓解，时间一般在5min左右;随后括约肌持续性痉挛收缩再次出现剧烈疼痛，可持续数小时，直到括约肌疲劳松弛后，疼痛逐渐缓解。肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，故禁止指检。

2．出血　大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。

3．便秘　患者多有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。

4．肛裂三联征　即溃疡裂隙、前哨痔和肥大的肛乳头。裂口周围组织发炎、充血、水肿，使浅部静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生，形成赘生物突出于肛门外称“前哨痔”。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，肛乳头肥大(图6－24)。

图6－24　肛裂三联征

知识链接

肛裂临床特点歌诀

大便干来用力猛，

全层裂伤后正中。

疼痛便秘又出血，

溃疡肥大前哨痔。

【治疗原则】

1．非手术治疗　肛裂的非手术治疗原则是解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部愈合。包括:①肛门坐浴治疗。②口服缓泻剂或石蜡油润肠通便。③扩肛术治疗，即局麻后，润滑双手示指，轻轻插入肛门向两侧扩张，保持5min，以解除括约肌痉挛，缓解疼痛;同时扩大了伤口，促进愈合。但复发率高，且可能并发出血、肛周脓肿。

2．手术治疗　主要适应于经久不愈、保守治疗无效，且症状较重者，手术治疗可采用:①肛裂切除术，疗效较好，但愈合较慢;②肛管内括约肌切断术，缓解疼痛效果较好，治愈率高，但手术不当易导致肛门失禁。

(四)直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿(肛周脓肿)是直肠下段或肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染及脓肿形成。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病。

【病因】

肛腺开口于肛窦，因肛窦开口向上，便秘、腹泻时易引发肛窦炎，感染可向上、下、外扩散至直肠肛管周围间隙。向上可形成骨盆直肠间隙脓肿;向下导致肛周皮下脓肿，是最常见的脓肿;向外则形成坐骨肛门间隙脓肿(图6－25)。

图6－25　直肠肛管周围脓肿

【临床表现】

由于脓肿发生的位置不同，症状也不相同。

1．肛周皮下脓肿　最常见，位于肛门部皮下。全身感染症状不明显，以局部表现为主，肛周持续性剧痛和红、肿、热、触痛。脓肿形成后有波动感。

2．坐骨肛门间隙脓肿　位于肛提肌以下的坐骨、肛管间隙内。初期表现为局部疼痛，炎症较重时局部红、肿、热、痛明显，炎症波及直肠和膀胱时患者出现直肠刺激症状和膀胱刺激症状。伴发热、寒战、乏力等全身中毒症状。脓肿形成后于直肠侧壁可触及波动感。

3．骨盆直肠间隙脓肿　较少见，脓肿位于肛提肌以上的坐骨、直肠间隙内，由于脓肿位置深而高。患者全身症状重，寒战、高热、乏力。局部症状轻，仅有直肠下坠感、酸痛或不适的表现。常表现有直肠刺激症状和膀胱刺激症状，有明显排便疼痛和排尿困难。直肠指诊可触及痛性包块，穿刺可抽出脓液。

【治疗原则】

脓肿未形成时可应用抗菌药治疗，控制感染;温水坐浴;局部理疗;为缓解患者排便时疼痛，可口服缓泻剂或石蜡油以促进排便。脓肿形成后应及早行手术切开引流。

活动2　直肠肛管良性疾病护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者的年龄、职业。

(2)了解有无酗酒、喜食辛辣刺激性食物等不良生活习惯。

2．身体状况

(1)有无便秘、疼痛、便血、肛门部肿块脱出，肛周有无分泌物。

(2)了解血常规、大便常规和生化等化验结果。

(3)直肠、肛管检查常用体位:①侧卧位，向左侧卧，左下肢髋、膝微屈，右下肢髋、膝屈曲各约90°，此体位适用于年老体弱的患者(图6－26);②膝胸位，患者屈膝伏卧跪于检查床，两肘屈曲着床，头部伏于枕头，适用于较短时间的检查(图6－27);③截石位，常用于手术治疗(图6－28);④蹲位，患者下蹲，用力增强腹压，适用于检查内痔脱出或直肠脱垂(图6－29)。

图6－26　左侧卧位

图6－27　膝胸位

图6－28　截石位

图6－29　蹲位

(4)直肠肛管疾病常用记录方法:在发现直肠肛管内的病变时，先写明何种体位，再用时钟定位法记录病变的部位。如检查时取膝胸位，则以肛门后正中点处为12点，前方为6点;截石位时定位点与此相反(图6－30)。

3．心理社会状况　直肠肛管疾病是普外科常见病症，迁延时间长，影响生活和工作。患者对疾病不了解或害羞不愿就诊，延误诊治。当需手术时，易产生恐惧心理。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与肛管病变、手术创伤有关。

2．便秘　与饮水或纤维素摄入量不足、惧怕排便时疼痛、身体活动少有关。

图6－30　截石位时钟定位法

3．尿潴留　与直肠肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关。

4．有感染的危险　与手术及粪便污染有关。

5．潜在并发症　术后创口出血、感染、大小便失禁、肛门狭窄等。

【护理措施】

1．手术前护理

(1)饮食　手术前1d进流质饮食，手术当天早晨禁食。

(2)肠道准备　手术前则应排空大便，必要时手术当天早晨清洁灌肠，减少肠道内粪便。痔患者行灌肠时肛管应轻轻插入，以防擦伤黏膜，引起痔出血。

(3)皮肤准备　做好手术野皮肤准备．保持肛门皮肤清洁。

2．手术后护理

(1)饮食　直肠肛管疾病手术后一般不严格限制饮食，手术后第1天进流质饮食，2～3d内少渣饮食。指导患者应多食蔬菜、水果，防止便秘。忌食辛辣刺激食物。

(2)体位　卧位、平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。

(3)观察　对施行直肠肛管手术后的患者，术后24h内应密切观察患者的生命体征变化及敷料是否完整清洁，如发生患者面色苍白、头晕出汗、脉搏细速、血压下降等应及时告知医生。对脓肿切开引流者，应密切观察引流液的颜色、量、性状并记录。定时冲洗脓腔，保持引流通畅。当脓液变稀、引流量小于50mL/d时，可考虑拔管。

(4)减轻疼痛　患者对术后切口疼痛和排便时切口疼痛有恐惧心理，应对其进行有关的心理护理，增加其对疼痛的耐受性。术后保持大便通畅、便前坐浴和便后热敷是减轻排便时疼痛的重要有效措施。疼痛明显者可遵医嘱给予镇痛剂。

(5)保持大便通畅　直肠肛管手术后一般不控制排便，但要保持大便通畅，并告诉患者有便意时尽快排便。痔手术后2～3d可服阿片酊，以适当减少肠蠕动、有控制排便的作用，手术后3d内通过饮食管理等尽量不解大便，以保证手术切口良好愈合。便后及时清洗伤口，用1∶5000的高锰酸钾溶液坐浴，及时换药。直肠肛管手术后，一般在7～10d内不灌肠。根据医嘱，给予麻仁丸或液体石蜡等口服。

(6)换药与肛门坐浴　直肠肛管手术后应保持局部清洁，肛门伤口要每天换药。伤口在排便后更换敷料，因排便时伤口易被粪便污染，便后即用温水坐浴，指导患者用1∶5000高锰酸钾溶液3000mL坐浴，温度为40～43℃，每日2～3次，每次20min。坐浴后再更换新的敷料。

(7)并发症的护理

1)尿潴留　由于精神紧张或疼痛不敢用力，及术后敷料填塞等原因而引起排尿困难。手术后24h应注意有无尿潴留的发生，若发生急性尿潴留，常可采用诱导排尿法或针刺等方法，适当使用止痛剂。在排除出血的情况下，可做局部热敷，起床排尿或拔除肛内填塞的敷料，都可缓解括约肌痉挛而有利排尿，在多种方法都不能解除尿潴留时才考虑导尿。

2)切口出血　术后24h内，患者在床上适当活动四肢、翻身等，但不宜过早下床，以免伤口疼痛及出血。24h后可适当下床活动，逐渐延长活动时间，并指导患者进行轻体力活动。伤口愈合后可以恢复正常工作、学习和劳动，但要避免久站或久坐。

3)术后切口感染　①完善术前肠道准备，避免清洁灌肠，防止反复插肛管造成肛门皮肤黏膜的破裂。可于术前一天口服20%甘露醇250mL，饮水1500mL清洁肠道。②术前及时纠正贫血，提高机体抵抗力。③加强术后会阴部护理，保持肛门周围皮肤清洁，每次大便后用1∶5000高锰酸钾温水溶液坐浴。

4)肛门狭窄　多为术后瘢痕挛缩所致。术后应观察患者有无排便困难及大便变细，以排除肛门狭窄。若发生狭窄，应及早行扩肛治疗。

健康教育

1．积极防治其他肛门疾病　如肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘发生。

2．饮食注意　忌食辛辣、油腻等刺激性食物，多吃新鲜水果、蔬菜等利于通便的食物。尤其在夏天的时候，少吃冷饮等易引起腹泻、便秘的食物。

3．注意个人卫生　每天清洗肛门处，保持肛门处清洁，在条件允许的情况下，在便后可以用温水进行清洗，避免肛门处感染。

4．通畅排便　养成良好的定时排便的习惯，能有效地预防便秘的发生，对肛周脓肿的形成具有一定的预防作用。

活动3大肠癌的认知

大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，是大肠黏膜上皮起源的恶性肿瘤，为最常见的消化道恶性肿瘤之一。好发部位依次是直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠，大肠癌好发于40～60岁，结肠癌好发于乙状结肠，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位。

【病因】

1．环境因素　以饮食因素最重要，与高脂饮食、微量元素缺乏、生活习惯改变有关。

2．遗传因素　有些大肠腺瘤，如多发性家庭性腺瘤病，是一种常染色体显性遗传性疾病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患大肠癌的可能。

3．慢性大肠炎症　由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如溃疡性结肠炎，有3%～5%癌变。

【病理】

1．根据大肠癌的大体形态分

(1)肿块型　主要向腔内生长，呈球状或半球状，表现有多数小溃疡，易出血。此型浸润性小，淋巴转移发生较迟，预后较好。好发于右半结肠。

(2)溃疡型　初起为扁平状肿块，以后中央部坏死，形成大溃疡，边缘外翻呈蝶形，表面易出血、感染。好发于左半结肠。

(3)浸润型　癌组织主要沿肠壁浸润生长，有明显纤维组织反应，引起肠管狭窄和肠梗阻，淋巴转移较早，预后较差。好发于左半结肠。

2．根据组织学分类　最常见的是腺癌，其次是黏液癌和未分化癌。

3．转移方式　直接浸润是大肠癌转移的主要方式，其次是淋巴转移、血行转移和种植转移。

4．大肠癌改良Dukes分期　A期:癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层;B期:癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移;C期:癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移;D期:癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移。

【临床表现】

排便习惯和粪便性状的改变是最早出现的症状。多表现为排便次数增多、便秘、腹泻、黏液血便等。临床上已出现症状的患者，其局部病变往往明显严重，甚至到了晚期。其表现与癌肿所在的部位有关。

1．右半结肠癌　全身中毒症状为主，常有进行性贫血、腹部肿块等表现。此外可有发热、消瘦，并有穿孔及局限性脓肿等并发症，此时病变已进入最晚期。

2．左半结肠癌　较早出现慢性低位不全肠梗阻表现，伴腹泻、便秘、黏液血便等。癌肿破溃时，可使粪便外染有鲜血或黏液。

3．直肠癌　主要表现为大便次数增多，粪便变细，黏液血便，伴有里急后重。由于癌肿可侵犯骶丛神经，可出现剧痛。如果累及膀胱可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。直肠癌也可引起肠梗阻。

【辅助检查】

1．大便隐血试验　对于年龄在40岁以上者，特别是老年人如果出现腹泻、便秘或大便形状改变，可以做大便隐血试验。一般要连续检查3次。如果隐血试验阳性就要做进一步检查。

2．直肠指诊　是诊断直肠癌首选的检查方法。直肠指诊是医生把手指伸入患者的肛门内做直肠检查，可以发现肿块。

3．钡剂灌肠　钡灌肠或气钡双重对比造影，可发现较小的结肠癌。

4．内窥镜检查　结肠镜检查时还可以对病变组织做病理切片，是最有效、可靠的方法。

5．癌胚抗原(CEA)检查　CEA对大肠癌诊断的准确性不高，只能供医生作参考。如果患者的CEA较高，可以根据CEA是否下降来判断疗效和愈后。

【治疗原则】

大肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选，辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医药治疗等;关键在于早期发现和早期诊断。

1．手术治疗　大肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿，行肠系膜根部及其供应动脉附近的淋巴结清扫，再行肠吻合术。对有广泛癌肿转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行造瘘等姑息手术。

(1)结肠癌　不同部位的结肠癌切除的范围有所不同，可行右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切除术等方式。

(2)直肠癌　依据癌肿距肛门的距离，有不同的术式。①经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)，适用于腹膜反折以下，癌肿距肛门7cm以内的直肠癌。不能保留肛门，须做永久性结肠造口(人工肛门)(图6－31)。此术式病灶切除彻底，缺点是须做永久性人工肛门。②经腹直肠癌根治术(Dixon手术)，适用于腹膜反折以上，即癌肿距肛门10cm以上的高位直肠癌。可保留肛门，但有吻合口瘘、出血、狭窄及复发等并发症(图6－32)。

2．化学药物治疗　多采取全身化疗。亦可进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散。

3．放射治疗　通常作为手术和化疗的辅助治疗，以减少肿瘤复发的概率。

图6－31　经腹会阴联合直肠癌根治术及人工肛门

图6－32　经腹直肠癌根治术

活动4　大肠癌护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、营养状况、饮食习惯。有无饮酒等不良嗜好。

(2)了解有无溃疡性结肠炎、多发性息肉等病史。

(3)询问有无大肠癌家族史。

2．身体状况

(1)腹部肿块的部位、大小。有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围。

(2)有无排便习惯及粪便性状的改变。

(3)了解血常规、大便常规和血生化、直肠指诊等检查结果。

3．心理社会状况　大肠癌是普外科常见病症，由于肿瘤治愈率低，患者多伴焦虑、恐惧等心理反应。当需行人工肛门造瘘时，患者不易接受。应评估患者和家属对大肠癌相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．焦虑　与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活和工作有关。

2．营养失调:低于机体需要量　与癌症慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。

3．自我形象紊乱　与人工结肠造口后排便方式改变有关。

4．知识缺乏　缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识。

5．潜在并发症　切口感染、吻合口瘘、泌尿系损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。

【护理措施】

1．手术前护理

(1)肠道准备:是大肠癌术前护理的重点。传统肠道准备方法有以下3种。①控制饮食:术前2～3d流质，术前1d禁食;②服用药物:术前3d口服肠道不易吸收的抗菌药，同时肌内注射维生素K;③清洁肠道:术前3d每晚番泻叶泡饮或口服，术前2晚肥皂水灌肠，术前晚清洁灌肠。

(2)女性患者癌肿侵及阴道壁，术前3d每晚阴道冲洗。

2．手术后护理

(1)一般护理

1)体位　血压平稳后如无禁忌可采取半卧位。

2)饮食　禁食至肛门排气后或结肠造口开放后，给予静脉补液。

(2)严密观察病情变化　观察生命体征及术后局部出血情况。

(3)会阴部切口的护理　注意保持切口外敷料的清洁干燥，可采用肛门坐浴，注意骶前引流管的护理，骶前引流管于术后1周拔出。

(4)结肠造口(人工肛门)的护理　造口开放后拔出胃管。

1)造口开放时间及体位:造口开放前用凡士林或生理盐水纱布外敷造口，及时更换敷料，发现造口出血、坏死和回缩等及时报告医师;2～3d待肠蠕动恢复后开放，宜取左侧卧位。

2)保护腹部切口皮肤:用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开，用氧化锌软膏涂抹造口周围皮肤。

3)造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋盛接粪便:粪袋及时更换与清洗。

4)建立定时排便的习惯。

5)必要时，造瘘口可用示指定期扩张，以免狭窄。

知识链接

大肠癌歌诀

直肠癌，最常见，

排便习惯性状变。

直肠指诊常先行，

内窥镜来可病检。

Miles手术7cm内，

人工肛门护理好。

Dixon手术留肛门，

腹腔内来根治癌。

健康教育

1．患者出院时应再次详细指导患者如何正确使用人工肛袋，如何保持皮肤不受损。

2．嘱患者穿着的衣服要柔软、宽松、舒适，以免压迫、摩擦造瘘口，影响血液循环。

3．合理调节饮食，多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，饮食尽量定时，少食油腻、不易消化及刺激性的食物。

4．保持心情舒畅，多参加社会活动及力所能及的运动，但避免剧烈的运动及重体力劳动，以免造成造口旁疝或造口脱垂等。

5．每3～6个月定期到医院门诊复查。

任务八　肝病护理

案例导学

患者，男，50岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检:贫血貌，肝右肋下缘可触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白升高，B超和CT检查发现肝右叶5cm×3cm占位，肝肾功能基本正常。

问题引入

1．患者目前出现何种问题，为什么?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

4．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　肝病的认知

(一)原发性肝癌

原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌。我国以东南沿海地区多见。

男女发病比例为(3～5)∶1。中青年发病率高，平均年龄43．7岁。近年来发病率有增高趋势，年死亡率居我国恶性肿瘤的第二位。

【病因】

一般认为与病毒性肝炎、肝硬化、摄入含有黄曲霉素的霉变食物及亚硝胺类致癌物质、长期酗酒、环境污染等有关。

【病理】

1．按大体形态分　结节型，最常见，多伴有肝硬化、肿块型、弥漫型。

2．按组织学类型分　肝细胞型(我国约占91．5%)、胆管细胞型、混合型。

3．胃癌的浸润和转移　通过门静脉系统的肝内血行转移发生最早，也最常见。肝外血行转移多转移至肺部，其次为骨、脑等。淋巴转移以肝门淋巴结转移多见，晚期可转移至胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。此外，癌肿也可向邻近器官直接蔓延或发生腹腔种植转移。

【临床表现】

1．肝区疼痛　为最常见的主要症状，半数以上的患者以此为首发症状，呈持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。

2．全身和消化道症状　早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分患者可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质。

3．肝大　为中晚期肝癌最常见的体征，约占95%，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分患者，肝区包块及肝大为首发症。

4．并发症

(1)上消化道出血　肝癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静脉高压，引起食管－胃底静脉曲张破裂出血。

(2)肝性脑病　常为肝癌终末期的并发症，约占1/3的患者因此而死亡。

(3)肝癌结节破裂出血　约10%的肝癌患者因癌结节破裂出血致死。

【辅助检查】

1．癌肿标记物的检测　甲胎蛋白(AFP)的测定:AFP是肝癌的特异性指标，是肝癌的定性检查，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。放射免疫法测定AFP≥400μg/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。

2．影像学检查

(1)B型超声检查　可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断正确率可达90%，能发现直径为2～3cm或更小的病变，是目前肝癌定位的检查首选。结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌。

(2)CTCT具有较强分辨率，可检出直径1．0cm左右的小肝癌，有助于制订手术方案，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。对肝癌的诊断符合率可达90%以上。

(3)核磁共振成像　诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面、矢状面图像，对良性、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无须增强即可显示肝静脉和门静脉。

(4)肝血管造影　能显示直径1cm以上的癌结节，对小肝癌的定位诊断准确率最高，可达95%左右。

3．肝穿刺活组织检查　在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节，对肝癌具有确诊意义。但有导致出血、肿瘤破裂和针道转移等危险。

【治疗原则】

1．手术治疗:手术切除是肝癌治疗首选和最有效的方法。主要手术方式有:肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。

2．B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗。

3．肝动脉化疗栓塞(TACE)是肝癌非手术疗法中的首选方法。

4．其他治疗，如放射治疗、化学治疗、肝移植等。

知识链接

肝癌歌诀

五十岁，好发病，

病理标本分三型。

肝内转移肝区疼，

肝大乏力伴消瘦。

甲胎蛋白常阳性，

术前保肝防脑病。

(二)肝脓肿

肝脓肿以细菌性肝脓肿最常见，是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。

【病因】

病原菌入侵肝的途径最常见的是经胆道系统，其次可经肝动脉、门静脉、淋巴系统、肝开放性损伤等途径。

【临床表现】

1．全身症状　起病急，全身感染症状明显，寒战高热、多汗、脉率增快、乏力等。

2．肝区疼痛　持续胀痛或钝痛。

3．胃肠道症状　常伴恶心、呕吐、食欲减退。

4．体征　常见为肝区压痛和肝大。

【辅助检查】

1．实验室检查　白细胞计数与分类、脓液检查、肝功能、血培养等。

2．影像学检查　X射线、B超、核素扫描、CT、MRI、肝动脉造影等有助于诊断。

【治疗原则】

1．非手术治疗　应用抗生素、全身支持治疗、脓肿穿刺引流、中医中药治疗。

2．手术治疗　脓肿切开引流术、肝叶切除术等。

活动2　肝病护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、营养状况、饮食习惯。有无吸烟等不良嗜好。

(2)了解有无胆道疾病病史、乙型肝炎、肝硬化等病史。

(3)询问有无肝癌家族史。

2．身体状况

(1)有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围，有无发热及程度、热型。

(2)是否伴呕吐、呕吐的性质和量。

(3)了解血常规、大便常规和生化等实验室检查结果。

3．心理社会状况　肝癌和肝脓肿是普外科常见病症，由于病情较重，患者多伴烦躁、焦虑等心理反应。当需手术时，更易产生恐惧，应评估患者和家属对肝病相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．预感性悲哀　与担忧疾病预后和生存期限有关。

2．疼痛　与肿瘤迅速生长或脓肿导致肝包膜张力增加及放疗、化疗后的不适有关。

3．营养失调:低于机体需要量　与化疗的胃肠道反应及肿瘤、感染消耗有关。

4．潜在并发症　包括肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等。

【护理措施】

1．手术前护理

(1)心理护理　根据不同的心理类型给予疏导和鼓励。安慰和关心家属，在有限时间内，多给患者亲情、温情，使患者积极配合治疗和护理。

(2)病情观察　注意观察病情的变化，警惕肝癌破裂出血、肝性脑病、上消化道出血等并发症的发生。

(3)改善肝功能及全身营养状况　为患者创造舒适、安静的进食环境，增进食欲。给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。有低蛋白血症、贫血者应及时纠正。对肝功能不良伴腹水者，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24h出入量，每日观察、记录体重及腹围变化。

(4)疼痛的护理　明确诊断疼痛原因并做出评估。为患者创造安静、舒适的环境，协助采取舒适卧位。教会患者正确使用镇痛泵，鼓励参加娱乐活动分散注意力。按照癌症患者三级止痛阶梯原则进行治疗。

(5)防治感染　手术前2d使用抗生素，预防手术后感染的发生。

(6)术前准备

1)术前3d起补充维生K，改善凝血功能，预防术中、术后出血。

2)术前3d应进行必要的肠道准备。给予0．9%的氯化钠溶液灌肠，以减血氨生成，避免诱发肝性脑病，同时还可减轻术后腹胀。

3)术前1d做好各种常规准备。

2．手术后护理

(1)体位与活动　术后24h内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。病情平稳后宜半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期活动。

(2)病情观察　监测体温、脉搏、呼吸、血压。密切观察神志，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝性脑病前驱症状。注意患者有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆瘘发生。

(3)饮食与输液　术后禁食，胃肠减压，输液支持。禁食期间应静脉给予葡萄糖液，防止发生低血糖。开始进食后，应给予高蛋白、适当高热量、富含维生素的饮食，必要时提供肠内外营养支持。

(4)保肝措施　采取保肝措施，防治肝性脑病。

(5)使用抗生素　使用抗生素，防治肝创面、腹腔及胸部等各种术后感染。

(6)引流管护理　①妥善固定引流管，保持引流通畅;②详细观察并记录引流液的量、颜色、性状，警惕内出血发生(肝癌多有肝硬化，术后因诱发门静脉高压，食管静脉曲张破裂出现上消化道大出血，应注意胃管引流情况);③肝叶切除术后肝周的引流管一般放置3～5d，渗液时显减少时应及时去除引流管。

(7)肝动脉插管化疗患者的护理　①向患者及家属解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项;②妥善固定和维护导管，严格无菌操作，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行感染;③保持导管通畅，每次注药后用肝素稀释液2～3mL(25U/mL)冲洗导管，防止导管堵塞;④治疗期间应注意观察有无剧烈腹痛、恶心、呕吐及白细胞计数下降，血白细胞＜3×109/L时，暂停化疗;⑤拔管后，穿刺部位压迫止血15min后再加压包扎，沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直状态24h，防止局部血肿形成。

健康教育

1．有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，做AFP测定、B超检查，早期发现，及时诊断。

2．饮食指导:多吃高热量、高蛋白、高维生素的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。

3．防治肝炎，不吃霉变食物。

4．保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。

5．注意休息，适当活动。

6．自我观察、定期复查，坚持后续治疗等。

任务九　门静脉高压症护理

案例导学

患者，男，46岁。因呕血、黑便6h入院。既往患肝硬化病史3年。查体:贫血貌，前胸可见2个蜘蛛痣，腹平坦，腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，叩诊移动性浊音(+)，肠鸣音弱。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1门静脉高压症的认知

门静脉收集脾静脉和肠系膜上静脉、肠系膜下静脉的血流。门静脉压正常为1．28～2．35kPa(13～24cmH2O)。当门静脉血流受阻、血液瘀滞，造成门静脉系统压力持续＞2．35kPa(24cmH2O)时，所引起的临床综合征，称门静脉高压症。

【病因】

肝炎后肝硬化或血吸虫性肝硬化引起的肝内型门静脉高压症，在我国最常见。其次为肝外门静脉栓塞、血栓形成，先天畸形等。

【病理】

1．脾大、脾功能亢进。

2．交通支扩张。门静脉与腔静脉之间有4条主要交通支(图6－33)。①胃底、食管下段交通支:门静脉高压可致胃底、食管下段静脉曲张，甚至破裂出血(最重要)。②直肠下端交通支:部分门静脉高压病可发生痔疮。③前腹壁交通支:脐周可见放射排列的曲张静脉。④腹膜后交通支:在手术过程中如有伤及，可引起大出血。

3．腹水。

图6－33　门静脉与腔静脉之间的交通支

【临床表现】

1．脾大、脾功能亢进　早期质软，可活动，到晚期则质硬，与周围组织粘连。巨脾多见于晚期血吸虫病、肝硬化患者。脾功能亢进患者表现为贫血、出血倾向，血常规显示全血细胞减少。

2．呕血、黑便　食管、胃底曲张静脉破裂出血，是门静脉高压症最凶险的并发症，一次出血量较大，且难自止，极易引起休克，也易诱发肝性脑病。

3．腹水　表示肝功能严重受损，多见于肝内型门静脉高压症。

4．其他　黄疸、消化道症状、消瘦，另有肝掌、蜘蛛痣、女性月经失调等内分泌紊乱表现。

【辅助检查】

1．血象和肝功能检查　可了解脾功能亢进和肝功能损害的程度。

2．食管吞钡X射线检查和食管内窥镜检查　可了解食管静脉和胃底静脉曲张情况。

3．B超检查　可对肝、脾、腹水、门静脉直径及血流方向等做出判断。

【治疗原则】

外科治疗的主要目的是制止急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾大、脾功能亢进症状。

1．非手术治疗　对肝硬化或肝功能明显损害的患者且并发食管胃底静脉曲线破裂大出血时，应采用非手术治疗。基本措施包括:①卧床休息、禁食、给氧、保持呼吸道通畅及防止血液误吸;②扩充血容量;③应用止血和保肝药物;④使用双气囊三腔管压迫止血;⑤注射硬化剂。

2．手术治疗　适应证为食管胃底静脉曲线破裂大出血，但无黄疸或明显腹水，脾大、脾功能亢进，肝硬化顽固性腹水。

(1)分流术　选择门静脉和腔静脉的主要血管相互吻合，使压力较高的门静脉系统的血流分流到腔静脉系统内，从而降低门静脉压力，间接制止出血。分流术后，门静脉向肝的血供减少，加重肝功能损害，又因从肠道吸收来的氨部分或全部未经肝处理，直接进入体循环，易致肝性脑病，故仅适用于无活动性肝病变及肝功能代偿良好的患者。

(2)断流术　以阻断门、奇静脉间的反常血流来达到制止出血目的。术中切除脾，同时行贲门周围血管离断，即在不影响门静脉向肝供血的情况下，较好地制止出血，消除脾功能亢进，临床较常用。

(3)脾切除术　主要用于脾功能亢进的患者。

(4)腹腔－颈静脉转流术　用于肝硬化所致的顽固性腹水。

知识链接

门静脉高压症歌诀

门脉血流阻力增，

肝前内后分三型。

脾肿大，功能亢，

呕血黑便腹部胀。

忌烟忌酒忌刺激，

休息保肝心情畅。

活动2　门静脉高压症护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、营养状况、饮食习惯。有无吸烟等不良嗜好。

(2)了解有无胆道疾病病史、乙型肝炎、肝硬化等病史。

2．身体状况

(1)有无腹痛、腹膜刺激征，有无移动性浊音，有无肝掌、蜘蛛痣等。

(2)是否伴呕吐、呕吐的性质和量。

(3)了解血常规、大便常规和生化等实验室检查结果。

3．心理社会状况　门静脉高压症是普外科常见病症，由于病程较长，患者多伴烦躁、焦虑等心理反应。当伴发上消化道出血时，更易产生恐惧，应评估患者和家属对门静脉高压症相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．体液不足　与胃底食管下端曲张静脉破裂出血有关。

2．体液过多　与肝功能障碍导致的清蛋白合成减少、抗利尿激素和醛固酮灭活减少有关。

3．活动无耐力　与脾功能亢进导致的贫血有关。

4．潜在并发症　肝性脑病。

【护理措施】

1．手术前护理

(1)保证充分休息　以减轻肝代谢负担，提高对手术的耐受能力。

(2)增进营养及保肝　①给予低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，根据肝功能决定饮食中蛋白质的含量;②营养不良、低蛋白血症者，给清蛋白、血浆、支链氨基酸等;③贫血、凝血机制障碍者，输全血、用维生素K;④给予保肝药物和多种维生素，避免使用对肝有损害的药物。

(3)预防出血　消除任何能增加腹内压的因素(如咳嗽、便秘);避免进食干硬或刺激性食物，饮食不宜过热;药片应研磨后服用;术前一般不插胃管，如必须，应充分涂以石蜡油，轻巧地插入。

(4)预防感染　预防性使用抗生素2d。

(5)分流术前　除上述准备外，尚须在术前2～3d服用肠道不吸收的抗生素及甲硝唑，以抑制肠道细菌，减少氨的产生，防止术后肝性脑病;术前1d晚清洁灌肠，以避免术后肠胀气压迫血管吻合口;脾－肾静脉分流术前，还应检查肾功能。

2．手术后护理　除腹部外科手术后一般护理外，应重点注意:

(1)分流术后，观察有无吻合口出血、肝性脑病等并发症;平卧48h，翻身动作应轻缓，保持大小便通畅，1周后方可下床活动，以防止血管吻合口破裂。

(2)脾切除术后，2周内定期检查血小板，当血小板＞60×109/L，应给予抗凝治疗，以防止静脉血栓形成;观察体温，有时可出现发热，且持续时间较长，应查明原因。

(3)膈下引流管必须接负压吸引，保持通畅，观察引流液的性状和量。

(4)肠蠕动恢复后，可进流质饮食，以后过渡到普食;分流术后应限制蛋白质饮食。

(5)继续手术前的保肝和预防感染措施。

健康教育

1．饮食　进食高热量、丰富维生素饮食。

2．活动　避免劳累和过度活动，保证充分睡眠。

3．避免引起腹内压增高的因素。

4．保持乐观、稳定的心态。

5．注意自身防护。

任务十　胆道外科护理

案例导学

患者，女，41岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，伴腹胀、恶心、呕吐等症状。体检:体温38．3℃，脉搏118次/min，血压14．9/11．7kPa (112/88mmHg)。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查:白细胞11×109/L，中性粒细胞0．83。B超检查示:胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．如患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　胆道疾病的认知

(一)胆道疾病的特殊检查与护理

1．B超(B－us)检查　是普查和诊断胆道疾病首选的检查方法。特点是安全、无创、简便、诊断率高。常用于胆管结石、炎症、胆管肿瘤、胆道蛔虫、胆管畸形和梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断。检查胆囊时，须禁食12h、禁饮4h以上，前1d晚餐宜进清淡素食。检查时多取仰卧位;左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管病变。

2．经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经皮肝穿刺置管引流(PTCD)主要用于梗阻性黄疸的鉴别诊断和治疗。在X射线透视或B超引导下，用特制穿刺针经皮肤穿入肝胆管，再将造影剂直接注入胆道使整个胆道系统迅速显影的一种顺行性胆管造影方法。本方法可清晰显示肝内外胆管和梗阻部位，是当前胆道外科的一项重要诊断手术。

注意事项:PTC为有创检查，有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，故术前应检查凝血功能和注射维生素K2～3d;必要时应用抗生素;做好剖腹检查的准备，及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。术后平卧4～6h，严密观察腹部情况。经皮肝穿刺置管引流可引流胆汁，缓解黄疸，注意观察引流液的量、颜色及性质。

检查体位:经肋间穿刺时患者取仰卧位;经腹膜外穿刺时取俯卧位，指导患者保持平稳呼吸，避免屏气或做深呼吸。

3．经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)应用纤维十二指肠镜通过十二指肠乳头部插管至胆管或胰管内，进行逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。

注意事项:ERCP可诱发急性胰腺炎、胆管炎、肠穿孔等并发症。检查前15min常规注射地西泮5～10mg、东莨菪碱20mg。检查后2h方可进食;由于检查可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后3h内及第2日晨各检测血清淀粉酶1次，严密观察患者体温和腹部情况。

检查体位:检查时患者取仰卧位，指导患者进行深呼吸并放松，造影过程中若发现特殊情况应及时终止操作并做相应处理。

4．术中和术后经T形管胆管造影　手术中可经胆囊通过胆囊颈插管至胆总管或经T形引流管做胆管造影，术后拔除T形管前常规经T形管做胆管造影。

注意事项:T形管造影检查一般于术后2周进行，检查前嘱患者排便，必要时给予灌肠。检查后将T形管连接引流袋，开放引流24h以上，以排出造影剂。

检查体位:检查时患者取仰卧位，左侧躯干抬高15°，将装有造影剂的注射器与T形管连接，借助重力的作用使造影剂自行流入胆管，造影剂流入后立即摄片。

5．CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)能清楚显示肝、胆、胰的形态和结构。了解胆管病变情况。

(二)常见胆道疾病

胆道疾病常见的是胆石症和胆道感染，二者常同时发生，互为因果。40岁以上女性多见，发病率比男性高2～3倍。

【病因】

1．胆石的成因　胆石成因是多种因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、胆道梗阻、肥胖等因素有关。

(1)胆道感染　胆汁淤积、细菌或寄生虫入侵等引起胆道感染时，细菌产生的β葡萄糖醛酸酶和磷脂酶能水解胆汁中的脂质，使可溶性的结合性胆红素水解为游离胆红素，后者与钙盐结合，形成胆红素结石。细菌及坏死组织易形成结石核心，形成结石。

(2)代谢因素　肝每天分泌胆汁800～1000mL，其中胆固醇、胆盐、卵磷脂、胆色素是按照一定比例组成的微胶粒溶液。由于胆道阻塞、感染、饮食不当，导致胆汁理化性质改变，其中过量的成分析出而形成结石。

2．胆石分类　胆石按成分不同可分为三类。

(1)胆固醇结石　以胆固醇为主要成分，约占结石总数的50%(其中80%位于胆囊内)，色淡黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形，切面呈放射状排列纹路，X射线检查多不显影。

(2)胆色素结石　含胆色素为主，占所有胆石的37%(其中75%发生在胆总管)，色棕褐或棕黑，大小不一，可为粒状或长条状，质软易碎，松软不成形者称为泥沙样结石，剖面呈层状，可有或无核心，X射线检查常不显影。

(3)混合性结石　由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成，占所有胆石的6%(其中60%发生在胆囊)，切面呈多层状或中心放射状，外周层状，含钙较多，X射线检查可显影。

【病理生理】

1．急性胆囊炎的病理分三型

(1)急性单纯性胆囊炎　炎症初期，病变局限于黏膜和黏膜下层，胆囊壁充血、水肿，腔内有少量炎性渗出液。

(2)急性化脓性胆囊炎　炎症扩散到胆囊的全层，黏膜层有散在的溃疡和坏死，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物沉积。

(3)坏疽性胆囊炎　炎症进一步加重，胆囊内压力增高，囊壁血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。

2．慢性胆囊炎　急性胆囊炎反复发作或胆囊结石持续存在，导致胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩。

3．急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)亦称重症胆管炎(ACST)，是由各种原因引起的胆道完全梗阻，继发感染，大量脓性胆汁经肝吸收，常形成胆源脓毒症或感染性休克。

【临床表现】

1．胆囊结石与胆囊炎

(1)症状　单纯胆囊结石常无明显症状，多数患者在进食油腻食物后或夜间平卧发病。当结石嵌顿于胆囊颈部时常出现典型的胆绞痛，表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射;伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数及中性粒细胞增高。

(2)体征　右上腹压痛和肌紧张，墨菲征(Murphysign)阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊。大部分患者无黄疸。穿孔者可出现弥漫性腹膜炎征象。B超检查，显示胆囊肿大、胆囊壁水肿，可有结石影像。

(3)其他表现　慢性胆囊炎多与胆囊结石同时存在，临床表现不典型，可有厌油腻、腹胀，右上腹隐痛不适，消化不良，常被误诊为“胃病”。体检时右上腹胆囊区有轻度压痛及不适感。

2．肝外胆管结石与胆管炎　当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的查科三联征(Charcottriad)，即右上腹绞痛、寒战、高热、黄疸。

(1)腹痛　剑突下或右上腹部呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。

(2)寒战、高热　胆道梗阻继发感染导致胆管炎，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦及肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2/3的患者可在病程中出现寒战、高热，一般表现为弛张热，体温可高达39～40℃。

(3)黄疸　胆道梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆道梗阻的程度、部位和有无并发症感染。多呈间歇性和波动性变化。不少患者可出现皮肤瘙痒。

3．急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性感染，亦称急性重症胆管炎(ACST)。多数患者有较长胆道感染和胆道手术史。

典型症状是剑突下或右上腹持续性绞痛，继而寒战、高热，进行性阻塞性黄疸，感染性休克和神经精神症状，即雷诺(Reynolds)五联征。剑突下有明显压痛和肌紧张，可有腹膜刺激征，肝大并有压痛和叩击痛。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。病情重，死亡率高，必须及时手术治疗。

4．胆道蛔虫病　因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄(Oddi)括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口易发生急性胰腺炎。

(1)症状　剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛，可向右肩部放射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏寒发热，血白细胞计数增高。B超检查可显示蛔虫。

(2)体征　体征轻微，腹软，仅有剑突右下方轻度深压痛，“症状重而体征轻”是胆道蛔虫病的特征。有梗阻和继发感染时，肝大并有黄疸。

【辅助检查】

1．实验室检查　血常规检查示白细胞计数升高，可超过20×109/L，中性粒细胞比例明显升高，细胞质内可出现中毒颗粒。凝血酶原时间延长;血生化检查可见肝功能损害、电解质紊乱和尿素氮增高等;血气分析检查可提示血氧分压降低和代谢性酸中毒的表现。尿常规检查可发现蛋白及颗粒管型。

2．影像学检查　B超可显示肝和胆囊肿大，肝内外胆管扩张及胆管内结石光团伴声影。必要时可行CT、内镜逆行胰胆管造影、磁共振胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影等检查，以了解梗阻部位、程度、结石大小和数量等。

【治疗原则】

解痉止痛、控制感染、排石取石、驱虫祛黄。

1．非手术治疗

(1)解痉止痛　胆绞痛发作的患者，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50～100mg、阿托品0．5mg肌内注射;但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。

(2)利胆驱虫　一般在症状消失后进行。可用中药乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活动。

(3)控制感染　应用有效抗生素。

(4)输液支持　补充所需液体，以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

2．手术疗法　主要目的是解除梗阻、胆道减压，挽救患者生命。手术力求简单而有效。主要采用胆囊切除术，近年来首选腹腔镜胆囊切除术(LC)，胆总管切开外加T形管引流术。术中应注意肝内胆管是否引流通畅，以防形成多发性肝脓肿。

知识链接

重症胆管炎歌诀

起病突然症状重，

发展迅速愈后凶。

腹部绞痛伴黄疸，

血压下降神不清。

活动2　胆道外科护理实践能力知识

胆囊炎胆石症歌诀

胆囊炎，胆石症，

互为因果两个病。

右上绞痛肩放射，

墨菲氏征常阳性。

多数不伴有黄疸，

油脂饱餐后发病。

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、性别，腹痛发作前有无进食油腻食物。

(2)了解有无腹部手术、肿瘤、损伤、炎症等病史。

2．身体状况

(1)有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围。

(2)是否伴寒战、高热、黄疸。有无血压、精神等改变。

(3)了解血常规、大便常规和肝功能等实验室检查结果，腹部B超结果。

3．心理社会状况　胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，患者常常焦虑不安。护士应该在术前和术后根据患者具体心理状况，适当解释病情，解除或尽量缓解患者的心理压力，使其主动配合手术治疗以及进行相关护理，以取得理想的效果。

【护理诊断及问题】

1．焦虑　与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关。

2．体温过高　与胆道感染有关。

3．营养失调:低于机体需要量　与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关。

4．皮肤完整性受损　与梗阻性黄疸、引流液的刺激及创伤性检查有关。

5．潜在并发症　感染性休克、胆道出血等。

【护理措施】

1．非手术治疗及手术前护理

(1)心理护理　给予心理支持，介绍疾病的相关知识，实施健康指导以提高患者对手术和术后康复的适应性和自理能力。

(2)病情观察　若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克;若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重;动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。

(3)体位　取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。

(4)解痉止痛　给予阿托品、硝酸甘油等;禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。

(5)改善凝血机制　肌内注射维生素K及保肝药物。

(6)饮食与输液　胆道疾病患者对脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。

(7)抗感染　给予抗生素和甲硝唑等。

(8)手术前护理　做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。

2．术后护理

(1)体位　术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。

(2)病情观察　神志、生命体征、尿量、黄疸消退情况等。记录腹腔引流液的量、性质、颜色的变化，观察伤口情况。

(3)饮食护理　禁食期间给予肠外营养支持，肠蠕动恢复后开始经口饮食。

(4)T形管引流的护理　患者实施胆总管探查术后，常规放置T形管引流(图6－34)。T形管引流的目的:引流胆汁和减压、引流残余结石、支撑胆道。

1)妥善固定　T形管接一次性引流袋，一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。

2)保持引流管通畅　注意检查T形管是否通畅，避免引流管因受压、折叠、扭曲而阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。

图6－34　T形管引流

3)预防感染　严格无菌操作。每天更换引流袋，平卧时引流袋应低于腋中线。

4)观察并记录引流液的色、质和量的变化　注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳;混浊表示有感染;有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。胆汁引流量一般每日300～700mL，量少可能因T形管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。

5)T形管周围皮肤的护理　保持引流口周围皮肤清洁干燥，每日消毒T形管周围皮肤一次，有胆汁渗漏时，局部皮肤涂氧化锌软膏保护。

6)拔管　T形管引流一般手术后14d拔除。拔管前试夹管1～2d，无腹痛、发热、黄疸等，胆汁引流量减少至200mL，清亮，T形管造影或胆道镜证实无狭窄、结石、异物，胆道通畅可拔管，必要时可在拔管前行T形管造影，如发现胆道内仍有病变，T形管可暂不拔出，让患者带管出院。

健康教育

1．指导患者进行低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。

2．带T形管出院者，指导其学会自我护理。应避免举重物或过度活动，防止T形管脱出。尽量穿宽松柔软衣物，避免盆浴。淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。敷料一旦湿透应更换。保持置管皮肤及伤口清洁干燥。指导患者及家属每天同一时间倾倒引流液，观察记录引流液量和性状。若有异常如T形管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。

3．对经非手术缓解治疗的胆道疾病，如有病情变化应及时复诊。

任务十一　胰腺癌护理

案例导学

患者，男，46岁。以“中上腹钝痛伴皮肤黄染两周”入院。两周前患者出现中上腹部偏右钝痛，无恶心、呕吐，未在意。后逐渐出现皮肤黄染伴瘙痒。体检:体温37℃，脉搏70次/min，血压17．3/11．3kPa(130/85mmHg)，皮肤巩膜黄染。右上腹轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及肿块，肝脏下界未触及，Murphy征阴性，移动性浊音(－)。白细胞8．6×109/L，尿糖(++)，血糖5．6mmol/L，血淀粉酶300U/L，B超提示胰头部可见一肿块阴影，约3cm×1．6cm，肝胆脾未见异常。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．患者需要手术，手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1　胰腺癌的认知

胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，我国发病率有逐年上升趋势。好发年龄为40岁以上。

【病因病理】

吸烟是胰腺癌发生的高危因素。慢性胰腺炎、糖尿病会增加患胰腺癌的风险。高蛋白、高脂肪、高热量食品可增加胰腺对致癌物质的敏感性。胰腺癌中，最常见的是胰头癌，其次为胰腺体、尾癌。组织学类型最常见的是导管细胞癌。胰腺癌的转移以淋巴转移和直接浸润为主，晚期可经血行转移至肝、肺，可有腹腔种植转移。

【临床表现】

1．上腹饱胀不适及上腹痛　是最常见也是最早出现的症状。3/4以上的患者可以出现上腹部不适及隐痛、钝痛。多位于中上腹和左季肋部，可向背、前胸及肩胛放射。中、晚期可出现阵发性绞痛或持续性钝痛，常在仰卧位及夜间加剧。

2．体重减轻　约90%的患者有迅速而明显的体重减轻，其中部分病例可不伴黄疸或腹痛。因此，对不明原因出现进行性体重下降者，特别是40岁以上的男性，要警惕胰腺癌的可能。晚期患者则常出现恶病质状态。

3．黄疸　是胰头癌患者的主要症状和体征，早期胰体、胰尾癌多无黄疸，一般呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，个别病例亦有暂时减轻或消退现象。

4．其他症状

(1)消化道症状　包括食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等，若癌肿侵及胃肠，也可出现呕血或黑便。

(2)发热　多数表现为间歇性或持续性低热，如伴发胆道感染或肺部感染可出现寒战、高热。

(3)腹部包块　胰腺癌的中、晚期可在腹上区扪及包块，包块可能是肿大的胆囊、肝或是癌肿本身。

【辅助检查】

1．血液检查　血清胆红素呈进行性增高主要为直接胆红素含量增高、空腹血糖增高、血清癌胚抗原(CEA)可有升高、消化道癌相关抗原(CA19－9)阳性被认为是诊断胰腺癌的较特异性指标。

2．影像学检查

(1)B型超声波检查　属无创伤性检查，是胰腺癌的首选检查项目。超声检查发现的胰腺癌大都在2cm以上，小肿瘤则常难以查出;B超还可发现胰管扩张、胆管扩张、胆囊肿大以及肝内转移灶等。

(2)CT检查　CT是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。增强扫描则能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。CT能够较准确地判断有无肝转移及肿大淋巴结。

(3)逆行胆胰管造影(ERCP)对胰腺癌的诊断有一定价值，可发现主胰管中断、狭窄、管壁僵硬、扩张或移位，均提示有胰体尾部肿瘤的可能。

3．穿刺病理学检查　在体表超声或超声内镜的引导下，对病变部位行穿刺活检，取得的标本做组织病理学或细胞学检查，可有助于确定胰腺癌的诊断。

【治疗原则】

胰腺癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗以及介入治疗等。依据肿瘤部位的不同，可分为胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰切除术。对于癌肿已广泛转移，无法根治的患者，可行胃肠吻合术、胆肠吻合术等。术后辅以化疗、放疗等。

活动2　胰腺癌护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史

(1)了解有无酗酒、吸烟等不良生活习惯，饮食情况，有无糖尿病、慢性胰腺炎病史。

(2)询问病情变化经过。

2．身体状况

(1)有无腹痛、腹膜刺激征及其部位、程度与范围。

(2)近期是否明显消瘦、乏力，有无黄疸。

(3)了解血常规、大便常规、尿常规和生化等实验室检查结果。

(4)观察并发症的发生，及时评价治疗效果。

3．心理社会状况　胰腺癌患者大多就诊晚，预后差。患者多处于40～60岁，家庭责任较重，很难接受诊断，常会出现否认、悲观的情绪，对治疗缺乏信心。当需手术时，更易产生恐惧，应评估患者和家属对胰腺癌相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．焦虑　与对癌症的诊断、治疗过程及预后的忧虑有关。

2．疼痛　与胰胆道梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。

3．营养失调:低于机体需要量　与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。

4．潜在并发症　出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常。

【护理措施】

1．手术前患者的护理

(1)心理护理　应以同情、理解的态度对待患者。讲解与疾病和手术相关的知识;每次检查及护理前给予解释，帮助患者和家属进行心理调节，使之树立战胜疾病的信心。

(2)疼痛护理　对于疼痛剧烈的胰腺癌患者，及时给予有效的镇痛剂止痛，并教会患者应用各种非药物止痛的方法。

(3)改善营养状态　通过提供高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注白蛋白等改善营养状态。有黄疸者，静脉补充维生素K。

(4)控制血糖　对合并高血糖者，应调节胰岛素用量。对胰岛素瘤患者，应注意患者的神态和血糖的变化。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。

(5)控制感染　有胆道梗阻继发感染者，遵医嘱给予抗生素控制感染。

(6)做好肠道准备　术前一天给流质并口服抗生素，如新霉素或庆大霉素;术前晚灌肠，以减少术后腹胀和并发症的发生。

2．手术后患者的护理

(1)病情观察　观察体温、呼吸、脉搏、血压的变化;监测尿量、血常规、肝肾功情况，注意意识和黄疸的变化;需监测血糖、尿糖和酮体变化。

(2)静脉补液　维持水、电解质和酸碱平衡，记录24h液体出入量。

(3)预防感染　遵医嘱继续使用抗生素。餐后坐位15～30min，有利于胃肠内容物引流，预防胆道逆行感染。

(4)管道护理　了解各种引流导管的引流部位和作用。观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。

(5)并发症护理　手术后可能发生各种并发症，如消化道出血、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、继发性糖尿病等。应注意观察和护理。

健康教育

1．40岁以上者出现腹胀、腹痛、发热，甚至有糖尿病、胰腺炎、体重下降、黄疸等症状，应对肝、胆、胰腺做进一步检查。

2．改掉不良生活方式，提倡健康的饮食习惯。

3．出院后适当休息，加强锻炼，增加营养。保持积极乐观的心态。

任务十二　实训(11)普外科专科护理实践能力知识

【实训目的】

1．掌握普外科专科护理程序和基本的护理措施。

2．能对普外科患者实施专科护理。

【实训准备】

学生准备:仪表端庄，衣帽整齐。

物品准备:病床、听诊器、血压计、体温计等。

场地准备:

1．环境　宽敞、安静、有利于体格检查。

2．“患者”准备　模拟普外科患者的病情。

【实训方法】

案例引导

患者，男，32岁，间断上腹痛2年，加重4h急诊入院。4h前晚餐后突然出现剑突下偏左剧烈刀割样绞痛，持续性，腹痛逐渐蔓延至全腹。查体:体温38．1℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压14．7/10．7kPa(110/80mmHg)。一般状况可，心肺(－)，腹部呈板状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以剑突下为重，叩诊肝浊音界缩小，肠鸣音活跃，Murphy征(－)。实验室检查:白细胞17×109/L，中性粒细胞0．86，血红蛋白130g/L。问

题引入

请同学们根据已学习的相关知识，完成任务十二的学习。

1．请你结合所学的知识为患者进行护理评估。

2．如何为该患者制订一份护理计划?

3．怎样运用所学知识为患者和家属实施健康教育?

提示:急腹症指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。根据其病因可分为炎症、穿孔、空腔脏器梗阻、实质性脏器破裂出血、绞窄性病变。其特点是起病急、病情重、发展迅速、易出现多种并发症。接诊患者后，根据护理“工作过程”依次完成病情评估→急救→护理→健康教育等一系列措施。

活动1　入院护理

知识链接

接诊常规工作

1．准备工作　接到入院通知后，立即准备床单元，备好氧气、输液装置、监护仪器、气管切开包、胃管包。

2．接待安置　协助患者至病床，采取舒适的卧位。

3．宣教

(1)发放入科告知书，介绍入院注意事项。

(2)介绍病房环境、主管医生、护士及护士长。示范病房基本设施的使用方法，如床挡、摇床、呼叫器等。

(3)指导患者禁饮食，告知其目的。检测生命体征，协助医生查体，询问病史，观察患者一般情况。

【护理评估】

1．询问患者起病情况和病情变化经过，询问有关家族史、遗传病史和过敏史。

2．观察患者生命体征，注意有无体液失衡及休克表现。观察腹部症状和体征，如腹痛部位、范围、性质、程度、伴随症状(呕吐、发热、黄疸等)。观察生命体征，查看各项辅助检查报告单。

3．了解患者、家属的心理和社会状况:因病情需急诊手术，患者多无心理准备，而产生焦虑与恐惧，应在积极术前准备的同时，选择性介绍病情，耐心解释术前准备的意义和目的，手术的必要性和安全性，使其充分理解，情绪稳定并积极配合。

【护理诊断及问题】

1．腹痛、腹胀　与腹膜炎症反应和刺激、毒素吸收有关。

2．体温过高　与腹膜炎毒素吸收有关。

3．营养失调:低于机体需要量　与禁食、消化液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗有关。

4．体液不足　与禁食、腹腔内大量液体渗出、高热、胃肠减压有关。

5．潜在并发症　腹腔脓肿、切口感染、粘连性肠梗阻、休克等。

活动2　住院护理

活动引入

请同学们根据已学过的相关知识，带着下列问题完成活动2的学习。

1．针对患者的护理问题，请你为患者制订一份合理的护理计划。

2．护理中应注意观察哪些内容?

【急救护理】

若患者病情尚稳定，须保守治疗，按非手术治疗程序护理。若病情不稳定，一般情况差，需急症手术，应立即执行手术前医嘱，按急症手术护理。

1．立即吸氧，迅速建立1条以上静脉通道，连接各种监测仪器，遵医嘱急查各项常规和血生化、血气分析等。备血，行胃肠减压，留置尿管。

2．若为休克患者，应按休克患者进行护理。

(1)严密观察病情变化　取中凹卧位即头和躯干抬高15°～20°，下肢抬高20°～30°，以增加回心血量，或平卧位。每15～30min测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察患者意识表情，皮肤温度，末梢循环情况及尿量，做好记录。

(2)遵医嘱，合理补液　按先晶后胶的原则，先快速输入生理盐水、复方氯化钾、5%或10%葡萄糖溶液后再输入全血、血浆等胶体液，迅速补充血容量，治疗时观察尿量变化。

(3)用药护理　应用升压药时，要从低浓度、慢速度开始，随时监测血压。效果不佳，再逐渐加快速度，或增加浓度，血压平稳后，严格控制滴速，逐渐降低药物浓度，防止药物外渗。若出现局部红肿，应立即更换穿刺部位。

(4)呼吸道护理　若患者意识清醒，应鼓励患者咳嗽，并指导有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入或体位引流。

(5)体温护理　若体温较低，应予以保暖，切勿用热水袋和电热毯，以防烫伤，若温度较高，应行物理降温或药物降温。

(6)预防感染　严格执行护理技术操作过程，按医嘱准确及时足量应用抗生素，保持床单清洁干燥，协助翻身，预防褥疮。

(7)预防意外损伤　患者若烦躁不安，应用床栏或约束带加以保护。

(8)心理护理　对清醒患者，护士应保持镇静的态度，护理操作迅速、准确、及时，增强患者的信任感，并给予解释、安慰，稳定患者及家属情绪，取得配合。

【手术前护理】

1．准备　按常规监测生命体征，要求患者禁饮食，指导各种标本的留取方法。

2．病情观察　观察意识、表情、腹疼、腹胀、生命体征监测结果，及时巡视病房，准确执行医嘱，保证输液点滴通畅，按医嘱行胃肠减压和留置尿管，准确记录胃液量和尿量。

3．卧位　血压稳定可取半卧位。尽量少搬动患者。

4．心理护理　主动关心患者，选择性介绍病情及相关的治疗和护理知识，缓解其焦虑和恐惧，稳定情绪。

5．对症护理

(1)外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严格执行四禁，即①禁用吗啡类止痛剂:一般可给予针刺止痛，但在病情观察期间应慎用止痛剂;对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉剂和镇痛剂;凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情;对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，以减轻其痛苦。②禁饮食:以免增加消化道负担或加重病情。③禁服泻药:以免引起感染扩散或加重病情。④禁止灌肠:以免导致炎症扩散或加重病情等。

(2)高热需行物理降温或药物降温，用药后30s，然后测体温，并观察记录用药效果。

(3)呕吐者按医嘱应用止吐药。

6．术前准备　保守治疗期间，病情突然加重，或入院时病情紧急，需立即手术者，应即刻做好术前准备

(1)皮肤准备:按手术部位充分清洁术野皮肤和剔除毛发。

(2)皮肤试验:按医嘱做好皮肤试验，填写在病例上。

(3)备血:必要的时候抽血做血型鉴定，便于术中用血。

(4)禁饮食:按医嘱行胃肠减压，留置尿管，禁饮食。

(5)备好手术用药用物，取下眼镜、发夹、手表、首饰、义齿等，遵医嘱应用术前镇静药及抗胆碱药。

【手术后护理】

1．回房后接待安置患者，向麻醉师了解术中情况，用药及病情变化等。

2．按麻醉种类取舒适卧位，连接监护、设备，接通各种引流，并保持通畅。

3．监测体温、脉搏、呼吸、血压，有异常及时处理，口腔护理每天两次，尿管护理每天两次，必要时，行雾化吸入。

4．注意观察切口敷料，及时更换，保持清洁干燥。

5．保持各种引流通畅，观察色、量并做好记录。

6．切口疼痛处，遵医嘱应用止痛剂，据体力恢复情况鼓励定期下床活动，预防粘连性肠梗阻。

7．术后第2天若病情稳定可取半卧位，以缓解腹肌减轻疼痛，协助或指导翻身、抬臀训练，促进肠功能恢复。

8．按医嘱指导饮食，术后禁饮食，肠功能恢复后遵医嘱停止胃肠减压和导尿，根据手术类型指导相应饮食，可由半量轻流质开始逐渐到半流质和普食。

9．并发症观察:注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，切口有无渗出液流出，引流液的颜色和量是否正常，有无腹疼腹胀等，警惕腹腔感染和肠瘘的可能，有异常时及时与医生联系，协助处理;指导协助患者有效咳痰，教会家属正确叩背的方法，预防肺不张。

活动3　出院护理

健康教育

1．发放健康教育指导卡。

2．强化宣传饮食和活动的注意事项，戒烟酒，尽量不到人群密集的公共场所，注意天气变化，预防感冒，适当体育锻炼，保证充足睡眠。

3．复查:出院后若出现发热、腹痛、伤口红肿等异常情况应及时就诊，出院后据病情3～6个月到门诊复查。

【评价方法】

书写实训报告，总结护理程序。结合模拟“患者”和“护士”的表现，评价本次课程教学目标达成度。

任务十三　周围血管疾病护理

案例导学

患者，男，46岁，教师。近两年来出现两小腿内侧蚯蚓状团块，直立时更明显，久站后常感下肢沉重、发胀、酸痛、易疲劳，近两个月来出现右踝关节内侧皮肤色素沉着。深静脉通畅试验阴性，大隐静脉瓣膜功能试验阳性，交通支瓣膜功能试验阳性。静脉造影示:双侧原发性下肢静脉曲张。经术前准备，患者行双侧大隐静脉高位结扎加剥脱术。术后静脉曲张消失、出院。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．若需手术，术前必须做何检查?手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动1原发性下肢静脉曲张的认知

原发性下肢静脉曲张是指下肢表浅静脉因血液回流障碍而引起的迂曲、扩张。多见于大隐静脉及其属支，晚期常并发小腿慢性溃疡和感染。

【病因】

1．原发性下肢静脉曲张　最多见，主要病因是:①先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜发育缺陷。②后天性静脉内压力增高，如长时间站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等致使静脉管腔扩大，静脉瓣膜关闭不全，最终形成浅静脉曲张。

2．继发性下肢静脉曲张　常继发于下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞及盆腔肿瘤等压迫髂外静脉等引起的下肢静脉曲张。

【临床表现】

原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为主。小隐静脉分布于小腿后外侧，曲张较少见。早期在站立过久后感下肢酸胀沉重，逐渐出现浅静脉迂曲、扩张、隆起，似蚯蚓状，直立时更明显。病情进一步发展，可出现足靴区皮肤萎缩、毛发脱落、瘙痒、脱屑、色素沉着，甚至踝部肿胀。晚期可伴足靴区湿疹，慢性小腿溃疡，血栓性静脉炎，外伤后可引起曲张静脉破裂出血(图6－35)。

图6－35　曲张静脉和足靴区溃疡

【辅助检查】

对下肢静脉曲张患者，须确定其深静脉是否通畅和了解浅静脉及交通支瓣膜功能，以决定治疗方案。

1．深静脉通畅试验(Perthestest)(图6－36)在阻断浅静脉的情况下，促进下肢肌肉收缩，使浅静脉的血流向深静脉，可判断深静脉通畅情况。方法:检查时，患者站立，大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱患者用力屈伸膝关节活动20次，若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻，则表示深静脉通畅;若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅，则禁忌手术治疗。

2．大隐静脉及交通支瓣膜功能试验(Trendelenburgtest)(图6－37)　可判断大隐静脉及交通支瓣膜功能情况。方法:平卧，抬高患肢待曲张静脉消失，大腿上1/3扎止血带后站立，立即(10s内)放松止血带，若曲张静脉自上而下充盈，为大隐静脉瓣膜功能不全，如站立后不放松止血带，曲张静脉在30s内充盈，为交通支瓣膜功能不全。3．下肢静脉造影检查　是确诊下肢静脉疾病的最可靠、最有效的方法。

图6－36　深静脉通畅试验

图6－37　大隐静脉和交通支瓣膜功能试验

4．超声多普勒检查　可对深、浅静脉及交通支静脉功能状态进行定位、定性诊断。

【治疗原则】

1．非手术疗法　适用于病变局限，症状较轻者;妊娠期间发病，分娩后症状有可能消失者;症状虽然明显，但不能耐受手术者。

(1)促进下肢静脉回流　避免久坐和久立，间歇抬高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带等可改善症状。

(2)硬化剂注射疗法　常用5%鱼肝油酸钠注射后穿弹力袜或缠绕弹力绷带，大腿维持压迫1周，小腿维持压迫6周左右。注意绷带不可过紧，防止影响肢端血液运行。

2．静脉曲张手术治疗　凡深静脉通畅，无手术禁忌证者，均可手术治疗。常用术式:高位结扎大隐静脉主干及其属支、剥脱大隐静脉主干及曲张静脉、结扎功能不全的交通支静脉。

3．慢性溃疡治疗　通过换药控制局部感染后，尽早行曲张静脉手术。如果溃疡仍难以治愈则可切除溃疡，经植皮后愈合。

知识链接

大隐静脉曲张歌诀

大隐静脉曲张症，

静脉瓣膜压力升。

酸痛乏力易倦怠，

色素沉着溃疡成。

活动2　原发性下肢静脉曲张护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、性别、工作性质，有无长时间站立或重体力劳动。

(2)了解有无习惯性便秘、慢性咳嗽、盆腔肿瘤等病史。

(3)了解疾病进展情况。

2．身体状况

(1)曲张静脉的程度与范围。

(2)是否伴局部皮肤色素沉着、慢性溃疡等并发症。

(3)了解血常规、大便常规和生化等实验室检查结果。

3．心理社会状况　此病青壮年患者居多，评估患者有无因静脉曲张及其并发症影响正常工作和生活，评估患者和家属对下肢静脉曲张相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．皮肤完整性受损　与皮肤营养障碍、并发感染有关。

2．行走障碍　与患侧下肢静脉瘀血、感染有关。

3．潜在并发症　血栓性静脉炎、深静脉血栓形成等。

【护理措施】

1．一般护理　加强营养，抬高患肢，指导患者下床活动时要穿弹力袜或用弹力绷带。

2．病情观察　注意观察患者局部症状和体征的变化，选择手术时机。了解有无患肢疼痛等不适，及时发现血栓性静脉炎、深静脉血栓形成等并发症，并协助处理。

3．非手术治疗及术前护理

(1)抬高患肢:卧床时抬高患肢30°～40°，以利静脉回流，减轻肢体肿胀。

(2)并发溃疡者加强换药，抬高患肢，促进愈合，待炎症消退后再安排手术。

(3)手术前严格备皮:需按患侧腹股沟手术备皮并延至同侧整个下肢，直至足趾。若需植皮，还要做好供皮区的皮肤准备。

(4)手术前用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行径。

(5)注射硬化剂的部位用无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。

4．手术后护理

(1)术后24～48h内给予止痛剂，抬高患肢30°。注意观察足背有无水肿，绷带包扎的松紧度要适中。

(2)协助患者做足背部伸屈运动防下肢深静脉血栓形成。

(3)手术后将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，维持2周。

(4)术后24～48h鼓励下地行走，避免久站、久坐。

(5)及时换药，遵医嘱使用抗生素。

健康教育

1．平时应保持良好的姿势，避免站立过久。避免外伤，防止便秘。

2．抬高患肢，指导患者进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。

3．持续应用弹性绷带或弹力袜1～3个月。

4．术后半年到1年，可能有下肢酸痛和麻木感，应适当锻炼。

案例导学

患者，男，54岁，因右下肢疼痛10余年、右足趾发黑两个月入院。疼痛初起和行走有关，常需要休息，疼痛减轻后才能继续行走。近两年来患者右下肢疼痛加重，夜间疼痛难忍，两个月前出现右足拇趾发黑，疼痛剧烈。查体:右小腿皮温较对侧明显降低，右足背动脉搏动未触及。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．若需手术，手术前后的护理措施有哪些?

3．怎样做好患者的健康教育工作?

活动3　血栓闭塞性脉管炎的认知

血栓闭塞性脉管炎:又称Buerger病，是一种进行缓慢的累及周围血管的炎症和闭塞性疾病。主要累及四肢中、小动静脉，尤其是下肢动脉。好发于男性青壮年。

【病因病理】

病因尚未完全清楚，主要与长期大量吸烟、潮湿及寒冷的生活环境、慢性损伤和感染、前列腺素和性激素失调、自身免疫功能紊乱等因素有关。其中吸烟是本病发生和发展的重要因素。通常起始于动脉，病变呈节段性分布，早期以血管痉挛为主，活动期为血管全层非化脓性炎症。后期炎症消退，血栓机化并有侧支循环形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，最终动脉完全闭塞，肢体远端发生溃疡和坏疽。

【临床表现】

起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。按病变发展程度，临床上可分为三期:

1．局部缺血期　患肢发凉、麻木、皮肤温度较低，苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，典型表现为间歇性跛行，即在行走一定距离后出现小腿肌肉抽搐，被迫停下，休息后疼痛可缓解，但再行走后又可发作。少数患者可伴有游走性浅静脉炎。

2．营养障碍期　主要症状是静息痛，持续性剧烈疼痛。患者屈膝护足，辗转不安，患肢被迫下垂位。此时，足与小腿皮肤苍白、干冷，肌肉萎缩，趾甲增厚，足背及胫后动脉搏动消失。

3．组织坏死期　患肢动脉完全闭塞，发生干性坏疽。坏死组织脱落，在残端留下经久不愈的溃疡创面。当继发细菌感染时，可转为湿性坏疽，伴全身感染中毒。

【辅助检查】

1．在室温15～25℃条件下，测定双侧肢体对应部位皮肤温度，相差2℃有诊断意义。

2．记录跛行距离和跛行时间、检查肢体远端动脉的搏动情况。

3．肢体抬高试验(Buerger试验):患者平卧，抬高肢体(下肢抬高70°～80°，上肢直举过头)，持续60s，如存在肢体动脉供血不足，皮肤呈苍白或蜡白色。下垂肢体后，皮肤颜色恢复时间由正常的10s延长到45s以上，且颜色不均呈斑片状。肢体持续处于下垂位时，皮肤颜色呈潮红或瘀紫色。提示患肢动脉供血不足。

4．超声多普勒检查、肢体血流图和动脉造影等检查:可以确定动脉阻塞的部位、范围、侧支循环等情况。

知识链接

血栓闭塞性脉管炎歌诀

勃格病，好诊断，

多见抽烟青壮年。

临床病程分三期，

缺血间歇又跛行。

营养障碍静息痛，

最后肢端要坏疽。

【治疗原则】

1．一般疗法　严禁吸烟，防止受潮、受冷、外伤感染，不做热疗。选择有效的止痛方法，指导患者进行Buerger运动，以促进侧支循环的建立。

2．药物治疗

(1)血管扩张剂　能改善血液循环，缓解血管痉挛。如妥拉苏林、烟酸、硫酸镁口服。

(2)改善微循环　如低分子右旋糖酐、复方丹参注射液静脉滴注，能降低血液黏度，防止血栓形成。

(3)支持疗法　如输液、输血，以增加机体抵抗力;应用抗生素，以控制感染。

3．高压氧疗法　提高血氧含量，改善组织缺氧。

4．手术治疗　目的是重建动脉血流通道，增加肢体血液供应，改善因缺血引起的后果。手术方法主要有动脉重建术、腰交感神经切除术、分期动静脉转流术、大网膜移植术及截肢术。

活动4　血栓闭塞性脉管炎护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史

(1)详细询问患者年龄、性别，有无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。

(2)了解有无长期在潮湿、寒冷环境中工作史及外伤史。

2．身体状况

(1)肢端的颜色、温度。

(2)是否伴肢体疼痛、足背动脉搏动是否减弱或消失，是否有肢端坏疽。

(3)了解血常规、大便常规和生化等实验室检查结果。

3．心理社会状况　此病青壮年患者居多，评估患者有无因疼痛及肢端坏疽影响正常工作和生活，需截肢时对生活丧失信心，需要戒烟的理解和决心，评估患者和家属对下肢静脉曲张相关知识的了解程度。

【护理诊断及问题】

1．不舒适:疼痛　与肢端缺血有关。

2．周围组织灌注量改变　与动脉闭塞性病变有关。

3．焦虑或悲哀　与对疾病缺乏正确认识有关。

4．潜在并发症　感染性休克、肢端坏疽。

【护理措施】

1．一般护理　指导患者加强患侧肢体运动和行走锻炼。保护患肢，注意保暖，但不能局部加温。注意营养，提高机体修复能力。

2．病情观察

(1)测皮温，观察疗效，患肢皮温较正常侧低2℃以上，定期测皮温，两侧对照，并记录，以观察疗效。

(2)密切观察患肢远端的皮温、色泽、感觉和脉搏等。行抗凝治疗的患者，应注意其出血倾向。

3．治疗配合

(1)疼痛的护理　早期患者可遵医嘱给予血管扩张药物及中医中药治疗。中晚期患者疼痛剧烈，常需使用麻醉性镇痛药物，应注意成瘾性。疼痛难以解除者可实施患者自控镇痛(PCA)技术。

(2)防治感染　有足癣者及时给予治疗，发生坏疽应保持干燥，感染部位用抗生素湿敷。

4．术后患者护理

(1)血管重建术后患肢平置，静脉重建术后卧床制动1周，动脉重建术后卧床制动2周。

(2)卧床期间做足背屈伸运动，密切观察患肢，及时发现重建血管的痉挛和继发性血栓形成。

健康教育

1．告诫绝对戒烟，避免滥用易成瘾性止痛药。

2．注意保护下肢，避免受寒，预防感染和组织受损。

3．指导患者做肢体运动:患者平卧，双下肢抬高45°～60°，维持2～3min，然后坐起，双足自然下垂，足跟置于地面上，踝部进行屈曲和左右摆动的动作，足趾上翘并尽量伸开，再向下收拢。患者再次平卧，休息2～3min后重复练习，5遍为1次，每日3～4次。达

标检测和评价

【A1型题】

1．急性腹膜炎的最重要体征是

A．腹胀　　　　　　B．腹膜刺激征

C．肝浊音界消失　　D．肠鸣音减弱

E．移动性浊音

2．腹膜炎术后半卧位的目的，不包括

A．有利于渗液引流至盆腔　　B．使腹肌松弛，减轻疼痛

C．减少毒素吸收　　　　　　D．预防褥疮

E．有利于改善呼吸和循环

3．腹腔内实质性器官损伤最可靠的依据是

A．腹式呼吸消失　　B．腹肌紧张

C．肝浊音界缩小　　D．移动性浊音(+)

E．腹穿抽出不凝固血液

4．腹外疝最常见的病内容物是

A．小肠和大网膜　　B．盲肠和大网膜

C．盲肠和阑尾　　　D．乙状结肠

E．膀胱

5．胃及十二指肠溃疡穿孔最有意义的依据是

A．上腹部压痛　　B．上腹部反跳痛

C．板状腹　　　　D．腹式呼吸消失

E．膈下游离气体

6．对早期倾倒综合征患者的护理不正确的是

A．少食多餐　B．增加甜食摄入

C．进食后平卧30min　　D．进较硬食物

E．增加蛋白质摄入

7．胃癌诊断主要依靠

A．X射线钡餐　　　　　　 B．胃镜活检

C．胃冲洗液细胞学检查　　D．CT

E．核磁共振

8．单纯性机械性肠梗阻的临床特点是

A．阵发性腹痛伴肠鸣音亢进　　B．持续性绞痛，频繁呕吐

C．持续性剧痛，腹胀不对称　　D．持续性胀痛，肠鸣音消失

E．腹胀明显，肛门停止排气

9．肠梗阻非手术治疗期间梗阻解除的标志是

A．胃肠减压后腹痛减轻　　B．呕吐后腹胀减轻

C．轻度压痛无肌紧张　　　D．肛门排便排气

E．肠鸣音亢进转为消失

10．急性阑尾炎典型的症状是

A．腹泻　　　　　B．便秘

C．恶心、呕吐　　D．转移性右下腹痛

E．发热

11．急性阑尾炎的最重要体征是

A．右下腹固定的压痛　　B．腰大肌试验阳性

C．闭孔内肌试验阳性　　D．结肠充气试验阳性

E．右下腹有压痛的包块

12．肛裂三联征是指

A．疼痛、便秘、出血　　　B．肛裂、出血、前哨痔

C．疼痛、出血、前哨痔　　D．便秘、出血、前哨痔

E．肛裂、前哨痔、齿状线上相应的肛乳头肥大

13．内痔的早期症状是

A．痔块脱出　　B．疼痛

C．便秘　　　　D．便血

E．肛周瘙痒

14．左半结肠癌的最重要临床表现是

A．全身症状　　B．贫血

C．肠梗阻　　　D．腹部包块

E．便意频繁

15．肛门坐浴不正确的是

A．坐浴的盆应足够大　　　　　　　　B．坐浴的盆事先应消毒

C．将沸水降温至28～32℃盛于盆中　　D．持续坐浴20～30min

E．术后患者可用0．02%高锰酸钾坐浴，每日2～3次

16．普查早期原发性肝癌首选的检查是

A．超声检查　　　　　B．甲胎蛋白(AFP)测定

C．碱性磷酸酶测定　　D．癌胚抗原(CEA)测定

E．腹腔镜检查

17．典型查科三联征是指

A．腹痛、发热、呕吐

B．上腹部束带状剧痛、轻度黄疸、低血压

C．右上腹绞痛、呕吐、畏寒发热　D．肝区闷胀痛、寒战高热、低血压

E．剑突下偏右阵发性绞痛、寒战高热、黄疸

18．以下哪项不是急性胆囊炎的特征

A．右上腹绞痛　　B．疼痛向右肩胛部放射

C．墨菲征阳性　　D．可触及肿大胆囊

E．寒战和黄疸明显

19．胰头癌患者最主要的症状是

A．黄疸　　　　　B．腹痛

C．消化道症状　　D．乏力

E．体重下降

20．急腹症患者，腹透见膈下游离气体，提示病变性质是

A．炎症性　　B．梗阻性

C．出血性　　D．穿孔性

E．绞窄性

21．血栓闭塞性脉管炎营养障碍期的典型表现是

A．静息痛　　　　　　　B．间歇性跛行

C．足背动脉搏动减弱　　D．患肢麻木发凉

E．足趾溃疡坏死

22．决定下肢静脉曲张能否手术治疗的主要检查是

A．Perthestest　　B．Trendelenburgtest

C．Buergertest　　D．腰交感神经阻滞试验

E．Pratttest

【A2型题】

1．患者，男，35岁。因急性阑尾炎并弥漫性腹膜炎行阑尾切除术。手术后第4天体温再度升高，下腹胀痛，排黏液便，有里急后重感。最可能发生了

A．右髂窝脓肿　　B．痢疾

C．肠间隙脓肿　　D．盆腔脓肿

E．肠粘连

2．患者，男，26岁。腹部撞伤3h，左上腹疼痛伴恶心、呕吐、心慌、出冷汗。查体:血压10．6/8kPa(80/60mmHg)，脉搏120次/min。全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为重，可叩及移动性浊音。腹穿抽出不凝血液7mL。该患者最可能的情况是

A．肝破裂　B．脾破裂

C．胰腺破裂　　D．胃穿孔

E．肠破裂

3．患者，男，78岁。站立或用力时腹股沟区突出肿块，卧位时或用手轻推肿块消失，推送时能听到咕噜声，诊断为腹股沟疝。区别其为斜疝或直疝最有意义的依据是

A．患者的年龄　　B．回纳疝块压迫深环

C．疝块的大小　　D．疝块的形状

E．嵌顿的机会

4．患者，男，比尔罗特Ⅱ式吻合式胃大部切除术后3周，进食后10～20min出现上腹饱胀、心悸、出汗、头晕、呕吐、腹泻。以下处理正确的是

A．禁食、输液　　B．胃肠减压

C．流质饮食　　　D．餐后平卧20～30min

E．使用镇静剂

5．患者，女，28岁。产后月余，每排便时有肿物自肛门脱出，便后可还纳，时有大便表面带血，无痛，该肿物最可能是

A．内痔　　　　B．外痔

C．直肠息肉　　D．直肠癌

E．直肠肛周脓肿

6．患者，男，45岁。诊断为胆总管结石，拟行胆总管切开取石T形管引流术，放置T形管的目的不包括

A．引流胆汁　　　　B．引流残余结石

C．引流腹腔渗液　　D．经T形管造影

E．支撑胆道

7．原发性下肢静脉曲张患者站立时，待下肢静脉曲张明显后，在大腿中部扎一止血带，嘱患者做下蹲起立动作10余次，如曲张静脉的充盈度明显减轻，表示

A．交通支瓣膜功能不全　　　B．交通支瓣膜功能正常

C．大隐静脉瓣膜功能不全　　D．下肢深静脉通畅良好

E．小隐静脉瓣膜功能不全

【A3型题】

(1～2题共用题干)患者，男，转移性右下腹痛2d，伴呕吐。腹部检查全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以右下腹为甚，肠鸣音消失。

1．该患者目前情况是

A．阑尾炎合并右下腹局限性腹膜炎　　B．阑尾炎合并全腹弥漫性腹膜炎

C．胃穿孔合并右下腹局限性腹膜炎　　D．胃穿孔合并全腹弥漫性腹膜炎

E．胆囊炎合并全腹弥漫性腹膜炎

2．该患者目前最重要的护理措施是

A．急症手术前准备　　B．疼痛护理

C．安置半卧位　　　　D．输液

E．胃肠减压

(3～5题共用题干)患者，女，35岁，十二指肠溃疡病史8年。近2周出现上腹饱胀、恶心、呕吐，呕吐物为酸臭味宿食，不含胆汁。查体:可见上腹部膨隆、胃型及胃蠕动波，有振水音。

3．该患者可能发生了

A．粘连性肠梗阻　　　B．胃癌

C．瘢痕性幽门梗阻　　D．肠套叠

E．急性胃炎

4．该患者最可能发生的体液失衡是

A．低钠、高钾性酸中毒　　B．低钠、低钾性碱中毒

C．低钠、高钾性碱中毒　　D．低氯、低钾性碱中毒

E．低氯、高钾性酸中毒

5．该患者最佳的治疗方法是

A．非手术治疗　　　　　　　　　　　　B．比尔罗特Ⅰ式吻合术胃大部切除术

C．比尔罗特Ⅱ式吻合术胃大部切除术　　D．全胃切除术

E．肠切除术

(6～8题共用题干)患者，男，80岁，诊断为直肠癌，行直肠癌根治术。

6．直肠癌最重要而又简单的检查方法是

A．直肠指检　　　B．直肠镜

C．乙状结肠镜　　D．X射线钡剂灌肠

E．影像学检查

7．直肠癌最早出现的症状是

A．排便习惯和粪便性状改变　　B．腹痛

C．腹部包块　　　　　　　　　D．肠梗阻症状

E．全身中毒症状

8．术后第3天结肠造瘘开放，为防止结肠造瘘分泌物污染切口，应采取的卧位是

A．仰卧位　　　B．俯卧位

C．右侧卧位　　D．左侧卧位

E．头低足高位

(9～10题共用题干)患者，女，31岁。行胆总管切开取石、T形管引流术，目前为术后第14天，T形管引流液每日200mL左右。无腹胀、腹痛，手术切口已拆线。体检:皮肤及巩膜黄疸逐渐消退，体温36．5℃，脉搏80次/min，血压14/8kPa(105/60mmHg)。

9．根据患者术后时间及病情，可考虑

A．拔除T形管　　　　 　B．带T形管出院

C．继续保留T形管1周　　D．继续保留T形管2周

E．继续保留T形管6周

10．拔除T形管后应重点观察有无下列哪项并发症

A．肠瘘　　B．胰瘘

C．胆瘘　　D．胃瘘

E．腹腔脓肿

(辛长海　李瑞霞　冯百玲)