皮肤接触传播疾病的暴露及防护

第三章　生物性职业暴露及防护

生物性职业危害指的是护理工作中病原微生物对医护人员机体的伤害。在医院这个特殊的环境中，不同病种的患者带来不同的微生物。因此，医院中病原微生物种类繁多、相对集中。而医护人员又是患者接触最密切的人群之一，因职业暴露感染各种传染性疾病的危险因素较多。若病原微生物通过各种途径侵入机体诱发各种传染性疾病，将直接威胁到医护人员的安全与健康。

第一节　概　述

一、生物性职业暴露的发生

医护人员因职业暴露而导致的各种感染属于医院内感染，必须具备三个基本条件，即感染源、传播途径和易感宿主，当三者同时存在并相互联系构成感染链将导致感染。本章生物性职业危害中的易感宿主主要指医护人员。

（一）感染源

感染源即感染的来源，指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主（人或动物）。主要包括以下感染源。

1．已感染的患者及病原携带者　已感染的患者是最重要的感染源，病原微生物从感染部位的脓液、分泌物中不断排出，它们往往具有耐药性，而且容易在另一易感宿主体内定植。此外，病原携带者由于病原微生物不断生长繁殖并经常排出体外，也是另一主要的感染源。

2．医护人员自身　医护人员的肠道、上呼吸道、皮肤、泌尿生殖道及口腔黏膜上寄居有人体正常菌群，或来自环境并定植在这些部位的微生物，它们在一定条件下（疲乏、抵抗力下降）可引起自身感染或成为感染源。

3．环境储源　医院潮湿的环境或液体可成为某些微生物存活并繁殖的场所，绿脓杆菌、沙门菌等兼有腐生特性的革兰氏阴性杆菌可在这些场所存活达数月以上。此外，医院的设备、器械和物品、垃圾、食物等也容易受到各种病原微生物的污染而成为感染源。

（二）传播途径

传播途径是指病原体从感染源传到新宿主的途径和方式。

1．接触传播　接触传播是指病原微生物通过感染源与易感宿主之间直接或间接的接触而进行的传播方式，是造成医护人员生物性职业危害的主要传播途径。

（1）直接接触传播　感染源与易感宿主有身体上的直接接触，感染源（不经媒介）将病原体直接传给易感宿主，如沙眼衣原体、柯萨奇病毒等的传播感染。

（2）间接接触传播　病原体通过媒介传递。常见的传播媒介是医务人员的手及各种用具。既可引起呼吸道传染病（如白喉），也可传播消化道传染病（如伤寒、痢疾）。

2．空气传播　空气传播是以空气为媒介，空气中带有病原微生物的微粒子，随气流流动，而造成感染传播，也称为微生物气溶胶传播。常见于呼吸道感染的传染病，如急性非典型肺炎、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺结核等。当感染呼吸道传染性疾病的患者大声说话、咳嗽、打喷嚏时，含有病原体的黏液或细胞碎片可能形成飞沫随气流经口、鼻喷出。一个喷嚏可以喷出10000～40000个飞沫。

（1）飞沫传播　从感染源排出的液滴较大，在空气中悬浮时间不长，只在易感者和患者近距离接触时才发生感染，其本质是一种特殊形式的接触传播，如严重急性呼吸综合征（SARS）、麻疹。

（2）飞沫核传播　从感染源传出的飞沫，降落前，表层水分蒸发，形成直径只有1μm的含有病原体的飞沫核，可在空气中悬浮几小时或更长时间，长距离传播，如肺结核、白喉。

（3）菌尘传播　物体表面上的传染性物质干燥后形成带菌尘埃，通过吸入或菌尘降落于伤口，引起直接感染；或菌尘降落于室内物体表面，引起间接传播。与飞沫传播不同，易感者往往没有与患者的接触史，如结核、肺炭疽。

3．体液、血液传播　医护人员在治疗护理操作中由于防护不当，接触到污染的血液、体液，常见于乙型和丙型肝炎病毒、艾滋病病毒的传播等。

4．饮水、食物传播　饮用水和食物中常带有各种致病菌，常引起消化道的传染性疾病，如霍乱、痢疾等。

控制感染发生的主要措施是控制感染源、切断传播途径、保护易感人群。因此，可以针对生物性职业危害发生的特点，对这三方面采取相应的职业防护措施。掌握职业防护的一般常识，是医护人员避免因职业暴露而发生感染性疾病的重要保障。

二、常见生物性职业暴露的因素

医院是一个特殊的公共场所，大量传染源和易感人群存在，极易引起感染性疾病的传播与流行。加强职业安全，控制医务人员感染是预防和控制传染病流行的重要手段之一，为此，医务人员必须做到防患于未然。

常见的职业性生物性危害因素主要有细菌、病毒，其次有真菌和寄生虫等。接触者是否发病以及病情的轻重程度视接触致病微生物或其毒素的种类、暴露剂量、暴露方式、接触者的免疫力等不同而异。常见的职业性病毒性危害有：人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、柯萨奇病毒以及流感和支原体病毒、变异冠状病毒等；常见的职业性细菌性危害有：金黄色葡萄球菌、钩端螺旋体、斑疹伤寒、立克次体等；常见的职业性真菌性危害因素有：皮肤癣真菌、着色真菌和孢子丝真菌等；常见的职业性寄生虫危害有：血吸虫以及蚊、蝇、蚤、虱等有害昆虫。医务人员可以通过与传染性疾病患者的直接接触或接触污染的物体，如患者的分泌物、组织、血液、体液而导致感染。

（一）病毒

病毒是最微小、结构最简单的微生物。完整的成熟病毒颗粒称为病毒体，是细胞外的结构形式，具有典型的形态结构，并有感染性。病毒体大小的测量单位为纳米。由于体积小，因此须借助于电子显微镜将其放大几万至几十万倍后方可观察。多数病毒呈球形或近似球形，少数为子弹状、砖块状。

病毒在医学微生物中占有十分重要的地位。在微生物引起的疾病中，由病毒引起的约占总数的75%。常见的病毒性疾病有肝炎、流行性感冒、病毒性脑炎、艾滋病以及严重急性呼吸综合征和人感染高致病性禽流感等。这些病毒性疾病传染性强，在人口迅速广泛流动的今天，能迅速造成大范围流行，而且很少有特效药可以对其进行有效地治疗。除可引起急性感染外，有些病毒还可引起持续性感染或者使感染者成为慢性病毒携带者，有些感染者可以没有症状，但可持续带毒而成为重要的传染源，在人群中不断地传播病毒，危害人类的健康。正因为如此，病毒在职业性相关的微生物中占有重要地位。

1．职业危害相关的病毒种类　病毒的种类多种多样。理论上绝大多数的病毒均有可能通过各自特有的传播途径和感染方式在职业环境下感染暴露者。按照传播途径和感染方式的不同，可大体将与职业危害有关的病毒分为表3－1所示的几类。

表3－1　常见的可能造成职业危害的病毒及其传播途径和感染方式

2．病毒的致病作用　病毒感染人体后，可仅局限于入侵部位并在此处增殖而导致疾病，引起局部的感染。例如鼻病毒仅在上呼吸道黏膜细胞内增殖，引起普通感冒。多数病毒经一定途径感染机体后，可进入血液循环或者淋巴系统，并借此入侵靶器官中的易感细胞，在该细胞中繁殖、损伤细胞并引起疾病。这种感染过程因涉及全身或数种组织或器官，从而引起全身感染。此外，病毒感染机体后，常可导致机体免疫功能的下降或者缺陷，严重者可导致人体的死亡。例如HIV可选择性地入侵机体的巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞（也称为T辅助细胞），经过多种机制可使T辅助细胞数量大大减少，功能下降，导致机体免疫能力的显著降低，从而合并条件致病菌的感染而发展至艾滋病，机体最终因免疫系统的彻底崩溃而死亡。

（二）细菌

细菌是属原核生物界的一种单细胞微生物，有广义和狭义两种范畴，广义上泛指各类原核细胞型微生物，包括细菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体和螺旋体。狭义上则专指其中数量最大、种类最多、具有典型代表性的细菌。它们形体微小，结构简单，具有细胞壁和原始核质，无核仁和核膜，除核糖体外无其他细胞器。

细菌须通过显微镜才能进行直接观察，一般大小以微米为单位。不同种类的细菌大小不一，即使同一种细菌，也会因菌龄和环境因素的影响而有所差异。根据外形可将细菌分为三种主要类别，分别为球菌、杆菌和螺旋菌。细菌的形态受温度、pH值、培养基成分和培养时间等因素的影响很大。一般来说，细菌在适宜的条件下生长8～18h时形态相对较为典型，而在不利的生长或培养环境下或菌龄老时则常出现不规则的形态。因此，观察细菌的大小和形态，最好选择其适宜生长条件下的对数期为宜。

1．职业危害相关的细菌种类　目前根据国际上最具权威性的伯杰（Bergey）细菌分类系统可将细菌分为四大类、35个群，包括所有的医学细菌。常见的与职业因素有关的细菌根据其传播途径和感染方式的不同大致分为表3－2所示的几类。

表3－2　常见的可能造成职业危害的细菌及其传播途径和感染方式

2．细菌的致病作用　细菌侵入宿主机体后，进行生长繁殖、释放毒性物质等而引起不同程度的病理过程。同时，宿主免疫系统产生一系列的免疫应答与之对抗。其结果根据致病菌和宿主两方面力量的强弱而定，可以是未能形成感染；或形成感染但逐渐消退，患者康复；或感染扩散，患者死亡。

细菌能引起感染的能力称为致病性或病原性。细菌的致病性是对特定宿主而言，有的只对人类有致病性，有的只对某些动物有致病性，有的则对人类和动物均具有致病性。不同的致病菌对宿主可引起不同的病理过程。致病菌的致病性强弱程度称为毒力，即致病性强度，是量的概念。各种致病菌的毒力常不一致，并可随不同宿主而异，即使同种细菌也常因菌型、菌株的不同而表现出不同的毒力。致病菌的致病机制，除与其毒力强弱有关外，还与其侵入宿主机体的菌量以及侵入的部位有密切的关系。

（三）真菌

真菌（fungus）是一种真核细胞型微生物，有典型的细胞核和完善的细胞器，但不含叶绿素，也无根、茎、叶的分化。真菌广泛分布于自然界，种类繁多，有多达10余万种。大多数真菌对人无害，有些真菌对人体健康还非常有益。人类还可利用某些真菌进行发酵以制造食品。有些真菌还被广泛应用于现代生物技术研究和高新生物技术产业中。能感染人体并引起人体疾病的真菌有300余种，包括致病真菌、条件致病真菌、产毒以及致癌的真菌。与职业环境和职业危害有关的真菌主要是产毒真菌，种类较少。近年来，由于滥用抗生素引起菌群失调，应用激素和某些药物导致免疫力低下以及艾滋病在全球各国的广泛流行，使真菌引起感染的疾病明显上升。

真菌可分为单细胞真菌和多细胞真菌2类。单细胞真菌呈圆形或卵圆形，称酵母菌。其中对人致病的主要有新生隐球菌和百假丝酵母菌，这类真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。多细胞真菌大多长出菌丝和孢子，交织成团称丝状菌，又称霉菌。各种丝状菌或霉菌长出的菌丝和孢子形态不同，是鉴别真菌的重要标志。不同于细菌的芽孢，真菌的孢子对外环境的抵抗力不强，加热至60～70℃，短时间内即会死亡。

1．职业危害相关的真菌种类　主要致病性真菌按其侵犯机体的部位和导致个体产生的临床表现，可分为浅部感染真菌、深部感染真菌和条件致病菌。而与职业危害关系最为密切的是浅部感染真菌。此外，深部感染真菌中的新生隐球菌在某些职业人群特别是鸽子饲养员中有时也可以见到。

（1）浅部感染真菌　表面感染真菌主要寄居于人体皮肤和毛干的最表层，因不接触组织细胞，很少引起机体的细胞反应。

（2）深部感染真菌　深部感染真菌是指能侵袭深部组织和内脏以及全身的真菌，以新生隐球菌病较为常见。

2．真菌的致病作用　在某些职业人群中，人体因吸入或食入某些真菌菌丝或孢子时可引起各种类型的超敏反应性疾病，如荨麻疹、变应性皮炎与哮喘等。

真菌感染的发生与机体的自然免疫状态有关，最主要的是皮肤黏膜屏障。一旦皮肤破损或受创伤，真菌即可入侵。

（四）寄生虫

1．职业危害相关的寄生虫种类　人体寄生虫包括寄生的原虫、蠕虫和昆虫。原虫为单细胞真核动物，广泛分布于地球表面的各类生态环境中，由于体积小，往往可随风飘扬，遇到适宜的条件就发育滋长，大量繁殖。蠕虫包括吸虫、绦虫和线虫。血吸虫是最重要的与职业因素相关的人体寄生虫，在我国有广泛的流行。昆虫属于节肢动物，据估计，传染病中有2/3是由昆虫作媒介。

2．寄生虫的致病作用　血吸虫最主要的致病因子是血吸虫的虫卵。血吸虫虫卵沉积在肝脏及肠壁导致血吸虫卵肉芽肿，长期慢性病变导致肝纤维化和门静脉阻塞等，危及生命。昆虫可通过直接与间接两种方式对被寄生人造成危害。直接危害包括瘙痒、吸血以及引起变态反应等。间接危害则主要指其传播其他致病微生物如致病性细菌和病毒等。在生物性传播时，昆虫作为致病微生物特定的不可缺少的生活史环节而发挥作用。只有经过在这些昆虫体内的发育或繁殖阶段，致病微生物才能成熟并具备感染人体的能力，例如疟原虫必须经过蚊体内的发育才能成熟并能感染人体。

三、生物性职业暴露发生后的危险性

大多数的职业暴露是不至于引起感染的，引起感染的因素包括：病原体的种类、接触的方式、接触的体液量、接触患者体液中病原体的含量。针刺伤后是否引起血源性传播疾病的感染还与针头种类及受伤时是否戴手套密切相关。同一直径的静脉穿刺针比缝合针可携带更多的血液，针头越粗、刺入深度越深或直接刺入动、静脉则感染的机会增加。

四、生物性职业暴露防护的基本措施

由于感染源及易感人群较难控制，因此，切断感染链、终止各环节的联系是防止职业性危害的最主要的手段。医护人员首先应根据各传播途径采取相应的防护措施。

（一）切断传播途径的防护措施

切断传播途径的防护措施主要有洗手、戴口罩及护目镜、戴手套、穿脱隔离衣以及其他防护用具的应用。具体内容请参考第二章第二节。

（二）控制感染源的防护措施

1．隔离已感染的患者及病原携带者　隔离是将传染病患者、高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免和周围人群接触。对传染病患者采取感染源隔离，其目的是控制感染源，切断传播途径，对易感人群实施保护性隔离。因此，控制感染源的主要措施是隔离。不同疾病的传播途径不同，所以其隔离措施也有所不同，根据传染病的种类可分为：严密隔离、接触隔离、呼吸道隔离、肠道隔离、血液－体液隔离、保护性隔离。不同种类的隔离均应严格遵守隔离原则：①病房和病室门前悬挂隔离标志，门口放用消毒液浸湿的脚垫及手消毒的用物，另挂避污纸；②进入隔离室应按规定戴口罩、帽子，穿隔离衣，只能在规定范围内活动，一切操作要严格遵守隔离规程，接触患者或污染物品后必须消毒双手；③穿隔离衣前，必须将所需的物品备齐，各种治疗护理操作应有计划并集中执行；④病室每日进行空气消毒，可用紫外线照射或消毒液喷雾；⑤传染性分泌物3次培养结果均为阴性或已渡过隔离期，医生开出医嘱后，方可解除隔离。

2．按规定程序处理污染物及废弃物　所有医疗废物，包括一次性锐利器械、各种废弃标本、感染性敷料及手术切除的组织器官等，均应放在有标记的塑料袋或专门容器内，送往规定地点进行无害化处理，防止医务人员误伤或在运送途中流失。各科患者用过的被服可集中起来，送到被服室，经环氧乙烷灭菌后，再送洗衣房清洗备用。医务人员的工作服应与患者的被服分开清洗和消毒。医疗器械也是导致感染的重要途径之一，必须根据医院用品的危险性分类及其消毒、灭菌原则进行妥善的清洁、消毒、灭菌。

3．环境储源的防护措施　医院环境常被患者、隐性感染者排出的病原微生物所污染，成为感染的媒介。因此，医院环境的清洁和消毒是控制感染传播的基础。可用物理、化学及生物等方法，使室内空气中的含菌量尽量减少到无尘、无菌状态。在未发现感染性疾病的情况下，对可能被病原微生物污染的环境、物品、人体等进行消毒，对粪便及污染物进行无害化处理。在有明确感染源存在的情况下，应采取措施进行随时消毒和终末消毒。

（三）保护易感人群

易感者是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人，作为一个整体，即称为易感人群。医护人员与患者或病原携带者接触密切，极易受传染。影响易感人群易感性的因素有：①年龄、性别、种族等；②正常的防御功能不健全；③营养状态；④生活形态；⑤精神状态及持续的压力等多方面因素。因此，可以通过改善营养，提高人群的非特异性免疫力；有计划地进行预防接种，提高人群主动和被动的特异性免疫力；加强个人防护和药物防护；减轻医护人员的工作压力，改善精神面貌等措施，避免感染。

生物性职业危害中的病原微生物可以是细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体等。造成生物性职业危害的常见疾病既包括传统的传染性疾病，如结核、病毒性肝炎、伤寒，也包括新出现的危害性较大的传染病，如艾滋病、严重急性呼吸综合征；传播途径多样化，既包括经血液、体液传播的疾病，如艾滋病，乙型、丙型病毒性肝炎，也包括通过近距离空气飞沫和密切接触传播的疾病，如严重急性呼吸综合征、流感等；还包括通过污染的水、食物、日常生活接触传播的疾病，如甲型病毒性肝炎、霍乱、伤寒等。

随着传染性疾病的蔓延，医务人员因职业暴露感染的潜在危险性日趋严重。医务人员一旦发生职业感染，势必造成医疗资源的匮乏，并产生严重的家庭和社会危机，因此，职业防护迫在眉睫。掌握各种传染性疾病的发生、发展及防护措施有益于医护人员的职业健康与安全。

第二节　血源性传播疾病的暴露与防护

血源性传播疾病是指致病因子可以通过血液传播引起易感者感染的疾病或综合征。可以通过血液传播的致病因子很多，经血液传播致病因子所致疾病也有多种。目前已经确定的对医护人员身心健康危害较大的血源性传播疾病有乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征等等。

一、艾滋病

（一）概述

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是人免疫缺陷病毒（human immune deficiency virus，HIV）感染人体后引起的一种传染病。临床上有明显的后天获得性免疫缺陷表现，以发生各种机会性感染及恶性肿瘤为特征，预后险恶，病死率极高，曾有“超级癌症”之称。HIV感染是指HIV进入人体后的带毒状态，个体即称为HIV感染者。HIV感染者出现较严重的临床症状，称AIDS患者。

艾滋病具有传播速度快，波及地区广及死亡率高等特点。自1981年美国首次报道AIDS以来，AIDS已在全球广泛流行，目前全球共有4000万HIV感染者。每天有16000人感染HIV。我国于1985年发现首例AIDS患者，目前，AIDS的流行已进入快速增长期，全国HIV感染者估计已达84万人，各省、自治区、直辖市均已发现HIV感染者，据专家估计2010年已经达到1000万人。性接触传播为本病的主要传播途径，还可经血液途径传播和母婴传播。近年来医护人员在工作中，不慎被染有HIV的注射针头、刀具等刺伤皮肤或通过眼、鼻、口腔黏膜直接接触患者血液而感染AIDS的案例也时有报道。

（二）临床表现

潜伏期尚不完全清楚，短者数月，长者可达十余年，一般认为潜伏期是2～10年。其进展过程决定于感染过程中的不同阶段和受累的器官系统。急性或原发性感染表现为流感样，或者是亚临床。然后进入潜伏期，长短不一，可以表现为全身淋巴结肿大。如感染进一步发展，可由机会性感染或艾滋病病毒本身引起症状，如体重下降、食欲不振、发热、腹泻、带状疱疹等。再进一步恶化时，一般伴有CD4细胞减少，随后可出现威胁生命的机会性感染和恶性感染，身体任何器官或系统均可受累，但多见于呼吸系统、消化系统、中枢神经系统和眼部。艾滋病患者从感染艾滋病病毒到出现临床症状，一般可分为4期。

1．急性感染期

（1）一过性单核细胞增多症或流感样症状　表现为一过性发热、出汗、乏力、咽部疼痛、厌食、腹泻、关节及肌肉痛等症状。体征有淋巴结肿大、皮疹等。实验室检查血液中单核细胞增多。

（2）无菌性脑膜炎　头痛、发热、呕吐、颈项强直等症状，也有发生周围神经炎者。

一般HIV感染后2～6周出现症状，但并非所有患者均有明显的急性感染期，发生率为50%～75%。在感染HIV后2周可查到HIV和P24抗原，但是检测不到HIV抗体。此期症状约有70%在2周内完全消失，病程多为自限性，且临床表现不具有特征性，易被忽视。

2．无症状感染期　可以从急性感染期进入无症状感染期，也可无急性感染期直接进入此期。此期可持续2～10年或更久，持续时间长短与感染HIV的数量、类型、传入途径、免疫系统抑制的程度、营养状态以及生活习惯有关。约30%的HIV感染者在2～5年内发病，50%的HIV感染者在10年内发病，一部分人可以长期甚至终身隐匿。此期实际上是艾滋病的潜伏期，特点是没有明显的临床症状。这个时候的艾滋病病毒感染者有传染性，艾滋病病毒抗体的阳性率几乎是100%，有时也可检查到抗原和分离出的艾滋病病毒。

3．全身性持续性淋巴结肿大　随着艾滋病病毒在体内的不断复制，开始破坏全身的免疫系统，出现相关的临床症状。

（1）非特异性全身性症状　持续发热、腹泻、乏力、头痛、原因不明的体重减轻。

（2）全身淋巴结肿大　除腹股沟外，全身有两处以上部位的淋巴结肿大，直径0．5～2cm，无疼痛感，无粘连、可活动，有弹性。一般持续肿大3个月以上，部分患者淋巴结肿大1年后消散，亦有再次肿大者。

艾滋病病毒抗体检测呈阳性，而抗原有时可呈阳性，血中CD4细胞减少。

4．艾滋病期　艾滋病期是疾病发展到最终的临床阶段，也称为艾滋病晚期。由于身体内免疫系统严重破坏，出现各种病毒性、真菌性的真菌感染和肿瘤，临床可出现以下一些症状。

（1）全身性症状　不规则发热超过1个月，全身乏力、不适、厌食、慢性腹泻和易感冒等症状，持续性全身淋巴结肿大，可伴有肝脾大，体重明显下降（超过10%）。

（2）多器官系统症状　主要表现为血液系统、神经和精神系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统、心血管系统，以及皮肤、黏膜等多方面的症状和体重下降。

（3）机会性病原体感染　如卡氏肺孢子虫肺炎、结核、隐孢子虫肠炎、隐球菌脑膜炎、白色念珠菌感染、巨细胞病毒感染、弓形虫感染等。

（4）因免疫缺陷而继发的肿瘤　如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。

（5）免疫缺陷并发的其他疾病　如慢性淋巴性间质性肺炎等。

（三）艾滋病职业暴露

艾滋病职业暴露是指工作人员在从事艾滋病防治工作，以及相关工作的过程中被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤、黏膜，或被污染有艾滋病病毒的针头，或其他锐器刺破皮肤而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。

1．HIV职业暴露的感染源　HIV职业暴露的感染源主要来自艾滋病患者或HIV感染者的血液或含血体液；患者或感染者的精液、阴道分泌物、母乳、羊水、心包液、腹水、胸腔积液、关节液、脑脊液等深层体液；含HIV的实验室标本、生物制品、器官等。接触患者或感染者的粪便、尿液、涎液、鼻涕、痰、眼泪、汗液、呕吐物等体液不会感染，除非这些体液含有血液。

由于艾滋病的潜伏期很长，HIV感染者从外表无法辨别，却具有传染性；此外，艾滋病没有特异的临床表现，患者常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时做出正确诊断。所以，医护人员在临床工作中面对更多的是潜在的感染源。

2．HIV职业暴露的原因　长期以来医务人员对职业暴露的危险性认识不足，不少人存在侥幸心理，认为艾滋病主要涉及传染科和疾病控制部门，自己不可能接触到艾滋病患者或HIV感染者，而且缺乏对艾滋病相关知识的了解，未接受职业安全教育，缺乏自我防护知识和技能，因怕麻烦而长期养成一些不规范的操作习惯，或因管理者担心成本增加而不注意医护人员必需的防护等。与医护人员有关的常见操作如下。

（1）与针刺伤有关的操作　导致医护人员职业暴露的罪魁祸首是污染的针刺伤及其他锐器伤，如针头、缝针、刀片等，约占86%。医护人员是医院中针刺伤发生率最高的职业群体，急诊科、手术室、产房及透析室是针刺伤的高发科室。针刺伤最容易发生的环节是在针头使用后到针头丢弃这一段过程。

1）医护人员将使用过的锐器进行分离、浸泡和清洗，如将一次性医疗用品（注射器、输液器、输血器等）进行初步分类和处理，抽血后取下针头将血液注入试管内等操作。

2）将使用过的注射器或输液器针帽套回针头的过程也容易导致针头刺伤操作者，其危险性不小于拿着一个暴露的针头，由此动作所发生的针刺伤占针刺伤总数的10%～25%。

3）工作中将使用过的输液器上的头皮针及无针帽的注射器面向别人或自己造成误伤。

4）操作后污染物的处理，也是医护人员被针刺的重要环节，如医师清创后，手术器械的整理过程中被刺伤，或者医师清创后由未参加清创的护士来清理，而护士对于手术刀、手术探针等锐器的位置不了解，容易造成刺伤。

5）临床上很多医院用塑料袋等不耐刺的容器装用过的一次性针头、手术刀片等，医护人员处理这些医疗垃圾时也极易被刺伤。

（2）接触血液、体液的操作

1）处理工作台面及地面、墙壁的血液、体液时没有先进行消毒，而是直接按常规处理，或将血液、体液从一容器倒入另一容器等有可能污染双手的操作时没有戴手套。

2）在急诊科可能随时要抢救治疗或护理大批外伤患者，而医护人员的手可能存在自己知道或不知道的破损。在急救过程中，医护人员的手或衣服可能接触患者的血液或体液时，却没有及时佩戴有效的防护用品；或者可能发生意外，患者的血液、分泌物溅入医护人员的眼睛、鼻腔、口腔中。

3）在为患者实施心肺复苏时，应先清理患者口腔内的分泌物及血液，尽量使用人工呼吸器代替口对口人工呼吸，或用设有过滤器的面罩辅助呼吸。

3．职业暴露后的危险性　引起感染的相关因素包括：病原体的种类、接触的方式、接触的血量、接触患者血中的病原体的量。

（1）感染艾滋病病毒的概率　在医务人员群体中，遭遇职业暴露概率最大的是护理人员（事故率为63%）；其次是临床医师（事故率为14%），包括外科医生、实习生、牙科医师；再次是医疗技师、实验员（事故率为10%）。职业暴露后存在着感染艾滋病病毒的危险性。研究资料表明：针刺的平均血量为1．4μL，一次针头刺伤感染艾滋病病毒的概率为0．33%，若暴露于较多血液量和（或）高病毒载量的血液时，其传播危险率将会更高，可能大于等于5%；黏膜表面暴露后感染艾滋病病毒的概率为0．09%；无破损的皮肤表面暴露者感染艾滋病病毒的概率为0。由于职业原因，医护人员持续的暴露累计起来感染HIV的危险较大。一位外科医生累计感染HIV的危险可高达1%～4%，护士是医生的2倍。

（2）增加感染危险性的暴露因素　可能增加职业暴露后的危险性情况有以下几项。

1）接触污染血液的量多。

2）受损的伤口较深。

3）空心针头刺伤比实心针头的危险性大。

4）造成伤口的器械上有可以见到的血液。

5）器械曾置于患者的动、静脉血管内。

6）体液离开身体的时间越短，危险性越大。

7）无保护接触患者血液时间较长。

8）晚期患者或患者病毒载量较高。

4．职业暴露后的处理

1）职业暴露后应遵循的处理原则　及时处理原则，及时报告原则，保密原则，知情同意原则。

2）职业暴露发生后的处理程序　首先要局部紧急处理：根据事故情况采取相应的处理方法。①如发生皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性伤口，应立即脱去手套，对伤口轻轻挤压，由近心端向远心端不断挤出损伤处的血液，再用清水或肥皂水冲洗；②受伤部位可用750mL/L乙醇、2～5g/L过氧乙酸或者5g/L碘伏等消毒液涂抹或浸泡，并包扎伤口。同时尽快寻求专业人士的帮助；③血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即用肥皂水和流动水清洗：如血液、体液溅入眼睛、口腔黏膜等处。可用生理盐水反复冲洗。衣物污染：脱掉隔离衣，更换干净衣物；④涉及污染物的重大损伤及泼溅应及时疏散人员，防止污染扩散；通知实验室主管领导、安全负责人，确定消毒程序；进行生物安全柜和（或）实验室的熏蒸消毒；穿防护服，被溅的地方用消毒剂浸泡的物质覆盖，消毒剂起作用10～15min后，再进行清理。

其次要建立安全事故报告与登记制度：美国职业安全卫生署早在1991年就已经规定，医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况，并通过专门的软件对所监测到的数据进行分析，了解高危人群、高危操作及高危产品等信息，并将这些信息及时地反馈给医务人员，从而达到对职业暴露、职业安全的控制与管理。在我国现阶段，对因职业暴露感染经血液传播疾病尚未引起足够的重视，职业暴露后报告体系尚不完善。随着对职业暴露认识的不断提高，报告体系将日趋完善。事故发生后事故单位或事故当事人要立即向当地疾病控制中心（CDC）详细报告事故原因和处理过程。重大事故在紧急处理的同时要立即向主管领导及有关专家报告，主管领导及有关专家要立即到现场根据情况进行评估，确定是否采用暴露后药物预防（post－exposureprophylaxis，PEP）；如果需要用药，向地区性抗HIV安全药品储备库报告，力争在暴露后最短时间内（24h内）开始预防性治疗。小型事故可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法一并报告主管领导和专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

另外，对安全事故的发生应建立意外事故登记簿，详细记录事故发生过程并保存。登记的内容包括：安全事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、脑膜液、腹水、胸腔积液、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养物等）和含HIV的情况；原患者状况（如病毒载量、药物使用史）；记录处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）；是否采用药物预防疗法，若采用则详细记录治疗用药情况，首次用药时间（暴露后几小时和几天），药物不良反应情况（包括肝肾功能化验结果），用药的依从性状况；定期检测的日期、项目和结果。

5．职业暴露的风险评估　暴露发生后应尽快由专业人员进行危险性评估，根据暴露级别和暴露源的病毒载量水平或危险程度，确定采用暴露后预防（PEP）的建议方案。

1）暴露程度的级别

1级暴露：黏膜或可能损伤的皮肤暴露于血液或含血体液，接触的时间短、量少。

2级暴露：黏膜或可能损伤的皮肤暴露于血液或含血体液，接触的时间长、量大或是健康完整的皮肤被实心针头或尖锐物品刺伤或表皮擦伤。

3级暴露：被中空针具刺伤、割伤，伤口较深，器械上可见到血液等。

2）暴露源级别

轻度：患者无症状，CD4计数高。

重度：患者有症状，艾滋病患者、艾滋病急性感染期，CD4计数低。

3）HIV暴露源级别不明　暴露源来源不明，患者情况不明。

6．暴露后的预防　暴露后预防是指暴露于艾滋病病毒后，对暴露程度和暴露源状态进行正确评估，决定是否进行抗逆转录病毒预防性用药和选择合适的用药方案。

1）暴露后预防用药的最佳时间　应该是开始用药时间愈早愈好，最好在暴露后24h内服药预防。动物研究实验证明，24h内服用齐多夫定（叠氮胸苷）（AZT）进行预防可100%保护，48h内用药50%保护，72h内用药25%保护。回顾性病例对照研究证明PEP用药是具有保护作用的，可减少约81%的HIV传播的危险性。对于危险性高的接触，如深层的创伤、患者刚受感染或已进入末期艾滋病等，即使时间延迟了（如1～2周）仍应服用AZT，因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。

2）暴露后预防用药的选择　有3类制剂，包括核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂，可用于暴露后预防。目前，所有预防性治疗的处方均应考虑使用齐多夫定，因为齐多夫定是临床数据唯一能证明其效力的药物，它能使暴露后的血清阳转率下降79%。暴露后预防用药有2个方案。

基本两联方案：一般是两种核苷类逆转录酶抑制剂的联合用药。为了增加抗逆转录病毒的效力和对许多耐齐多夫定的毒株的效力，拉米夫定（3TC）通常应同齐多夫定一起使用。

强化三联方案：当暴露源的HIV已知或疑有对一种或多种抗病毒药物耐药，或为高危的暴露时（如血量较多的暴露或暴露源为HIV滴度高的晚期患者），则推荐在基本两联用药方案的基础上加用蛋白酶抑制剂，如茚地那韦。

3）暴露后预防用药的疗程　服药持续多长时间效力最佳，目前还不清楚。动物及职业暴露预防试验提示，服药4周才有一定保护作用。因此，若无明显的不良反应或者虽然有明显的不良但能承受，那么，预防性治疗时间均应持续4周。如出现严重的毒性或耐药时可停药，但轻微的不良反应应坚持用药。

4）暴露后预防用药的药物副作用检测　在暴露后预防用药开始后应当检测服药后产生的副作用，开始服药和服药2周均要进行全血检测、肾功能和肝功能检测。一旦发生主观或客观的不良反应，应在专家指导下考虑减量或用其他药物替代。

5）预防用药的注意事项　在进行风险评估后，由事故当事人在知情同意的情况下对专家提出的建议做出选择。育龄妇女使用齐多夫定作为预防用药期间应避免或终止妊娠。动物实验表明，齐多夫定可使怀孕的小白鼠增加癌症的危险。鉴于医务人员暴露后的感染率很低而用药的预防用药方案不良反应较大，所以应严格掌握用药的指征。

6）其他　如果暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明，暴露后的预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。如果有HIV传播的可能性，就应开始实施基本用药方案，等暴露源的HIV检测结果明确后再采取措施。HIV阴性，应终止预防服药；若HIV阳性，应重新评估，根据评估结果调整或修改预防用药方案。

7．暴露后随访　HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样做HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染。如本底检测结果阴性，无论经过危险性评估后是否选择暴露后预防服药，均应在事故发生后随访咨询、检测和评估。据研究，95%的HIV感染者将于暴露后6个月内出现血清抗体阳转，约5%感染者于暴露后6～12个月出现HIV抗体阳转，其中大多数感染者在暴露后2个月内出现抗体阳转，平均时间为6～5d。已采取PEP服药的HIV感染者不会延长其抗体阳转的时间。因此，应在事故发生后第6周、3个月、6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生感染。

除监测HIV外，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。要观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，一般在6周内出现，如发热、皮疹、肌肉疼痛、乏力、淋巴结肿大等，既可以更加准确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案，还可以了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，并给予相应的治疗。对于HIV暴露后预防用药的人员，可以了解药物的不良反应发生情况、身体耐受药物情况、药物治疗的依从性等。

8．被暴露者在生活中的注意事项　从暴露发生起一年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防。具体措施主要包括：被暴露者应在每次性交时使用安全套；育龄妇女暂缓怀孕；孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养；在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。

（四）艾滋病职业暴露的预防

随着HIV感染者和AIDS患者越来越多，将有更多的临床医护人员面临治疗和护理AIDS患者的工作。AIDS患者需要治疗和护理，医护人员作为专业人员，应以同情、客观、迅速、有效的治疗和护理来帮助患者。但是，在治疗护理过程中，很有可能发生医护人员被AIDS患者传染的事件。虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是百分之百有效。目前，国外已经至少有21例预防失败的报道。一旦感染发生后，后果将会十分严重。因此，应该重视临床医护人员关于该病的职业暴露的问题，制定相关的防护措施，防止医护人员因职业暴露而感染HIV。

医护人员因职业暴露被艾滋病感染的最主要的途径，是被污染的针头或锐器刺破皮肤造成的，也有因破损的皮肤或非消化道黏膜，如眼结膜、鼻黏膜接触患者的血液或体液造成的。所以，在临床治疗和护理工作中，医护人员应当严格遵守操作规程，遵循控制医院内感染的规则，防止意外伤害。

1．普及性防护措施　世界卫生组织（WHO）推荐的普遍性防护原则中认为，在为患者提供医疗服务时，无论是患者还是医务人员的血液和深层体液，也不论其是阳性还是阴性，都应当作为具有潜在的传染性加以防护。在所有的患者都有可能是艾滋病患者的指导思想下，1985年美国疾病控制中心（CDC）提出了“普遍预防”的概念，1996年又提出标准预防，即假定所有人的血液等体内物质都有潜在的传染性，接触时均应采取防护措施，防止职业感染经血液传播疾病的策略。通过采取综合性防护措施，不但可以减少受感染的机会，还可以避免一些不必要的歧视和误会。这些措施包括：

（1）洗手　手对污染物接触机会最多，暴露时间长，但若无皮肤损伤一般不构成危险。洗手是预防HIV传播最经济、方便、有效的方法。医护人员在接触患者前后，特别是接触排泄物、伤口分泌物和污染物品前后，无论是否戴手套均要洗手。医护人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。因此，洗手是任何医护人员接触患者前要做的第一件事，也是他们离开患者或隔离病区要做的最后一件事。

（2）避免直接接触血液或体液　医护人员应常规地实施屏障，防止皮肤、黏膜和患者的血液和体液接触。常用的防护措施包括手套、口罩或防护眼罩，穿隔离衣。手套等防护物品要备在固定而又随手可得的地方，便于取用。

1）戴手套　当医护人员接触患者的血液、体液或患者的皮肤、黏膜与创伤，或者进入患者体腔及有关血管的侵入性操作，或接触和处理被患者的体液污染的物品和锐器，特别是医护人员手上有伤口时，均应戴手套操作。研究证实，经常戴手套的护理人员其皮肤黏膜被医疗器械损伤和直接接触患者血液的机会均明显小于不戴手套者，且并不会因为戴手套操作不便而导致皮肤的损伤。在接触每位患者和检查、治疗、护理另一位患者前要更换手套。手套不能重复使用，使用一次后要丢弃处理。手套发生撕裂、被针刺破或其他原因导致破损时，要立即更换手套。操作完毕，应尽快脱去受血液或深层体液污染的手套，脱去手套后，即使手套表面上并无破损，也应马上彻底清洗双手。

2）戴口罩或防护眼罩　医护人员在处理血液、分泌物、体液等有可能溅出的操作时，特别是在行气管内插管、支气管镜及内窥镜等检查时，应戴口罩和防护眼罩。可以减少患者的体液、血液等传染性物质溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔黏膜上。一般使用过氯乙烯纤维制成的高效过滤口罩。口罩只能使用一次，潮湿后要及时更换。口罩要盖住口鼻部，禁止挂在颈上反复使用。防护眼罩每次用后均应进行消毒处理。一般常规性治疗护理HIV感染者无须戴口罩或防护眼罩，如有其他传染病存在或有指征时须要戴上口罩。

3）穿隔离衣　在预测衣服有可能被血液、体液、分泌物、排泄物污染或执行特殊手术时应穿上隔离衣。

（3）安全处置锐利器具　虽然医护人员被锐器（针刺）伤害是不可避免的，但美国疾病控制和预防中心的评定表明，62%～88%的锐器伤害是可以预防的。因此，对针头、手术刀或其他尖锐物品应谨慎处理，避免被针头或其他锐器刺伤。针对导致针刺的高危操作，建议医护严格执行下列操作规程：

1）操作后要立即将使用过的一次性的注射器和锐器丢弃在针器收集器中，不必套回针帽，当必须套回时，要采取单手操作；不要用手折断或折弯针头，不要从一次性注射器上取下针头。

2）勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。尽快将用过的注射器、锐器、手术刀片直接放入坚固、耐穿破的容器内，容器外表应有醒目标志，转送到处理部门。

3）在进行侵袭性操作时，一定要保证光线充足，尽可能减少创口出血。手持锐器时不要让锐利面对着自己和他人，避免刺伤。在处理创口时，要特别注意减少意外刺伤。

4）无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。所有操作后应由操作者自己处理残局，避免意外刺伤的发生。

5）采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。执行注射、抽血等操作时应戴手套。

（4）改善医疗护理操作环境针刺伤和锐器伤除了与所涉及的操作过程有关外，还与医疗护理器材的设计有关，甚至也可以说与针刺伤的高发生率密切相关。当针头产品的设计在使用后可以分离的或还须操作的易发生针刺伤。因此，目前国外开发了不少安全产品，包括以下几类：一是无针头的产品，如可收缩针头的静脉通路装置，减少了针头的使用频率；二是具有安全保护性装置的产品，如可收缩针头的注射器，针头可自动变钝的注射器、针头可自动锁住的套管针等，这类产品可使针头在使用后或使用时与使用者处于隔离状态；三是个人防护产品，如用于单手将针头套上针帽的装置等；四是锐器收集器，使用防刺破、防渗透的塑胶收集容器可降低50%的针刺伤，是理想的减少针刺、锐器伤害的方法。因此，使用安全产品可在一定程度上减少职业暴露。

（5）血液（体液）溅出的处理

1）小面积的溅出　首先应戴上手套，用一次性手巾或其他吸水性能好的物品清除剩余的血液或体液，用肥皂水和清水清洗，再用消毒液（如漂白粉）消毒被污染的表面。

2）大面积的溅出　应先用一次性手巾盖住，然后用1g/L漂白粉浸泡10min，再按上述步骤处理。

3）如有血液溅到口腔内，应用生理盐水反复冲洗口腔，用消毒溶液反复漱口；对溅到身上的血液，用吸水纸擦拭，再用去污剂洗涤，最后用消毒剂擦拭。

（6）标本的存放　标本容器应用双层包装并标记明显的警告标志，放入坚固防漏的拉锁罐内密封以防漏出。外层要保持干净，如有污染应用消毒剂洗净。

（7）废弃物及排泄物的处理　对患者用过的一次性医疗用品及其他固体废弃物，应放入双层防水污物袋内，密封并贴上特殊标记，送到指定地点，由专人负责焚烧。没有条件焚烧，应先经过消毒后再处理。排泄物、分泌物等污物倒入专用密闭容器，经过消毒后排入污水池或下水道。

（8）抢救患者时的防护　在抢救患者的过程中，医护人员应避免皮肤、黏膜接触血液、涎液等体液。除了一般的防护措施，在急救过程中还应准备面罩、人工呼吸皮球或其他人工呼吸装置，避免做口对口人工呼吸。

2．HIV的消毒

（1）HIV的抵抗力　引起艾滋病的人类免疫缺陷病毒（HIV）是在1983年发现的，为逆转录病毒，属于慢性病毒。HIV对外界的抵抗力较弱，远较乙型肝炎病毒的抵抗力弱。HIV对热敏感，在56℃下加热30min部分灭活，60～122℃可被杀死。WHO推荐100℃30min进行逆转录病毒灭活，但在室温液体的环境下可存活15d以上。因此，医疗用品经过高温消毒、煮沸或高压蒸汽消毒完全可以达到消毒目的。HIV不耐酸，较耐碱，pH值降至6时病毒滴度大幅度下降，pH值高达9时，病毒滴度仍较稳定。HIV对消毒剂、去污剂也较敏感，700mL/L乙醇、1g/L漂白粉、1000mL/L戊二醛、100mg/L甲醛溶液、20g/L氯氨等均可灭活该病毒；对紫外线、γ射线、β射线的耐受力较强。

（2）HIV污染物品的消毒方法　患者与健康人的一般生活接触不会引起艾滋病病毒的传播，在公共场所没有血液、体液和分泌物时不必消毒。但在医院和患者家庭内应针对性地对被艾滋病病毒污染的场所和物件进行消毒。如果环境中有血液或体液溅出，参照本节中血液、体液溅出的处理方法进行处理。

1）皮肤、黏膜和手的消毒　医护人员的手接触污染物的机会最多，暴露时间长，手被大量细菌污染，仅一般性的洗手不能消除手上的细菌。因此，必须在洗手后再进行手的消毒。手的消毒比洗手有更高、更严格的要求。

接触患者前后应用肥皂和流动水冲洗10s以上。

若有污染或明显污染的可能，应先用消毒剂浸泡或擦拭，再用肥皂及流动水冲洗。一般日常接触轻度污染可用700mL/L乙醇浸泡2～5min；血液、体液、分泌物等污染，可先用1g/L次氯酸钠或2g/L过氯乙酸清洗消毒，除去血迹并浸泡10min；黏膜可用5g/L碘伏擦拭消毒。

戴手套接触患者或污染物品后，应先在5g/L次氯酸钠溶液中浸泡1～2min，再脱去手套，然后用肥皂和流动水冲洗。

2）物品和环境的消毒　被艾滋病患者的血液、体液、分泌物和排泄物污染的环境和设施，如地面、墙壁、桌椅、台面、床柜及车辆等，均应消毒。空气一般不做特殊处理。最有效而又适用的方法是含氯消毒剂，使用浓度按污染轻重和性质而定，可选用1～10g/L的次氯酸钠溶液，也可用1g/L过氧乙酸。次氯酸钠对金属有腐蚀性，怕腐蚀的设施可用2g/L戊二醛擦拭、浸泡。消毒的方法和时间可根据不同的化学物品而定。患者出院或死亡后对病室应进行一次终末消毒，可用上述消毒剂擦拭，也可用消毒剂熏蒸。熏蒸时可用甲醛235mL/m3，作用12～24h，也可用过氧乙酸1～3g/m3，作用1～2h。

3）医疗器械的消毒在　各种污染物品中，污染的医疗器械是最危险的传播因素，特别是针具及剪刀等锐器。器械无论是一次性使用或可反复使用者，用后必须先经消毒才可做进一步的处理。污染的医疗器械应按消毒→清洗→灭菌的程序处理。医疗器械的消毒以热力消毒为主，效果可靠，损坏性小。可先用80℃以上的热水清洗或先进行煮沸，然后进行彻底清洗，干燥包装，再进行热力灭菌。热力灭菌的要求是：压力蒸气121℃作用15min，126℃作用10min，134℃作用3．5min；干热121℃作用16h，140℃作用3h，160℃作用2h，170℃作用1h。不宜使用热力消毒的医疗器械可用适宜的化学消毒剂做浸泡处理。血液污染的器械可浸入0．5%的次氯酸钠溶液（含有效氯5g/L）中10min，污染轻微的器械可浸入3%的过氧化氢溶液中60min，易腐蚀的器械可用2g/L的戊二醛浸泡30～60min。消毒注射器时，必须将注射器芯抽出，针头取下，全部浸泡水中煮沸或浸泡于消毒液中。处理时要小心，勿让针头刺伤手指。橡胶手套和橡胶管等器材，可以煮沸30min。血压计如被污染，用去污剂去污，再用1∶10的漂白粉溶液擦拭。温度计放入盛有750mL/L乙醇的加盖容器内消毒。

4）污染物及排泄物的处理　运输废弃物的人员必须戴厚乳胶手套。处理液体废弃物必须戴防护眼镜。未被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。

污染的固体废弃物品：如患者用过的一次性医疗用品及其他固体废弃物，应放入双层防水污物袋内，密封并贴上“危险”、“小心”等特殊标记，送到指定地点，由专人负责焚烧。无条件焚烧时，则应先经过消毒后再抛弃。消毒可用煮沸法，也可用次氯酸钠或1g/L过氧乙酸溶液。

排泄物、分泌物等液体废物：这些污物倒入专用密闭容器，然后用等量的含氯消毒剂混合搅拌均匀，作用60min以上，排入污水池，或用5～10g/L过氧乙酸溶液作用30min。

痰盂、便器等用物：用5g/L的有效氯溶液浸泡或刷洗。

衣物消毒：对艾滋病患者用过的衣服、卧具要先消毒后清洗。把污染衣物装入防水污物袋内，做标记实施消毒处理。一般无明显污染痕迹的衣物，放入0．1%的次氯酸钠溶液（含有效氯1g/L）浸泡60min；对耐热、耐湿衣物用高压蒸汽灭菌法，温度在121℃，作用时间为20～30min，或在0．5%肥皂液中煮沸30min；对易褪色、怕热衣物可用2g/L戊二醛溶液浸泡30min。在消毒时一定要把衣物完全浸没。消毒后在80℃热水中加洗涤剂清洗。

餐具、茶具消毒：一般情况下，餐具、茶具无须做特殊处理。艾滋病患者应使用单独的餐具、茶具，在使用后最好煮沸消毒20min或流通蒸气消毒20min；对有严重污染的餐具、茶具应煮沸消毒30min或在0．1%的次氯酸钠溶液（含有效氯1g/L）中浸泡30min。

5）手术室内的消毒　为艾滋病患者施行外科手术是一项危险的操作，应严格采取下列措施进行消毒：①手术室的消毒：选择易于隔离的手术室，室内按常规方法进行消毒。②患者的术前准备：避免患者各种外部损伤，术前不要剃毛，必要时可用化学脱毛剂，做好患者的术前皮肤清洁。③手术人员的准备：参加手术者应按严格隔离要求，须穿防水隔离衣。减少使用锐器的机会，有条件时使用激光切开或止血。术中使用的锐器应放入专用容器内，其他器械用后放入专用防水包内，便于处理。④术后处理：原则上不允许将污染物暴露带出手术室。患者衣物如有污染应及时更换。开放性伤口严密覆盖，须引流者采用闭式引流。隔离用品统一放入专用袋内，并贴上标签。脱手套前先用0．1%的次氯酸钠溶液（含有效氯1g/L）洗去手套上的血液，再脱下消毒。暴露部位按皮肤消毒要求消毒。手术室内要彻底消毒。⑤病理检查物：病理检查的组织或器官要浸泡在盛有10%甲醛液的容器中，再放入另一个不透水的容器内。⑥交通工具：运送患者的交通工具先用20g/L漂白粉液或其他含氯消毒剂喷洒，待干燥后再擦干净。

3．阻断医院内HIV的感染途径　除了医护工作者由于职业暴露而存在感染艾滋病的危险外，其他的患者在接受治疗、护理的过程中也同样存在此类问题。由于受多种因素影响，HIV传播给患者的危险性难以统计，但比医护人员的职业暴露危险性要低。总之，在卫生医疗机构中应当严格遵守标准，遵守医院内感染控制的原则，以防止艾滋病的交叉感染。

（1）隔离　一般艾滋病患者无须单独住隔离房间，可同室隔离。但是当患者出现以下情况应住隔离房间，并采用红色标记：即患者的血液、分泌物以及排泄物污染环境时；患有传染性的机会性感染（结核病等）；患者意识不清，不能自理者。

（2）实行安全注射　WHO对安全注射的定义是：对接受注射者无害，不使卫生保健人员因接触产生任何危险，注射器产生的废弃物没有对社会构成危险。临床工作中应尽量做到安全注射，能用口服药物代替的，可避免使用注射用药物。在进行注射操作时，一定要用经过严格消毒的针头和注射器，最好使用一次性注射器，在进行预防接种时要坚持一人一针一管制度。

（3）严格消毒　凡接触患者血液、体液或有可能被患者血液污染的各种医疗器械，在使用前必须进行彻底消毒。

（4）保证安全供血　因血液制品受污染而引起患者感染艾滋病的事件也时有报道，因此，所有输血和血液制品、生物制品必须进行严格的相关检验。尽量避免不必要的输血，鼓励并实施无偿献血制度。血液的采集、使用和管理必须符合《中华人民共和国献血法》的要求。

（5）规范捐献器官的管理　对器官捐献者（包括骨髓、角膜、皮肤、内脏、精子和卵子等）应进行相关检查，合格者方可捐献。

（五）艾滋病疫情报告

在我国，AIDS属于乙类传染病，执行职务的医疗护理保健人员、卫生防疫人员，发现HIV感染者或疑似HIV感染者应按甲类传染病向当地卫生防疫机构报告疫情，即城镇6h之内、农村12h之内上报。

（六）艾滋病职业暴露组织与管理

1．建立职业暴露安全药品储备点　在省内建立一个职业暴露安全药品常备储备点，以增加职业暴露事故发生后提供预防性药品的及时性，也可多建立几个职业暴露安全药品临时储备点。

2．各部门（单位）职责明确

（1）省艾滋病、性病防治中心负责全省职业暴露安全药品的管理，提供职业暴露事故的技术咨询，负责全省职业暴露预防与控制的师资培训，负责全省职业暴露事故资料的汇总和上报。

（2）省职业暴露技术指导中心提供职业暴露事故的技术咨询，负责职业暴露事故的直接处理，参与全省职业暴露预防与控制的师资培训，为职业暴露事故单位（或事故当事人）提供预防性药。

（3）各市、县、区级疾病预防控制中心负责职业暴露事故的直接处理，组织当地职业暴露预防与控制的二级培训，为职业暴露事故单位或事故当事人提供技术咨询和风险评估，负责职业暴露事故处理后的定期监测和随访，负责职业暴露事故的登记和报告。

（4）各医疗保健机构加强对医护人员职业暴露预防的宣传教育，建立预防职业暴露的各项规章制度，负责职业暴露事故的登记和报告，为相关工作人员提供必要的防护用品。

3．建立职业暴露事故登记制度　事故登记的内容包括：事故发生的时间、地点及经过，暴露方式，暴露的具体部位及损伤程度，暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有艾滋病病毒的情况，处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动），是否实施预防性用药、首次用药时间（暴露后几小时或几天），药物不良反应（包括肝肾功能化验结果）及用药的依从性情况，定期检测及随访情况。

4．建立职业暴露报告制度　在发生艾滋病病毒职业暴露事故后，事故当事人要立即向单位负责人报告，同时事故单位要立即向当地疾病控制中心（或省职业暴露安全药品储备点或省艾滋病性病防治中心）报告，以便专家进行风险评估和确定是否采取预防性服药。各级疾病预防控制中心于每年7月5日前和1月5日前分别将上半年和下半年填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至省艾滋病、性病防治中心。省艾滋病、性病防治中心于每年7月10日前和1月10日前，分别将“艾滋病职业暴露人员事故汇总表”报至省卫生厅，并抄报中国性病艾滋病预防控制中心。

5．职业暴露安全药品的管理　省性病、艾滋病防治中心负责向各储备点发放职业暴露安全药品，并在药品的失效期临近之前，负责与国家疾控中心和有关药厂联系，及时更新储备药品。每个储备点需要常规储备2～3种药物，包括两种逆转录酶抑制剂和一种蛋白酶抑制剂。常备储备点可应急处理2～5次事故的用药量储备，区域储备点可应急处理1～2次事故的用药量储备。各储备点要定期将职业暴露安全药品的库存情况向省艾滋病、性病防治中心反馈。各储备点必须建立严格的药品入库和使用登记制度，并实行专人管理。职业暴露药品只用于全省各级医疗卫生、公安、司法、科研等单位发生的职业暴露事件，并实行免费，不得擅自用于非职业性暴露事件。区域储备点按程序发放预防性药品。

6．建立健全各项规章制度　各级各类医疗卫生机构要建立消毒管理制度、实验室安全操作规程、锐利器具和废弃物的安全处置、一次性医疗用品的毁形和回收制度、发生艾滋病病毒职业暴露后的应急处理程序等。建立健康监测制度，对有发生职业暴露可能的医务人员进行定期的艾滋病病毒抗体检测。

（七）职业暴露的教育与培训

现阶段，我国医护人员对经血液传播疾病的职业安全意识较淡漠。一方面是因为学校对职业安全防护相关知识的教育重视不够；另一方面是管理层出于经济成本的考虑，一次性手套、防护眼罩及不透水的隔离衣等防护用具提供较少。因此，应加强职业暴露预防知识的宣传和培训，可通过多种形式如培训班、宣传画册、录像带等对医护人员进行经血液传播疾病的职业安全教育，以提高医护人员和相关工作人员的防护意识，减少和避免职业暴露的发生。

二、乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）

（一）概述

乙型肝炎（HBV）是血液传播性疾病，主要经血（如不安全注射史等）、母婴传播及性传播，皮肤黏膜破损传播也有一定比例，如纹身、扎耳洞、内窥镜检查等。虽然血液制品现已严格控制，传播可能性大大减少，不规范输注血及血制品时才有发生，但仍然是医护人员面临的传播危险性最大的血液传播性疾病。我国为乙型肝炎高发区之一，乙肝病毒总的感染率高达60%，乙肝表面抗原携带率为9．75%。在慢性感染和病毒携带者血液中的HBV浓度很高。实验证明，HbsAg阳性的血浆稀释1000万倍给易感者注射后，仍可引起HBV感染。因此，医务人员尤其是外科、口腔科、妇科、产科、内镜检查的医生、护士感染HBV甚多。

丙型肝炎（HCV）也和乙型肝炎（HBV）一样，人类普遍易感。我国丙肝的感染率一般为3%，受血者或者接受血制品、血液透析患者和接触血液的医疗护理人员感染率高达50%～60%。国内外学者根据流行病学的研究认为，HCV的传播途径50%可通过血液，10%可通过性接触，40%仍然不十分明确。但近年来因输血引起的丙肝时有发生，且呈上升趋势。特别是研究证明，即使是最轻微的血液接触也可被感染。

鉴于此，医护人员在医院特定的环境中，被感染的概率大大增加。且感染后大多数成为慢性肝炎。

（二）临床症状与分型

潜伏期6周～6个月，一般为3个月左右。

1．急性乙型肝炎

（1）急性黄疸型肝炎　按病程可分为3期，总病程2～4个月。黄疸前期：起病较缓，主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。少数有呼吸道症状，偶尔可高热、剧烈腹痛，少数有血清病样表现。本期持续数天至2周，黄疸期：巩膜及皮肤黄染明显，于数日至2周内达高峰。黄疸出现后，发热渐退，食欲好转，部分患者消化道症状在短期内仍存在。肝大，质软，有叩痛及压痛。有5%～10%的患者脾大。周围血白细胞一般正常或稍低，ALT（血清丙氨酸氨基转移酶）显著升高，此期持续2～6周。恢复期：黄疸渐退，各种症状逐步消失，肝脾回缩至正常，肝功能恢复正常，本期持续4周左右。

（2）急性无黄疸型肝炎　起病徐缓，症状类似上述黄疸前期表现，不少患者症状不明显，在普查或查血时，偶尔发现血清ALT升高，患者多于3个月内逐渐恢复，有5%～10%转为慢性肝炎。

2．慢性乙型肝炎　肝炎病程超过半年，亦可隐匿发病，常在体检时发现。症状多种多样，反复发作或迁延不愈。消化功能紊乱症状多见，表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。多数患者有乏力、肝区不适。常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。部分患者有低热及神经功能紊乱表现，如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。部分患者可有出血倾向，表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或瘀斑。少数患者无任何自觉症状。中、重度慢性肝炎患者健康状况下降，可呈肝性病容，表现为面色晦暗，青灰无华。可见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大，质地中等或较硬，有触、叩痛，脾脏可进行性肿大。部分患者发生内分泌紊乱，出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着，乳房可触及界限清楚的硬块。实验室检查显示ALT及胆红素反复或持续升高，AST（天门冬氨酸转氨酶）常可升高，部分患者R－谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶（ASAL）、碱性磷酸酶也升高。胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重。靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变。中重度慢性肝炎患者清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半衰期较短，能及时反映肝损害的严重程度，凝血因子V、Ⅶ常减少。部分患者可出现自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体，类风湿因子及狼疮细胞等阳性。肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎为多见。消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等；呼吸系统可有胸膜炎、肺炎；肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等；循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等；血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等；皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎（Gianotti病）、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等；神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、吉兰－巴雷综合征等；还可有关节炎、关节痛等症。病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关：病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应；免疫复合物的形成和沉积；机体细胞免疫反应引起的病变；继发于肝实质损害的影响。

3．重型乙型肝炎

（1）急性重型肝炎　又称暴发型肝炎。初起类似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛。起病10d内出现精神症状，如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。黄疸迅速加深，肝浊音界迅速缩小，有扑击样震颤及病理反射。病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水。发生脑水肿概率高，部分患者发生脑病。晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭。患者周围血白细胞总数升高，血清胆红素＞171μmol/L，或平均每日以17．1～34．2μmol/L的速度迅速增长。多数患者出现酶疸分离现象。病情危重、预后甚差，病程常不超过3周。

（2）亚急性重型肝炎　又称亚急性重型肝炎。发病时常类似急性黄疸型肝炎。症状较严重，患者极度乏力，明显食欲缺乏，频繁恶心呕吐，腹胀难忍，出现腹水。肝界进行性缩小，黄疸迅速上升，血清胆红素＞171μmol/L，明显出血倾向，凝血酶原时间延长、活动度小于40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，随后出现酶疸分离，AST/ALT比值＞1。肝性脑病常出现在病程后期，后期还可出现严重出血、电解质紊乱，肝－肾综合征，严重感染，发生多脏器衰竭。病程较长，可达数月。部分患者可恢复，但多发展为坏死后肝硬化。

（3）慢性重型肝炎　临床表现酷似亚急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上，发生了严重肝功能损害。可由慢性肝炎反复发作，渐进性加重而成为慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎，死后尸解证实诊断。主要表现为黄疸进行性加深，凝血酶原活动度进行性下降，出现难以消退的大量腹水、反复严重感染，难以纠正的电解质紊乱。此型患者常有低氧血症，存在通气换气障碍。近年由于治疗的加强，半数以上患者不出现肝性脑病，或仅在临终前出现，常因上消化道出血、肝－肾综合征及严重感染而死亡。

4．淤胆型肝炎　急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸进行性加重并持续3周以上，患者皮肤瘙痒，大便色变浅，短期内可呈灰白色。肝大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。R－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升高。疾病初起，ALT明显升高，但很快下降，出现酶疸分离。部分患者入院时凝血酶原活动度下降，但经补充维生素K1，3～7d后即迅速得到纠正。B超检查无肝外梗阻表现。

（三）病原学诊断

1．急性乙型肝炎　根据典型临床症状，参考流行病学资料，并排除其他疾病者，可诊断为急性乙型肝炎。血清胆红素在171μmol/L以上者，可诊断为黄疸型。我国HBV感染者为数众多，临床乙型肝炎患者要确定其为急性或慢性须做全面分析。急性乙肝无既往HBsAg阳性病史，ALT升高幅度常在500U/L以上，肝组织学改变以小叶内炎症和肝细胞变性为主，且均匀分布。慢性病例则以汇管区炎症和间质反应较明显，如有纤维增生、小叶结构改变可确定为慢性感染。急性乙肝绝大多数在6个月内恢复、HBsAg转阴。急性乙肝时IgM抗－HBc常呈现高滴度水平，慢性则为低滴度阳性或阴性。正确判断乙肝的急性或慢性对于了解其预后、分析疗效具有重要意义。

2．慢性乙型肝炎　既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而且目前仍有肝炎症状体征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎。对于发病日期不明者，需根据全面情况综合分析。参照Scheuer建议，按病原学分类，以炎症坏死的轻重分级（G）、纤维化的发展分期（S），将慢性肝炎分为轻、中、重度。轻度慢性肝炎（相当于原CPH或轻型CAH）是指病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。中度慢性肝炎（相当于原中型CAH）为症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、便溏等，可有肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大而排除其他原因。部分患者出现肝外症状，如皮疹、肾小球肾炎、多浆膜炎、甲状腺炎、血管炎、肺炎、一种或几种血细胞减少。实验室检查血清ALT反复或持续升高，常有血清胆红素升高，清蛋白减低或A/G比值异常，自身免疫抗体阳性。凡白蛋白≤32g/L、胆红素＞85．5μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%，三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。组织学特征为重度碎屑样坏死、桥形坏死、纤维化伴小叶结构紊乱，可有结节形成。

3．重型肝炎

（1）急性重型肝炎　以急性黄疸型肝炎起病，起病10d内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，肝界缩小，出血倾向，黄疸急剧加深。

（2）亚急性重型肝炎　急性黄疸型肝炎，起病10d以上，凝血酶原时间明显延长，活动度低于40%，并具备以下表现之一者：①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；②黄疸迅速加重（总胆红素＞171μmol/L），ALT升高或酶疸分离，A/G倒置；③极度乏力、频繁恶心呕吐，重度腹胀或腹水。对急性黄疸型患者应密切观察病情发展，如发病前有过度劳累，酗酒等情况，起病后有严重消化道症状者，可先按重型肝炎处理。

（3）慢性重型肝炎　临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化史或在HBsAg携带基础上发生者。有相应的体征和严重肝功能损害，虽无上述病史，但影像学、腹腔镜检查或者肝活检支持慢性肝炎表现者。为便于判断疗效和预后，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎可分为早、中、晚三期。早期：符合重型肝炎基本条件，如极度乏力、明显消化道症状，血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或病理证实，但尚无明确的脑病、腹水等并发症发生。中期：有Ⅱ度以上肝性脑病，明显腹水或出血倾向，PTA≤30%。晚期：重型肝炎出现消化道出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征等并发症，PTA≤20%。

4．淤胆型肝炎　起病类似急性黄疸型肝炎，自觉症状常较轻，但有皮肤瘙痒、粪便灰白，肝脾明显肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，酶疸分离，ALT、r－GT及TC均可升高。黄疸持续至少3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上，具有上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

5．肝炎肝硬化　在慢乙肝的基础上具有肯定的门脉高压症，如腹壁、食管静脉曲张、腹水，影像学显示肝界缩小，脾大，门、脾静脉增宽，脾功亢进，A/G比值明显改变。且除外其他引起上述征象原因者，可诊断为肝炎肝硬化。早期肝硬化单凭临床资料较难确诊，影像学（B超、CT）诊断及腹腔镜诊断有参考价值，必要时做病理检查确诊。①活动性肝硬化：具备肝硬化的临床表现外，慢性乙型肝炎的改变依然存在，如血清转氨酶升高、黄疸波动、血清蛋白降低、PTA的动态改变等。②静止性肝硬化：具备上述肝硬化的表现，HBV现症感染指标阳性。血清转氨酶正常，无或仅有轻度黄疸，PTA正常或降低，但无进行性降低。总之，无明显肝脏活动性炎症的临床表现。

（四）乙肝（HBV）和丙肝（HCV）的防护措施

1．医护人员应树立全面预防的概念　即将每一例患者的血液和其他生物材料都视为有传染性。在医疗护理活动中，对生物标本的采集、保存、运送、使用后的处理等，均按照有传染性的物品来对待，避免污染其他物品和感染医务人员。

2．医护人员必须严格遵守医疗操作规程和消毒规程　即对受致病因子污染的医疗器械或物品，要分门别类，彻底消毒后洗刷，一次性医疗器械也应该彻底消毒后销毁；对乙肝和丙肝患者进行各项操作的过程中均要谨慎，避免意外损伤；乙肝和丙肝患者的血液标本在采集、保存、运送过程中须要注有特殊标记；采集乙肝和丙肝患者血液时，盛放患者血液和其他生物材料的器具均应加盖，避免皮肤和黏膜接触，且应预防带血针头意外刺伤；乙肝和丙肝患者标本取样检验后必须做无害化处理，检验单应消毒后发出。

3．医护人员必须时刻做好个人防护　如接触乙肝和丙肝患者血液/体液操作时必须衣帽整齐，戴手套，特别是在处理血液污染物品和进行大量血源性操作时，必须戴双层手套，必要时佩戴面罩和护目镜，以减少黏膜和皮肤直接接触患者血液和体液以及其他生物材料的机会。研究证明，医疗护理操作中戴手套可使皮肤的血液接触率从11．2%降低到1．3%。接触患者血液和体液后要认真用肥皂和流动水洗手，严格洗手仍不失为预防血源性传播疾病的重要措施之一。有皮肤和黏膜破损的医护人员不主张进行乙肝和丙肝患者的医疗护理操作，非其不可时必须采取更为严密的防护措施。尽量使用一次性的医疗器械或用品，减少二次性接触造成的血源性致病因子传播。乙肝和丙肝患者用过的针头应妥善处理，针头装入耐刺容器，消毒毁形处理，减少针刺伤的发生。棉球、敷料等废弃物集中焚烧。

4．开展科学研究　研制开发诸如体外碎石机、伽马刀、自动洗板机之类的高科技医疗设备，减少锐器使用率以及医疗服务中的人工操作；开发使用自动洗刷机、减少人工洗刷中的锐器损伤，同时应加强基础研究，研制有效的预防即治疗药品，用于血源性疾病防治。

5．正确对待每一例患者　对每一例患者都进行HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体及疟原虫等血源性致病性因子的检测，使医护人员了解患者的感染状态，以便在执行医疗护理服务中提高警觉意识，并采取有针对性的预防措施。

6．采取必要的预防措施减少血源性传播疾病传播　如充分利用安全有效的生物制品；对经常接触相应致病因子的医务人员定期进行免疫预防，并定期检测抗体水平；接种乙肝疫苗或注射乙肝免疫球蛋白等，以预防感染乙肝病毒。

7．职业暴露后的处理　职业暴露后应及时检查、治疗、观察，且建立预防医务人员因职业暴露所致血源性传播疾病感染的安全保障体系，医疗卫生部门应向医务人员提供必需的防护设备及预防药品，确保医务人员的合法权益。

（五）乙肝和丙肝职业暴露后的紧急处理

1．乙型肝炎（HBV）　职业暴露后尽早检测抗体，并依据免疫状态及抗体水平采取相应处理措施，如肌注乙肝高价免疫球蛋白等。

2．丙型肝炎（HCV）　应于职业暴露后3～4周内进行抗体检测，6～9个月内进行复查以确定是否感染HCV。如果感染HCV应进一步检查肝功能，为尽早使用目前认为对慢性肝炎有一定疗效的α干扰素提供依据。

（六）乙肝和丙肝等血源性传播疾病的管理

1．管理传染源　主要措施包括：①报告与登记；②隔离和消毒，包括HBV、HCV、HIV病毒的消毒方法、尸体的处理；③有关行业人员肝炎患者的管理；④托幼机构儿童肝炎患者的管理；⑤献血员的管理，HBV、HCV、HIV患者不得献血；⑥乙型肝炎表面抗原携带者的管理，包括不得献血，不得从事直接接触入口食品和保育工作，注意个人卫生和经期卫生以及行业卫生；⑦抗－HCV患者的管理同乙肝表面抗原携带者。

2．切断传播途径　主要措施包括：①提高个人卫生水平；②加强饮水、饮食和环境卫生管理；③加强托幼机构卫生管理；④各服务行业的公用茶具、面巾及理发、刮脸、修脚等用具应做好消毒处理；⑤防止医源性传播；⑥各级综合医院建立肝炎专科门诊；⑦阻断母婴传播；⑧加强血液制品的管理；⑨加强对娱乐服务场所的管理。

3．保护易感人群　主要措施包括：①医务人员、幼儿和学龄前儿童注射甲型肝炎疫苗；②接触甲型肝炎患者的易感儿童应及早注射人血丙种免疫球蛋白，注射时间越早越好，不宜迟于接触后14d；③乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，主要用于阻断母婴传播和新生儿预防以及其他高危人群；④医务人员应按时预防接种。

第三节　呼吸道传播性疾病的暴露与防护

一、传染性非典型肺炎（SARS）职业暴露及防护

（一）概述

传染性非典型肺炎是一种发病急、传染性强、病死率较高、全新的急性呼吸道传染病，具有家庭和医院聚集性发病的特点。世界卫生组织将传染性非典型肺炎称为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），并确认SARS的病原体为一种新型冠状病毒，其传播途径主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播。

自2002年12月始在我国的珠江三角洲地区流行传染性非典型肺炎，随后在我国其他省市及世界其他国家或地区相继出现了这种传染性疾病。本病流行早期，由于没有充分认识到该病的流行病学特点，医护人员在近距离接触、治疗、护理SARS患者时并没有采取严密的自我防护措施，致使医护人员的感染率高达30%，成为本病的高危人群。因此，加强医护人员的防护，降低医护人员的感染率，减少职业暴露具有非常重要的意义。

（二）临床表现

1．潜伏期一般为l～14d，平均5d。

2．临床表现　SARS是一种以肺炎为主要临床症状的呼吸道疾患。起病急，变化快，肺部体征不明显，从起病至第10天进展至疾病高峰，如无并发症则逐渐平稳好转。

（1）常见全身症状　以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力；少数近期有手术史或基础疾患的患者不以发热为首发症状。

（2）呼吸道症状　早期不明显或无呼吸道卡他症状；在中后期可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶尔有血丝痰；可有胸痛，咳嗽或呼吸加深时加重，部分患者在10～15d出现呼吸频率增加、气促，或有明显的呼吸窘迫，甚至威胁患者的生命。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿性啰音。抗生素治疗效果不明显。

（3）其他系统症状　少部分患者有腹泻，某些地区的患者可超过50%有腹泻的症状；也有心悸，个别出现心、肝、肾功能损害。

（4）并发症　可伴有气胸、纵隔气肿、皮下气肿、细菌或真菌感染、休克、心律失常、消化道出血、肝肾功能衰竭等。严重病例病情进展很快，可先是一侧肺炎，24～48h内发展至双侧，氧分压明显下降，患者迅速进入呼吸衰竭死亡。

流行病学特点是：①与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾到过或居住在报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。

3．辅助检查

（1）实验室检查　外周血白细胞计数一般不高或出现降低；常有淋巴细胞计数较少。

（2）影像学检查　早期X射线胸片无异常，在病程10d左右胸部X射线检查可发现肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常有多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1～2d后应予复查。个别有并发症，出现双肺多个空洞，应考虑有真菌感染，特别是曲霉菌感染。

（3）抗体和抗原的检测　由于冠状病毒在感染后10d才产生特异性抗体，因此，检测抗体对早期诊断帮助不大，但对后期诊断分析有帮助，可在确诊中确定是否为SARS。抗原的检测可在疾病早期应用，但方法的敏感性和特异性有待临床考核。最理想的方法是收集标本后集中检测，从动态变化来确诊。

（三）SARS的职业暴露

1．职业暴露的感染源　SARS职业暴露的感染源来自SARS患者和（或）病原携带者。急性期SARS患者的咽拭子、痰标本中可检出SARS相关的冠状病毒，且病毒含量很高。因此，传染性非典型患者一般在出现发热或咳嗽等症状时最具传染性，但目前还不清楚症状出现后几天才具有传染性。恢复期患者大便中可检测出较低水平的SARS相关的冠状病毒，所以对于恢复期患者仍要注意传染性问题。该病的潜伏期为2～16d，不排除潜伏末期传播的可能性。重症患者往往因为频频咳嗽或须要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多而成为主要的传染源。职业暴露者通过直接吸入含有病原体的空气飞沫和尘埃；或通过手接触被呼吸道分泌物污染的物品、用具、玩具等，经口腔、鼻腔、眼睛而感染；还可通过直接接触患者的呼吸道分泌物或体液，或在治疗、护理过程中与患者密切接触而感染。

2．职业暴露的原因　2003年SARS流行期间，导致职业暴露最主要的原因是发病初期医务人员未充分认识到该病的传染性及流行病学特点，以致在进行一些近距离治疗护理操作过程中未采取严密的防护措施。与医护人员职业暴露有关的因素如下：

（1）高危操作如吸痰、支气管镜检、气管内插管、气管切开等，SARS新鲜标本的实验室加工处理以及SARS患者遗体的尸检。所有的高危操作均有可能近距离接触到带有病毒的飞沫或痰液，引起操作者感染。因此，只有医学上确有必要时才进行此类检查，且应尽可能缩小手术范围，尽可能减少参加手术的人数。

（2）环境因素　SARS患者的被单上附着皮屑、病毒微粒、尘埃微粒等，基础护理操作中的扫床可使这些物质分散在空气中，由于空气的振动，使得室内中的微粒包括病毒颗粒飞扬，加上病房环境通风不良则产生不安全环境，特别在实施气道开放的呼吸机辅助治疗的病房内更增加了护士职业暴露的机会。

（3）身心因素　隔离病区内患者的一切治疗和饮食起居全部由护士负责，护理人员每天面对太多的任务，成为超负荷工作的承受者，消耗护士大量的体力，这种高强度的工作压力使得护士产生工作疲惫感。SARS患者病情变化快，而护理人员对SARS专科护理知识和危重患者的监护知识比较生疏，知识技能的压力较大；同时护理人员担心由于自己的工作而使家人被传染；患者焦虑、忧郁的情绪也给护理人员带来了巨大的心理压力。由于身心疲惫、心理压力大使得护理人员的机体免疫力下降，较其他医疗人员增加了职业暴露的危险性。

（四）SARS职业暴露后的处理

在工作中要注意防止发生锐器损伤，一旦被锐器损伤，要立即挤血、冲洗、消毒、包扎，并上报医院感染管理科和医院领导。医护人员在无防护或防护不到位的情况下，密切接触疑似患者或确诊患者后，应及时应用抗病毒药，并进行隔离治疗。其密切接触者需进行医学观察l0～14d。

（五）SARS职业暴露的防护

1．SARS消毒隔离工作指南　由于SARS具有较强的传染性，可通过近距离空气飞沫、接触患者分泌物传播。因此，医院收治SARS患者时须做好医护人员的隔离防护工作。

（1）基本要求

1）全体医护人员要提高认识，特别是急诊和门诊工作人员要掌握SARS的临床特征、诊断标准和防护措施，及时发现患者，避免漏诊、误诊。

2）医院成立相对独立的发热患者门诊，诊室应通风透气。其他病区也要注意环境卫生，通风应良好。

3）坚持首诊负责制，一旦发现SARS疑似患者，应立即收治到专门的留观室，发热留观室须与其他留观室隔离。如无特殊原因，SARS患者或疑似患者，应转到指定医院进行治疗。

4）医院重视消毒隔离工作，制定消毒隔离制度。各部门密切合作，确保消毒隔离措施落实到位，并定期进行消毒效果的监测。

5）做好预防医院内感染发生的各项综合措施，医护人员要增强体质，注意劳逸结合，避免过度劳累，提高抵抗疾病的能力。隔离区连续工作时间不得超过6h，为危重患者进行特护、抢救、吸痰、气管切开等工作时适当缩短工作时间。进入临床一线工作时，可对医护人员应用提高机体免疫力的药物。

（2）SARS病区的管理

1）非典型肺炎患者或疑似患者，必须收治在专门的病区。专门病区内应分清洁区、半污染区、污染区，各区间无交叉；医护办公室与病房分隔无交叉，并尽可能保持一定的距离；疑似患者与确诊患者收治不同的病房。

2）住院患者必须戴口罩，严格隔离、严格管理，不得离开病区。

3）严格探视制度，不设陪护，不得探视。

（3）普通病区注意环境卫生、通风换气，做好清洁、消毒工作。

（4）医护人员个人防护遵守医务人员的防护标准。

2．医务人员的防护标准　根据所在区域不同，进行医疗操作和接触污染物的危险程度不同以及为了严格预防交叉感染，制定分级防护标准。工作人员应根据分级防护的原则，正确穿戴防护物品和掌握防护物品的使用方法，保证防护效果。

（1）一级防护　适用于普通门（急）诊、普通病房、医技科室等非隔离区的医务人员进行日常医疗、护理、诊疗、检查及后勤保障服务。

1）穿普通工作服、戴筒式工作帽和12层以上纱布口罩。

2）接触分泌物、血液、体液及污染较重的物品要戴乳胶手套，需要时可戴护目镜。

3）要注意洗手。安装感应式洗手水龙头及洗手肥皂，配置卫生纸巾擦手，并配备5g/L洗必泰擦手剂。每次接触患者后立即进行手的清洗和消毒。手消毒用5g/L碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰、750mL/L乙醇等）揉搓1～3min。

4）口罩要4h更换一次。如沾染血液、体液、分泌物后要及时更换。

（2）二级防护　适用于非典流行期间发热门诊、隔离留观室和非典病房医务人员及接触患者标本，处理其分泌物、排泄物、被污染的衣物等污染物品的工作人员和转运患者的医务人员及司机的防护。

1）严格实行三区二线二带的布局、人流物流，清洁和污染物品不交叉的流程、区域性防护的原则。

2）清洁区可穿上下分身工作服（长款或短款）；半污染区穿连体防护服，戴12层以上棉纱口罩或N－95口罩、乳胶手套、穿隔离鞋袜；进入污染区外面要加穿隔离衣、戴工作帽（布或无纺布），戴鼻夹的高效过滤口罩或N－95口罩、护目镜，再戴一层乳胶手套、鞋套。同时注意头、颈、面部的防护。

3）合理安排工作流程，减少在不同区域之间的往返次数。集中安排治疗操作，减少与患者近距离面对面接触的时间。对患者实施近距离操作时，戴防护眼镜或防毒面具，操作者尽量处于上风侧。

4）治疗和护理每位患者后，接触分泌物、血液、体液和较重污染的物品应及时更换外层手套，并进行手消毒。防护服与防护用品严重污染后也应及时更换。

5）发热门诊接诊SARS或疑似患者后必须更换隔离衣。离开发热门诊或SARS病区，工作人员应注意呼吸道及黏膜防护，用利巴韦林眼药水滴眼和鼻，漱口、更衣洗澡后离开。

（3）三级防护　适用于为SARS患者实施危险性较大的操作如吸痰、气管切开、气管插管、手术和尸检等的医务人员和处理死亡患者尸体的工作人员。

1）除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器、正压过滤式防护面具或防生物面具。并加强局部通风，操作时尽量处于上风侧，必要时外穿防水防护服或防水围裙。

2）操作中要注意更换污染和刺破的乳胶手套。诊疗操作后，应按流程立即脱去污染防护服。认真洗手、进行手消毒，消毒鼻腔和漱口，更衣洗澡后离开。

（4）后非典时期发热门诊的防护适用于后非典流行期发热门诊工作人员进行日常医疗护理活动、检查及后勤服务工作。

1）穿上下分身的工作服（长款或短款），外穿隔离衣、隔离裤、隔离鞋、戴12层以上棉纱口罩或戴鼻夹的高效过滤口罩或N－95口罩，戴乳胶手套。需要时可戴护目镜。

2）每接诊一位患者后要进行手消毒（采用快速手消毒剂）。接触体液、血液、分泌物及污染较重的物品后要及时洗手并更换手套。

3）口罩4～6h更换1次。如沾染血液、体液、分泌物后要及时更换。

3．防护用品的使用

（1）口罩和护目镜　N－95口罩或高效过滤口罩、护目镜每班更换（可持续使用6～8h）。12层以上棉纱口罩4h更换。出污染区必须将其丢入指定的带盖污物筒或垃圾袋内。口罩和护目镜被血液、体液污染后要立即更换。

（2）防护服（连体或分身的棉布类或一次性的）只能在半污染区穿着，应每班更换，被血液、体液污染或打湿后要立即更换。

（3）橡胶手套必须一用一换，脱手套后要认真洗手或用快速手消毒剂消毒双手。

（4）隔离衣只能在污染区内使用。接触疑似患者必须一人一换；给确诊患者进行无明显污染的诊疗常规操作，隔离衣可连续使用。被血液、体液污染或液体溅湿后要立即更换；实施有创通气操作和手术、尸检等危险性大的操作应及时更换；污物处理、运送尸体、尸体解剖人员的隔离衣一用一换。

4．SARS的防护方法与流程

（1）区域性防护着装和流程　SARS主要是通过呼吸道飞沫、气溶胶和接触传播。传染性极强，传播速度快，危险性很大。一般的呼吸道传染病的隔离着装（普通纱布口罩、隔离衣裤、隔离鞋、帽子）不能防止SARS对医护人员的感染。其防护措施需要达到烈性呼吸道传染病的要求。同时实行明显的区域性防护原则。清洁区、半污染区、污染区分别有不同的防护和着装要求。要做到污染区的防护用品禁止带入半污染区；半污染区的防护用品不得带入清洁区。具体做法如下：①在清洁区，统一着装，穿上下分身的薄布工作服；②进入半污染区前，在清洁区右手指定地点穿好连体防护服。如无连体防护服，头部可戴有下摆的防护帽，也可用三角巾将头颈部包严实，戴一个厚棉纱口罩（12层以上）、第一层手套，穿隔离鞋。这种着装可在半污染区活动；③进入污染区前，在半污染区右手指定地点加穿隔离衣（棉布或无纺布），戴第二层手套、工作帽（一次性或布类的）、高效过滤口罩（CM）或N－95口罩、护目镜，穿高腰鞋套。医务人员如给患者进行气管插管、抢救和手术等危险性大的操作，要戴防护头罩、穿防水防护服。继续诊疗护理临床诊断患者换外层手套，诊疗护理疑似患者换外层隔离衣、外层鞋套及外层手套。工作人员在污染区如发现防护服等被严重污染，要按流程要求返回及时更换；④返回半污染区前，在缓冲区内右手位置放置有标志的污物筒。工作人员消毒双手后，从上到下脱去护目镜、帽子、高效过滤口罩或N－95口罩、隔离衣、鞋套、外层手套，并放入指定容器内，消毒双手后进入半污染区；⑤返回清洁区前，在缓冲区右手位置，消毒双手后，从上到下脱去连体防护服、棉纱口罩、内层手套、隔离鞋、换上拖鞋，进行手、鼻腔碘伏消毒，用强氧化离子水或低浓度双氧水等漱口，然后进入清洁区的更衣室，沐浴后换洁净的衣服到清洁区休息或返回驻地。

（2）一线医务人员宿舍区的隔离　由于SARS有明显的人群聚集性和一定的潜伏期，因此，为预防交叉感染，当一线医务人员从病区回到宿舍休养区，须采取隔离措施。

1）除洗漱到卫生间之外，一律不准串房间。

2）饮食送到房间，如需集体打饭，要戴口罩。

3）每天测体温2次并记录。如有发热者，及早隔离观察。同寝室人员要进行医学追踪。

4）室内空气流通。每日空气、地面、物品表面和卫生间要消毒2次。

5）合理饮食，保证睡眠，适当锻炼，增强机体抵抗力。

6）遵守隔离规定，不到隔离区以外的地方。

5．感染源的隔离

（1）发热患者的防护要求　发热患者进入就诊区必须自觉戴口罩，配合诊治，如实反映是否来自疫区，是否与患者及疑似患者接触，并接受相关检查。发热患者等待检查结果时不得互串房间或离开发热病区，自觉在候诊区等待。检查结果出来后，排除SARS的患者进入正常门诊就诊。待排患者进入发热留观室治疗，不得到其他地方就诊。进入留观室后，自觉遵守消毒隔离规定，谢绝探视，不得离开自己的房间。

（2）住院患者的防护要求　接待护士和主管医师应详细询问待住院患者的病情及其疫区接触史，并记录。对来自疫区且必须收治的患者要尽量隔离治疗，严密观察、严格防护。病房严格按照消毒隔离制度进行消毒。并告知患者应遵循的规章制度，如勤洗手、戴口罩、不许私自回家等。值班医生和护士发现住院患者有发热、畏寒、头痛、干咳等病症时，及时上报医生及科主任，同时报告非典办公室，做到早排查、早隔离、早治疗。发现可疑患者时，首先对患者进行隔离，禁止与其他人接触，医务人员在做好有效的防护后方可接近患者。不能排除可疑患者时，及时转至隔离区，转科或转院患者用专门的救护车护送。患者接触过的用物，须经消毒后再按常规处理。

（3）接触者的隔离　自最后接触之日算起，隔离观察期限为14d。根据接触的具体情况，可以在家隔离观察，也可安排在统一地点进行观察。医疗卫生人员每日对患者的健康状况进行检测或电话联系并给予健康教育和指导，接触者每日早、晚各测试体温1次。

（4）患者家庭的防护　出院的SARS患者，均应当在家中采取感染控制措施。患者及其家庭成员应当勤洗手，不要用手触摸眼睛、鼻子和口。不要与家庭成员有密切接触，戴好外科用口罩。家中用具（包括家具及卫生间设施）用稀释的家用漂白粉（即99份水中加1份漂白粉）定期清洁和消毒。如果家中设施被呕吐物或液体分泌物污染，立即用稀释的家用漂白粉（49份水中加1份漂白粉）洗净擦干。

6．SARS冠状病毒的消毒

（1）SARS冠状病毒的抵抗力　SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4d，尿液中至少1d，腹泻患者粪便中至少4d以上。SARS冠状病毒发病的最佳温度为16～17℃，在50℃高温下，病毒不到30min即死亡；温度越低，病毒存活越久；零摄氏度环境下，病毒能长期存活。在4℃温度下培养存活21d，－80℃保存稳定性佳。病毒对脂溶剂敏感，一般常用的消毒剂和紫外线等对病毒均有灭活作用。最新研究表明，丙酮、10%甲醛、多聚甲醛溶液、10%次氯酸钠溶液（含有效氯10g/L）、750mL/L乙醇、2%苯酚等化学消毒剂均能在5min内灭活SARS冠状病毒。

（2）手与皮肤的消毒　手和皮肤的消毒首选750mL/L乙醇，或5g/L碘伏或5g/L氯己定涂擦皮肤，作用1～3min。必要时可用1g/L过氧乙酸溶液浸泡。

（3）污染物品及环境的消毒　消毒的范围包括专门病区、发热门（急）诊、隔离留观室。

1）空气消毒：①病房采用排风扇，使空气由室内向室外排放，保持室内空气流通；②在有人的情况下，可用空气净化器进行动态消毒；收治病情危重患者的病房可加用空气清菌片消毒，或用紫外线灯照射消毒，采用反向接装，2～3次/d，每次不少于lh，同时要注意保护好患者的皮肤和眼睛；③在无人的情况下，可用紫外线灯或化学气溶胶喷雾消毒。3g/L过氧化氢，20～40mL/m3，密封60min；有效氯为1．5g/L含氯消毒剂，20～30mL/m3，密封60min；5g/L过氧乙酸20～30mL/m3，密封60min；也可用1g/m3（150g/L过氧乙酸取6．67mL）加热密闭熏蒸2h。进行消毒时关闭门窗，严格按照消毒药物使用浓度、使用量及消毒作用时间操作，每天消毒两次。消毒完毕开窗通风。

2）地面和物体表面的消毒：地面和物体表面的消毒用擦拭或浸泡法处理。病区2次/d用有效氯为1～2g/L含氯消毒液拖地、擦拭桌、台面及病例夹、医用仪器设备等物体表面。房间门口、病区出入口可放置浸有2g/L有效氯消毒剂的脚垫，不定时补充喷洒消毒液，保持脚垫湿润。如有污染要及时处理，有效氯含量不低于3g/L，作用时间30min。

3）医疗器械的消毒

每个诊室、病房备有单独的听诊器、血压计及体温计等物品，每次使用后立即消毒。体温计用有效氯为1g/L含氯消毒液浸泡30min；听诊器及血压计每次使用后立即用750mL/L醇或2g/L过氧乙酸擦拭，血压计袖带、隔离垫片采用一次性用品，袖带每天用1g/L有效氯消毒液浸泡30min后清洗、晾干。

呼吸治疗装置（加压吸氧面罩、呼吸机等）使用前应当进行灭菌或高水平消毒。重复使用的各种管道应当在使用后立即用1．5～2g/L含有效氯消毒液浸泡30min后清洗，再用相同浓度的含氯消毒液浸泡60min后冲净，干燥后使用或再灭菌。灭菌的方法可采用压力蒸气法、环氧乙烷法或2g/L戊二醛浸泡6h。尽量使用一次性用品（如氧气湿化瓶、各种导管、插管等），用后放入装有有效氯为2g/L的含氯消毒液中浸泡1h，然后进行焚烧处理。

床旁X射线机、心电图及监护仪各病区专用。用后及时用含有效氯为1．5g/L的含氯消毒液进行表面消毒。探头等可用750mL/L乙醇消毒。

运载患者的救护车要及时消毒，患者离开后要立即对车内空间及担架、推车等物品进行消毒。消毒人员戴手套在5g/L过氧乙酸溶液中浸泡双手3min换外层手套后开始消毒运输工具。用5g/L过氧乙酸溶液进行气溶胶喷雾或用含有效氯为1．5g/L的消毒液密闭消毒，作用60min。隔离车的前后舱都应消毒，车内的消毒顺序应从外到里，再从里到外，从上到下，从左到右顺序消毒。凡患者可能污染的部位重点消毒（如内外门把手、窗户开关、担架扶手等）。

4）污染物及排泄物的处理

污染的固体废弃物品患者用过的一次性医疗用品及其他生活垃圾，应放入双层污物袋内，由专人每日收集，经污染通道运往指定地点，及时焚烧。没有条件焚烧的，应先经过消毒后再处理。锐器置入耐刺防漏密封容器中焚烧。

排泄物、分泌物的处理病房设置加盖容器（内装有足量的有效氯为3g/L含氯消毒液），用来对患者的分泌物、排泄物（如痰、尿、便、引流物、呕吐物等）及时进行消毒，作用时间60min，消毒后的排泄物、分泌物可倒入病房卫生间。浓稠的分泌物可用漂白粉1份+4份污物或优氯净1份+12份污物，搅拌均匀，消毒2h后清洗倾倒。

痰盂、便器等用1．5g/L有效氯消毒液浸泡30min。

被服的消毒：凡医务人员用后的隔离衣裤、口罩、工作帽必须进行灭菌处理，可采用压力蒸气、环氧乙烷灭菌或有效氯1．5g/L含氯消毒剂浸泡1h，再送专用洗衣机内在100℃下清洗40～60min。患者的衣物可用压力蒸气或环氧乙烷灭菌后送洗衣房处理进行高温清洗。不耐热的衣物可用过氧乙酸熏蒸消毒（1g/m3加热熏蒸1～2h）或用含氯1．5g/L的消毒液浸泡1h。

5）手术室内的消毒：①手术室必须严格执行“一日三清洁三消毒”制度。②术前查对患者，注意查看患者的体温，若有异常立即报告医生。③未安装紫外线灯的部位（更衣室、休息室、器械敷料准备室、洗涤室、浴室、厕所等）用含氯消毒液喷洒，2次/d。手术室无菌区走廊用紫外线照射，2次/d，每次照射时间大于1h。④手术结束后，接触患者的体位枕、压腿带、被套等应置于手术间消毒，若有污染应先清洁后消毒。

6）医疗标本处理：患者的各种标本要放入加盖密封容器内，再用防渗漏的塑料袋包扎，并由指定的通道进出。检验科对这些标本要明确标记，单独进行检测，检测人员要做好个人防护。检测后将标本高压灭菌再当作医疗废弃物处理，并对仪器进行消毒。

7）尸体的消毒：尸体用有效氯为15g/L含氯消毒液擦拭或喷洒，作用40min；或2g/L～5g/L的过氧乙酸溶液擦拭或喷洒，作用20min。尸体的口、鼻、肛门、阴道等开放处，可用浸有上述消毒液的棉球或棉纱堵塞，并用浸有上述消毒液的布单包裹，用专用密封车运送，尽快火化。运输工具使用后要立即进行消毒。

8）终末消毒：患者出院、转院、死亡后病区必须进行终末消毒。消毒前医务人员也要进行个人防护，以免消毒剂损伤眼睛和鼻黏膜等。空气用5～8g/L过氧乙酸气溶胶20～30mL/m3喷雾消毒2次，每次作用时间2h；或用15g/L过氧乙酸加热熏蒸，2次/d，每次2h。地面及物体表面的消毒用有效氯为1～1．5g/L含氯消毒液进行消毒。被服及废弃物按上述方法进行处理。床垫、枕芯、被套用环氧乙烷灭菌或用臭氧床单位消毒机消毒。仪器设备按有关要求进行消毒灭菌。灭菌可用高压蒸汽或环氧乙烷；也可用甲醛加热熏蒸，甲醛40mL/m3等量水加热蒸发或加高锰酸钾30g/m3化学催化，作用6～10h。排风扇和空调要进行彻底消毒，用1．5～2g/L含有效氯消毒液进行表面擦拭，空调过滤网用上述消毒液进行刷洗。污染的X射线光片用紫外线双面照射或甲醛熏蒸消毒。出院病历、化验单、检查单、治疗单必须经过消毒（可采用环氧乙烷灭菌，数量较少可用微波消毒）才能送出隔离区或通过传真机传出。

9）患者转运的消毒隔离：SARS主要经过呼吸道和密切接触传播，因此在转运的过程中必须采用标准预防的原则和一定的工作流程。转运工具专人专用、车载医疗设备（包括担架）均专车专用。驾驶室与车厢严格密闭隔离，车厢内设专门的污染物品放置区域，配备快速手消毒设备。转运时车辆必须开窗通风，有条件的可用负压救护车或负压隔离舱。医务人员、司乘等接触患者的人员，按二级防护进行着装（穿双层防护服、穿隔离鞋、套高腰鞋套，戴N－95口罩和防护镜、工作帽、双层手套，若患者使用机械通气，则医务人员必须戴防护面具）。接触患者后及时更换全套防护物品。患者穿病号服、隔离衣，病情允许时，戴防护口罩。转运工具及用后的设备及重复使用的物品，严格消毒灭菌后使用。污染废弃物装入双层塑料袋内封扎并焚烧。锐器先放置在耐刺的容器中，加盖后装入塑料袋并焚烧。转运患者遵循一定的工作流程：穿戴全套防护用品→出车至医疗机构接患者→将患者安置在车厢→将患者转运至接受医疗机构→更换全套防护用品→返回→车辆及设备消毒（污染物品按有关规定处理）→人员防护措施。穿防护服的流程：医务人员及其他工作人员在运送的过程中应按一定的要求穿防护服。全套防护服包括连身防护服、帽子、隔离鞋、高腰鞋套、防护眼镜、12层以上纱布口罩或N－95口罩、橡胶手套、隔离衣。应备服装包括工作服、连身防护服和隔离衣共3层，穿戴程序为：工作服→连身防护服→隔离衣→隔离鞋→高腰鞋套→工作帽→口罩→防护镜→戴橡胶手套（手破损时要求戴两层）。脱防护服的流程车辆消毒后，双手戴着手套在5g/L过氧乙酸消毒溶液中浸泡3min，脱掉外层手套。取下防护镜浸泡在3g/L过氧乙酸溶液中消毒30min后，清水冲洗、晾干、备用。取下口罩、帽子浸泡于5g/L过氧乙酸消毒液中浸泡30min后，清洗晾干，压力蒸气灭菌后备用，一次性口罩用后按污染垃圾处理。脱下隔离衣，将隔离衣浸入5g/L过氧乙酸消毒剂中，浸泡30min后用双层垃圾袋密封包扎送洗衣房消毒清洗后方可再次使用。脱全套防护服的程序：外层手套→防护镜→口罩→帽子→隔离衣→连身防护服→隔离鞋、鞋套→内层手套。防护服及手套按污染垃圾处理。防护的重点是呼吸道和暴露的皮肤黏膜。有效的防护口罩、手套、防护服、隔离鞋、鞋套、护目镜是实施防护的重要物质保证。

（六）SARS疫情报告

在我国，SARS被确定为新的传染病，暂属乙类，执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员发现SARS患者或疑似患者应按甲类传染病向当地卫生防疫机构报告疫情，即城镇6h之内、农村12h之内上报。发现首例疑似案例、一个单位或家庭短期内发生2例或1～2例疑似病例时需在填报“SARS病例或疑似病例报告登记一览表”时，以最快的通讯方式向当地疾病控制机构报告。

二、人禽流感职业暴露及防护

（一）概述

人禽流感是禽类流行性感冒的简称，是由禽甲型流感病毒的一些亚型引起的人、禽、畜共患的以呼吸道传播为主的急性传染病。按病原体的类型，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。

非致病性禽流感不会引起明显症状，仅使染病的禽鸟体内产生病毒抗体。低致病性禽流感可使禽类出现轻度呼吸道症状，食量减少、产蛋量下降，出现零星死亡。高致病性禽流感最为严重，发病率和死亡率高。高致病性禽流感被国际兽疫局定为A类传染病。

禽流感病毒属甲型流感病毒。世界各地的禽流感主要由高致病性的H5、H7和H9三种亚型引起。其中H5N1病毒的危害最大，可能还在于其演变的未知性。世卫组织的报告说，H5N1型病毒能够吸收重组其他病毒的遗传物质、迅速变异。一旦变异病毒传播到人，与人类的普通流感病毒相结合，成为一种新型流感病毒，会造成大规模流行，其后果相当严重。因为对于变异后的新型流感病毒，人类尚不具备任何免疫力。

禽流感被发现100多年来，人类并没有掌握有效的预防和治疗方法，仅能以消毒、隔离、大量宰杀禽畜的方法防止其蔓延。高致病性禽流感暴发的地区，往往蒙受巨大经济损失。

总之，人禽流感是禽流感病毒（H5、H7、H9）跨越物种界限，引起人类感染的一种新发传染病，被列为人类新出现的传染病，也被国际上列为反生物恐怖内容之一。

（二）人禽流感的流行病学特征

1．传染源　主要为患禽流感的鸡、鸭、鹅等家禽，其次为携带病毒的家禽。主要是家禽，其次为水禽类，如鸭携带病毒的概率大，禽泻殖腔内含大量流感病毒。再次为飞禽类，如鸟类传播携带的病毒。另外，猪可能是病毒的储存宿主。

2．传播途径　主要是空气飞沫，经呼吸道传播。水源：粪→水→口途径；密切接触者：尚无定论；垂直传播：从感染的火鸡所下的蛋中分离出病毒。人机械传播：少数报道个别禽流感病毒能直接感染人或其他哺乳类动物，尚未发现人或其他哺乳类动物能直接感染禽；蚊虫传播：尚未获得确凿证据，但可能性存在；目前尚无人与人之间传播的确切证据。

3．易感人群　一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。任何年龄均可被感染，但在已发现的感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。另外，从事家禽养殖业者、在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

（三）临床表现

1．家禽患病后的表现　家禽普遍易感。在此仅以病鸡为例。患病后的病鸡，鸡冠肿胀、出血、坏死；头肿，流泪，鸡冠下垂、有瘀血，且呈紫黑色；病鸡的腿、趾水肿，脚鳞出血；部分病鸡出现腹泻等消化道症状。

2．禽流感对人类的威胁　1997年在香港首次发生人类感染H5N1禽流感病毒而发病的事例，曾使16人患病，其中6人死亡。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据。

（1）潜伏期　根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～3d，通常在7d以内。

（2）临床症状　不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状，感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。表现为发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等，还有部分患者出现眼结膜炎；患者大多呈稽留热，体温持续在39～40℃，多数患者经及时治疗预后良好，部分重症患者可出现严重肺炎或急性呼吸综合征，甚至死亡。

（3）体征　重症患者可有肺部实变等。

（4）实验室检查　①外周血象：白细胞总数正常或降低或升高。血小板正常，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少。②骨髓象：骨髓穿刺示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。③病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT－PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。④病毒分离：从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。⑤血清学检查：发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。

（5）X射线透视　重症患者胸部X射线摄像显示单侧或双侧肺炎，少数可伴胸腔积液。

（6）预后　人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多预后良好；而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过30%。影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、治疗是否及时，以及是否并发合并征等有关。

（四）人禽流感的职业暴露与防护

人禽流感的职业暴露人员多见于捕杀、处理病、死禽的人员，在禽流感疫区进行相关工作的医务人员和疾病预防控制等有关人员。

1．职业暴露的可能原因　主要原因为自禽流感暴发流行期间，职业暴露人群对人禽流感相关知识知晓率很低，在对家禽的饲养过程中对戴防护口罩、穿防护服、戴防护镜和消毒或洗浴等不重视或者根本未采取任何防护措施。

2．分级防护原则

（1）一级防护

1）适用范围　①对禽流感疑似或确诊病例的密切接触者，及病死禽的密切接触者、进行医学观察和流行病学调查的人员。②对疫点周围3千米范围内（疫点除外）的家禽进行捕杀和无害化处理及对禽舍和其他场所进行预防性消毒的人员。

2）防护要求　①戴16层棉纱口罩（使用4h后，消毒更换），穿工作服，戴工作帽和乳胶手套。②对疫点周围3公里范围内的家禽宰杀和无害化处理，进行预防性消毒的人员还应戴防护眼镜、穿长筒胶鞋、带橡胶手套。③每次实施防治处理后，应立即进行手清洗和消毒。

（2）二级防护

1）适用范围　①进入医院污染区的人员；采集疑似病例、确诊病例咽拭子的人员；处理其分泌物、排泄物的人员；处理患者使用过的物品和死亡患者尸体的人员，以及转运患者的医务人员和司机。②对禽流感疑似或确诊病例进行流行病学调查的人员。③在疫点内对禽流感感染疫动物进行标本采集、捕杀和无害化处理以及进行终末消毒的人员。

2）防护要求　①穿普通工作服、戴工作帽、外罩一层防护服、戴防护眼镜和防护口罩（离开污染区后更换），戴乳胶手套、穿鞋套。进行家禽的宰杀和处理时，应戴橡胶手套，穿长筒胶鞋。②每次实施防治处理后应立即进行手清洗和消毒，方法同一级防护。

（3）三级防护

1）适用范围　确定禽流感可由人传染人时，对患者实施近距离高危操作，如气管插管、气管切开等医护人员。

2）防护要求　除按二级防护要求外，将口罩、防护眼镜换为全面型呼吸防护器（符合N95或FFP2级标准的滤料）

3．人禽流感的预防和控制

（1）检测和控制传染源　主要措施包括动物防疫部门一旦发现禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作消除传染源：必须做到四早，即早发现、早报告、早隔离、早治疗。

（2）切断传播途径　及时、全面、彻底的做好消毒工作，以免病毒扩散。

1）病毒、环境和物品的消毒　①禽流感病毒的抵抗力：病毒对热比较敏感，65℃加热30min或煮沸（100℃）2min以上可灭活。裸露的病毒在直射阳光下40～48h即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。但对低温抵抗力较强，病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH值4．0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。②环境消毒：出现动物禽流感，禽舍用0．1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。作用时间应不少于60min。③动物排泄物消毒：动物的排泄物、分泌物和呕吐物用漂白粉处理；动物尸体：应焚烧或喷洒消毒剂后在远离水源的地方深埋，要采取有效措施防止污染水源。垃圾可燃物质尽量焚烧，也可喷洒为有效氯10g/L含氯消毒剂溶液，作用60min以上。消毒后深埋。④运输工具可用有效氯为500mg/L含氯消毒剂溶液或0．1%过氧乙酸溶液喷洒至表面湿润，作用60min。

2）人禽流感后的消毒　①出现人禽流感空气房屋经密闭后，对细菌繁殖体和病毒的污染，每立方米用15%过氧乙酸溶液7mL（1g/m3），放置瓷或玻璃器皿中加热蒸发，熏蒸1h，即可开门窗通风。或以0．5%过氧乙酸溶液（8mL/m3）气溶胶喷雾消毒，作用30min。

手与皮肤用0．5%碘伏溶液（含有效碘5g/L）或0．5%氯己定醇溶液涂擦，作用1～3min。也可用75%乙醇或0．1%苯扎溴铵溶液浸泡1～3min。②患者的排泄物、分泌物和呕吐物用漂白粉处理；盛排泄物或呕吐物的容器可用有效氯为1g/L含氯消毒剂溶液或0．2%过氧乙酸溶液浸泡30min，浸泡时，消毒液要漫过容器。③患者的食品和物品消毒：食物方面，生吃的瓜果、蔬菜类可用0．1%过氧乙酸溶液浸泡10min。患者的剩余饭菜不可再食用，煮沸30min，或用20%漂白粉乳剂浸泡2h，也可焚烧处理。餐（饮）具首选煮沸消毒15min，也可用0．1%过氧乙酸溶液或有效氯为500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡20min后，再用清水洗净。家用物品、家具等可用0．1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂进行浸泡、喷洒或擦洗消毒。④纺织品：耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30min，或用有效氯为250mg/L含氯消毒剂浸泡30min；不耐热的纺织品可采取过氧乙酸熏蒸消毒。消毒时，将欲消毒衣物悬挂在密闭空间，按每立方米用1．5g/L过氧乙酸7mL（1g/m3），放置瓷或玻璃容器中，加热熏蒸2h。⑤污水处理：对小水体的污水每10L加入有效氯为10g/L含氯消毒溶液10mL，或加漂白粉4g。混匀后作用1．5～2h，余氯为4～6mg/L时即可。较大的水体应加强管理，疫区解除前严禁使用。⑥尸体处理：患者尸体宜尽快火化。

（3）保护易感人群

1）对密切接触者实施医学观察　禽流感病禽或死禽密切接触者定义：①饲养、贩卖、屠宰、加工病禽或死禽，未采取有效防护措施的人员；②捕杀、处理病禽或死禽，未按相应规范采取防护措施的人员；③直接接触病禽或死禽及其排泄物、分泌物等的人员及其家属、朋友、同事等其他相关人员。医学观察期限暂定为7d（参照人流感潜伏期，自最后接触病禽、死禽或患者、疑似患者之日算起），观察期间不限制医学观察对象的活动，但观察对象活动范围须在动物禽流感疫区范围内（疫点周围3千米）。

2）注意体育锻炼与饮食平衡　保持室内通风；目前医生所采用的流行性感冒的疫苗是无法预防人禽流感的。针对禽流感，公众能做的是避免接触生禽、避免到养鸡场，或可能和生禽接触的地方。必要时可服用金刚烷胺。

4．个人防护

（1）对洗手的要求

1）接触确诊禽流感患者和疑似患者前后；

2）接触血液、体液、排泄物、分泌物和被污染的物品后；

3）进入和离开隔离病房穿戴防护用品前、脱掉防护用品后；

4）在同一患者身上，从污染操作转为清洁操作之前；

5）戴手套之前，摘手套之后。

（2）标准洗手与手消毒方法　标准洗手法请参照该书第二章《医护人员职业安全文化》第二节《医护人员个人防护的手段和方法》等内容进行学习。至于手的消毒，可用3～5g/L碘伏消毒液或快速手消毒剂（异丙醇类、洗必泰－醇、新洁尔灭－醇、75%乙醇等消毒剂）揉搓作用1～3min。

（3）防护用品禽流感职业暴露人员使用的防护用品应符合国家的有关标准。防护服、防护口罩、防护眼镜、手套、鞋套、长筒胶鞋、医用工作服、医用工作帽，穿戴顺序和非典时期一样。

（五）疫情报告

一旦发现人禽流感疑似或确诊病例，应按《人禽流感疫情报告管理方案》进行疫情报告。

（1）责任报告单位和报告人在接诊人禽流感确诊病例或疑似病例时，城镇应于2h、农村应于6h内以电话或传真和计算机网络向当地县级疾病预防控制机构报告疫情。

（2）县级疾病预防控制机构接到疫情报告后，应于2h内上报上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门。

第四节　消化道传播疾病的暴露与防护

消化道传播疾病主要是指肠道传染病。肠道传染病是由各种病原体经口、食管侵入引起感染并能通过粪便排出病原体的一类疾病。常见的有伤寒和副伤寒，霍乱，细菌性痢疾和阿米巴痢疾，甲型、戊型和庚型病毒性肝炎，感染性腹泻等。肠道传染病一旦发生暴发流行，将严重威胁人们的生命和身心健康，对社会造成极大的危害。肠道传染病的传播途径主要有：经水传播、经食物传播；经手及日常生活用品传播；苍蝇、蟑螂等非吸血性节肢动物传播。常见肠道传播疾病有多种，在此章节，仅重点介绍伤寒和霍乱两种烈性消化道传播疾病。

一、消化道传播疾病与职业暴露

据有关资料统计显示，医务人员感染消化道传播疾病在医务人员发生的院内感染中占第二位，这是由于医务人员的工作环境布满了来自不同地区的患者排出的大量病原体，医务人员接触患者后的手极易将病原体经水、经食物、生活接触等方式传播于自身引起感染。

1．经水传播　经致病菌污染的地面水进入未完全密封的水井，或者在江河洗涤患者衣物、倾倒患者呕吐物、排泄物；带菌的船民排泄物直接污染江河水等。医务人员若饮用被污染的生水，或者用这些水刷洗食具、水果和生吃的蔬菜，致病菌便可以经口而进入人体。这是大规模流行的主要方式，也是医务人员职业暴露的主要途径。

2．经食物传播　食物对本病的传播作用仅次于水。携带致病菌的食物有：受致病菌污染水域的海产品；用受污染的水洗涤水果、蔬菜；或者加工后可直接食用但再次受污染的食品，或者在生熟公用砧板上切的熟食。

3．生活接触传播　主要是经手传播，即健康人（医务人员）的手接触了受致病菌污染的物品后，再接触食品而引起传染。苍蝇叮爬污染后再叮爬食物引起传播。

二、伤寒

（一）概述

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，以持续的菌血症、毒血症和单核吞噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热、全身中毒性症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞减少。

（二）临床表现

1．潜伏期　潜伏期3～60d，平均1～2周。

2．临床分期　典型伤寒患者临床分期可分为4期，即：初期、极期、缓解期、恢复期。（1）初期　相当于病程第1周。病多缓起，体温呈阶梯状上升，于5～7d达到39．5℃以上，伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘和腹泻。

（2）极期　相当于病程第2周。主要表现为：①持续高热，多为稽留热，一般持续半个月左右，但若患者免疫功能低下，高温可持续1～2个月。②神经系统中毒症状：患者表现为表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者，可出现抓空、昏迷等。个别患者因合并虚性脑膜炎而出现脑膜刺激征。另外，肝脾肿大、缓脉、玫瑰疹等体征以及腹胀、腹痛、右下腹压痛以及腹泻或者便秘等消化系统症状也均在此期出现。

（3）缓解期　相当于本病的3～4周。体温开始波动下降，各种临床症状及体征均逐渐减轻，脾脏开始回缩。但此期容易出现肠穿孔及肠出血等严重并发症，应提高警惕。

（4）恢复期　相当于病程的4周开始。体温正常，食欲常亢进，但体质虚弱，须要1个月后方能痊愈。

3．实验室检查

（1）常规检查　①血液检查：白细胞计数偏低或者正常；中性粒细胞可减少；嗜酸性粒细胞减少或者消失，上述各种血液细胞的消长情况可作为病情的判断和疗效好坏的指征之一。②尿液检查：出现轻度蛋白尿，偶尔见管型。③粪便检查：肠出血时大便潜血试验阳性或者出现肉眼血便。若病变侵及结肠时，可出现黏液便和脓血便。

（2）细菌学检查　①血培养：发病1周采血阳性率可达80%以上，以后阳性率逐渐下降。②骨髓培养：全病程均可获较高的阳性率，第1周可高达90%，且很少受药物的影响。③粪培养：在第3～5周时阳性率较高，但在判断结果时，要排除慢性胆道带菌者。

（3）血清学检查可做肥达反应。

4．治疗与护理

（1）治疗　药物治疗主要选择：①喹诺酮类抗菌剂。为广谱抗菌剂，杀菌作用强，常用的有氟哌酸和氟嗪酸。药物的剂量和用法按照药物说明书或遵医嘱。②氨苄青霉素、头孢菌素、复方磺胺甲基异唑、呋喃唑酮等药物，根据患者的病情以及耐药、抗药情况针对性地选择应用。

（2）护理　主要护理措施包括：嘱患者卧床休息，随病情的好转逐渐增加活动量，恢复到正常生活；观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意身体各部位卫生，防治压疮和肺部感染；给予易消化、高热量、高营养食物；发热期间给予清淡、无渣之软质食物，少食多餐。恢复期患者食欲亢进，禁忌食用质硬多渣食物，以免引起肠穿孔或者肠出血等并发症。

至于副伤寒可参考伤寒以及其他教材版本有关该病的知识进行学习，这里不再详细论述。

（三）预防措施

1．平时措施　主要包括：①深入开展爱国卫生运动，改善基本卫生设施；②加强对食品行业卫生管理；③提高自我保健意识，养成良好的个人卫生习惯；④在每年的春季，对上年的疫点做疫源清理和查源灭源工作；⑤在流行地区的重点职业人群中进行伤寒、副伤寒甲、乙三联疫苗预防接种。另外，新型的伤寒多糖菌苗具有安全、价廉、反应小、效果好，仅需注射1针的优点。虽然注射后仍然有少数人会发病，但其病情轻，病程缩短。

2．发生疫情后的处理　主要措施包括：①划定疫点：同一科室和门户出入的医护人员，或与患者、病原体携带者生活密切相关的若干科室和门户为疫点范围。②做到“四早”：各级科室对发热患者尤其是发热的医护人员要及时会诊，做到“早诊断、早报告、早隔离、早治疗”。所有病例均要做个案调查，并及时报告疫情。③住院或者在家庭内隔离治疗的患者，解除隔离的标准为症状消除5d后，连续2次（间隔5d）粪、尿培养均为阴性，或者症状消失且不少于发病后6周，方可解除隔离。④对密切接触者要进行医学观察，且进行预防性治疗。且及早隔离治疗患者。⑤疫点内做好水源的消毒与灭蝇。⑥采集可疑传染源及患者、密切接触者的排泄物、可疑水源、食物等标本送检，分离病原。

三、霍乱

（一）概述

霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，具有发病急、传播快、波及范围广、危害严重等特点，全世界均有发病，发展中国家尤为严重。霍乱的传染源是霍乱患者和带菌者。霍乱的传播途径有水、食物、生活接触及苍蝇等。历次大的流行多与水源污染有关。以夏秋季节多见，发病地区以港口、江河两岸、边疆等多见。

（二）临床表现

1．潜伏期　该病的潜伏期一般为1～3d。

2．临床表现　该病临床上分为三期，即泻吐期、脱水虚脱期、恢复期。

（1）泻吐期　首先表现为突然腹泻，剧烈频繁。初为黄色稀便，迅速变为米泔水样便，无腹痛及里急后重感。少数病例出现血水样便，无粪臭。继而呈现喷射状呕吐，也成米泔水样。此期持续数小时，最多不超过2d。

（2）脱水虚脱期　频繁的呕吐和剧烈的腹泻，很快是患者出现脱水和循环衰竭，轻者烦躁不安、神情淡漠和口渴，重者皮皱，眼球下陷，呼吸急促，脉搏细数，心音微弱，血压下降甚至测不出；少尿、无尿等肾功能障碍；电解质紊乱，表现为肌痉挛，常见为腹直肌和腓肠肌痉挛；低钾可致肌张力减退，肠鸣音减弱，心动过速，心律不齐。此期持续数小时或者2～3d。

（3）恢复期　脱水纠正后，患者迅速恢复。若虚脱期过长，可出现反应性发热，少数患者可因持续高热而死亡。

3．诊断

（1）流行病学资料　发病前1周到过疫区活动，或者与患者及患者的排泄物密切接触。

（2）根据典型的临床症状和体征做出诊断。如出现米泔样的腹泻物和米泔样呕吐物、严重脱水等表现均应考虑本病；若离开疫区不足5d发生腹泻者也应该按照上述诊断。

（3）实验室检查　实验室检查是确诊霍乱的最可靠手段。

1）血液检查　红细胞总数和红细胞压积增高，白细胞数可达（15～60）×109/L，分类计数中性粒细胞和大单核细胞增多；血清钠、钾均降低，输液后更明显，但多数氯化物正常。并发肾功能衰竭者血尿素氮升高。

2）细菌学检查　采集患者新鲜粪便和呕吐物悬滴直接镜检，可见呈穿梭样快速运动的细菌，涂片染色镜检可见到排列呈鱼群状革兰氏阴性弧菌，暗视野下呈流星样运动。荧光抗体检查可于1～2h出结果，准确率达到90%。

3）血清学检查　抗菌抗体病后5d即可出现，2周达到高峰，故病后2周血清抗体滴度1∶100以上或者双份血清抗体效价增长4倍以上有诊断意义。

4．治疗

（1）治疗原则　严格隔离，迅速补充水和电解质，纠正酸中毒，辅以抗感染治疗及时对症处理。

（2）一般治疗　根据我国《传染病防治法》已经将本病列为甲类传染病，故对该病要采取严密隔离的措施进行隔离，至症状消失6d后，粪便培养至致病菌连续3次为阴性为止。患者的餐具、物品以及呕吐物、排泄物均要进行严格地消毒处理。给予患者流质饮食，剧烈腹泻或者呕吐时给予暂禁食，恢复期逐渐增加饮食量。重症患者注意保暖，观察循环情况，定期定时检测生命体征。

（3）补液治疗　主要的补液治疗的方法有静脉补液法、口服补液法。原则是先静脉补液治疗，待病情好转或者呕吐患者缓解后改口服补液治疗。详细的补液治疗的内容须根据患者的具体情况，制定科学合理的补液治疗方案，并执行。

（4）病原治疗　早期应用抗生素有助于缩短腹泻期或者减少腹泻量，缩短排菌时间。首选药物为四环素，成人每6h1次，每次0．5g；小儿按照40～60mg/（kg·d），分4次口服，疗程为3～5d。对四环素耐药菌株患者可给予强力霉素300mg，每日1次口服。其他还可选用诺氟沙星、红霉素、磺胺类及呋喃唑酮类药物。另外，黄连素不仅对弧菌具有一定的抑菌作用，而且能够延缓肠毒素的毒性，故可选择性地应用或者辅助应用。

（5）对症治疗　①剧烈吐泻时，可采用中西医结合疗法进行治疗。如肌内注射阿托品适量，并酌情给予氢化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液体内静脉点滴，或者针刺大陵、天枢、内关、足三里。②肌肉痉挛者可给与热敷、按摩，或者针刺承山、阳陵泉、曲池、手三里，并注意补充钠盐和钙剂。③若患者少尿，可给予肾区热敷、短波透热、利尿剂静脉点滴；若患者无尿可给予20%甘露醇加压静滴，或者肌肉注射速尿。经上述处理无效者，则按照肾功能衰竭处理。④并发心力衰竭和肺水肿者，应给予毒毛旋花子苷K或者毛花苷C，并采取其他治疗措施。⑤严重脱水休克者，经充分扩容纠酸后循环仍未改善时，可酌情应用血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等。

出院指征：临床症状消失6d，粪便隔日培养1次，连续3d阴性，可解除隔离出院。若不具备上述的粪便培养条件，须隔离患者至症状消失后15d方可出院。

（三）预防措施

本病为我国《传染病防治法》中所列甲类传染病，必须加强健全各级防疫组织，建立群众性报告网；加强饮水和粪便卫生管理，早期发现患者及隐性感染者，就地给予处理。

1．控制传染源　普遍建立肠道门诊，发现患者立即隔离治疗，对疑似病例进行隔离检疫，接触者应该检疫5d，对发现的带菌者，在隔离期间可应用四环素预防感染发生。

2．切断传播途径　首先改善环境卫生，加强饮水和食品的消毒管理，对患者的排泄物日常生活用品等，均进行严格的消毒处理。养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。消灭苍蝇。

3．提高人群的免疫力　提高人群免疫力，霍乱死菌苗保护率为50%～70%，保护时间为3～6个月。但应用范围比较局限，仅对血清同型株有效，不能防止隐性感染和带菌者，故目前还没有推广应用。

目前，已经被确认的消化道传播疾病有多种，除了本章节介绍的伤寒、霍乱两种烈性肠道传播疾病外，还有副伤寒、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、甲型和戊型及庚型病毒性肝炎、感染性腹泻等肠道传播性疾病均具有很强的传染性，对医护人员身体健康带来很大的危害和潜在的威胁，故应加强职业防护。在此，均不作详细论述，参考《传染病学》及《传染病护理学》进行学习即可。

四、消化道传播疾病的职业防护

1．建立良好的生活行为方式

（1）勤洗手　熟练掌握“七步洗手法”，勤洗手勤剪指甲，养成饭前便后洗手等良好行为习惯。

（2）知忌口　如谨防病从口入，减少到公共场所就餐与聚餐的次数；不吃生食不喝生水；不吃或少吃海鲜；不吃过期、发霉、变质的食品；不和他人公用餐具和牙具；忌在河里、井边洗马桶；不要随地大小便等。

（3）常消毒　主要是加强对食品、水源、公共场所使用餐具的消毒与管理。

2．建立健全各项规章制度　患有肠道感染疾病的医护人员要及时治疗，根据病情必要时调离原工作岗位。

3．加强食品及就餐环境管理　首先是加强食品管理，消灭苍蝇、蟑螂等疾病传播媒介；其次是保持环境卫生，彻底清除“四害”，同时要抓好职工食堂的卫生管理工作；再次要严格执行《食品卫生法》，定期或不定期检测或者抽查职工食堂的食物、加工制品等。

4．加强病房患者以及家属的管理工作　主要是规范患者的探视制度，限制患者及家属进入医护人员活动的场所。

5．加强周边疫情管理工作　经常了解周边疫情，并加强本地或者卫生所辖区域的监测。

6．加强医院外环境监测　其环境检测的重点为水源检测、医院的厕所、粪坑、苍蝇和可能被患者污染的其他物品、环境均可适当采样检查，以便全面了解污染范围，确定消毒对象，并为查明造成感染的可能传播方式提供依据。

7．加强周围环境管理工作　定期对病房的空气、物表、使用中的消毒液、一次性医疗用品、医护人员手等进行微生物培养，以检测消毒隔离效果。

8．设立肠道感染门诊　具体而言：①在流行地区或者受疫情威胁的地区，医院应设立腹泻病专科门诊。②腹泻病门诊应设置诊疗室、观察室、药房以及专用厕所，指派专职医、护、检验人员，配备专用医疗设备、抢救药品、消毒器械，制定严格的工作制度与消毒隔离制度。③做好腹泻患者的就诊专册登记，包括：患者姓名、性别、年龄、工作单位、职业、详细地址、就诊日期、主要症状、体征、初步印象、治疗方法等。④每日做好腹泻患者的统计，按照规定向卫生防疫报告疫情。⑤对中重型腹泻患者应在门诊积极治疗抢救，或者留床观察。⑥对感染性腹泻门诊，每月应定期进行检查。对肠道传染病疫点进行全面的消毒，包括饮用水、生活污水、吐泻物、患者的用具和衣被等。

9．疫点疫区处理

（1）疫点的处理　对疫点的处理要做到：①早、小、严、实。即时间要早，范围要小，措施要严，落在实处；②隔离治疗传染源；③对接触者加强管理；④验便及服药，也就是说疫点所有人员，自开始处理之日起每日验便一次，连续两次。第一次采便应在服药前进行。给患者家属和密切接触者预防服药；⑤开展卫生活动。

（2）疫区的处理　对疫区要及时发现传染源，认真处理，防止传播。具体措施包括：①及时发现患者、疑似患者和带菌者；②加强饮用水卫生管理；③加强饮食卫生和集贸市场管理；④做好粪便的管理，改善环境卫生；⑤限制患者流动，防止传染扩散，禁止在疾病流行期间集会。

第五节　皮肤接触传播疾病的暴露及防护

一、破伤风

（一）概述

破伤风（tetanus）是由破伤风杆菌经各种创伤侵入人体后引起的一种急性特异性外科感染，以牙关紧闭，局部或全身肌肉呈强直性和阵发性痉挛为其临床特征。破伤风的发生常和创伤相关，除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。此外，手术器械或敷料消毒不严，以及用泥土、香灰等不洁物品包扎伤口等也可导致破伤风的发生。创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%，但破伤风发病率只占污染者的1%～2%。破伤风感染发病需要的特定条件之一就是缺氧环境。在缺氧环境中，破伤风杆菌的芽孢发育为增殖体并迅速繁殖产生大量外毒素，即痉挛毒素与溶血毒素。其中痉挛毒素作用于脊髓运动神经，致使随意肌紧张与痉挛，阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋。

（二）临床表现

潜伏期，一般为4～14d，但可短至1～2d或长达数月。潜伏期越短者，预后越差。新生儿破伤风的潜伏期一般为4～7d，俗称“四六风”或“七日风”。

前驱症状有全身不适，轻度发热，张口困难，继而发生典型的牙关紧闭，呈苦笑面容，乃咀嚼肌痉挛所致。随后患者颈、躯干及四肢肌肉很快发生强直性痉挛而致角弓反张，腹肌硬如木板，下肢呈马蹄内翻足。咽肌、膈肌和胸肌痉挛，可致吞咽困难、饮水呛咳、呼吸困难、发绀等。并可有便秘、尿潴留等现象。在痉挛间歇期间，全身肌肉仍紧张强直，是本病的特点。任何轻微刺激如声响、吹气、触动等足以引起反射性痉挛的发作，或原有痉挛加剧。在剧烈痉挛发作期间，患者的颜面发绀、肿胀、全身颤抖，呼吸困难，甚至可因喉痉挛窒息而死亡。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间有数秒至数分钟不等，发作频繁者，常提示病情严重。病程持续2周至2个月不等。一般死亡大都发生于起病10d内，如病程迁延至10d以上则有90%的病例可恢复。破伤风死亡的一个重要原因是它的并发症，主要为肺炎、肺不张、肺水肿。

（三）职业暴露的原因

破伤风主要是经伤口侵入人体，因此，凡是造成护理人员创伤的可能性的操作或接触患者血液、体液的操作都是导致感染破伤风的高危因素。如治疗护理工作中的针刺伤的高发生率、气管切开术的术后护理以及为患者进行清创和伤口换药时，医护人员极易被感染。

（四）职业防护

1．切断传播途径　破伤风杆菌主要是通过伤口侵入机体，而且需要缺氧环境。因此，防止破伤风感染的首要措施是尽量减少创伤的发生，在创伤发生后要立即做适当的处理，伤口内如果有坏死组织和异物需彻底清创，伤口不宜缝合或包扎，而应暴露于空气中。对广大医护人员开展预防破伤风的卫生宣传教育，加强劳动保护，避免工作中的伤害；强调伤口不用柴灰、积尘等涂敷或不洁布条包扎；严格无菌操作，预防产妇和新生儿破伤风的发生。

2．隔离措施　破伤风是经体表或伤口直接或间接接触而感染的疾病，对破伤风的患者必须采取严格的接触隔离的措施。患者应住单间病室，不许接触他人；凡患者接触过的一切物品，如被单、衣物、换药器械均应先灭菌，然后再进行清洁、消毒、灭菌，被患者污染的敷料应袋装标记后焚烧处理；病室要求遮光、安静，温度为15～20℃。为防止患者痉挛发作，护理治疗应安排有序，尽量把各项操作安排在同一时间段内执行。

3．个人防护　医护人员接触患者时必须戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣；医护人员的手或皮肤有破损时应避免接触患者，必要时戴橡胶手套。特别是为破伤风患者行气管切开术后护理时更应加强个人防护，必要时戴面罩、护目镜。

4．破伤风杆菌的消毒　破伤风杆菌对热有较强的抵抗力，能耐流动蒸汽5～10min，抗80℃湿热1h，耐干热时间则更长，在2g/L过氧化氢中24h、在5g/L苯酚中10～15h、在1g/L汞中2～3h可灭活。在日光和空气中可生存18d之久，如不遭受日光直接照射，则在土壤中可生存数年其毒力并不削弱。患者的用品和排泄物均应根据其特点，选择合适的消毒剂及方法，更换的伤口敷料应予以焚烧，防止交叉感染。

5．提高机体抵抗力　感染破伤风后无持久的免疫力，可再次感染，故需做自动和被动免疫来提高机体的抵抗力。

（1）主动免疫法　主动免疫法是以破伤风类毒素为抗原注射到人体后，刺激机体产生抗体。一种是注射百日咳、白喉、破伤风类毒素三联疫苗，在生后2～3个月开始，首次剂量为0．5mL，每隔4～6周进行第2、第3次接种，每次剂量各1mL，皮下或肌内注射。也可用破伤风类毒素皮下注射3次，时间、间隔、剂量与三联疫苗相同。为使免疫力保持持久，首次注射1年后，应强化注射破伤风类毒素1mL，以后每隔5年强化注射1次，剂量1mL。凡接受过破伤风类毒素全程预防接种者，一旦受伤只需注射1mL类毒素，3～7d内即可产生强而有力的抗毒素，发挥免疫作用。

（2）被动免疫法　小伤、浅伤只需清水冲洗后消毒包扎即可，不必采用被动免疫。只有当伤口污染明显、伤口未及时清创或处理不当、严重的开放性损伤、组织破坏广泛、伤口深大、伤口内继续出血或残留异物，应在损伤后24h内用破伤风抗毒素做被动免疫。一般剂量为1500～3000U，伤口深、有泥土污染时剂量可酌情加倍。儿童与成人同量。抗毒素易发生过敏反应，注射前必须进行皮肤过敏试验。若为阳性，应用脱敏注射法，即采用多次、小剂量、短时间内的注射方法。条件允许的情况下，如TAT试验阳性，则可注射人破伤风免疫球蛋白。

（五）疫情报告

在我国传染病防治法中破伤风属于丙类传染病。任何人发现传染患者或疑似传染患者，应及时报告。

二、狂犬病

（一）概述

狂犬病（rabies）又称恐水症，是由狂犬病毒引起的急性接触性传染病，人畜共患，人狂犬病通常是由病兽咬伤，病毒随涎液进入人体。本病是以侵犯中枢神经系统为主，临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎、咽肌痉挛、进行性瘫痪等进而危及生命。病死率几乎达100%。

人狂犬病主要来源于犬狂犬病，有80%～90%人狂犬病由疯犬咬伤所引起。蝙蝠、鼠类、犬等感染后可以成为无症状的病毒携带者而成为重要的传染源。尽管狂犬病患者不是传染源，不形成人－人传播，但人传人的例子国内外均有报道。狂犬病病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒涎液经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤而侵入。尽管狂犬病是一种古老的传染病，但至今仍在世界大部分地区流行，世界上死于狂犬病的人数99%在热带地区。

近年来随着饲养宠物的升温，为预防狂犬病的蔓延和流行，我国主要采取强迫“宠物狗"免疫的措施，使得人狂犬病发病率有所下降，但发病率仍很高，每年5000～8000人死于狂犬病，居世界第二位。狂犬病是迄今所知最凶险的传染病，一旦发病预防极差，虽有个别病例获得治愈，但病死率几近100%。医护人员因职业关系密切接触狂犬病患者，因此，应积极采集措施预防本病的感染。

（二）临床表现

本病潜伏期长短不一，数日至数年，短者4d，长者可达19年或更长，一般为1～3个月。潜伏期长短主要与年龄（儿童较短）、伤口部位（头面部发病较早）、伤口深浅（深者潜伏期短）、入侵病毒的数量及毒株的毒力、受伤后是否进行了及时正规的扩创处理和接种狂犬病疫苗预防等有关。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能成为发病诱因。临床表现可分为狂躁型（脑炎型分为3期）及麻痹型（静型）两种。

1．狂躁型

（1）前驱期或侵袭期　自觉全身不适，常有低热、倦怠、头痛、恶心、食欲不振，类似“感冒”，继而恐惧不安，烦躁失眠、压抑、易激动，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走异样感觉，为最有诊断意义的早期症状，此症状可以维持数小时至数天。本期持续2～4d。

（2）兴奋期或痉挛期　表现为高度兴奋，突出表现为极度恐怖表情、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛。恐水为本病的特征，为咽肌痉挛所致，典型患者虽渴极但不敢饮，即饮水后也无法下咽，满口流涎；见水、闻水流声、饮水或仅提及饮水时均可引起咽肌严重痉挛，多伴有脱水。患者对外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛；常伴有声嘶、说话吐字不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛而致呼吸困难和发绀。患者交感神经功能亢进，表现为大量流涎、乱吐涎液，大汗淋漓，心率加快，血压上升，体温常升高。因括约肌障碍而出现排便、排尿困难，少数患者可出现精神失常、幻视、幻听、谵妄等。病程进展快，许多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1～3d。

（3）麻痹期　患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，尤以肢体驰缓性瘫痪最为多见，有斜视、眼球运动失调、面部缺乏表情等。患者由安静进入昏迷阶段，最后因呼吸、循环衰竭死亡。本期持续时间较短，一般仅为6～18h。

2．麻痹型　我国较少见此型，类似格林－巴利综合征，以脊髓或延髓受损为主。无兴奋期和典型的恐水表现，软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性脊髓麻痹，最终因肌肉瘫痪而死亡。病变仅累及脊髓，而不累及脑干或更高的中枢神经系统。病程可达13d。

（三）职业暴露的原因

狂犬病毒主要通过咬伤传播，也可通过带病毒犬的涎液经各种伤口侵入。医护人员在给患者反复冲洗被狂犬咬伤的伤口时，可能接触从伤口处流出的狗涎而感染，也可在挤出患者局部伤口污染血及伤口底部和周围浸润注射时，因自身皮肤破损而感染。

（四）职业防护

1．管理传染源　以犬的管理为主。捕杀所有野犬、消灭流浪犬，对必须饲养的猎犬、警犬和实验用犬进行登记，做好预防接种。发现病犬或病猫立即击毙，以免伤人，对疑似狂犬或咬过人的家犬或家猫应设法捕获，并隔离观察10d，如出现症状或死亡，应取脑组织检查，做好终末消毒，将动物焚烧或深埋处理，不可剥皮或食用。

2．隔离措施　安排居住单病室，严格隔离患者，最好专人护理。防止涎液污染，安静卧床休息，避免一切音、光、风等外界刺激，狂躁时用镇静剂，避免被患者抓伤。医护人员采取综合性预防措施（同经血液传播疾病预防措施），在与患者唾液等污染体液接触时必须穿隔离衣、戴口罩及手套。患者的分泌物、排泄物及其污染物品均须严格消毒。

3．及时处理局部伤口　人被犬咬伤后，及时（2h内）严格的处理伤口，对降低发病率有重要意义。应尽快用20g/L肥皂水或1g/L新洁尔灭反复冲洗至少半小时，再用大量清水冲洗；若是贯通伤口或伤口较深，挤出污血，可插管入伤口，用注射器灌注冲洗；冲洗后，用700mL/L%乙醇擦洗及500mL/L浓碘酊反复涂拭消毒，伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。伤口如能及时彻底清洗消毒，可明显降低发病率。如有抗狂犬病免疫血清，皮试阴性后在伤口内或周围做浸润注射。

4．提高机体免疫力　人对狂犬病毒普遍易感。人被病犬咬伤后发病率为15%～20%。国内报道，全程疫苗接种者的发病率仅为0．15%左右，未全程接种者的发病率为13．93%左右。因此，预防接种对防止发病有肯定作用。故凡被犬咬伤者或其他可疑动物咬伤、抓伤者，或医护人员的皮肤破损处被狂犬病患者涎液沾污时均须做暴露后的预防接种。

（1）暴露前预防　对接触动物机会较多者，可采用人二倍体细胞疫苗0．1mL皮内或1mL肌内注射，分别在第1、7、28d备接种1次。以后每两年再给予0．1mL皮内注射，作增强免疫。如果临时暴露于狂犬病，需加强注射2次，如遇多处严重损伤按暴露后预防处理。

（2）暴露后预防　注射时间从注射第一针疫苗算起，约3周产生抗体，1个月左右达高峰，故要求咬伤后2d内即开始注射。我国广泛使用的是国产地鼠肾细胞培养疫苗，轻度咬伤者与第0、7、14d各肌内注射2mL，重度咬伤者于第0、3、7、14和30d各肌内注射2mL。世界卫生组织推荐的人二倍体细胞疫苗的预防接种方案是于咬伤后当日及第3、7、14、30和90d各肌内注射本疫苗1mL，共接种6次。也可采用在咬伤后当日及第7、14、21d各肌内注射1mL，进行4次接种。当处理免疫反应低下的患者，或暴露时间超过48h，WHO建议首针免疫剂量加倍。狂犬病免疫球蛋白可直接中和狂犬病病毒，愈早应用效果愈好，一般在被病犬咬伤后1周内应用才有意义，最好是立刻使用。

经皮肤接触传播疾病常见的还有：麻风病、疣、虱、疥疮、浅部真菌病、念珠菌病、深部真菌病、带状疱疹、脓包疮、传染性结膜炎等，本章节不再详细论述，可以参考《皮肤病学》以及其他资料进行学习。