泌尿系结石护理

项目七　泌尿外科护理

教学目标

一、知识与技能目标

1．归纳泌尿系统损伤、泌尿系统结石的临床表现。

2．说出泌尿系统损伤、泌尿系统结石、良性前列腺增生入院评估要点，制订护理计划，实施护理。

3．能运用所学知识对泌尿系统疾病患者进行健康教育。

二、过程与方法目标

1．具有对泌尿系统疾病患者进行入院接待、护理评估的能力。

2．具有对泌尿系统疾病患者进行术前护理、术后护理的能力。

3．具有与患者及家属进行有效的沟通，指导外科患者进行自我保健和健康教育及心理护理的能力。

三、情感态度与价值观目标

1．培养社会责任感、团队协作、沟通能力。

2．护理中表现出对患者的同情、尊重与关爱。

3．培养自己分析、解决问题的能力，从而更好地完成护理任务。

任务一　泌尿外科常用诊疗技术护理

活动　认知泌尿外科常用诊疗技术护理

(一)X射线检查

【检查方法】

1．尿路平片　简称KUB，是泌尿系统X射线检查的第一步。能观察到肾、输尿管或膀胱95%以上的结石，观察泌尿系统内的钙化，可观察肾的位置、轮廓有否明显变化。

2．排泄性尿路造影　又称静脉尿路造影或顺行性尿路造影(图7－1、图7－2)。经静脉注射不透X射线的含有机碘造影剂20mL，分别于注射后5min、15min、30min、45min用X射线摄片。可观察肾实质、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道的形态和通畅情况。这种方法简单，不需要特殊设备和技术，能够反映肾功能。其缺点是肾功能不良时患肾显影不清或不显影，碘过敏者禁用。

图7－1　排泄性尿路造影

图7－2　左肾结石(呈鹿角状)

3．逆行性尿路造影　在膀胱镜观察下将输尿管导管插入肾盂，缓慢注入12．5%碘化钠或30%泛影葡胺7～10mL后立即摄片。本法显示肾盂、肾盏形态较好，但不能了解肾的排泄功能。有急性尿路感染和尿道狭窄者禁用。

4．CT检查　分辨不同密度组织的能力明显高于普通X射线，能确定肾损伤范围和程度，对泌尿系肿瘤的诊断提供可靠依据。常规仰卧位扫描全肾，若需要同时观察输尿管和膀胱，则扩大扫描范围。增强CT检查方法是静脉快速注入对比剂60～100mL，注毕后即刻扫描双肾区，之前应做碘过敏试验。

【护理要点】

1．普通X射线检查前准备　X射线检查除急诊外，在摄平片前患者应做以下护理准备:摄平片前进食少渣、少产气食物;若曾进行钡餐或钡灌肠检查，须等钡剂排净后再做检查;检查前或前晚临睡前服缓泻剂，如番泻叶(用开水泡透，弃叶喝液)，其剂量根据患者是否便秘而调节;摄片通常安排在早晨或上午进行，摄片前空腹，临摄片前排尿。

2．排泄性尿路造影检查前准备　胃肠道准备同X射线平片。检查前禁食水12h，应进行碘过敏试验。禁忌证:碘过敏、肝功能严重障碍、严重心血管疾病、甲状腺功能亢进、全身极度衰竭。

3．逆行性尿路造影检查前准备　检查前无须禁食水，一般不做碘过敏试验。应向患者讲解检查体位、方法、时间，以取得配合。严格无菌操作，预防逆行感染，造影术后常规应用抗生素。造影后多饮水，以利造影剂的排出;观察有无迟发过敏反应，如皮疹等应及时就诊;逆行性尿路造影后，多数患者腰痛，少数患者发生肾绞痛，必要时应用止痛剂;多数患者1～2d内可出现肉眼血尿，可嘱患者多饮水，必要时用止血剂。

4．CT检查前准备　应去除检查部位衣物包括带有金属物质的内衣和各种物品，如头饰、发夹、耳环、项链、玉佩、钱币、皮带和钥匙等;须做增强检查时，检查前禁食4h，须做碘过敏试验;少食水果、蔬菜、豆制品等多渣、易产气的食物;儿童、神志不清患者，需有健康人陪同。

(二)膀胱镜检查

【检查方法】

膀胱镜检查是泌尿外科检查常用的内镜诊疗技术，可直接窥察尿道及膀胱内有无异常，并可用活检钳，钳取活体组织做病理检查。通过膀胱镜插入输尿管导管，可进行肾盂造影和收集双侧肾盂尿液检查，也可进行输尿管套石术。

【护理要点】

1．检查前护理　让患者明白检查的目的和意义，取得配合。检查前排尿，清洗外生殖器及会阴部。拟做逆行性肾盂造影检查者，检查前一天服用缓泻剂，当日禁食早餐并排空粪便。

2．检查中护理　根据检查目的和要求准备器械，保证光源可靠;取膀胱截石位，以0．1%苯扎溴铵行皮肤消毒铺无菌巾;经输尿管导管注药或造影时，术者应穿手术衣、戴无菌手套，注意无菌操作。

3．检查后护理　鼓励患者多饮水，必要时给予解痉镇痛剂和抗感染药物;观察血尿情况，多饮水，适当卧床休息2～3d即可自愈;呕吐频繁不能进水者，可静脉输液。

任务二　泌尿系统损伤护理

案例引导

患者，男，30岁。高空坠落后右腰、下腹部疼痛2h入院。2h前，于建筑工地工作时，不慎从9m空中坠落于地面堆放的钢管之上，感右腰部疼痛、下腹部胀痛，有尿意，不能自行排尿，急诊入院。查体:神志清、精神可，血压14．7/9．3kPa(110/70mmHg)、脉搏95次/min、呼吸24次/min。下腹部鼓隆，有压痛，右侧腰部有3cm×5cm紫色瘀斑。

问题引入

1．应该把患者送到哪科治疗?护理患者时最需要了解的问题是什么?

2．对该患者应从哪几方面进行观察，如何观察?

3．哪些表现提示肾损伤?

泌尿系统损伤大约占全部急诊损伤患者的10%，随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势。由于肾、输尿管、膀胱在解剖结构上受到较好的保护，故泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。泌尿系一旦损伤时多有严重的合并伤，因此在确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。

泌尿系统损伤的主要表现为疼痛、血尿、尿外渗、排尿困难等症状。

活动1　泌尿系统损伤的认知

(一)肾损伤

【病因】

1．开放性损伤　多为锐器致伤，如刀、枪弹等。常合并胸、腹等其他器官损伤，损伤严重而复杂。

2．闭合性损伤　临床上最为多见。因直接暴力(如撞击、挤压、跌打等)或间接暴力(如对冲伤、暴力扭转等)所致。

3．“自发性”肾破裂　肾本身病变如肾积水、肿瘤、肾囊性病变等，有时轻微创伤也可造成严重的肾破裂。

【病理类型】

肾损伤病理类型分四型(图7－3):

图7－3　肾损伤类型

1．肾挫伤　包膜完整，只限于肾实质内损伤或包膜下血肿。血尿轻，可自愈。

2．肾部分裂伤　肾实质部分裂伤伴有包膜破裂，血及尿外渗在肾周围形成血肿。如肾盂肾盏黏膜破裂，可出现明显血尿。

3．肾全层裂伤　肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，可伴有广泛肾周血肿、血尿、尿外渗。

4．肾蒂损伤　肾蒂血管裂伤或撕脱，可以引起大出血、休克，常来不及救治而死亡。

【临床特点】

1．休克　由于创伤及出血或合并其他脏器损伤可导致休克。

2．血尿　为肾损伤最重要的症状。肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿;肾蒂血管断裂，肾盂、输尿管断裂或血块堵塞时，血尿不明显或无血尿;故血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致，临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重。血尿不重时，多在数日内消失，若并发感染或伤后过早活动，则可出现继发出血。

3．局部肿块　血和尿外渗至肾周围组织，可在上腹部深处扪及明显触痛的肿块，且有周围肌强直。

4．疼痛　伤部软组织损伤、肾包膜下积血或尿液渗入肾周组织均可引起腰、腹部疼痛。血块阻塞输尿管亦可产生绞痛。外渗的血和尿液入腹腔时可引起典型腹膜刺激症状。

5．发热　由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。

【辅助检查】

1．尿液检查　尿内出现红细胞，甚至出现肉眼血尿。

2．血红蛋白与血细胞比容　血红蛋白与红细胞比容持续性降低提示有活动性出血。

3．排泄性尿路造影　可评价肾损伤的范围和程度。逆行性尿路造影导致感染，不宜使用。

4．CT检查　为首选检查，可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、脾、胰、大血管的情况。

【治疗原则】

1．轻微肾挫伤　经短期休息即可康复。肾挫伤多数采取保守治疗，采取绝对卧床休息、止血、抗休克、抗感染等治疗方法。

2．保守治疗　绝对卧床休息2～4周，血尿消失后方可离床活动，过早离床活动则有再度出血的可能。

3．手术指征　开放性损伤，积极抗休克后生命体征未改善，血尿逐渐加重，腰、腹部肿块明显增大，疑有腹腔内脏损伤。

4．手术方法　肾修补术、肾部分切除术、肾切除术、肾周引流术。

知识链接

肾损伤歌诀

肾损伤，病情重，

血尿肿块伴疼痛。

绝对卧床二四周，

修补切除加引流。

(二)输尿管损伤

【病因】

输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织良好保护，位置深且有一定弹性。因此，外界暴力所致输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，以盆腔手术尤其全子宫切除术发生率最高。输尿管损伤后易被忽略，多在症状出现时才被发现。

【临床表现】

1．血尿　多由器械损伤黏膜所致，一般情况下血尿会自行消失。如输尿管完全离断者，不一定出现血尿。所以输尿管损伤后血尿程度与损伤程度不一致。

2．梗阻　单侧尿管被结扎，可不出现症状，但多数患者结扎后4～5d，出现肾区胀痛，伴有感染时．出现寒战和发热。双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。

3．尿外渗　输尿管损伤后，尿外渗至腹膜后间隙，引起局部肿块、压痛、腹肌紧张。一旦继发感染，可出现发热、寒战等症状。

【辅助检查】

静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围。

【治疗原则】

治疗目的在于恢复输尿管的连续性，以利尿液通畅，保存伤侧肾功能。尿外渗应彻底引流，避免感染。其具体方法要根据损伤的部位、程度及发现时间区别对待。

(三)膀胱损伤

【病因】

1．开放性损伤　多见于战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。

2．闭合性损伤　临床上多见，当膀胱充盈时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折均可造成膀胱损伤。

3．医源性损伤　如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术及腹股沟疝修补术等。

膀胱破裂分为腹膜外型和腹膜内型两类:腹膜外型是指膀胱破裂而腹膜完整，尿液外渗到膀胱周围及耻骨后间隙，感染后可形成急性盆腔炎症和脓肿。腹膜内型是指膀胱破裂伴腹膜破裂，尿液进入腹腔而引起急性腹膜炎(图7－4)。

【临床表现】

1．休克　可因骨盆骨折所致剧痛、大出血、膀胱破裂引起尿外渗和腹膜炎，如不及时处理可引起休克。

2．腹痛　腹膜外破裂时，因尿外渗及膀胱周围血肿，发生下腹部疼痛，有肌紧张和压痛，肛指检查直肠前壁饱满或有波动感。腹膜内破裂时，可引起急性腹膜炎，并有移动性浊音。

图7－4　膀胱损伤尿外渗范围

3．排尿困难和血尿　当有尿液外渗至膀胱周围或腹腔内，患者虽有尿意，但不能排尿或仅排少量血尿。

4．尿瘘　开放性损伤可有体表伤口漏尿;若伤口与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。

【辅助检查】

1．X射线检查　骨盆平片可发现骨盆骨折。经导尿管注入15%泛影葡胺300mL进行摄片，可了解骨盆骨折情况及膀胱破裂范围和程度。

2．导尿试验　膀胱损伤时，导尿管可顺利插入膀胱，膀胱空虚或仅有极少量血尿。然后经导尿管注入无菌生理盐水200mL，片刻后吸出，若液体进出量差异较大，则提示膀胱破裂。

【治疗原则】

1．抗休克、抗感染治疗　输血、输液、止痛及镇静，尽早使用抗生素预防感染。

2．微小膀胱损伤　可留置导尿管引流尿液7～10d，并预防感染。

3．手术治疗　膀胱破裂伴有出血和尿外渗应立即手术修补膀胱，同时探查其他脏器有无合并伤，清除外渗尿液，耻骨上膀胱造口或留置导尿管引流膀胱。如有骨盆骨折，应严格执行骨盆骨折的治疗常规。

(四)尿道损伤

尿道损伤多发生于男性，是泌尿系统损伤中最常见的一种。男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球、膜部的损伤多见。

【病因及分类】

1．闭合性损伤　以骑跨伤引起球部尿道损伤，骨盆骨折引起尿道膜部损伤多见。尿道内损伤大多是应用器械或由于误注某些化学药物所致。

2．开放性损伤　多为枪弹或锐器引起的贯通伤，伤口常被异物及尿液所污染。

【临床表现】

1．休克　球部尿道损伤一般不伴有休克。膜部尿道创伤因伴有骨盆骨折，出血量较多，约半数伤员出现休克。

2．尿道出血　前尿道损伤引起尿道滴血，后尿道损伤出现初始或终末血尿，完全尿道断裂则不出现血尿。

3．排尿困难　由于疼痛和括约肌痉挛，发生急性尿潴留。此时切勿强令患者排尿，以免导致或加重尿外渗。

4．尿外渗及血肿　前尿道损伤常发生于会阴部、阴囊部，出现血肿及尿外渗(图7 －5)，后尿道损伤常位于前列腺和膀胱颈周围。直肠指检可触及直肠前壁饱满。

5．疼痛　前尿道损伤，受伤处疼痛并向尿道外口放射，排尿时加剧;后尿道损伤，出现下腹部疼痛、压痛和局部肌紧张;伴骨盆骨折时，移动时疼痛加剧。

【辅助检查】

1．导尿　可检查尿道是否连续、完整。如能顺利插入膀胱，说明尿道为挫伤或部分裂伤，如不能插入膀胱，则表示尿道完全断裂。如插入尿管困难，不应反复试插，以免加重损伤或导致感染。

图7－5　尿道球部损伤尿外渗范围

2．X射线　骨盆前后位片显示骨盆骨折。尿道造影可确定损伤部位及程度。

【治疗原则】

1．紧急处理　积极实施抗休克，抗感染治疗;骨盆骨折患者须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤;如不能插入导尿管，可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。

2．非手术治疗　尿道挫伤及轻度裂伤，症状轻，尿道连续性存在，一般无须特殊治疗。采取抗感染治疗，鼓励患者多饮水，必要时插入导尿管引流1周。

3．手术治疗　尿道损伤排尿困难或不能排尿，给予留置导尿10～14d，行抗感染、止血治疗。尿道撕裂伤如不能插入尿管者，给予膀胱造瘘2～3周。尿道断裂实施尿道修补术，留置导尿管2～3周。尿道断裂严重者，可做膀胱造瘘术。阴囊、会阴形成大血肿可做切口引流。

知识链接

尿道损伤歌诀

前尿道，骑跨伤，

球部挤压硬物上。

后尿道，骨盆折，

膜部尿道撕断裂。

疼痛休克尿滴血，

排尿困难尿外渗。

导尿两周方解除，

术后扩张狭不留。

活动2　泌尿系统损伤护理实践能力知识

活动引入

情境设置:患者入院治疗。问题如下:

1．如何评估患者的病情?

2．根据护理评估，该患者存在哪些护理问题?

3．如何为患者制订术前术后护理计划?

【护理评估】

1．健康史　详细了解患者受伤经过，注意受伤的部位，致伤物以及受伤方式;有无泌尿外科治疗或检查造成的医源性损伤;有无盆腔及下腹部手术史。

2．身体状况

(1)有无尿液的量、颜色、性质的变化。

(2)了解疼痛的部位、性质，有无腹膜刺激征，有无骨盆骨折表现。

(3)有无血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的改变。

(4)了解血、尿常规，注意血红蛋白和血细胞比容及尿路造影等影像学检查结果。

(5)了解腰、腹部肿块范围有无增大。

3．心理社会状况

(1)患者及家属多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。注意了解患者对疾病的认识程度及家属的心理变化。

(2)患者对手术的安全性、创伤以及手术对未来身体、生活、工作影响而担忧。注意做好心理疏导工作。

【护理诊断及问题】

1．焦虑、恐惧　与创伤、血尿、休克以及受伤后担心预后等因素有关。

2．疼痛　与外伤、骨盆骨折、肾周围血肿、腹膜炎等因素有关。

3．有感染的危险　与损伤、尿外渗、出血、留置导尿有关。

4．知识缺乏　与缺乏有关泌尿系损伤知识及对治疗护理方法不了解有关。

5．排尿异常　与损伤后导致血尿、尿潴留有关。

6．潜在并发症　休克、尿道狭窄、感染。

【护理措施】

1．急救护理　①有大出血、休克的患者需迅速实施抢救，做好抢救准备，配合医生做好各项实验室检查及B超、X射线、CT等检查。②严密观察生命体征和局部症状、体征的变化。③密切观察尿液量、颜色、性质的变化，并做好记录。观察有无合并其他器官损伤，做好手术探查准备。④建立静脉通道，输血、输液，纠正循环血量不足。⑤遵医嘱给予镇静、镇痛治疗。⑥尿道撕裂或完全断裂患者做好急诊手术准备。⑦后尿道损伤合并骨盆骨折患者按骨盆骨折护理。⑧加强患者心理疏导，消除患者紧张、恐惧，稳定患者情绪。

2．非手术治疗护理

(1)卧床休息　肾损伤应严密观察腰腹部压痛及肿胀情况。保守治疗的患者应绝对卧床休息2～4周，待病情稳定、血尿消失后方可离床活动，伤后2～3个月内不宜参加体力劳动。

(2)观察病情　定时测量生命体征，注意皮肤的色泽和温度，若有休克发生，在抗休克治疗的同时做好术前准备。肾损伤应注意观察腰、腹部肿块的范围有无改变。膀胱损伤应检查有无下腹部疼痛、压痛及肌紧张，密切观察血尿及排尿困难及尿外渗情况。行留置导尿的患者，应注意防止导尿管脱落。

(3)预防感染　遵医嘱应用广谱抗生素。在各项护理操作中，严格遵守无菌原则。

(4)电解质平衡　及时补充血容量，维持水、电解质平衡，必要时可输血。鼓励患者多饮水，保证足够尿量。治理期间应观察排尿异常情况及尿液量、色、质的变化。

3．手术前护理　防治休克，预防感染，完善术前各项检查;讲解手术必要性，取得患者理解;遵医嘱留置导尿;完成术前皮肤准备，必要时交叉配血;教会患者有效咳嗽、咳痰方法等。

4．手术后护理

(1)安置合适体位，防止局部受压。密切观察生命体征，每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。观察患者神志、体温，告知患者及家属手术后会出现吸收热，避免不必要的紧张。

(2)肾切除后需卧床休息2～3d，肾修补术或部分切除术后需卧床休息2周，以防止术后出血。

(3)保持静脉输液通畅，及时补充水、电解质，对肾切除患者，输液速度不可过快。

(4)胃肠恢复蠕动后即可进流质饮食，鼓励患者多饮水，2500～3000mL/d。

(5)及时更换切口敷料，观察有无红肿、渗出。每天2次做好尿管护理，保持导尿管及引流管的通畅，观察引流物的量、颜色、性状并做好记录。

健康教育

1．多饮水，保证足够的尿量。加强营养，增强机体免疫力。

2．一侧肾全切患者避免服用对肾有损害的药物，避免健侧肾外伤。

3．后尿道损伤合并骨盆骨折患者3个月后行二期手术。

4．尿道修补术患者，尿线变细及时就诊。

5．定期门诊随访复查泌尿系B超、CT及肾功能。

任务三　泌尿系结石护理

案例引导

患者，男，40岁。右下腹疼痛5h，恶心、呕吐2h入院。5h前，无明显诱因出现右下腹阵发性、难以忍受疼痛，疼痛向同侧大腿内侧放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。自行服用镇痛剂，效果差，遂入院。查体:面色苍白，血压14．7/9．3kPa (110/70mmHg)、脉搏80次/min，右侧腰部有叩击痛。尿常规显微镜检每高倍视野中可见3个红细胞。

问题引入

1．患者目前出现何种问题?应送到哪个科室进一步治疗?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．针对患者的病情，你首先应该怎么做?目前的护理措施是什么?

4．怎样做好患者的健康教育?

泌尿系结石是泌尿系统常见病，男女比例约为3∶1。肾结石与输尿管结石称为上尿路结石;膀胱结石及尿道结石称为下尿路结石(图7－6)。泌尿系结石多数原发于肾和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。该病地区性明显，以南方多见。

图7－6　泌尿系结石分布

活动1　泌尿系结石的认知

【病因】

1．尿液因素　尿内有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些物质在尿液中浓度过高，则易引起沉淀、集聚，以致尿石形成。尿pH值改变，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿液中形成，磷酸镁铵结石和磷酸钙结石在碱性尿液中形成;尿中抑制晶体形成物质不足。尿量减少或尿液浓缩。

2．局部因素　尿潴留、泌尿系梗阻、尿路感染。

3．全身因素　甲状旁腺功能亢进患者，血钙和尿钙增高，易使含钙结石形成;痛风患者尿中尿酸增多，易形成尿酸结石。

4．生活、饮食习惯　长期饮水少，尿液浓缩，易形成结石;高草酸饮食，如菠菜、芦笋;高嘌呤饮食，如动物内脏;儿童长期低蛋白饮食容易引起膀胱结石。长期卧床患者，尿钙增多，易形成结石。

【结石成分及性质】

尿石多是混合性结石，成分中以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸等，但以其中一种成分为主(表7－1)。

表7－1　常见泌尿系结石特点

(一)肾、输尿管结石

肾、输尿管结石主要症状是疼痛和血尿。

1．疼痛　大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石活动度小，多引起患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重;较小的结石活动度大，肾盂输尿管连接处或上段输尿管完全梗阻，出现突发性肾绞痛，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下部，右侧极易与急性阑尾炎混淆。

2．血尿　由于结石直接损伤肾和输尿管的黏膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿。

3．感染　结石并感染时，可出现高热、腰痛、尿频、尿急等症状。有些泌尿系结石的主要表现是尿路感染，以儿童多见。

4．其他　结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾。结石同时堵塞两侧上尿路，常发生肾功能不全，甚至无尿。

(二)膀胱结石

膀胱结石典型症状为尿频、尿急、排尿突然中断和终末性排尿疼痛。尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。结石损伤膀胱黏膜可引起终末血尿，合并感染时出现脓尿。

(三)尿道结石

尿道结石主要症状有尿痛和排尿困难。尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥，甚至急性尿潴留。有时出现血尿，合并感染时可出现膀胱刺激症状及脓尿。

【辅助检查】

1．实验室检查　尿常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，合并感染时尿中出现较多的脓细胞。运动前后尿常规检查，若运动后尿中红细胞多于运动前，有诊断意义。测定血、尿的钙、磷、尿酸值等。尿pH值在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性，磷酸盐结石常为碱性。

2．影像学检查　95%以上结石能在X射线正、侧位片中发现。排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好。对确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。B超可了解尿石部位、大小以及梗阻情况。B超能发现平片不能显示的小结石和透X射线结石。

3．膀胱镜检查　是判断膀胱结石最可靠的方法，以上方法不能确诊时方可使用。

【防治要点】

1．上尿路结石

(1)保守治疗　适用于结石直径小于0．6cm，光滑、无尿路梗阻及感染的患者。方法:大量饮水(保持尿量在2000mL以上)、饮食调节、控制感染、调节pH值。解痉止痛可肌内注射阿托品或哌替啶。

(2)体外冲击波碎石(ESWL)安全、有效，在上尿路结石中的治疗作用已得到普遍认可。以往的经皮穿刺肾取石或碎石术几乎已被这一方法所取代。通过X射线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，最适宜于直径＜2．5cm的结石。结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、急性尿路感染等不适宜使用。碎石过程中，可引起肾绞痛。治疗后可出现血尿，无须特殊治疗。若碎石堆积于输尿管内，可引起“石街”，并引发感染。

(3)经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)经腰背部穿刺直达肾盂肾盏，直视下取石或碎石。适用于直径＞2．5cm的结石，小结石可直接取出，较大的结石可碎后取出。并发症有出血、感染、周围脏器损伤。

(4)开放性手术治疗　目前仅少数患者需这种手术治疗。治疗原则:双侧肾结石先取手术简便安全的一侧;一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石;双侧输尿管结石先取梗阻严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。手术方法有:肾盂切开取石术、肾切除术、肾实质切开取石术、输尿管切开取石术等。

2．下尿路结石

(1)膀胱结石　结石较小者采用经膀胱镜应用碎石钳碎石，结石较大者采用耻骨上膀胱切开取石术。

(2)尿道结石　前尿道结石，在麻醉下压迫近端尿道后，注入石蜡油，轻轻向远端挤出或钩取、钳出。后尿道结石，在麻醉下用尿道探子将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。

知识链接

泌尿系结石歌诀

肾结石，多绞痛，

活动活动血尿重。

多饮水，调饮食，

治疗首选ESWL。

膀胱结石尿流断，

尿道疼痛排尿难。

活动2　泌尿系结石护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史　泌尿系结石病因复杂，为诸多因素综合作用的结果。尿中形成结石晶体的盐类超饱和;抑制晶体形成的物质不足是结石形成的主要因素。这些因素与年龄、性别、饮食结构、水分摄入量以及某些局部和全身疾病有关。

2．身体状况

(1)有无血尿，疼痛后血尿是肾、输尿管结石的特征性表现。

(2)了解疼痛的部位、性质;肾区是否有叩击痛。疼痛与排尿的关系。

(3)有无血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的改变。

(4)有无恶心、呕吐等消化系统症状。

(5)有无腰痛及腰部肿块，肾积水时，腰部可出现肿块。

3．心理社会状况

(1)患者及家属多伴烦躁、焦虑、紧张等心理反应。注意了解患者对疾病的认识程度，家属的心理变化。

(2)患者对手术的安全性及创伤和手术对未来身体、生活及工作影响而担忧。注意做好心理疏导工作。

【护理诊断及问题】

1．焦虑、恐惧　与疼痛、血尿、担心预后等因素有关。

2．疼痛　与结石梗阻、嵌顿有关。

3．排尿异常:排尿困难、尿潴留、膀胱刺激征　与结石梗阻、刺激、感染等有关。

4．感染　与结石梗阻、尿潴留等因素有关。

5．知识缺乏　与缺乏有关泌尿系结石知识及对治疗护理方法不了解有关。

6．潜在并发症　术中脏器损伤，术后出血、感染等。

【护理措施】

1．非手术治疗护理

(1)尿液的观察　通过对尿液的观察可以了解碎石排出的情况，每次排尿后收集过滤，并保留结石以便分析成分;监测有无血尿、脓尿及感染等情况。

(2)促进排石　鼓励患者多饮水，每日饮水量应在3000mL以上，睡前应饮水250mL，每日保持尿量在2000mL以上;在患者心功能允许情况下适当做跳跃或其他体育活动，以促进结石排出。

(3)解除疼痛　局部热敷以减轻患者痉挛性疼痛，安排舒适卧位;可遵医嘱给予阿托品等镇痛剂。

(4)饮食调节　避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食，不宜食用高嘌呤食物，如动物内脏;草酸钙结石限制浓茶、咖啡、巧克力、菠菜等食物;尿酸盐结石禁食动物内脏;胱氨酸结石禁食鸡蛋;磷酸盐结石低磷饮食，含磷低的食物有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、番茄、瓜类、甘蔗等。

(5)用药护理　口服碳酸氢钠可碱化尿液，口服氯化铵可酸化尿液;枸橼酸钾治疗含钙结石、嘌呤醇治疗尿酸盐结石;常规使用抗生素以预防感染。在用药时应向患者介绍注意事项，密切观察药物不良反应，如皮疹、胃肠反应、肝肾等脏器功能损害等。

2．体外冲击波碎石护理

(1)碎石前护理　①向患者讲明碎石过程简单、安全、有效，解除患者恐惧心理，争取主动配合;②术前检查心、肝、肾等器官功能及凝血功能;③术前3d禁食产气食物，前一天口服缓泻剂，术日晨禁饮食;④嘱患者术中不能随意移动体位;⑤可适当使用镇静剂。

(2)碎石后护理　①鼓励患者多饮水，以利结石及时排出;②若患者无明显不适，可适当活动，经常变化体位;③碎石经过输尿管时可引起疼痛，可遵医嘱给予镇痛剂;④术后肉眼血尿一般在1～2d内可自行消失，向患者讲明以免引起恐慌;⑤用纱布过滤尿液，收集碎石渣以做结石成分分析;⑥常规使用抗生素3～5d;⑦定时X射线检查，若需再次治疗，两次间隔时间不少于1周。

3．手术治疗护理

(1)术前护理　①做好解释手术操作及术后会出现血尿等情况;②完善术前常规检查;③手术区域皮肤准备;④应用抗生素预防感染;⑤输尿管结石患者进入手术室前需再次摄腹部平片定位;⑥继发性结石或老年患者，应注意全身情况及原发病治疗。

(2)术后护理　①上尿路结石术后侧卧或半卧位，以利于引流，肾实质切开者，应卧床2周;②肠蠕动恢复后即可进食，输液并鼓励患者多饮水;③血压平稳后，可使用利尿剂增加尿量，以达到冲洗尿路功能;④肾盂造瘘管应做好固定，记录引流物的颜色、量、性状，引流不畅需冲洗时，每次液量不超过5mL，并低压冲洗，造瘘管一般留置10d以上，拔管前应做夹管观察2～3d，并经造瘘管做肾盂造影，通畅后方可拔管，拔管后健侧卧位，瘘口加盖无菌敷料，1周后可愈合;⑤经内镜取石者，术后均有血尿，嘱其卧床休息至血尿消失;⑥应用抗生素预防感染。

健康教育

1．多饮水，保证尿量每日不少于2000mL;适当进行体育锻炼;不多次和长时间憋尿。

2．强调均衡饮食，避免偏食。根据结石成分、代谢状态等调节饮食结构(图7－7)。

3．尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，以减少结石形成。

4．积极治疗甲状旁腺功能亢进、泌尿系感染等疾病。

图7－7　泌尿系结石预防

任务四　良性前列腺增生护理

案例引导

患者，男，70岁，2个月前出现尿频、尿急、排尿不尽感，尤以饮酒后明显。曾自服消炎药治疗，效果差。后症状逐渐加重，且排尿迟缓，断续，近来感排尿困难，尿线细而无力。体检:体温36．5℃，脉搏80次/min，血压18．7/13．3kPa(140/100mmHg)。肛门指诊:腺体明显增大，中央沟消失或略凸出。

问题引入

1．患者目前出现何种问题?为什么服用消炎药无效?

2．如何评估患者当前的身体状况?

3．目前的护理措施是什么?

4．怎样做好患者的健康教育?

良性前列腺增生症(BPH)是一种老年男性的常见病。增生后的前列腺组织多表现为以基质增加为主的病理特征，增大的腺体和平滑肌张力增高是引起下尿路梗阻的重要原因。男性35岁后前列腺可有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状(图7－8)。

图7－8　前列腺增生

活动1　良性前列腺增生的认知

【病因】

病因尚不完全清楚，目前公认年龄增长和性激素分泌紊乱是前列腺增生的重要原因。同时，受凉、劳累、酗酒和进食辛辣食物可使病情加重。

【临床特点】

1．尿频　是前列腺增生患者最早出现的症状。早期因前列腺充血刺激引起，以夜间最为明显。后期如出现残余尿、感染及结石时，尿频加剧伴急迫性尿失禁。

2．排尿困难　进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。排尿时间延长，尿线无力、变细。如梗阻加重，需增加腹压帮助排尿，出现尿流中断、尿后滴沥。

3．尿潴留　梗阻达到一定程度，排尿时不能排尽全部尿液，出现膀胱残余尿。过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐出现尿潴留。在患者受凉、发热、憋尿、饮酒、情绪变化等引起交感神经兴奋时，可发生急性尿潴留。

4．血尿　前列腺增生因局部充血可发生无痛性血尿，如出现镜下血尿或肉眼血尿。

5．其他症状　合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱炎表现。长期排尿困难导致腹压增高，可出现腹股沟疝、痔疮及脱肛。

【辅助检查】

1．直肠指诊　是简单而重要的检查方法，可扪及前列腺腺体增大，一般表面光滑、边缘清楚，质中而有弹性，中央沟变浅或消失。应注意有无硬结，与前列腺癌相鉴别。

2．超声检查　可直接测定前列腺大小、形态，经直肠超声扫描更为精确。

3．残余尿量测定　经腹壁B超或导尿可测定残余尿量，残余尿量50mL以上者，提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态，可考虑手术治疗。

4．尿流动力学检查　有助于判断下尿路梗阻的存在及其程度，并作为手术适应证及观察疗效的依据。

【治疗原则】

1．药物治疗　目前以应用α受体阻滞剂和5α－还原酶抑制剂为主，常用的药物有特拉唑嗪、阿夫唑嗪等。

2．手术治疗

(1)适应证　①有下尿梗阻，症状显著经保守治疗症状未能改善者;②尿流动力学检查有明显改变或残余尿量超过50mL，并逐渐增加者;③已引起上尿路梗阻和肾功能损害者;④虽然尿流动力学改变不明显，但症状严重影响正常工作和生活者;⑤反复发生尿潴留，继发尿路感染、肉眼血尿和膀胱结石者;⑥因下尿路梗阻引起较大的膀胱憩室者。

(2)手术方法　常用的方法有耻骨上经膀胱前列腺摘除术、经耻骨后前列腺摘除术、经会阴前列腺摘除术及经尿道前列腺电切术(TURP)。

活动2　良性前列腺增生护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史　前列腺的正常发育有赖于男性激素，目前认为与性激素分泌紊乱有关。多见于50岁以上的男性。

2．身体状况

(1)有无尿频、尿急、尿不尽及血尿等表现，有无夜尿增多表现，有无尿失禁、尿潴留等表现。

(2)有无血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的改变。

(3)有无腹外疝、痔等并发症。

(4)了解肾功能，有无肾积水表现。

3．心理社会状况

(1)前期症状不明显，不易引起重视，应注意了解患者对疾病的认识程度。

(2)后期症状增多、明显，患者会出现紧张、焦虑及躯体痛苦。

(3)患者对手术的安全性、创伤以及手术对未来身体、生活、工作影响而担忧。注意做好心理疏导工作。

【护理诊断及问题】

1．焦虑、恐惧　与尿频、尿急、尿潴留及担心预后等因素有关。

2．排尿异常:尿频、排尿困难、尿潴留　与增生的前列腺组织压迫或继发感染等有关。

3．感染　与尿潴留、留置导尿或手术创伤等因素有关。

4．知识缺乏　与缺乏有关泌尿系结石知识及对治疗护理方法不了解有关。

5．潜在并发症　术后出血、感染等。

【护理措施】

1．手术前护理

(1)患者应进食易消化、高营养食物，保证大便通畅。避免饮酒，防止便秘，以免诱发急性尿潴留。

(2)术前完善各项检查，治疗各种心肺肝等疾病;禁烟、指导患者深呼吸和有效咳嗽，避免术后咳嗽，防止术后肺炎、肺不张的发生。

(3)鼓励患者起床活动，改善手术耐受力。

(4)做好尿液引流的护理，做好健康教育。

2．手术后护理

(1)病情观察　密切观察意识、生命体征，监测重要脏器功能。

(2)防止术后出血　患者须卧床休息，妥善固定三腔气囊导尿管，固定侧肢体保持伸直外展15°。术后2～3d内常有血尿，观察并记录血尿的量、颜色、性状。血尿明显时，应检查气囊充液情况及固定是否有松动。口服缓泻剂防止便秘，术后1周内禁止灌肠。

3．防治感染　遵医嘱给予抗生素预防感染。做好留置导尿的尿道口护理，用0．1%苯扎溴铵消毒尿道口，2次/d。保持手术切口、造瘘口、引流管口的清洁干燥，及时更换敷料。术后3d后无继续出血即可拔出导尿管，耻骨上膀胱造瘘管术后2周拔除，耻骨后引流管术后3～4d拔除。鼓励患者进食高热量、高蛋白易消化食物，以提高抵抗力。做好基础护理，预防褥疮、肺部感染和下肢静脉血栓形成。

4．膀胱冲洗

(1)目的　防止凝血块形成和感染。

(2)方法　三腔气囊导尿管连于密闭式膀胱冲洗装置，无菌等渗盐水持续冲洗，前期快速冲洗，后期根据出血量多少调节冲洗速度。

(3)注意事项　寒冷气候，冲洗液应加温至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛;冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60cm，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80～100滴/min;如果滴入药液，须在膀胱内保留15～30min后再引流出体外，或者根据需要延长保留时间;冲洗时若患者感觉不适，应当减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，应当停止冲洗，通知医生处理。如冲洗不畅，可能为凝血块堵塞，可用无菌注射器适当冲击或抽吸;气囊导尿管一般在术后10d拔除，拔出后鼓励患者多饮水，勤排尿。

知识链接

良性前列腺增生歌诀

早期尿频夜尿多，

排尿困难进行性。

尿潴留，尿失禁，

导尿简单最常用。

术后出血是重点，

气囊导尿十天除。

健康教育

1．术后3个月禁止长时间洗热水澡及久坐，不做骑自行车、跑步、爬山等剧烈活动，防止继发性出血。如有血尿及时就诊。

2．术后康复需3～6个月，因此术后可能仍会有排尿异常，应多饮水，定期复查尿常规，残余尿量。如有溢尿现象，应指导患者锻炼盆底肌，以尽快恢复尿道括约肌功能。其方法是:吸气时收缩肛门括约肌，呼气时放松肛门括约肌。

3．老年人抵抗力低，注意勿受凉，勿饮酒。

任务五　肾癌和膀胱癌护理

案例引导

患者，男，60岁，6个月前无明显诱因出现间歇性、无痛性肉眼血尿，伴右侧腰部隐痛。入院体检:体温37．5℃，脉搏80次/min，血压21．3/14．7kPa(160/110mmHg)。右侧腰部可触及3cm×3cm大小肿块，质韧、有压痛。

问题引入

1．如何评估患者当前的身体状况?

2．目前的护理措施是什么?

3．怎样做好患者的健康教育?

泌尿及男性生殖系统各部位均可发生肿瘤，我国最常见的是膀胱癌，其次是肾癌。欧美国家最常见的是前列腺癌。

肾癌又称肾细胞癌。多起源于肾小管上皮细胞，占原发性肾恶性肿瘤的75%～80%，好发于50～70岁，男性多见，多累及一侧肾。

膀胱癌多见于40岁以上男性，约98%的膀胱癌来源于上皮组织，其中移行上皮肿瘤占95%，腺癌和鳞癌少见。由于膀胱癌术后易复发，故术后宜定期随诊。

活动1肾癌和膀胱癌的认知

【病因】

目前泌尿系统肿瘤病因不明。现已肯定β－萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯等是致癌物质。吸烟、接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一。色氨酸和烟酸代谢异常，寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、膀胱息肉、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。

【临床特点】

1．肾癌　早期缺乏典型症状，常体检时通过B超检查，偶然发现。晚期出现“肾癌三联症”即:血尿、疼痛、肿块。多为无痛性间歇性全程肉眼血尿以后间隔逐渐变短;患侧腰部胀痛，当血块堵塞输尿管时会出现肾绞痛;部分患者腰部或腹部可扪及肿块。

2．膀胱癌　常见症状为间歇性、无痛性肉眼血尿，合并感染时则有膀胱刺激症状。肿瘤浸润到输尿管开口，可引起肾积水，出现腰部不适、肾功能减退。晚期患者可出现盆腔肿块、疼痛、下肢水肿、消瘦等症状。

3．全身症状　发热、血沉加快、贫血、体重下降、高血压、肝功能异常、高血钙、红细胞增多症等。

【辅助检查】

成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿，特别是终末血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤的可能。

1．尿液脱落细胞检查　可查见肿瘤细胞，该检查方法简便，可做血尿患者的初步筛选。

2．膀胱镜检查　对本病临床诊断具有决定性意义，绝大多数病例通过该项检查，可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可根据肿瘤表面形态，初步估计其恶性程度，并进行活检以明确诊断。

3．影像学检查　膀胱X射线造影检查可见充盈缺损，浸润的膀胱壁僵硬不整齐;B超、CT扫描、静脉肾盂造影等对全面了解本病及排除上尿路有无肿瘤等都有一定价值。

【治疗原则】

1．肾癌　根治性肾切除术是主要的治疗方法，切除肾、肾周筋膜及脂肪、同侧肾上腺及淋巴结;根治性肾切除+淋巴结清扫术;单纯肾切除;肾动脉栓塞术等。

2．膀胱癌　以手术治疗为主。根据癌肿不同时期，采取膀胱全切、部分切除、电切等方式。

3．放疗　对肾癌不敏感，但对巨大肿瘤术前放疗可提高手术切除率。

4．化疗　效果差。可试用环磷酰胺、硫酸长春碱(长春花碱)、放线菌素D(更生霉素)等。

5．内分泌治疗　可用甲氧孕酮或醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)治疗肾癌。

活动2肾癌和膀胱癌护理实践能力知识

【护理评估】

1．健康史　患者年龄、性别、生活及职业环境、既往史、家族史等。评估患者用药史，有无长期接触致癌物质;有无诱发肿瘤的原因等;有无吸烟等不良嗜好。

2．身体状况

(1)血尿多为间歇性、无痛性肉眼血尿。

(2)有无膀胱刺激征表现。

(3)有无血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的改变。

(4)有无排尿困难或急性尿潴留等表现。

(5)有无疼痛及腹部包块等表现。

(6)了解肾功能，有无肾积水表现。

3．心理社会状况

(1)前期间歇性血尿，血尿可自行停止或减轻，应注意了解患者对疾病的认识程度。

(2)后期症状增多、明显，患者会出现紧张、焦虑及躯体痛苦。

(3)患者对手术的安全性、创伤以及手术对未来身体、生活、工作影响而担忧。注意做好心理疏导工作。

【护理诊断及问题】

1．焦虑、恐惧　与癌肿手术有关。

2．排尿异常　与肿瘤浸润、肿瘤压迫、血块堵塞有关。

3．营养失调　与慢性消耗及营养摄入不足有关。

4．疼痛　与肿瘤压迫及手术有关。

5．潜在并发症　术后出血、感染等。

【护理措施】

1．一般护理　关心体贴患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。嘱患者食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。由于血尿与肿瘤恶性程度不成正比，故要密切观察尿液的颜色、量、性状，有无膀胱刺激征等。

2．术前护理　完善各项术前检查。如需结肠代膀胱者则要加强胃肠道准备。检测各项生命体征。协助做好各种介入治疗的护理，膀胱内注药需先行导尿排空膀胱，将药液注入膀胱，每15min变换一次体位，使药物能充分与膀胱壁接触，药液在膀胱内保留1～2h后排出。

3．术后护理

(1)体位　肾全切除术后血压平稳后可采取半卧位，肾部分切除者为避免术后出血应卧床1～2周。膀胱全切应卧床8～10d。

(2)饮食　术后肠道恢复蠕动后可逐渐恢复普通饮食，同时注意静脉补充营养。

(3)观察病情　准确记录24h尿量，密切观察生命体征。尤其是血压、尿量及尿色的变化，如出现血压下降、尿量减少或大量肉眼血尿则应及时报告医生。

(4)引流管护理　耻骨上膀胱造瘘管和气囊导尿管的患者应做好膀胱冲洗，以防血块堵塞。

(5)回肠代膀胱的护理　保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，用氧化锌保护周围皮肤;保持引流通畅，如有堵塞及时冲洗。

健康教育

1．减少使用对肾功能有损害的药物。

2．尽早戒烟。定期复查、不适随诊。

3．膀胱部分切除患者，应做膀胱内药物灌注治疗，前2个月每周一次，以后每月一次并持续2年。每3个月膀胱镜检一次，2年后无复发改为半年一次。

任务六　实训(12)泌尿外科专科护理实践能力知识

【实训目的】

1．掌握泌尿外科专科护理程序和基本的护理措施。

2．能对泌尿外科患者实施专科护理。

【实训准备】

学生准备:仪表端庄，衣帽整齐。

物品准备:病床、膀胱造瘘引流管、气囊导尿管、注射器、消毒及固定用品、导尿包、无菌手套、引流袋等。

场地准备:

1．环境　宽敞、安静、有利于体格检查。

2．“患者”准备　模拟泌尿外科患者的病情。

【实训方法】

案例引导

患者，女，30岁，因右侧腰部阵发性疼痛伴恶心、呕吐1周，以右输尿管上段结石并右肾积水收入院。查体:急性痛苦面容、生命体征平稳。腹平软，右肾区压痛、叩击痛。B超发现右输尿管上段扩张，距肾门4．0cm处输尿管内可探及1．2cm×0．8cm强光团，左肾正常。在X射线定位线下行ESWL治疗，术后初次有血尿，排出部分结石。术后1周复查平片，右输尿管上结石阴影已消失，患者痊愈出院。

问题引入

请同学们根据已学习的相关知识，完成任务六的学习。

1．今天你值班，当你接诊患者时，应该怎么做?

2．请你结合所学的知识为患者进行护理评估。

3．如何为该患者制订一份护理计划?

提示:泌尿系结石是泌尿外科的急症。作为护理人员，在明确诊断后，根据护理“工作过程”依次完成病情评估→护理→健康教育等一系列措施。

活动1　入院护理

活动链接

接诊常规工作

1．准备工作:接到入院通知后，立即准备床单位，备好氧气、输液装置、监护仪器、无菌导尿包。

2．接待安置:协助患者至病床，采取舒适的卧位。

3．入院宣教:介绍病房环境，主管医生、护士及护士长。示范病房基本设施的使用方法，如摇床、呼叫器等。

4．指导患者饮食，告知其目的。监测生命体征，协助医生查体，询问病史，观察患者一般情况。

【护理评估】

1．询问患者起病情况和病情变化经过，询问有关家族史、遗传病史和过敏史。

2．查看生命体征和监测结果，查看各项辅助检查报告单。若患者病情尚稳定，须保守治疗，按非手术治疗程序护理。若病情不稳定，一般情况差，若需手术，应执行手术前医嘱。

3．了解患者、家属的心理和社会状况。

【护理诊断及问题】

1．疼痛　与结石嵌顿、合并感染有关。

2．排尿异常:排尿困难、尿潴留等　与结石梗阻、刺激、感染有关。

3．有感染的危险　与结石梗阻等因素关。

4．潜在并发症　与手术后出血等。

活动2住院护理

活动引入

请同学们根据已学过的相关知识，带着下列问题完成活动2的学习。

1．针对患者的护理问题，请你为患者制订一份合理的护理计划。

2．护理中应注意观察哪些内容?

【急诊护理】

1．急性尿潴留　尿道炎性水肿、结石、肿瘤或前列腺增生均可引起急性尿潴留。患者发生急性尿潴留时，常常感到恐慌，作为护理人员要稳定患者和家属的情绪，为患者提供不受他人影响的排尿环境。可通过膀胱区按摩、下腹部热敷、听流水声等方法来缓解尿道括约肌痉挛，尽量使患者自行排尿。同时准备导尿或膀胱穿刺物品，导尿或穿刺要注意尿液放出的速度不宜过多过快，应分次放出，第一次放出不可超过1000mL，以免引起低血压、膀胱出血等。

2．泌尿系统损伤　泌尿系统损伤以车祸多见，车祸伤的特点是情况突然，伤情复杂严重。因此首先要判定伤情，救治可能危及生命的伤员，积极进行现场复苏，抗休克治疗。密切观察病情，尤其是血压、脉搏、局部体征和腹部情况，以便及时发现肾出血情况和腹部合并伤，血压难以稳定者常提示严重的肾裂伤或肾蒂损伤，须手术治疗。

【泌尿外科护理常规】

1．按外科一般护理常规，评估患者心理状况，做好心理疏导。

2．鼓励患者多饮水，一般每日饮水量2000～3000mL(尿少、尿闭、肾功能不良和继发性高血压、水肿者例外)预防泌尿感染及尿盐沉积。饮食宜清淡、少渣，多食粗纤维食物。

3．观察尿液的量、颜色、性质，如有异常，留标本送化验。

4．尿瘘或尿失禁者，注意保持会阴部皮肤清洁、干燥，防止湿疹、皮炎及褥疮的发生。

5．做好各种标本的采集工作。

6．手术前训练患者卧床排尿，以免术后不习惯而出现排尿困难。完善各项检查。

7．注意观察患者排尿情况，是否有血尿、尿急、尿频、尿痛及尿潴留，甚至无尿，异常时报告医生并做好记录。

【手术前护理】

1．术前1～3d准备　①协助完成术前常规检查、治疗和特殊检查;②做好心理护理，向患者解释手术目的及术前术后注意事项，增强对手术的信心，更好地配合治疗和护理;③协助患者洗澡、理发、剃须、剪指甲等，并根据手术部位准备皮肤;④指导术前禁食禁水，需要肠道准备的患者，指导服用缓泻剂或给予灌肠;⑤术前晚酌情给予镇静药;⑥术前常规禁食12h，禁饮4～6h。

2．术日晨准备　①去手术室前，贵重物品交责任护士或家属保管，取下义齿，女患者取下发卡，嘱患者排尿;②术前半小时执行麻醉前用药。根据手术准备床铺及所需用品。

【手术后护理】

1．病情观察　护士应了解患者麻醉方式及术中情况，观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。严格患者交接程序，了解术中情况及术后注意点，按各种麻醉后常规护理。

2．体位　全麻术后去枕仰卧6h，麻醉恢复后采取患侧卧位或半卧位，以利于渗血、渗液的引流，防止血肿、脓肿的形成引起的切口感染。阴囊手术后，采取平卧位并将阴囊托起，以防肿胀影响愈合。

3．活动　鼓励患者床上翻身。肾部分切除术后绝对卧床休息1周，前列腺术后卧床休息1周，其他手术后卧床休息2～3d，即可下床。

4．饮食　局麻术后即可进食;腔镜手术患者禁食禁水6h后普食，并指导多饮水;全麻患者清醒后当天进食;经腹手术患者待胃肠蠕动恢复，肛门排气后指导患者先进营养丰富的半流质，后逐渐过渡为普通饮食。

5．切口和引流的护理　正确连接各种管道，妥善固定并贴好标识，保持管道通畅。观察切口有无渗液、渗尿、渗血，敷料是否干燥，观察和记录引流液的颜色、性质及量，尤其是肾实质切开取石术、前列腺切除术、外伤等患者，发现异常应立即报告医师处理。

6．用药护理　维持水、电解质平衡，镇静、镇痛，应用抗生素预防感染。

7．术后常见并发症护理　①出血:观察伤口情况及引流管的量、色、质变化;②感染:观察体温变化，指导患者多饮水，保持导尿管及造瘘管的通畅;③尿瘘:肾、输尿管微创手术的患者注意观察腹部有无胀痛症状，警惕尿瘘导致腹膜炎的发生，若伤口渗液和引流液为淡黄色且逐渐增加并有尿味，提示有尿瘘发生，应及时通知医生处理。

【引流管护理】

1．留置导尿患者的护理　①严格执行无菌操作技术;②妥善固定尿路引流管，防止脱落，不可用力牵拉导管或使之扭曲，如引流管或连接管脱落，必须及时重新插入;③保持引流管通畅，经常检查引流管是否堵塞、扭曲、受压，以免影响尿路引流，如堵塞可用生理盐水冲洗引流管;④无菌尿袋应低于耻骨联合以下，防止尿液倒流造成逆行感染;⑤观察引流尿液的颜色、性状、量，如发现血尿或无尿，应及时报告医生;⑥每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次，防止感染。耻骨上膀胱造瘘应注意伤口清洁干燥，如有尿液外渗、外漏，应及时清洁伤口并更换敷料。

2．肾盂造瘘管护理　①根据瘘口部位，取仰卧位或侧卧位，防止造瘘管在肾内移位、梗阻或引起出血;②保持引流管通畅，妥善固定，严格记录引流液的颜色、性状、量;③肾造瘘管接引流管一般不冲洗肾盂，若因血块、脓块或坏死组织堵塞导管时，使用抗生素溶液冲洗。每日2～4次，严格无菌操作，冲洗时压力宜低、速度宜缓慢，冲洗量5～7mL为宜。肾盂造瘘管不做常规冲洗，以免引起肾感染，必须冲洗时应无菌操作，每次冲洗量不超过10mL(肾盂容量5～10mL)，患者出现腰部胀痛时应即时停止冲洗;④拔肾造瘘管前先夹管24～48h，在夹管期间患者无发热、腰痛、腹胀、排尿量增加，方可拔管，拔管后3～4d内应督促患者每2～4h排尿1次，以免膀胱过度充盈;⑤鼓励患者多饮水，以冲洗尿路，预防感染;⑥保持瘘口周围皮肤清洁干燥。

活动3　出院护理

健康教育

1．大量饮水　成人每日尿量在2000mL以上。

2．饮食指导　根据结石分析结果进行饮食指导。

3．定期检查　定期进行尿液化验、X射线、B超、检查观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状及时就诊。

【评价方法】

书写实训报告，总结护理程序。结合模拟“患者”和“护士”的表现，评价本次课程教学目标达成度。

达标检测和评价

【A1型题】

1．输尿管结石绞痛发作时，重要的是

A．大量饮水　　B．应用抗生素

C．解痉止痛　　D．准备手术治疗

E．跳跃运动

2．诊断前列腺增生的首要检查方法是

A．膀胱镜检查　　B．膀胱造影

C．B超检查　 　　D．直肠指诊

E．测定膀胱残余尿

3．目前对膀胱肿瘤的治疗是

A．以化疗为主　　　　　　B．以放疗为主

C．以药物膀胱灌注为主　　D．以手术治疗为主

E．以免疫支持治疗为主

4．留置导尿管术后护理下列哪项是错误的

A．妥善固定尿液引流管　　B．每天更换导尿管一次

C．保持引流通畅　　D．保持尿道口清洁

E．详细记录引流量

5．护理泌尿外科各种引流导管中错误的是

A．了解各种引流导管在体内的部位和作用

B．限制饮水量，以避免尿瘘和皮炎

C．引流管不能高于导管引出的皮肤口水平，防止逆行性感染

D．保持各种导管的无菌、通畅

E．详细记录引流量

6．肾盂切开取石术后，肾盂造口管护理下列哪项不妥

A．导管低压冲洗，每次5mL　　B．导管留置10d以上

C．拔管前做肾盂造影　　　　　D．拔管前1d应夹管观察

E．拔管后向患侧卧位

7．肾癌血尿多为

A．镜下血尿　　　　　　　　　B．终末血尿

C．全程肉眼血尿，终未加重　　D．血尿伴疼痛

E．无痛间歇性肉眼血尿

【A2型题】

1．患者，男，50岁，经常发生肾绞痛、血尿，疑为肾结石，须做静脉肾盂造影。造影前准备下列哪项不正确

A．常规肠道准备　　B．当天禁食早餐

C．鼓励饮水　　　　D．检查前排尽小便

E．需做碘过敏试验

2．患者，男，20岁，从3m高处跌下，骑跨于木杆上，经检查阴茎、会阴和下腹壁青紫肿胀，排尿困难，尿道口滴血，应考虑为

A．会阴部挫伤　　　B．下腹部挫伤

C．尿道球部损伤　　D．尿道膜部损伤

E．膀胱损伤

3．患者，男，59岁，无痛性血尿，反复发作3个月余，应首先考虑

A．泌尿系统结石　　B．泌尿系统结核

C．前列腺炎　　　　D．前列腺增生症

E．泌尿系统肿瘤

【A3型题】

(1～2题共用题干)患者，男，62岁，因进行性排尿困难，夜尿次数增多入院，体检:直肠指诊发现前列腺明显增大。

1．应首先考虑的诊断为

A．膀胱癌　　　　B．膀胱结石

C．前列腺增生　　D．尿管狭窄

E．膀胱结核

2．患者饮酒后突然发生排尿困难，下腹胀痛，解除尿潴留的首选方法是

A．针刺、诱导排尿　　B．插导尿管

C．按摩腹部　D．耻骨上膀胱造瘘

E．肌内注射氨甲酰胆碱

(李　强)