医用气体危害应急措施

第四章　化学性职业暴露及防护

第一节　化学治疗的职业暴露及防护

现阶段所使用的化疗药物大多数为细胞毒性药物，对正常组织及肿瘤组织均有抑制作用，不但使化疗患者出现毒性反应，而且对于经常接触化疗药物的专业人员也会带来一定的潜在危害。目前，如何在化疗过程中，最大限度地减轻化疗药物对患者和护理人员造成的损害，已成为近年来研究的一大热点。临床研究证实这些潜在危险均与其接触剂量有关，大量接触药物会给人体带来毒性反应，并且会引起一些远期的潜在危险。因此，应做好医护人员关于自我防护方面的健康教育，加强防护意识，要求其在接触化疗药物过程中必须遵守操作规程，正确采用安全防护措施，以加强专业人员的职业防护。

一、化学治疗概述

（一）化学治疗的定义

广义的化学治疗是由德国Ehrich于1909年首先提出，是指病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学治疗的方法，简称化疗。理想的化疗药物应对病原体、寄生虫和肿瘤有高度选择性，而对机体的毒性很小。从狭义上讲，现在化疗多指对于恶性肿瘤的化学药物治疗。

（二）化疗的起源

1942年Gilmen及Philips在耶鲁大学开创了采用氮芥治疗恶性淋巴瘤的第一个临床试验。应用氮芥作为治疗肿瘤的化疗药物源于第二次世界大战期间，一艘载有化学物质的海船爆炸后，患有骨髓瘤和淋巴瘤的海员接触了芥子气，病情意外获得了缓解。上述事实亦支持既往此类烷化药物溶解全身淋巴细胞的作用，1946年上述结果的发表，标志着近代化疗的开始。经过半个多世纪的艰苦努力，肿瘤化疗逐渐发展成熟，已成为可以治愈肿瘤的根治性治疗手段（单独或综合治疗），绒毛膜上皮癌就是实体瘤治疗中的一个范例。通过化疗使肿瘤细胞完全消灭，从而达到治愈，这正是肿瘤内科治疗的最终目的。所谓根治性化疗是指将有效的抗癌药物联合应用，将不同作用机制的药物，根据药物对细胞增殖周期的不同作用点及肿瘤的倍增时间，巧妙安排多种药物的应用顺序、剂量强度、周期时间、周期次数，同时适当应用其他治疗手段，合理运作，以达到对某些肿瘤根治的目的。目前已有不少肿瘤可以通过化学治疗达到治愈，但是也应该看到，临床常见的实体瘤，如非小细胞肺癌、胃肠道肿瘤、肝癌、胰腺癌、头颈部肿瘤等，化疗的疗效仍不满意。

（三）化学治疗临床应用的四种方式

1．晚期或播散性癌症的全身化疗　对于此类患者，除了化疗外，通常缺乏其他有效治疗方法，常常一开始就采用化学治疗，近期的目标是取得缓解。这种化疗，有人命名为“诱导化疗”。开始即采用口服或静脉给予化疗药物，其中，平阳霉素、甲氨蝶呤可以肌内注射。

2．辅助化疗　辅助化疗是指在采取有效的局部治疗（手术或放疗）后，针对可能存在的微转移癌灶，为防止复发转移而进行的化疗。如即使成功地切除了原发乳腺癌、结肠癌或其他原发肿瘤及区域性淋巴结，患者仍有高危复发的可能，而肿瘤一旦复发，化疗常难以治愈。因此，强调复发前进行有效地辅助化疗具有重要的临床意义。辅助化疗的原则：①应选择有效的化疗药物；②肿瘤已被手术或放疗清除；③术后应尽早化疗；④应给予患者可耐受的最大化疗剂量；⑤化疗应持续一定时间；⑥化疗应间断进行，尽可能减少免疫抑制的发生。

3．新辅助化疗　新辅助化疗又称之为起始化疗，指对临床表现为局限性肿瘤，可用局部治疗手段者，在手术或放疗前先使用化疗。由于认识到原发肿瘤确诊时即已存在远处微小转移灶，故肿瘤治疗的第二个对策——新辅助化疗便应运而生。常采用新辅助化疗的肿瘤有：软组织肉瘤、骨肉瘤、膀胱癌、喉癌、食管癌以及晚期局限性乳腺癌。新辅助化疗的目的：

（1）希望化疗后局部肿瘤缩小，从而可减少切除范围，缩小手术造成的伤残，甚至可考虑保守性外科治疗或以放疗代替外科手术。

（2）新辅助化疗可以避免体内潜伏的转移灶，在原发灶切除后1～7d内体内肿瘤总量减少的情况下而加速生长。

（3）使手术中肿瘤细胞活力减低，不宜播散入血。

（4）可以避免体内残留的肿瘤，在手术后因凝血机制加强及免疫抑制而易转移。

（5）化疗可清除或抑制可能存在的微小转移灶，从而改善预后。

（6）术前化疗可以帮助筛选对肿瘤有效的化疗方案。

但是，新辅助化疗能否提高肿瘤患者的长期生存率，至今尚不清楚。而且，由于新辅助化疗往往只用2～3个周期化疗，而不同肿瘤患者的化疗敏感性不同，因此手术后仍须给予辅助化疗。另外，需要说明新辅助化疗也存在一些潜在的缺点：①如果术前化疗无效，部分肿瘤可能会进展而导致手术不能切除；②术前化疗可通过改变肿瘤界限或使组织学上阳性结节变为阴性而使肿瘤的病理分期模糊不清，从而对化疗结果的判断产生混乱；③新辅助化疗的临床效果可能会导致医生进行不适当的保守治疗等。因此，新辅助化疗更应严格掌握其适应证。

4．特殊途径的化疗　包括以下5种。

（1）胸腔内、腹腔内及心包腔内化疗用于治疗癌性渗液、5－Fu、阿霉素及顺铂尤适宜腹腔内使用。

（2）通过腰椎穿刺鞘膜腔内给药，或在头皮下埋植Omaya药囊，可将抗癌药持续注入脑脊液。常用于治疗脑膜、白血病或淋巴瘤，及其他实体瘤的中枢神经系统侵犯。

（3）动脉插管化疗。如颈外动脉分支插管用于头颈癌及颅内肿瘤的治疗，肝动脉插管用于原发性肝癌或肝转移的治疗，支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌等。

（4）膀胱腔内治疗。

（5）将抗癌药物制成脂质微球，使药物更集中到达肿瘤靶点。

（四）化学治疗药物分类

1．周期特异性药物　又称识相特异性药物，选择性杀伤某识相细胞，或使增殖细胞停留于某一识相（同步化）。从DNA前体小分子水平阻断DNA合成，继之阻碍RNA转录及蛋白质合成。此类药物作用较弱而缓慢，杀伤效应随时间而增加，即时间依赖性药物。临床一般用小剂量、持续一定时间给药，给药途径多采用静脉点滴。

2．周期非特异性药物　选择作用于各增殖状态，包括G0期在内的细胞毒药物。主要作用于大分子DNA（直接破坏DNA双链或与之结合为复合物），阻碍DNA转录及蛋白质合成，此类药物作用强而迅速，杀伤力随剂量增加而增加，为剂量依赖性药物。临床应大剂量一次给药，一般采用静脉推注给药。也有个别药物例外，如异环磷酰胺（IFO）需静脉点滴维持一定时间给药，因为IFO需要在肝内进行代谢，转化为具有抗癌活性的代谢药物——异环磷酰胺氮芥，而IFO对肝内混合功能酶的亲和力小于环磷酰胺（CTX）与该酶系的亲和力，使IFO的作用较CTX减慢，故临床上使用CTX时采用静脉注射，而使用IFO则采用大剂量、长时间静脉滴注给药，目前一般维持静脉滴注时间为3h。长春碱类，如长春新碱（VCR）需在血液中达到较高浓度，以促进微管聚集，形成类结晶体，影响细胞有丝分裂。因VCR用药剂量小，静脉点滴达不到所需血药浓度，则需静脉推注或由莫非滴管给药，最好在1min内完成。

（五）化学药物的不良反应

一方面化学药物能抑制恶性肿瘤的生长和发展，并在一定程度上杀灭肿瘤细胞。但是任何抗癌药物对人体均具有毒性，在肿瘤细胞与正常细胞之间无明显选择性，即在杀灭或抑制肿瘤细胞的同时也损伤相当数量的正常细胞，并直接影响心、肝、肾以及神经系统功能等。对于增殖活跃、代谢旺盛的细胞如骨髓细胞、胃肠黏膜上皮细胞、生殖细胞的损伤尤为严重。另一方面，多数用于抗癌的化学药物都是免疫抑制剂，作用在细胞DNA的结构上，它们有潜在的致畸和致癌作用。随着接受化疗药物患者寿命的延长，远期毒性如脑病、肠麻痹、骨坏死、第二肿瘤等现象也时有发生。按不良反应出现时间分为：①立即反应，用药后ld内出现的反应，如恶心、呕吐等；②早期反应，用药后几天至几周内发生，如口腔炎、白细胞减少等；③迟发反应，用药后几周至几月内发生，如心、肺毒性；④晚期反应，用药数月至数年后才发生，如第二肿瘤、不育症等。

二、化疗药物对专业人员的潜在危险性

20世纪70年代，西方发达国家的肿瘤专家针对细胞毒药物的毒性作用提出，专业人员在经常接触化疗药物的过程中，是否会存在潜在的危险并进行了对照研究。澳大利亚卫生部门通过特殊显影试验已经证实，在化疗药物配制过程中，当粉剂安瓿打开时及瓶装药液抽取后拔针时均可出现肉眼观察不到的溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤或呼吸道进入人体，危害配药人员并导致周围环境污染。

芬兰及美国等国多位学者研究发现，接触化疗药物护士的尿液中具有诱变性的化疗药物。HirSt不但研究了这种致畸变作用，而且还直接从接触化疗药物护士的尿液中检测出一定浓度的化疗药物及其代谢产物，如发现在护士接触顺铂后检测其尿液，结果是铂的含量明显增高，并证明环磷酰胺、氮芥、甲氨蝶呤等化疗药物均可经过皮肤吸收。以上研究证实，虽然专业人员在日常接触化疗药物过程中，每次配制药液或给药时沾染的剂量很小，但是由于化疗药物不良反应具有剂量依赖性的特点，频繁接触仍会因其蓄积作用而产生不良反应，造成造血系统、生殖系统、消化系统上皮组织等器官组织不同程度地损伤，常表现为白细胞、血小板减少，口腔溃疡，脱发等，同时还会产生远期不良反应，如致癌、致畸、致突变等。Stuker研究证明，女性医护人员职业性接触化疗药物致胎儿流产率明显高于对照组。

三、化疗药物的危险因素及职业暴露途径

（一）危险因素

专业人员在接触化疗药物过程中，如果操作不慎或因为长期接触均可造成对人体的潜在危险。因此必须了解可能成为导致化疗药物污染的危险因素。

1．药物准备和使用过程中可能发生药物接触的情况

（1）从药瓶中拔出针头时导致药物飞溅。

（2）使用针头、针筒或过滤膜转移药物导致药物溢出。

（3）打开安瓿时，药物粉末、药液、玻璃碎片向外飞溅。

（4）从针筒或排气管中排气。

（5）连接管、输液器、输液袋、输液瓶、药瓶的渗漏和破裂导致药物泄漏。

（6）更换输液管道时发生药物泄漏。

（7）针筒中药物过多（决不能超过容积的3/4）。

（8）溶解瓶中的药物时未减压，拔针时造成部分药物喷出。

2．操作注射过程中可能发生药物接触的情况

（1）针头脱落，药液溢出。

（2）玻璃瓶、安瓿等在运输过程中或使用中容器破裂后药物溢出。

（3）护士在注射过程中意外损伤自己。

3．废弃物丢弃过程中可能发生药物接触的情况

（1）丢弃被细胞毒药物污染的材料，如药瓶、安瓿、静脉输液管、输液瓶、输液袋等。

（2）处理体液或排泄物，如血液、尿液、粪便、呕吐物、腹水、胸水、汗液等。

（3）处置吸收或沾染了接受细胞毒药物治疗患者体液的被服或其他织物，如衣物床单、被褥、桌布、抹布等。

（4）清除溅出或溢出的药物。

（二）职业暴露途径

医护人员特别是护理人员主要通过以下途径接触药物：

1．直接接触　配制药液或给药过程中药物直接接触皮肤和眼睛，包括外伤，如针刺。

2．呼吸道吸入　操作不慎导致药物溢出，或正常配药形成含有细胞毒微粒的气溶胶或气雾散发到空气中经呼吸道吸入。

3．消化道摄入　接触化疗药物后未能彻底洗手就进食，直接进食受污染的食物及饮料等，使用受污染的食物容器，在被化疗药污染的环境中进食、饮水、吸烟、化妆，这些情况均可导致化疗药物经口摄入。

四、接触化疗药物的安全防护规则

化疗药物的危害性已引起广泛重视，为了减少医护人员备药及处理化疗物品过程中的接触剂量以达到防护目的，需要遵循两个原则：①医院工作人员尽量减少不必要的与化疗药物的接触；②尽量减少化疗药物对环境的污染。根据以上两个原则，国内外学者制定了护理人员职业保护的安全防护规则。

（一）加强医疗护理人员职业防护教育

加强肿瘤专业人员的培训，提高其对化疗药物潜在危险的认识，制订合理的防护措施，使护理人员全面掌握并规范化疗防护操作程序，并增强防护意识。

（二）在生物安全操作柜内备药

生物安全操作柜是一种特制的垂直层流装置，使用此操作柜配制化疗药物，可以防止含有药物微粒的气溶胶或气雾对操作者的危害，使之达到安全处理化疗药物的防护要求。

1．生物安全柜的分类

（1）Ⅰ级（ClassⅠ）　一种为保护工作人员及环境设计的通风柜，采用从工作人员向柜内方向流动的循环风。注意：在柜内空气排放到外面的大气之前经过了处理以保护环境。这种柜适用于从事接触低到中等风险的生物试剂工作。

（2）Ⅱ级（ClassⅡ）　一种为保护工作人员、产品和环境而设计的通风柜，前部有一个开口，使气流向柜内流动以保护工作人员；使气流经过高效尘埃空气（high－efficiency particulate air，HEPA）过滤薄层以保护产品；使排气经过过滤薄层以保护环境。注意：当有毒化学品或者放射性核素作为生物研究或者药剂工作的辅助手段时，应该使用为这种用途设计和建造的Ⅱ级生物安全柜。Ⅱ级生物安全柜又分为A型、B1型、B2型、B3型，临床要根据上述各种生物安全柜的性能选择使用。

（3）Ⅲ级（ClassⅢ）　一种完全封闭的、气闭性的通风柜。通过柜体上附带的橡胶手套来进行工作。柜内空气保持至少12．7mm水柱（124．5Pa）的负压。进气通过HEPA过滤薄层后抽入柜内。排气要经过两层HEPA过滤薄层处理，或者经过一层HEPA过滤薄层加烧灼灭菌处理。

2．生物安全操作柜作用原理

（1）该设施采用垂直层流装置，使空气在操作台内循环过滤，通过台面下的过滤吸附器充分过滤和吸附药物的微粒及空气中的尘粒，以保持洁净的备药环境。

（2）由于操作台内形成负压状循环气体，从而在操作者与操作台之间形成空气屏障，防止柜内污染空气外溢。

（3）同时在操作台侧面有一排气孔，内装有吸附剂，可吸附溢出的药物微粒，防止污染气体排入大气。

（4）根据上述原理，该设备符合二级生物安全要求并可达到以下防护作用。

1）保护操作者及环境在备药和处理废物时不受药物微粒气溶胶或气雾污染。

2）备药环境无微粒物质（包括生物的），防止药物被污染。

3）保护维修人员在常规检查、更换附件或修理污染滤器时的安全。

（三）改善医疗器具，完善防护设施

为了避免护理人员在接触化疗药物时由于操作不慎而造成潜在危险，遵照化疗防护原则，建议临床采用合适的保护材料及适宜的制剂和包装。

1．保护材料

（1）手套　应使用无粉乳胶手套，厚度大于0．007mm，手套的厚度和接触药物的时间决定手套的通透性，手套的通透性会随着时间的增加而增大，通常每操作60min或遇到手套有破损、刺破和被药物污染则须要更换手套；如果操作者对乳胶过敏，可以换用腈纶制手套，或戴双层手套，即在乳胶手套内戴一副PVC手套；同时，在戴手套之前和脱手套之后都必须洗手。

（2）工作服　工作服应由非通透性、无絮状物的材料制成，前面完全封闭，袖口必须加长，并且应该可以卷入手套之中，最好是一次性可丢弃的；配制药物过程中及给药时必须穿工作服。

（3）眼睛和脸部的保护　在配制药物及给药时均应佩戴面罩，以预防药物喷溅到眼睛和面部，在使用气雾剂或喷雾剂时也应有保护，普通眼镜不能提供足够的保护。

2．制剂的要求

（1）提倡使用无排气管的软包装输液袋，防止有毒气体排到空气中。

（2）建议药厂应根据临床化疗药物应用剂量不同，生产多种剂量的制剂，简化专业人员的配制过程。

（3）化疗药物的制剂尽量用瓶装，药品标签要详细注明药物的性质及其警示等。包装应安全可靠，运送时应采用无渗透性密封装置并注明特殊的标志，防止运输药物过程中打破药瓶药物溢出。

（四）药物处理中心化

国外学者已经提出，如果要保证临床在使用化疗药物过程中达到安全防护，必须将化疗药物处理中心化。采用集中式管理，即由经过培训的专业人员在防护设备齐全的化疗配液室负责所有化疗药物的配制及供应。这样才能施实比较有效而经济的防护措施，并利于废弃物的集中管理，以将污染缩小到最小范围，有利于职业安全和环境保护。

（五）从事化疗的医护人员妊娠及哺乳期避免直接接触化疗药物

临床研究发现，低浓度化疗药物的接触可以引起流产、胎儿死亡、畸形及染色体基因突变。如果孕妇及母亲不加保护地接触化疗药物，也会给胎儿及孩子带来潜在的危害。因此，护理人员在此期间则应及时调离化疗科室或安排其从事非化疗性质的护理工作。

（六）加强化疗废弃物的处理

化疗废弃物的管理是化疗防护的重要环节，妥善地处置废弃物有利于医院环境及医护人员的保护。临床明确规定化疗药物废弃物必须与其他物品分开放置，并密闭存放在有特殊标记的特制的防渗漏的污物袋中，统一焚烧处理，以达到细胞毒药物的灭活及废弃物处理中心化。

总之，在接触处理化疗药物过程中存在一定的危险性，但只要施行认真规范的防护措施，这种危险可以降到最低，达到职业防护作用。

五、化疗防护措施

（一）设立化疗药物配制室

为了加强化疗药物使用过程中安全防护措施，有条件的医院应设立专门的配制室，以便集中管理达到药物处理中心化。此配制室要求分为操作间及缓冲间，以使药物污染缩小到最小范围。对于配制区域有如下建议与要求：

1．药品配制区域只允许授权的员工进入。

2．在配制药物区域的人员应有明显醒目的标识，说明只有授权的员工才能进入。

3．在配制区域内，尽量减少或避免频繁的物流及人员流动，以避免将生物安全柜内的药物带入周围环境。

4．在储存药物的区域内，应有警告标识，提醒配制细胞毒药物时应该注意的防护措施。

5．在配制区域内禁止进食、饮水、吸烟、嚼口香糖、化妆和储存物品。

6．在配制区域内应张贴皮肤及眼睛不慎接触化疗药物后的处理过程。

7．在药物配制区域内应有水池，最好有冲洗眼睛的喷头，也可准备生理盐水以备紧急冲洗眼睛。

8．所有细胞毒药物均应在生物安全柜中配制。

9．在配制细胞毒药物时应严格规范操作。操作间内除了备有生物安全柜外，还应配备一次性口罩、帽子、一次性防渗透隔离衣、聚氯乙烯手套、乳胶手套、一次性注射器、防护垫、污物专用袋及封闭式污物桶等。如果医院内未设专门的化疗药物配制室，仍在病房内自行备药，则应选择僻静处操作，而且房间需有良好的通风设备，以减少对病室环境的污染，在配制药物期间，该房间不做他用。如果没有生物安全操作柜，建议应用有机玻璃作隔离屏幕，操作者除采用一般防护设备，尚应戴防护眼镜及有效的防护口罩，避免操作者被药物污染，以达到安全防护的效果。

（二）专业人员配备

操作室内应配备1～2名经专业训练的中年护士负责配制药物。他们应定期体检，包括肝、肾功能，白细胞及血小板等指标测定，一旦出现不良反应征象，立即进行人员调整，使其危险降到最低程度。

六、接触化疗药物的操作规程

（一）配制药物前的准备

1．应在生物安全操作柜内配制化疗药物，配制前启动紫外线等进行柜内操作区的空气消毒，需40min，以保持洁净的配制环境。

2．配制前用流动水洗手，佩戴一次性口罩、帽子、面罩、工作服外套、一次性防渗透隔离衣。操作过程中从呼吸道吸入化疗药物的危险性较大，因此，必须戴有效的一次性防护口罩。

3．有些化疗药物对皮肤有刺激作用，并通过接触皮肤直接被皮肤吸收，因此，操作时必须选择合适的手套。研究结果表明，乳胶手套具有弹性，使用时手套被牵拉变薄，出现一些小孔，因此防渗透性差，只有聚氯乙烯手套具有防护作用，但由于其使用时不能很好地贴紧皮肤，导致护士操作不灵。因此，要求戴双层手套，即在聚氯乙烯手套外再戴一副乳胶手套。在操作过程中，一旦手套破损应立即更换，使之保持有效的防护效果。

4．操作台面应覆以一次性防渗透性防护垫，当因操作不慎发生药液溢出时，方便护士清洁，减少药液污染台面。操作过程中一旦污染，应立即更换防护垫或于一整天的配制结束后更换。

（二）配制药物的操作规程

1．严格执行无菌技术操作原则，以防药液污染而给患者造成不良后果。

2．在割锯安瓿前应轻弹其颈部，使附着的药粉降至瓶底。掰开安瓿时应垫纱布，可避免药粉、药液、玻璃碎片四处飞溅，并防止划破手套。

3．掰开粉剂安瓿溶解药物时，溶媒应沿瓶壁缓慢注入瓶底，等药粉浸透后再搅动，防止粉末溢出。

4．瓶装药液稀释后立即抽出瓶内气体，以防瓶内压力过高药液从针眼处溢出。从药瓶中吸取药液后，先用无菌纱布或棉球裹住瓶塞，再撤针头，防止拔出针头的瞬间药液外溢。

5．最好使用带过滤网的注射器。

6．稀释瓶装药液及抽取药液时，还可以采用双针头抽取药液方法，以排出瓶内压力防止针栓脱出或药液溢出而造成的污染。双针头抽取药液法步骤如下：

（1）溶药前，先经瓶塞插一个有过滤装置的排气针头，再将带有溶媒注射器的针头以45°～60°插入瓶塞，沿瓶壁注入溶液。溶药时排气针头必须保持在液面上。

（2）晃动药瓶促使药物充分溶解前，用无菌纱布覆盖排气针头。

（3）抽取药液时，插入带有注射器的针头，然后倒转药瓶，必须使排气针头保持在液面以上，再抽取药液。

（4）抽吸药液完毕，将注射器内空气排至瓶内后再拔针。

7．抽取药液应采用一次性注射器，并应注意抽出药液以不超过注射器容量的3/4为宜，防止针栓从针筒中意外滑落。

8．避免挤压、敲打针头和针筒，以防药物液滴的产生。

9．丢弃注射器时无须将针帽套上，应立即丢入防刺容器中，以防针头刺伤。

10．药物配制完毕，在标签上注明药物名称、剂量及警示语，如化疗药物，小心轻放等。

11．配制好的药液应放置于封闭的塑料袋中。

12．在完成全部药物配制后，须用750mL/L乙醇擦拭操作柜内部和操作台台面。

13．配制过程中使用过的废弃物应统一放于生物安全柜内的一次性防刺容器中，或置于污物专用袋中封闭，以便集中处理。

14．操作完毕，脱去手套后用流动水和洗手液彻底洗手并进行沐浴，减轻药物毒性作用。

15．个人的防护器材脱卸后应放置于准备区域内的防渗漏的容器内，操作人员不得携带个人防护器材走出准备区域。

（三）静脉给药的操作规程及注意事项

1．化疗药物应由经过专门培训的注册护士给药。

2．核查医嘱，三查七对，保证正确的给药。

3．静脉给药时护士应戴一次性口罩、帽子，穿防护衣，做好个人防护并洗手戴手套。

4．静脉滴注药液时应采用密闭式静脉输液法，注射溶液以软包装输液为宜，避免污染气体从排气针头溢出，也利于液体输入后污染物品的处理。

5．操作时确保注射器及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。

6．静脉给药时若须排气，应用无菌棉球放于针头周围，以免药液外溢造成污染。

7．静脉给药时若须从滴管加入药物，必须先用无菌棉球围住滴管开口处再行加药。其加药速度不宜过快，以防药液从管口溢出。

8．静脉给药结束后，应将针头内残余药物抽回针筒，以免药物外溅。

9．保持注射器针头和针筒的完整性，一并放入防刺防渗漏的废弃物容器中统一处理。

10．操作完毕脱掉手套后，用洗手液及流动水彻底洗手。

（四）化疗药物的转运

1．运送之前需完善化疗药物包装，并放在无渗透性的密闭装置中，标明警识标识进行转运。

2．运送人员须了解药物的危险性及药物外溅的处理方法，一旦遇到药物外泄，立即按程序予以处理。

3．不要使用容易造成药物渗出的输送方式。

七、细胞毒性药物（抗癌药物）职业暴露处理防护规程

（一）操作者不慎接触药物的处理方法

1．操作者立即脱去手套，用大量清水冲洗双手。

2．眼睛内溅入化疗药物后，用大量清水或生理盐水持续冲洗5min。

（二）处理患者排泄物的防护规程

1．操作人员应佩戴手套和工作服。

2．当预计有可能发生液体溅出或溢出时，应使用眼罩。

3．手套被污染后应立即丢弃。

4．工作服被污染应立即丢弃。

5．冲刷患者的排泄物后应反复用水冲洗，至少两次；若须保存尿液，应置于有盖的集尿瓶中。

6．医院内必须设有污水处理装置。

（三）化疗药物溢出的防护规程

1．小量溢出的处理

（1）小量溢出　是指在安全生物柜以外体积小于5mL或剂量小于或等于5mg的溢出。

（2）正确评估暴露　在有溢出环境中的每一个人，如果工作人员的皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤。

（3）处理溢出药物的具体方法　①穿好制服，戴上两副无粉末的乳胶手套，戴上面罩；②如果溢出药物会产生汽化，则须要戴上呼吸器；③溢出的药物用吸收性的抹布吸取和擦去，固体药物应用湿的吸收性抹布擦拭；④用小铲子将玻璃片收拾起来并放入防刺破的容器中；⑤防刺破的容器、抹布、吸收垫子和其他被污染的物品都放置于细胞毒药物专用垃圾袋内；⑥药物溢出的地方应用清洁剂反复清洗3遍，再用清水清洗；⑦穿戴好个人防护器材，将反复使用的物品用清洁剂清洗两遍，再用清水冲净；⑧将放置细胞毒药物污染物的垃圾袋封口，再放入另一个放置细胞毒药物的垃圾袋中，所有参加清除溢出物的员工的防护服应丢置在外层的垃圾袋中；⑨外面的垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废弃专用一次性防刺容器中；⑩记录相关信息。包括药物名称、溢出量、溢出发生的原因、处理过程、参加处理的人员名单、告知相关人员注意药物溢出等。

2．大量溢出的处理

（1）大量溢出是指在生物安全柜以外体积大于5mL或剂量大于5mg的溢出。

（2）如果溢出的细胞毒药物会产生气雾或出现汽化现象，必须佩戴呼吸器处理。

（3）轻轻地将吸收药物的抹布或垫子覆盖在溢出的药物上，直至完全吸收干净。

（4）大量细胞毒药物的溢出必须由经过培训的人员清除。注意以下几点：①必须穿戴好个人防护用品，包括里层的乳胶手套、鞋套、外层操作手套、面罩、眼罩或者防溅眼镜；②轻轻地将湿垫子或湿毛巾覆盖在粉状药物上，防止药物弥散到空气中，应将其完全清除干净；③将所有被污染的物品放入细胞毒物专用垃圾袋中密封；④药物完全去除后，用清水冲洗被污染的地方，再用清洁剂清洗3遍，清洗范围从小到大进行，清洁剂用清水冲洗干净；⑤用于清洁的物品放置于细胞毒药物专用垃圾袋中密封；⑥将放置细胞毒药物污染物的垃圾袋封口，再放入另一个放置细胞毒废物的垃圾袋中，所有参加清除溢出物的员工的防护服应丢置在外层的垃圾袋中；⑦外面的垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废弃专用一次性防刺容器中；⑧记录相关信息。包括药物名称，溢出量、溢出发生的原因、处理过程、参加处理的人员名单、告知相关人员注意药物溢出。

第二节　化学消毒剂职业暴露及防护

对病区环境的消毒，抢救仪器的保养、清洗，医疗垃圾的灭菌、处理等须要用到各种化学消毒剂，其中大部分消毒剂对皮肤黏膜有不同程度的刺激作用。医护人员经常接触的消毒剂，如戊二醛、氯制剂、甲醛、过氧乙酸等，具有一定的挥发性和刺激性，在杀灭细菌的同时对人体的毒副作用也不容忽视，尤其易通过吸入或皮肤接触而产生危害。医护人员作为消毒剂的最常使用者，皮肤黏膜会受到不同程度的腐蚀，严重的可引起皮炎、眼炎以及过敏性哮喘等疾病的发生；经常接触此类化学品还会引起眼结膜灼伤、上呼吸道炎症、喉头水肿和痉挛、化学性气管炎或肺炎等；长期接触亦会损害中枢神经系统，表现为头痛、记忆力衰退实质等。

一、消毒剂的种类

消毒剂是指用于杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化要求的制剂，它不同于抗生素，它在防病中的主要作用是将病原微生物消灭于人体之外，切断传染病的传播途径，达到控制传染病的目的。人们常称它们为“化学消毒剂”。

（一）按照其作用的水平分类

可分为灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂、低效消毒剂。

1．灭菌剂　可杀灭一切微生物使其达到灭菌要求的制剂。包括甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯等。

2．高效消毒剂　指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一定杀灭作用，达到高效消毒要求的制剂。包括含氯消毒剂、臭氧、甲基乙内酰脲类化合物、双链季铵盐等。

3．中效消毒剂　指仅可杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物，达到消毒要求的制剂。包括含碘消毒剂、醇类消毒剂、酚类消毒剂等。

4．低效消毒剂　指仅可杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒，达到消毒剂要求的制剂。包括苯扎溴铵等季铵盐类消毒剂、氯己定（洗必泰）等二胍类消毒剂，汞、银、铜等金属离子类消毒剂及中草药消毒剂。

（二）按其化学性质分类

最常用的化学消毒剂按其化学性质不同可分为九大类。

1．含氯消毒剂　是指溶于水产生具有杀灭微生物活性的次氯酸的消毒剂，其杀灭微生物有效成分常以有效氯表示。次氯酸分子质量小，易扩散到细菌表面，并穿透细胞膜进入菌体内，使菌体蛋白质氧化导致细菌死亡。含氯消毒剂可杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、病毒、真菌、结核分枝杆菌和抗力最强的细菌芽孢。这类消毒剂包括：无机氯化合物，如次氯酸钠（10～12g/L）、含氯石灰（25g/L）、漂粉精（次氯酸钙为主，8～8．5mg/L）、氯化磷酸三钠（3～5g/L）；有机氯化合物，如二氯异氰尿酸钠（60～64g/L）、三氯异氰尿酸（87～90g/L）、氯铵（24g/L）等。无机氯性质不稳定，易受光、热和潮湿的影响，丧失其有效成分，有机氯则相对稳定，但是溶于水之后均不稳定。它们的杀微生物作用明显受使用浓度、作用时间的影响，一般说来，有效氯浓度越高、作用时间越长、消毒效果越好；pH值越低消毒效果越好；温度越高杀微生物作用越强；但是当有机物（如血液、唾液和排泄物）存在时消毒效果可明显下降。此时，应加大消毒剂使用浓度或延长作用时间。但是高浓度含氯消毒剂对人呼吸道黏膜和皮肤有明显刺激作用，对物品有腐蚀和漂白作用，大量使用还可污染环境。因此，使用时应详细阅读说明书，按不同微生物污染的物品选用适当浓度和作用时间，一般说来，杀灭病毒可选用有效氯1g/L，作用30min。此类消毒剂常用环境、物体表面、食具、饮用水、污水、排泄物、垃圾等消毒。

2．过氧化物类消毒剂　由于这类消毒剂具有强氧化能力，各种微生物对其十分敏感，可将所有微生物杀灭。这类消毒剂包括过氧化氢（300～900mL/L）、过氧乙酸（180～200mL/L）、二氧化氯和臭氧等。这类消毒剂的优点是消毒后在物品上不留残余毒性。但是，由于化学性质不稳定需现用现配，使用不方便，且因其氧化能力强，高浓度时可刺激、损害皮肤黏膜或腐蚀物品。其中过氧乙酸常用于被病毒污染物品或皮肤消毒，一般消毒物品时可用5g/L；消毒皮肤时可用2～4g/L，作用时间为3min。在无人环境中可用于空气消毒，用200mg/L过氧乙酸喷雾（按8mL/m3计算）或者加热过氧乙酸（按1g/m3计算），作用1h后开窗通风。二氧化氯可用于物品表面消毒，浓度为500mg/L，作用30min。

臭氧也是一种强氧化剂，溶于水时杀菌作用更为明显，常用于水的消毒，饮用水消毒时加臭氧量为0．5～1．5mg/L，水中余臭氧量0．1～0．5mg/L维持10min可达到消毒目的，在水质差时，应加大臭氧加入量到3～6mg/L。

3．醛类消毒剂　包括甲醛和戊二醛。此类消毒剂为一种活泼的烷化剂。作用于微生物蛋白质中的氨基、羧基、羟基和巯基，从而破坏蛋白质分子，使微生物死亡。甲醛和戊二醛均可杀灭各种微生物，由于它们对人体皮肤、黏膜有刺激和固化作用，并可使人致敏。因此，不可用于空气、食具等消毒。一般仅用于医院中医疗器械的消毒或灭菌，且经消毒或灭菌的物品，必须用灭菌水将残留的消毒液冲洗干净后才可使用。

4．醇类消毒剂　最常用的是乙醇和异丙醇，可凝固蛋白质，导致微生物死亡，属于中效水平消毒剂。这类消毒剂可杀灭细菌繁殖体，破坏多数亲脂性病毒，如单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、人免疫缺陷病毒等。醇类杀灭微生物的作用亦可受有机物影响，而且由于易挥发，应采用浸泡消毒，或反复擦拭以保证其作用时间。醇类常作为某些消毒剂的溶剂，而且有增效作用。常用浓度为750mL/L。但国外报道：800mL/L乙醇对病毒具有良好的灭活作用。近年来，国内外有许多复合醇消毒剂，这些产品多用于手部皮肤消毒。

5．含碘消毒剂　包括碘酊和聚维酮碘，这类消毒剂赖以卤化微生物蛋白质使其死亡。可杀灭细菌繁殖体、真菌和部分病毒。可用于皮肤、黏膜消毒，医院常用于外科洗手消毒。一般碘酊的使用浓度为20g/L，聚维酮碘（碘伏）使用浓度为3～5g/L。

6．酚类消毒剂　包括苯酚、甲酚、卤代苯酚及酚的衍生物，常用的煤酚皂，又名来苏尔，其主要成分为甲基苯酚。

7．环氧乙烷（ethylene oxide，EO）　又名氧化乙烯，属于高效消毒剂，可杀灭所有微生物。是一种消毒灭菌效果较好的低温化学消毒剂，常温下穿透作用良好。由于它的穿透力强，常将其用于皮革、塑料、医疗器械、用品包装后进行消毒或灭菌，而且对大多数物品无损害；可用于精密仪器、贵重物品的消毒，尤其对纸张色彩无影响，常将其用于书籍、文字档案材料的消毒。从20世纪50年代起就开始用于医院消毒。目前，发达国家EO灭菌已占灭菌总量的52．2%。

此外，还有双胍类和季铵盐类消毒剂，它们属于阳离子表面活性剂，具有杀菌和去污作用。医院里一般用于非关键物品的清洁消毒，也可用于手消毒，将其溶于乙醇可增强其杀菌效果作为皮肤消毒剂。由于这类化合物可改变细胞膜的通透性，常将它们与其他消毒剂复配以提高其杀菌效果。

二、消毒灭菌剂危害

消毒剂使用不当，可造成以下危害。

1．可伤及人体组织器官　各种消毒剂对人体皮肤和黏膜均有不同程度的刺激性。在暴露配制和使用中，能刺激人的口腔、眼、鼻、呼吸道、肺部等，致使这些组织和器官受损，引起皮肤过敏、灼伤，出现黏膜瘙痒、红肿、干燥、脱皮症状或造成鼻炎、眼炎、咽炎及刺激性干咳、胸闷等病症。这些损伤和病症的程度与消毒频率、消毒剂的浓度正相关。

2．可导致人体正常菌群失调　人体的正常菌群有维护组织器官生理活性，形成生物膜保护屏障，防止致病菌侵入的作用。如果过多滥用消毒剂，可造成人体多种有益细菌死亡，从而破坏定居在各腔道内正常微生物构成的生物膜保护屏障，给外来致病菌的侵入打开方便之门，造成难以治疗的二重和多重感染。

3．可产生细菌的耐药性和变异　滥用消毒剂与滥用抗生素一样，会导致微生物菌群产生抗药性和细菌变异，使消毒剂的灭菌功效明显降低，甚至毫无作用。尤其是在细菌反复接触亚致死量消毒剂的情况下，其耐毒变异的概率大增，抗消毒剂菌株将大量繁衍，化学消毒方法可能会出现无计可施的尴尬局面。值得注意的是，在各种综合性因素的影响下，由于医院内不合理使用抗生素和过多过滥地使用消毒剂，已成为各种耐药菌株生长的最佳培养环境。

4．可造成自然环境损害　含氯消毒剂的使用能在环境中生成有机氯化物，这种物质已被证实具有致癌、致畸、致基因突变的恶性作用。有的消毒剂使用中还可能产生有害物质，对生物和环境影响极大。由于消毒剂的酸性较高、氧化性较强，过量使用可对花草树木、土壤造成损害。有部分消毒剂由于对空气和水的污染，从而间接影响人体健康。有的消毒剂腐蚀作用强，使用不当则可造成生活物资的损坏。

三、消毒灭菌剂危害案例分析

某医院手术室护士在对物品进行环氧乙烷消毒工作中，忽然感到剧烈头痛、恶心、四肢无力，被送往急诊室，经诊断并排除其他疾患后，确定为环氧乙烷急性中毒。

环氧乙烷（EO）是一种中枢神经抑制剂、刺激剂和原浆毒物。急性中毒后主要损害呼吸系统和中枢神经系统。低浓度时对眼、呼吸道和肺有强烈刺激作用，高浓度对中枢神经有抑制作用，全身中毒主要为中枢神经损害。可出现不同程度的肺、肾损害，肢体迟发性、可逆性无力和麻痹。接触大量环氧乙烷气体后呼出气有特殊的甜味，迅速出现眼和上呼吸道刺激症状，并有剧烈头痛、嗅味觉消失、恶心、频繁呕吐、四肢无力、共济失调。重者呼吸困难、发绀、肺水肿、肌肉颤动、意识模糊，甚至昏迷、死亡。尚可见心肌损害、肝功能异常。

美国劳工部职业安全卫生管理局（OSHA）规定8h的EO时间加权平均容许浓度（time weighted average allowable concentration，TWA）应＜1．80mg/m3，在15min内抽样测试应＜9．00mg/m3，健康立即危害浓度（immediately dangerous to life or health，IDLH）为1440．0mg/m3。我国《车间空气中EO卫生标准GBl172189》规定车间空气中EO最高容许浓度为2．00mg/m3。我国卫生部《消毒技术规范》规定工作环境中应有良好的通风。在每天8h工作中，EO灭菌环境中空气中的浓度应＜1．82mg/m3，15min工作中暴露浓度不超过9．10mg/m3。

此外，长期暴露于低浓度环氧乙烷中，会引起神经衰弱综合征和自主神经功能紊乱，支气管炎和贫血等。环氧乙烷暴露还与自然流产有关。Hemminki等研究发现，芬兰医院中从事环氧乙烷消毒的护士自然流产增加。

四、消毒剂危害的防护措施

1．要强调使用的针对性　对细菌病毒所污染的环境、物品、器械等，应选择合适的消毒剂，并采用正确的消毒方法，按规程要求严格实施消毒。尤其是对重复性使用器械的消毒和终末消毒，必须保证消毒质量。对预防性消毒应采取适度适量的原则，根据季节、环境、人流、物流等因素，有目的、有选择地实施，不可盲从过滥。尽量选择对空气污染小的化学消毒剂；科学对待化学消毒剂的使用浓度，配制消毒液时，浓度要准确，浓度过高会增加对皮肤黏膜的伤害，如含氟消毒液；遵守医院或部门的关于剧毒、有害物质的保管规定：集中存放，容器密闭，使用可蒸发性消毒剂时要密封保存，如甲醛等，并有显著标记；使用中的化学消毒剂容器加盖；一些使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内窥镜室的建筑应达到一定速度的通风排气要求，并经常进行空气采样，以检测化学品的空气中浓度，提倡使用一次性医疗用品。同时，不提倡使用甲醛消毒灭菌，特殊情况下使用，必须在无菌箱中进行，熏箱门一定要关好，以防泄漏。取放物品时先看准放置位置再操作，动作迅速、准确。为减少开启熏箱次数，可由夜班护士根据当日上午手术次数集中取出。消毒后一定要去除残留的甲醛气体，室内安装有过滤网的排气扇，随时排放。这样做可降低空气中的甲醛浓度。

2．要强调使用的选择性　了解消毒剂的理化性质，选择合适的化学消毒剂浸泡被污 染的医疗器械。能用物理方法消毒，就不用化学方法；能使用低浓度消毒剂即可奏效，就不用高浓度消毒剂。用化学方法消毒，应尽量选择环保型消毒剂，如二氧化氯、过氧化氢溶液（双氧水）、强氧化离子水、臭氧等。

3．要强调使用的有效性　首先应检查消毒剂的质量，必须使用符合国家质量鉴定标准的消毒剂。其次要采取正确的配制方法，确保使用浓度安全有效。盛放消毒剂的容器要配备容器盖，可避免消毒剂的挥发。这样既可以保证消毒剂的有效浓度，又减少了对身体的危害。必须要严格按规程实施消毒，做到时间、剂量和方法上准确无误，保证消毒效果。

4．要强调使用的防护性　使用化学消毒剂进行空气消毒时，应在无人的情况下进行。消毒人员应采取适当的自我防护措施，避免因吸入造成机体受害或者消毒剂亚慢性中毒。达到消毒作用时间后，应及时打开门窗通风换气。对物体表面进行消毒时，达到作用时间后应及时用洁净水拭去残留液，以免腐蚀。配制和使用过氧乙酸和某些含氯消毒剂时，应戴乳胶手套、口罩和护目镜等防护用具。如果不小心将消毒剂溅到了眼睛或皮肤上，则应立即用清洁流动水反复冲洗，避免灼伤黏膜或皮肤。要保持室内空气流通，定期开窗通风换气或安装空气净化装置。

5．消毒灭菌剂危害后应急措施　各种消毒灭菌剂的经常使用，使得医护人员处于化学消毒剂暴露的环境中。通常各种消毒剂会导致各种皮肤问题或其他症状，会对人体产生严重的危害。最常见的表现为白细胞减少，脱发、月经异常和疲劳，但由于在药物治疗中能够起到救治患者的作用仍大量使用。据调查发现在化疗病房工作62个月和72个月的护士上述反应差别具有显著性。另一种最常见的危害来自乳胶，乳胶制品能防止受其他物质的侵蚀，如血液感染，但却带来了大量的医护工作人员和患者对乳胶类制品的过敏问题，其中对乳胶的反应从接触性皮炎，到组织反应，甚至过敏性反应。

为减少医疗护理人员接触消毒灭菌剂所带来的损伤，首先，医院应组织和制定严密的职业防护政策和方案，提供安全的防护用品、设备和环境，教育和培训从事该工作的人员；接触化学消毒剂的医护人员应戴手套、防护眼镜和口罩，尽量避免消毒液对眼睛、皮肤、黏膜的直接刺激，口罩和手套要定时更换；冲配药物场所应有抽风和排风设备；冲配规则还包括用水剂代替粉剂以减少冲配时气溶和气雾的外溢；必须应用粉剂消毒剂时，溶解时溶媒沿容器壁缓慢注入，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末外逸；若操作中不慎将药液溅到皮肤上或眼睛里，应立即使用生理盐水彻底冲洗；如果未稀释的化学消毒剂溢出到桌面，应用抹布吸附液体，再用清水冲洗被污染表面。

第三节　医用气体职业暴露及防护

一、医用气体类别及使用

医用气体是辅助治疗、抢救患者生命必不可少的，其种类很多，主要有氧气、负压吸引、压缩空气、氮气、笑气、二氧化碳、混合气体、氩气等。

1．氧气　氧气用于补充人体内缺氧及与其他气体种类混合做特殊治疗用。氧气必须符合医用氧标准。氧气气源主要有三种形式：气态氧、液态氧、制氧机。

2．压缩空气　压缩空气主要做气钻、气锯的动力源等，同时也用于呼吸机的动力源，以及与别的气体混合供治疗用。所以，必须无油、清洁、无味。压缩空气气源由中心站集中供给，压缩空气站主要由下列主要设备组成：无油空气压缩机、干燥器、过滤器气罐、电控单元及冷却设备等。

3．笑气　笑气（N20）也叫氧化亚氮，主要用于手术麻醉。①物理性质：笑气为无色，有微甜味气体，固态时为无色立方结晶状。能够溶于乙醇、醚、浓硫酸和水。它的物理性与CO2极为相似。气液共存的笑气，当环境温度为0℃时，具有30个大气压力，22℃时具有50个大气压力。②化学性质：能助燃，高温时是强氧化剂。加热高于500℃时开始分解为氮和氧。它与H2、NH3、CO或某些可燃物的混合物加热时可发生爆炸。不能与水、酸和碱反应，也不能被氧气氧化。③用途：单独或与氧气混合作为妇产科、外科的麻醉剂。也用作防腐剂、制冷剂、助燃剂、烟雾喷射剂等用途。

在手术过程中如需要对患者进行麻醉，可通过麻醉剂调节好氧气与笑气的比例供给患者吸入体内，通过体内功能器官的作用输送到全身而麻醉神经，以达到无痛的目的。当患者手术结束后减去笑气，进行吸氧，用氧气来置换残留在体内的笑气成分，患者很快就能苏醒过来，而在体内不会留下任何残留物，不留后遗症。所以笑气做手术麻醉是很安全的，是一种很理想的麻醉剂。

4．氮气　氮气在手术室里主要做如高速气钻、气锯的动力源。氮气是一种没有生命危险、不带来交叉感染因素的安全气体。但一个密闭手术室内大量用氮气，散发在空间，会降低空间含氧量，对室内工作人员带来危害。

5．混合气　混合气主要两种，一种是二氧化碳与氧气混合成碳酸气，主要利用二氧化碳收缩血管减少血管内气泡，使血管内的血液流通畅快；另一种是氦气与氧气的混合，用于气喘和气道狭窄等疾病，有缓和作用。

6．氩气　氩气主要用于氩气刀的保护，手术过程中减少出血量。

废气回收排放装置，这是洁净手术室内一个很重要的设施，用以保障手术室内空气品质良好。如果没有这一装置，患者呼出的带有麻醉混合气体的残留气体将会危害医护工作人员。废气回收接口设置在吊塔或备用终端上。废气排放动力源一般有两种方式：一种是利用低压大流量的负压泵做动力源，一般情况下以一套系统负责3～5个手术室为宜。但利用负压泵方式会受到手术室投入使用量变化、泵的启动停止等的变化影响，性能不稳定；另一种是射流法，利用射流原理产生负压动力将废气排放出去，根据患者情况调节好后就不会变化。因为各个手术室是独立的，不受其他手术室和系统的干扰，这是一种比较稳定、比较理想、比较方便的废气回收排放方式。

二、医用气体的危害

医用气体的危害主要包括两个大的方面：其一，气体储存、运送或使用过程中，操作不当导致的爆炸事故；其二，手术室麻醉废气排放系统不完善，对医护人员导致身心健康方面的危害。

麻醉废气主要是指恩氟烷（氨氟醚）、异氟烷（异氟醚）。手术室医护人员由于其工作环境的特殊性，长期暴露于麻醉废气的环境中。美国职业健康委员会要求，单独使用各种吸入式麻醉时，其空气污染水平不应超过2．5μppm。麻醉废气的短时吸入可引起医护人员头痛、注意力不集中、应变能力差、心情烦躁等；长时间吸入麻醉废气，在医护人员体内蓄积后，可以产生心理行为改变、慢性遗传学影响以及对生育功能的影响等。

三、医用气体危害案例分析

某新闻报道，位于白云区沙太路南方医科大学斜对面的某医院发生爆炸，截至记者发稿时，伤亡情况尚不清楚。目击者谭先生说，当天下午5点左右，该医院内突然传出至少两声爆炸。他说，一名自称知情的三轮车夫告诉他，医院里发生了氧气瓶爆炸事故，爆炸造成一人死亡，多人受伤。

台湾机电工程署和医管局于2002年3月向所有公立医院发出其合编的《医疗气体操作手册》，以吸取压缩氧气瓶爆炸事件的教训。其中包括安全措施和例行检查维修两大方面：

（一）安全措施

1．使用者应于患者进入病房后关闭氧气瓶的阀门。

2．除非在安全情况下，并确有必要；否则，不应于电梯内操作氧气调节器。

3．在不使用氧气瓶时，应关闭其阀门，以免调节器停留在开启的氧气瓶上过久。

4．不应让调节器或氧气瓶接触油脂。

5．使用调节器后，须确保所有部件清洁。

（二）例行检查与维修

1．使用者应定期检查调节器及输送阀的操作情况，确保没有气体泄漏，亦没有尘埃或其他物体污染。如发现有不正常情况，应召唤维修人员或供应商（制造商）进行详细检查。

2．破损的输送阀必须更换，不得用胶纸包裹，因为胶纸的物料含有油脂。

3．医院应确保调节器定期由合适的技术人员维修。

4．不得于使用地点拆开调节器。如需维修调节器，应送回供应商（制造商）或维修人员检查。

四、医用气体危害防护措施

（一）建立医用气体中心供应系统

中心吸引系统和中心供氧系统对于医院来说，是最基本的、必须的和重要的装备之一。随着国民经济的发展和国家有关部门对此要求的不断加强，不论大小的各类医院在新建或者改建病房楼时，均非常重视医用气体的中心供应系统的建设。早在1989年，由国家建设部和卫生部联合颁发的《综合医院建筑设计规范》中，已有手术室内“宜设系统供氧和系统吸引装置”的要求。1995年5月1日，由国家医药管理局发布实施的《医用中心供氧系统通用技术条件》，成了医院建设医用气体中心供应系统的行业标准。医用气体中心供应系统有以下优点。

1．能够提供安全可靠的优质气体　病房和手术室的供氧和真空吸引是必不可少的。氧气对于多种疾病均有辅助疗效，是生命支持的必需品。因此，供应优质的医用氧气就显得非常重要。中心供氧系统输出的氧气压力稳定，并经过多道过滤后，再提供给患者呼吸。真空吸引对外科手术室患者特别重要，如脑外科切开气管的昏迷患者须要间断性地、频繁地抽吸渗出液体和痰液，某些腹部手术患者也须要抽吸渗出液体。中心真空吸引系统能够不间断地提供稳定的负压。中心供氧系统具有两套气源，两套气源之间可以自动切换（或手动切换），保证了氧气不间断地供应。中心真空吸引系统同样具有两台真空泵，真空泵由电控柜管理，自行启动和关闭，始终使系统保持在规定的负压范围内。两台真空泵能够自动切换（或手动切换）。

2．中心供气系统避免了人为的污染　没有中心供气系统的医院，当患者须要输氧或者实施真空吸引时，必须将氧气钢瓶和电动吸引机直接搬入手术室或者病房。钢瓶和吸引机又不能进行真正意义上的消毒和灭菌，势必污染了治疗区域，极有可能导致患者感染。感染问题是医院极为关注的课题之一，医院感染也是医院一直力图解决的问题之一。采用中心供气系统后，阻断了感染环节。

3．提高了效率　采用中心供气系统后，不但免除了人员搬运物品的劳动，又争取了时间。对于危重的抢救患者，给医护人员腾出了相当的、必需的空间，而且杜绝了吸引机的噪声，大大有利于医护人员集中精力进行操作。

（二）设立麻醉废气回收排放装置

2000年10月1日，由国家卫生部主编，经建设部和国家发展计划委员会批准的《医院洁净手术部建设技术规范》中，就非常明确地提出了“洁净手术部必须设氧气、压缩空气和负压吸引3种气源和装置”，根据各个医院的实际需要，在手术室设立“氧化亚氮、氮气、氩气源以及废气回收排放装置等”。一般来说，医院管理部门可采取以下措施，来控制麻醉废气的回收与排放。

1．建立完好的排放系统，增加麻醉废气排污设备。

2．使用密闭性良好的麻醉机，控制好泄露和污染的每个环节。

3．改善手术室的通风条件，将麻醉机的废气连接管道通至室外，或装置麻醉废气吸收器，将泄露的麻醉废气排放至室外。

4．根据麻醉种类安排手术间。

5．手术过程中，吸引管道应跟着电刀走，避免局部产生过多的烟雾。

6．腹腔镜手术前，严格检查气腹机与二氧化碳容器及衔接处，防止二氧化碳泄露。

7．合理安排护理人员轮岗，减少人员滞留污染环境的时间。

8．合理安排孕期和哺乳期护理人员的工作，减少其接触麻醉废气的机会。

五、医用气体危害应急措施

医用气体引起的突发事件，往往是由于压缩气源运送或者使用过程中处理不当而引发的爆炸事件。各医院应建立医用气体爆炸应急防护措施或预案，医疗机构首先应定期对供气系统进行检查，发现故障或隐患及时报修。当医用气体使用不正确发生爆炸等危险时，在保障医护人员和患者安全的同时，保障其他患者的正常用气。一旦发生危险，当班护理人员应及时报告护士长、科主任及病房设施管理部门或值班人员，并紧急转移可能受到危害的人员，对已受害者立即救治。启动第二套供气系统保证手术室、监护室等重要科室正常用气。病房护士长协助检修人员完成医用气体危险的排查与检修工作，并将检查结果备案。