容易发生锐器伤的环节

第五章　物理性职业危害及防护

第一节　锐器伤职业暴露及防护

医护人员在日常工作中经常需要使用各种医疗锐器，如注射器、输液器等。如何在临床工作中做到安全注射及正确传递或处理各种刀、剪、针，是医护人员经常讨论的话题。自从发现艾滋病以来，血源性感染引起人们的高度重视，因此，许多学者进行了大量有关因针刺伤而发生职业暴露感染血源性疾病的研究。2000年11月6日美国总统克林顿签署了防止针刺伤的法规，2001年4月18日开始在法律上生效。WHO对安全注射的定义包含了三方面的内容，即：对接受注射者无害，对实施注射的卫生保健人员不产生任何危险，注射产生的废弃物不对社会和他人构成危险。也就是说，医生和护士应当在日常工作中保护好自己、患者以及其他相关医务人员、卫生人员，避免其遭到锐器伤害，做好防护工作。

一、锐器伤概述

锐器伤是指一种由医疗利器，如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等造成的意外伤害，造成皮肤深部的足以使受伤者出血的皮肤损伤。

锐器伤是医院内常见的一种职业伤害。污染锐器的伤害是导致医务人员发生血源性传播性疾病的最主要职业因素。国外研究显示：每年卫生行业的工作人员中发生意外针刺伤或因其他锐器致皮肤受伤害的人数达60万～80万人。其中护士大约占上述受伤害人数的1/3。而且健康的医务人员患血源性传染性疾病80%～90%是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占了80%。护士无疑成为医院中锐器伤发生率最高的职业群体。

目前多项研究已证实：有20多种病原体可通过针刺伤接种传播，其中最常见的、危害最大的是人免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒。它们会通过污染的针头或锐器传染给被刺伤者。有研究表明，被已感染的患者使用后的针头刺伤，其发生HBV、HCV、HIV感染的危险分别是30%、1．8%和0．3%。HBV感染与接触血液的程度和HBeAg状态有关，持续受到HBV血液针头刺伤的医护人员，当接触血液者的HbsAg和HBeAg均阳性时，2%～31%发展成临床性肝炎，7%～62%发展为血清性感染，而HbsAg阳性和HbeAg阴性时，则分别为1%～6%和23%～37%。HIV的传染源是HIV感染者和艾滋病患者（AIDS）。医护人员在工作中被HIV血液污染的针头或其他器械刺伤皮肤，会有0．3%的感染危险，感染的可能性与针头刺入位置、注入污染的血量、血中HIV－IRNA水平及患者疾病严重程度相关联。

据美国疾病控制中心（CDC）数据显示：每年有35例因锐器伤而导致职业性HIV感染病例发生；8700余人因针刺伤而导致职业性HBV感染；更有成千上万医务人员感染HCV，其中85%将转为HCV长期携带者。同时每年因血源性传播疾病造成医护人员死亡人数为几百人。

对针刺伤引起人免疫缺陷病毒（HIV）和乙肝病毒（HBV）感染的危险性也有过调查，结果证实两者相关性较大，尤以HBV传染性强。针头致伤时只需0．004mL带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV。针刺伤还可以传播其他疾病，如：败血症、疟疾、伤口感染等。

锐器伤的另一个危害是对受伤者心理的影响，尤其是HIV感染患者血液污染的锐器伤，多数受伤者会产生中度或者重度的悲观情绪，有人甚至还因此停止了工作，而对患者感染状况的不确定也会加重医护人员的心理压力。

为此，世界卫生组织的全球注射网络已明确指出：安全注射是指对接受注射的人无害、对护理人员没有危险，不会对环境产生污染。在所有的健康护理实践中都要贯彻这个标准。

在医院医疗护理工作环境中，医护人员发生锐器伤害主要表现为针刺伤、划痕伤和切割伤。造成锐器伤的锐器种类主要有两大类，即玻璃类和金属类。玻璃类主要有玻璃药瓶、玻璃安瓿、玻璃输液瓶、玻璃器皿、玻璃试管、玻璃注射器、体温计等。金属类主要有注射器针头、输液（输血）器针头、静脉输液针头、各种穿刺针、套管针和手术中使用的手术器械、缝合针、手术刀片、手术剪刀等各种金属锐器。

二、锐器伤的流行病学特点

（一）发生锐器伤的职业分布

发生锐器伤的职业分布包括护士、医生、护理员、技术员、回收医疗垃圾的工人等，其中，护士位于首位。因为临床护士经常使用注射器、穿刺针进行治疗操作，在溶药、抽吸药的过程中易被刺伤，掰安瓿也是发生锐器伤的常见原因。此外，手术室、供应室的护士经常接触和传递刀、针、剪也易发生锐器伤。医生、技术员主要在进行有创操作时受伤，外科医生在术中操作被误伤者较多。护理员主要是在整理治疗室、处理垃圾时被污染的针头刺伤。回收医疗垃圾的工人常被突出垃圾袋外的锐器所伤，主要是因为与医疗垃圾分类不彻底、装锐器的容器不合要求、回收人员未戴专用手套有关。

（二）发生锐器伤的地点分布

发生锐器伤的地点常见于急诊室、手术室、监护室、病房治疗室、医疗垃圾回收站等。急诊室、监护室护士发生锐器伤的概率较大，因为患者多、病情变化快，经常遇到紧急抢救，由于护士人力不足，往往在紧急情况中被针头、碎安瓿所伤，有时来不及整理包扎自己，直到抢救结束，才发现自己的手有破口被污染。手术室护士因为器械摆放不规范、利器包扎不到位，传递操作不规范，不熟悉手术步骤在忙乱时受伤。病房的治疗操作多在治疗室进行，集中治疗期间工作忙乱容易被注射器针头或安瓿所伤。

（三）引发锐器伤的利器种类

引发锐器伤的利器种类有注射器针头、玻璃安瓿、缝针、手术刀、留置针针芯、输液器的针头、一次性塑料镊子等。在医院感染管理中规定这些锐器都要求放置在防水、耐磨、坚固密封的一次性锐器桶内，3/4满时要封闭容器，且密封后不能打开取出，防止意外伤害。

三、容易发生锐器伤的环节

医护人员对患者进行治疗护理时有很多技术性操作，可能发生锐器伤的机会和环节也比较多。致伤的部位主要发生在手和前臂。仔细分析锐器伤的发生其实不是随机的，它与医生护士特定的工作行为与工作习惯密切相关。锐器伤的发生与操作不规范、操作环境光线不足、操作场所秩序紊乱、操作时注意力不集中或清点手术器械时不谨慎有关。同时也与医护人员对锐器伤害的严重性认识不足等有关。归纳起来容易发生锐器伤的环节主要有6个方面。

（一）防护意识环节

医护人员对针刺伤的危害性认识不足，缺乏防范知识的系统教育，自我防护的意识淡薄。医院和社会对防护知识的宣传和重视力度不够。具体表现为个别医护人员未接受医院及部门科室举办的有关锐器伤自身防护知识、医务人员血源性传播性疾病职业暴露防护等培训或对该继续教育内容不重视，目前的临床医学教育和护理教育体系中尚无完整的该项目课程。另外，有些医院制定了严格的、正规的锐器伤报告制度，但是执行情况却不尽人意。因此，导致医护人员在接触患者的体液、血液时没有保持足够的警惕。如果能经常有意识提醒自己避免或谨慎与血液或体液接触，其锐器伤的发生率将大幅度降低。

（二）危险行为环节

回套动作是导致锐器伤的最常见的危险行为。就是将抽血、肌内注射、静脉注射、指尖血糖试验等操作后的针头重新套上针帽。美国疾病控制中心数据表明：回套造成的针刺伤占针刺伤总数的10%～25%，甚至高达30%～50%。另外，也有针对护士有无回套习惯与发生针刺伤比例关系的比较研究调查结果显示：有47%～55%的护士有回套的习惯，而且有回套习惯者其发生锐器伤的机会是无回套习惯者的1．773倍。由此可见，回套动作应予以严格禁止。

（三）诊疗和护理操作环节

诊疗护理操作中容易发生锐器伤的环节有：配制药液用手掰安瓿不慎时；实施静脉输液、静脉注射操作时失败，未更换针头而重复注射；静脉注射盘内有已被污染的头皮针或针头未及时处理；在加入药液时包装袋被刺穿伤及自身；患者输液结束拔管时、分离静脉输液器管道时；污染针头带回污物室后的医疗废弃物处理时；将患者的血液或体液标本从注射器注入标本容器时，刺破手指或皮肤。也有另外一些可能遭受意外针刺伤或皮肤黏膜划破的途径。如用手掰安瓿时不小心造成手部划伤，医护人员进行诊疗护理使用后的针头遗留在患者床上或将之扔在非耐刺容器内等造成意外受伤。这些行为也是医护人员发生针刺伤的一个重要环节。

（四）器械处理环节

手术铺台时器械摆放位置不合理，导致自己或患者意外受伤。手术配合时传递器械动作不规范，或传递器械时注意力不集中相互碰撞，导致手术医生或器械护士自身被扎伤或划破手指及皮肤等。手术结束进行用物整理时，将缝合针遗漏或放置在手术敷料上，未及时归位到特定部位，等再拿取时造成刺伤。手术结束后，医护人员在清洗、整理手术器械时过急、过快、过粗或过度随意，不慎被锐器刺伤或划伤。

（五）工作环境环节

经常接触或处理血液、体液的工作岗位锐器伤的发生率普遍较高。如抽血室、急诊室、监护室、手术室等。工作节奏快、工作强度大、接近下班的时段和抢救患者情况紧急时也较易发生锐器伤。同时调换到一个新的工作岗位，对周围环境陌生、不熟悉，操作时略显紧张，再加上缺乏足够的岗位指导培训也比较容易发生锐器伤害。同时，在人力资源欠缺的部门或科室，由于工作繁忙，情绪急躁也较容易发生锐器伤害。另外，在缺乏严格的管理体系支持的单位或部门也是比较容易发生锐器伤害的。

（六）护理器材环节

虽然护理工作涉及的器材和器械类型有许多，但是与针刺伤相关的器械及器材只有少数几种。这主要与它的设计和所涉及的操作过程有关。

意大利曾经对12家医院进行了一项队列研究发现，须要运用技术技巧的护理用品，如静脉导管的针芯等，与针刺伤的高发生率密切相关；当针头结构设计为在使用后可以分离的或还须要其他操作的，如将针头与注射器分离才能获取血液标本，也易发生针刺伤，其针刺伤的发生率是一次性可弃式注射器或真空采血器的多倍。与长而有弹性的管道相连的针头也是易发生针刺伤的产品，诸如将头皮针之类的针头插入静脉管道也易造成针刺伤，虽然其危险性远远小于直接用于静脉穿刺的针头，但是，国外多项研究资料显示，有62%的针刺伤是由空心针头引起的，空心针头又主要集中于皮下注射针头及蝶形针头，其他导致针刺伤的物品是缝合针、玻璃类物品、手术刀、手术剪刀和其他锐利器械。

四、锐器伤伤害案例分析

患者刘某因发热、肺炎、严重贫血伴腹泻和体重减轻入血液内科住院治疗，5月21日晚9：30，某医生为其作骨髓穿刺检查，在将抽取的骨髓穿刺液放入试管时，被骨穿针穿透手套意外刺伤左手拇指指尖部，手套上污染有患者大量血液，伤口处有明显针眼、伤口深且有出血。

事故处理：意外针刺伤发生后，某医生及其同事立即挤压伤口部位刺激出血，并用750mL/L乙醇局部浸泡消毒约15min，在发生针刺伤的第一时间，其他医护人员立即抽取患者刘某的血液，送医院检验科检测HIV、HBV、HCV和梅毒，约30min后，医院检验科应用快速检测方法发现刘某的血样呈HIV抗体阳性反应。

通过检验结果得知刘某的HIV抗体阳性后，立即与医院预防保健科医生联系，医院预防保健科医生（已接受相关培训）即刻与市疾病预防控制中心艾滋病室取得联系，并将意外情况作简单介绍。

某医生在医院预防保健科医生陪同下于意外发生后约65min抵达市疾病预防控制中心艾滋病室，进行风险评估和药物干预性治疗，同时将患者血样送检做HIV抗体确证分析。

HIV感染风险评估：本次事故中某医生被有空腔的大号骨穿针刺伤，且较深、有出血，暴露级别应定为II级；患者刘某HIV抗体呈阳性反应（后经用蛋白印迹法确证为HIV－1抗体阳性），系HIV感染者，因其出现艾滋病相关的多种临床症状和体征，故应诊断为艾滋病患者，接触的感染性物质为含有血液的骨髓穿刺液，艾滋病病毒含量可能相当高，暴露源物质（或源患者）级别判定为Ⅲ级。本意外暴露导致HIV感染的风险较高。

干预性治疗：根据HIV感染风险评估结果，专科医生决定给某医生立即采用强效抗逆转录病毒药物进行预防性治疗。具体方案为：双汰芝1片，每天2次+茚地那韦（佳息患）800mg，每8h一次，连续服用30d。同时，告知其药物毒副反应、注意事项和药物预防效果。

HIV感染监测和随访：某医生在服用首剂预防性药物后，市疾病预防控制中心艾滋病室，立即为其抽取血样进行HIV抗体本底检查，经检测证实其为HIV抗体阴性。此后，分别于事故发生后6周、12周、6个月随访检查HIV抗体，经检测HIV抗体未出现阳转，嘱其12个月后复查。

五、伤口处理流程

锐器伤伤口处理流程，在此，我们可以借助上述案例将其总结如下：

（一）伤口处理流程

1．立即从近心端向远心端挤出伤口部位的血，避免在伤口局部来回挤压，避免产生虹吸现象，反而将污染血液吸入血管，增加感染机会。

2．用肥皂水清洗伤口并在流动水下冲洗5min。

3．用碘酊、乙醇消毒伤口。

4．向主管部门汇报并填写锐器伤登记表。

5．请有关专家评估锐器伤并指导处理，根据患者血液中含病毒的多少和伤口的深度、暴露时间、伤口范围进行评估，做相应的处理。

（二）受伤医护人员血液监测流程

1．患者为HBs抗原（+）、受伤护理人员HBs抗原（+）或HBs抗体（+）或HBc抗体（+）者，无须注射疫苗或乙肝免疫球蛋白（HBIG）；受伤护理人员HBs抗原（﹣）或HBs抗体（﹣）未注射疫苗者，24h内注射HBIG并注射疫苗，刺伤后6个月、1年时须要监测谷－草转氨酶（GOT），谷－丙转氨酶（GPT），HBs抗原，HBs抗体，HBc抗体。

2．患者为HCV抗体（+）、受伤护理人员为HCV抗体（﹣）者，3个月后取血查HCV抗体和肝功能。

3．患者为HIV抗体（+）、受伤医护人员HIV抗体（﹣），经过专家评估后可立即服用预防用药，并进行医学观察1年。于刺伤后6周、3个月、6个月、12个月时检查HIV抗体。预防性用药的原则：若被艾滋病病毒污染的针头所刺伤，应在4h内，最迟不超过24h进行预防用药，可用逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂给予预防。即使超过24h，也应当实施预防性用药。

六、医护人员锐器伤职业危害风险的相关因素

（一）刺伤相关因素

刺伤越深、接触血量越多，危险越大。刺伤锐器物是否被污染与职业危害风险密切相关，如果是被清洁的锐器刺伤，只要保护好受伤皮肤，危害不是很大；如果被严重污染的锐器所伤，则要根据相关病种，采取不同的防治方案，严格消毒并包扎好伤口。

（二）患者相关因素

患者的疾病阶段及病情不同，血液中病毒的存在与否和浓度高低的不同，护士因锐器所伤接触患者血液后，感染的概率有明显差异。所以发生锐器伤后，护士都特别在意患者的相关化验指标、病情严重程度，其担心的程度亦随之改变。

（三）医护人员相关因素

与医护人员接受的安全教育、防护意识、预防接种、接触频率、安全用具的使用、防护措施等有关。由于医护人员在校接受安全教育较少，故在临床实习初期，发生的锐器伤较多，随着实习时间的延长，发生概率逐渐减少。对临床护士的调查发现，高年资护士比低年资护士发生锐器伤的频率明显减少。这充分说明护士的职业安全教育需要引起各界的重视，培养护士的防护意识。目前，有的医院护理部已把预防锐器伤作为一项重要的岗前培训项目，教会新毕业的临床医学和护理学专业的学生，如何预防锐器伤，如何处理及报告的流程，介绍安全用具的使用，重视对该群体的安全培训。感染科对发生锐器伤可疑被污染人员进行监控，建立个人健康档案，通过工会对这些医护人员进行相应的意外伤害补偿。职工保健科应加强对医护人员的预防接种，定期组织医护人员进行体检，发现问题及时诊治。

医院管理人员，特别是护理部、护士长的观念对护士锐器伤的发生率有较大地影响。有的病房准备的一次性手套不充足，使得护士在许多操作中不敢轻易戴手套，害怕被护士长批评，被认为是怕脏。护士的各级管理人员应从保护护士的角度，要求勤洗手、强调标准洗手法，鼓励护士在接触患者的血液、分泌物及可能被污染的物品时戴手套，准备好高质量的手消毒液放置在治疗室、治疗车上，便于护士及时消毒手，防止交叉感染。

七、发生锐器伤的原因分析

（一）医护人员的观念

除了工作粗心、技术不熟练、操作不规范外，对锐器伤的认识不足也是发生锐器伤的不可忽视的原因。已有资料显示，因职业而引起的感染针刺损伤占80%，被感染需要的血量非常少，如感染乙肝只需0．4μl；每毫升感染乙肝病毒的血液中含有1亿个乙肝病毒微粒；每毫升感染艾滋病病毒（HIV）的血液中含有成千上万的HIV病毒微粒。发生锐器伤接触患者时感染HBV的概率为6%～30%，HCV的概率为3%～10%，HIV的概率为0．2%～0．5%。所以医护人员应认识到发生锐器伤会造成多大危害，可能会染上经血源传播疾病的概率有多少，在思想上引起足够的重视，不要麻痹大意。

（二）医护人员的工作行为

如将用过的静脉留置针的针芯不做毁形处理就扔进污物袋里，一次性注射器针头用过后随后丢弃；手术室护士将缝合针、手术器械在器械台上摆放不规整及器械传递不规范等，这些均与锐器伤的发生有着密切的联系；部分护士有将用过的针头双手回套针帽的习惯，据调查显示此动作在护士被针刺伤的原因中占80%；医疗垃圾未分类处理，堆放在一起让护理员分类处理，一方面护理员在处理过程中受伤，另一方面造成锐器被漏捡，在垃圾搬运过程中刺伤他人。

（三）意外损伤

手术室工作中常使用的锐利器械较多，如刀、剪、针、钩，传递频繁极易造成自伤或误伤他人。调查指出：约有11．7%的手术室工作人员有着意外的血液直接接触，术中意外针刺伤、刀割伤，污血溅到皮肤或眼睛里。护士拔针时方法不正确，或没有及时处理拔出的针头，随手放置一边造成意外伤害。供应室或临床的治疗班护士、护理员在刷洗医疗器械时也容易受伤。所以必须强调医护人员的规范操作，正确传递器械，包裹好锐器，减少意外伤害。

（四）患者因素

在急诊或监护室，经常遇到醉酒患者、精神患者或有精神症状的ICU综合征的患者，由于这类特殊患者已丧失了正常的理智，他们要么动手打人，要么骂人或说一些离奇的怪话相威胁，使得医护人员在操作过程中紧张、恐惧，导致操作失误而刺伤自己。有的则在医护人员操作过程中，患者出乎意料突然反抗而导致针头、刀片误伤医护人员。

（五）心理疲劳

医护人员每日精神高度紧张，若遇有重、急症及复杂手术、重大抢救等情况时更加明显，尤其是夜班护士，即要独立完成繁重的工作，有时又须要同时处理几项事情，容易在忙乱中发生锐器伤。加之护士人力普遍配制不足，工作量、工作压力大，易出现身心疲惫，导致操作时精力不集中造成误伤。

（六）医院管理方面

医院管理方面存在不足：如防护设备提供不足，因考虑医疗成本而限制手套的使用。如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医护人员接触血量比未戴手套时可能减少50%以上。这一数据有力证明，在操作及处理针头时戴手套的重要性；未开展相关的安全防护教育，对新护士没有做相关的培训；未引进具有安全防护的一次性医疗用品（带自动毁形装置）；废弃物的处理要求不规范。有调查显示因一次性物品毁形时造成的损伤占锐器伤的21．7%。如要求护士将用过的注射器针头、输液器针头毁形、浸泡，然后再捞出来装盒，许多护士就是在这些环节中被扎伤的。为此，应减少非护理工作如毁形环节中护士的损伤。

八、锐器伤防护措施

医护人员职业安全的关键点是：建立防护制度，进行职业安全教育，提高自我防护意识，做好预防接种，使用安全工具，规范操作行为，完善防护措施。

（一）建立防护制度

加强对医护人员的预防锐器伤的特殊教育，使医护人员养成良好的工作习惯，增强医护人员的自我防护意识，纠正导致该群体特别是护理人员锐器伤的危险行为。教育的内容包括：

1．医护人员进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套；操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2．手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

3．在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，器械传递时要娴熟规范，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

4．使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器。

5．禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手折弯或弄直缝合针，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6．及时处理使用过的锐器，禁止双手回套针帽，禁止用手分离污染过的针头和注射器。

7．严格执行医疗护理操作常规和消毒隔离制度。执行全面性防护措施，规范操作行为，培养良好的操作素质。禁止直接传递锐器物，可以使用小托盘，避免手与手的直接接触。禁止手持裸露的锐器物指向他人，建立安全管理理念。

（二）严格管理医疗废弃物

提供随手可得的符合国际标准的锐器物收集器，严格执行医疗垃圾分类标准。锐器不应与其他废物混放，在操作处置场所设置特定的锐器收集箱，锐器用后应稳妥安全地置入锐器盒内，锐器盒应有大小不同的型号。大的放在锐器废物较多的地方（如手术室、注射室、治疗室）。锐器盒进口处要便于投入锐器，与针头相连接的注射器可能会一起丢弃，所以容器应可一起处理针头和注射器。锐器盒应具有如下特点：①漏防刺，质地坚固耐用；②便于运输，不易倒出或泄漏；③有手柄，手柄不能影响使用；④有进物孔缝，进物容易，且不会外移；⑤有盖；⑥在装入3/4容量处应有“注意，请勿超过此线”的水平标志；⑦当采用焚烧处理时应可焚化；⑧标以适当的颜色；⑨用文字清晰标明专用字样，如“锐器收集盒”；⑩底标有国际标志符号如“生物危险品”。分散的污物袋要定期收集集中。废物袋应每日运出病房或科室，无标志的废物袋不应搬出，而且应保证安全，防止泄漏。封好的锐物容器或圆形废物桶搬出病房或科室之前应有明确的标志，便于监督执行。清运工人应戴较厚的专用长手套搬运垃圾，防止被锐器所伤。

（三）加强医护人员健康管理

医护人员在工作中发生锐器损伤后，应立即做好局部的处理，再根据情况进行防治。建立医疗护理人员健康档案，定期为医护人员进行体检，并接种相应的疫苗，如定期注射乙肝疫苗。建立损伤后登记上报制度；建立医疗锐器伤处理流程；建立受伤工作人员监控体系，追踪伤者健康状况，降低感染发生率。由于医护人员在发生皮肤锐器伤时有可能产生焦虑、紧张，甚至悲观、恐惧心理，特别是被乙肝、丙肝、艾滋病患者血液、体液污染针头刺伤时，其表现的心理问题更为明显。所以，相关管理层领导应积极关心伤者，及时有效地采取预防补救措施。同时，做好伤者的心理疏导，以增强护士战胜恐惧、战胜疾病的信心。

（四）锐器使用的防护

抽吸药液时严格使用未接触患者的无菌针头，抽吸后必须立即单手操作套上针帽；静脉给药时须去除针头经三通管给予；使用安瓿制剂时，先用砂轮划道再掰安瓿，可采用垫棉花或纱布以防损伤皮肤；注射器用后处理必须戴针帽毁去针头等。手术室护士制定一套手术中刀、剪、针摆放及传递的规定，规范每名护士的基本操作，规范手术患者术前生化检查项目，准确了解其肝炎病毒携带情况，并重点做好此类手术围手术期的安全防护。

（五）理解患者

对待丧失理智的患者，医护人员应该体谅和宽容他们的行为，尽职尽责，不计较患者的躁狂和过分行为，尽量与其交谈和沟通，使患者情绪稳定，表现出顺从与合作，从而达到治疗的目的。为不合作的患者做治疗时容易发生锐器伤害，必须有其他医护人员协助，如护士之间互相配合，尽量减少锐器误伤自己或患者。

（六）合理安排工作时间，适当调整护理人员工作强度和心理压力

白班治疗高峰期多配备治疗护士，晨晚间护理时间加强临床班的力量，灵活机动安排护士，便于保障工作质量，减少锐器伤的发生。降低夜班护士的集中工作强度，休息时间也由间断改为连续，坚持每日中午稍做休整的方法，使护士身心得到缓冲，精神面貌、工作效率有了提高。护理管理部门在急诊、监护室、手术室配备足够的护理人力资源，减轻护士的工作压力，同样能达到减少锐器伤的发生概率。

（七）使用具有安全装置的医疗护理用具

为减少医护人员锐器伤，医院应尽量使用新研发出来的安全诊疗和护理产品，如可自动毁形的安全注射器、安全输液器、安全留置针，这些治疗用具在注射或穿刺完毕后针头可自动毁形，大大减少了针刺伤的发生。使用无针连接系统，如可来福、一次性无针头输液管路，通过中心静脉输液、抽血，使用保留桡动脉来抽血气，尽量减少医护人员特别是护理人员接触锐器的机会，从而减少锐器伤的发生。在治疗车上放置许多针座，抽血完毕后护士可直接将注射器插在针座上，减少护士被污染针头所伤的机会。另外，使用带有砂轮和掰不同孔径安瓿的组合启瓶器工具，方便护士操作，减少被安瓿扎伤的概率。

总之，只要医院的医疗护理管理者和医护人员自身高度认识到锐器伤的危害程度，建立并执行相关的规章制度加以防护，全面启动医护人员职业安全教育和培训，严格执行各种操作规程，纠正各种危险行为，使医护人员集中精力专注工作，并且在使用、运输、回收一次性医疗锐器的各个环节中，所有相关人员均养成良好的习惯，那么，医护人员发生锐器伤，或者因锐器伤而感染血源性传染性疾病的机会，就会大大降低，从而就更有利于医护人员的职业防护工作更好地开展。

第二节　电离辐射职业暴露及防护

电离辐射是人类生存环境中广泛存在的一种自然现象。作用于人体的放射源有两大类：一类是天然放射源，另一类是人工放射源。上述两类放射源因其存在于环境中，对人体形成外照射；放射性核素也可以通过食入、吸入等方式进入人体内，形成内照射。

一、电离辐射的来源

1．来自于医学诊断过程中，如X射线拍片、造影检查、各种定位与介入检查、核医学检查等。

2．来自于医学治疗过程中，如γ射线治疗机、介入治疗、放射治疗等。

二、电离辐射对机体的影响

过量的电离辐射可对人体产生严重的损害。人体受各种电离辐射而产生的各种损伤总称为放射性疾病，包括：①全身性放射性疾病，如急、慢性放射病；②局部放射性疾病，如急、慢性放射性皮炎、辐射性白内障；③放射性辐射所致远期损伤，如白血病等。

电离辐射对人体损伤的生物学机制：①原发作用：电离辐射直接作用于生物大分子，如脱氧核糖核酸、核蛋白和酶类，使其发生电离、激发或化学键断裂，导致分子变性和结构破坏。电离辐射还可以作用于人体的水分子，使其发生电离或者激发，产生大量具有强氧化作用的自由基（OH、HO2），并通过其氧化作用引起细胞变性，从而产生一系列生物学效应。②继发作用：是在一系列原发作用的基础上，染色体发生畸变，基因移位或脱失而致细胞核分裂抑制或者病理性核分裂等。酶系统对射线极为敏感，电离辐射可以使一些酶失去活性进而产生一系列病理变化。

三、辐射损伤的分类及临床表现

1．急性放射病　急性放射病是指短时间内接受大量电离辐射而引起的放射性疾病。临床表现为造血障碍、出血综合征、胃肠道和中枢神经系统功能障碍、毛发脱落，局部和全身并发感染等。

2．慢性放射病　慢性放射病是指长时间持续接受照射而引起的放射性疾病，常见于放射科和核医学科医护人员。临床主要表现神经衰弱综合征、自主神经功能失调、造血系统功能改变、白内障、生育功能受损、皮肤病（皮肤潮红、灼痛明显，可出现小水疱、脱皮以及荨麻疹、湿疹样改变、色素沉着、皮肤老化、癌变）等。

四、电离辐射损伤案例分析

（一）辐射事故和异常照射

1．辐射事故　辐射事故是指核装置或其他辐射源失去控制时，导致或可能导致异常照射条件的事件。有时也用来指操作失误所致的异常照射事件。

2．异常照射　当辐射源失去控制时，工作人员或公众中的成员所接受的可能超过为他们规定的正常情况下的剂量限值的照射。

（二）巴西戈亚尼亚137Cs污染事件与教训

1．事故概况　1987年9月在巴西戈亚尼亚（Coiania）一家医疗单位用137Cs作为放射源进行放疗时，因屏蔽储器内钢囊中铯粉外漏，致使28名工作人员和患者受到不同程度的体内外污染，造成全身和局部的放射损伤。本次事故发生后15d，患者才被确诊有放射损伤，而在此以前，患者出现的水肿和恶心、呕吐等症状均被错误地诊断为接触性皮炎和食物中毒，延误了治疗。

2．临床特点与治疗　28例人员中共有74个部位受到损伤，主要分布于手掌、手指、足、上肢、下肢、面颈及胸腹部等。有不同程度的疼痛、红斑、水肿、水疱、溃疡及坏死、硬化。其中有25个创面为Ⅲ度损伤，临床病程发展迅速，可见早期溃疡和坏死，伴随严重的疼痛。

产生红斑的阈剂量范围为3～8Gy，干性上皮炎为5Gy，渗出性上皮炎为12～20Gy，产生坏死剂量＞25Gy。

临床处理主要以止痛、减轻炎症过程、防止感染、加速愈合和改善受损部位的功能为目的。对一些深度溃疡和坏死的难治病例主要采用外科手术治疗。

3．事故原因与教训

（1）固有安全防护缺失　γ射线治疗机的机头，是γ放射源的储存和照射部分，常用的137Cs是强γ放射源。为保证安全，设计、制造治疗机时必须严格执行有关国家标准的规定，必须保证装源机构安全可靠，在正常使用条件下不发生卡源、掉源等事故。本次事故的掉源，使γ射线治疗机的固有安全防护完全缺失，导致了严重的辐射事故。

（2）管理上的问题　放射源在储存和照射位置时，机头的漏射线有国家严格规定的限量标准，而距放射源1m处有用线束的照射量率及其标定日期。本次事故在15d后发现有放射源掉漏，说明该部门在管理上没有严格执行有关国家规定的操作标准，没有对密封性能进行检验，没有及时测量漏射线量值以及规定的检验结果记录，使设备防护性能的缺失没能及时发现和及时维修，导致28名工作人员和患者在15d内先后受到不同程度的设备异常情况下照射，尤其是工作人员累积照射剂量达到25Gy以上。

（3）缺乏放射防护知识培训与管理　对放射工作人员必须进行定期的防护知识培训和法规教育，其目的是使放射工作人员进一步认识和了解射线对人体的危害性和可防性。本次事故患者早期先后出现了疼痛、红斑、水肿和恶心、呕吐等症状，由于缺乏辐射防护基本知识，使其被误诊为接触性皮炎和食物中毒，待事故发生后15d才被确诊有放射损伤时，已延误了治疗，导致损伤程度加重。

放射事故中很大程度上取决于工作人员的业务素质，所以对放射诊治工作人员的知识、技术必须提出明确要求。工作人员要进行上岗前培训，并且需要继续培训，需掌握防护基本知识，不断增加防护意识和法制观念，严格执行放射防护法规、规章和标准，积极地进行防护，防止放射事故的发生。

五、电离辐射损伤防护措施

辐射防护的基本任务，是在保护环境、保障从事辐射工作的人员和公众以及他们后代的安全和健康的前提下，允许进行可能产生辐射照射的必要活动。辐射防护主要是时间、距离、屏障三要素，受照剂量可以通过缩短受照时间、增加与放射源的距离、增加受照射者和放射源之间的屏障物厚度来减少。目前，医用放射的发展使得医用放射防护成为影响面最广、重要性最强的工作。

（一）辐射防护基本方法

1．时间防护　由于受照剂量与时间成正比，受照时间延长1倍，受照射剂量就增加1倍。因此，一切人员均应减少在辐射场内停留的时间。工作人员在操作前应做好充分准备，操作中技术熟练、准确、迅速以尽量缩短检查时间。特殊情况下，工作人员不得不在大剂量照射下工作时，应严格限制操作时间，使受照射剂量控制在规定的限值以下。

2．距离防护　距离放射源越远，受照剂量越小，辐射源强度随距离平方呈反比减少，距离加大1倍，剂量就减少到1/4。故在不影响工作质量的前提下，尽量延长人员与放射源的距离。透视曝光时除术者及主要助手，其他人员应远离，避开X射线放射源。

3．屏蔽防护　屏蔽是外照射防护的主要方法。屏蔽防护是指放射源和人员之间，放置能有效吸收放射线的屏蔽材料，如利用铅板、钢板或水泥墙屏蔽，从而衰减或消除射线对人体的损害。屏蔽防护是防御辐射危害的重要措施，一旦屏蔽防护的材料厚度达不到屏蔽的铅当量时，辐射危害性就增加。常用个人屏蔽防护用品有：防护帽，防护头部；铅眼镜，保护眼睛晶状体；防护颈套，保护甲状腺；防护手套；各种防护围裙，用于屏蔽胸部、腹部和性腺；各种防护衣，用于屏蔽整个躯干、性腺及四肢的近躯干端。

（二）放射学中的放射防护

1．一般性防护

（1）固有安全防护为主与个人防护为辅　固有安全防护是指X射线机本身的防护性能和X射线机房内的安全防护设施，X射线机的固有安全防护性能是X射线防护的最重要环节。个人防护作为一种辅助手段，以弥补固有安全防护不能解决的问题。

（2）X射线检查、治疗室防护要求　治疗室的设置必须充分考虑周围环境的安全；治疗室必须有观察治疗的设备，如电视或观察窗；治疗室应装设供紧急中止辐照和应急开启治疗室门的设备；门外安设工作指示灯和“当心电离辐射”的警告标志；治疗室内应保持良好的机械通风或自然通风，换气次数一般每小时3～4次。

2．工作人员防护

（1）工作人员应佩戴剂量监测器，每月报告一次个人接触的辐射剂量。

（2）工作人员应执行防护规章制度，穿铅衣、戴铅围领和防护眼镜。随时调整遮线器，尽量缩小照射野，严禁工作人员身体任何部位进入照射野。

（3）定期进行防护检查，工作人员每月检查血常规1次，每年系统体检1次。

（4）加强营养，增加室外活动，避免过于劳累。合理排班，严格休假管理。

3．患者防护

（1）在不影响诊治的前提下，缩小透视野，减少无效X射线。

（2）对患者的非曝光部位采取防护措施，特别是青少年和幼儿的生殖器部位，可用铅物质遮盖，避免不必要的损害。

（3）在较复杂的放射操作时，应对患者进行剂量测量，避免发生放射损伤。

4．公众成员的防护　应对慰问及探视正在接受医疗诊断或治疗的患者的个人所受照射加以约束，使他（她）们在患者诊断检查或治疗期间所受剂量不超过5mSv。如果探视者是儿童，其所受剂量应限制在不超过1mSv。

（三）核医学中的放射防护

核医学工作人员使用放射性药品诊治疾病时，无论是配制剂、检测样品，还是对患者进行体外测量或护理，均存在着内、外照射的危害。

1．放射性药物操作时的防护要求

（1）操作放射性药物时应在专门场所进行，使用前应有足够的屏蔽。

（2）给药用的注射器应有屏蔽，难以屏蔽时应缩短操作时间。

（3）操作放射性药物时工作人员应佩戴个人防护用品，并在衬有吸水纸的托盘内进行。操作放射性碘化物时应在通风橱内进行，操作者应注意甲状腺的保护。用完的药品及时封存，用过的器皿及时清洗去污。

（4）工作人员操作后离开工作室前应洗手，并作污染监测。从控制区取出的任何物件，均需进行污染检查。

（5）在控制区和监督区内不得进食、饮水、吸烟，也不得从事无关工作和存放无关物件。

2．临床核医学治疗时的防护要求

（1）使用治疗量γ放射体药物的区域应划为控制区。用药后患者床边1．5m处或单人病房应划为临时控制区。控制区入口处应有放射性标志，无关人员不得入内，患者也不应离开该区，以减少人员间的交叉照射。

（2）接受治疗的患者应使用专用便器、专用浴室及厕所。

（3）使用过的放射性药物的注射器、敷料，应执行污染物处理或执行放射性废物处理。

（4）治疗患者的被服等个人用品，使用后应作去污处理，并进行去污检查以符合规定的要求。

3．有关公众成员的防护

（1）接受放射性核素治疗的患者必须住院，以减少患者对其家庭成员及其他公众的影响。

（2）在诊治用药后最初几小时内，尽量减少患者与家庭成员之间持续密切接触，以减少受照机会。

（3）基本安全标准要求，接受131I治疗的患者，其体内的放射性活度降至400MBq之前不得出院。

（4）当给以治疗量的放射性药物后，在给予其体内最大活度高于1．1GBq前，不得出院。

（5）向患者及其家属提供有关接触的防护指导。如劝告使用γ放射性核素治疗的患者在出院后的相当时间内不要拥抱儿童或与家人密切接触；哺乳期接受治疗的患者，应停止哺乳等。

六、电离辐射损伤后应急措施

（一）辐射事故后24h内要对患者初步判定和分类

1．判定患者有无放射性污染。

（1）用辐射探测仪检查体表有无污染。

（2）对可能有体内污染者，采集鼻拭子、留24h尿、留粪和抽血等备检。

（3）对有外污染但病情稳定的患者，脱去衣服，温水洗浴、换洁净衣服后进入下一流程处理。对病情不稳定者，先稳定病情而后去污染。

2．判定患者是否须要立即抢救

（1）迅速检查患者的生命体征，对有生命危险的患者，应立即抢救。

（2）对生命体征平稳的患者，仔细询问和记录主要症状。

（3）全面体检。

（4）迅速向上级汇报。

（5）医学处理记录。

3．根据初步的物理剂量、生物剂量和临床表现，对辐射损伤进行初步分类。

（1）收集资料。

（2）将有放射性核素污染的患者送至污染组处理。

（3）将有烧伤、外伤的患者送至外科组处理，对生命体征不稳定的患者，立即进行抢救，待病情稳定后按放射性污染处理开放性伤口。

（4）将全身或局部辐射损伤患者送至辐射损伤组处理，首诊医生根据事故经过、自觉症状、体格检查和实验室检查的结果做出初步诊断。

（5）医学处理。

（二）放射性核素污染的应急处理

放射性核素的吸收很快，当离子状态或其他可溶状态的核素直接暴露在毛细管网上时，吸收更快。鼻黏膜和口腔黏膜是放射性核素容易进入的部位。所以当发生人体体表放射性核素污染时应尽快离开现场，测量污染程度，消除污染（去污），以达到防止或减轻放射性核素对皮肤的损伤及经呼吸道或皮肤伤口等途径侵入体内和防止污染扩散的目的。

1．局部污染处理　用塑料布将非污染部位盖好，并用胶布把塑料布边缘粘牢。浸湿污染部位，用肥皂水轻轻擦洗，并彻底冲洗；重复几次，并监测放射性的变化；每次的持续时间不超过2～3min。要避免过分用力擦洗。使用稳定核素溶液可增加去污效果。洗涤顺序：先轻污染部位后重污染部位，从身体上面到下面，特别注意皮肤皱褶和腔隙部位的清洗。

2．全身污染处理　首先用毛巾、海绵等蘸温水和肥皂由上到下擦洗全身2～3次，可同时配制常用或专用去污剂擦洗，然后再淋浴。病情严重者，如情况允许亦可在抢救床、担架或手术台上酌情除污。反复进行浸湿－擦洗－冲洗，并观察去污效果。

去污时注意：手法要轻，避免擦伤皮肤；宜用温水（约40℃），避免水温过高而增加皮肤对污染物的吸收，冷水又可使皮肤因毛孔收缩而将放射性污物陷入而影响去污；注意反复清洗毛发、外耳道、鼻腔、眼睑周围、指甲缝及会阴部等易残留放射性物质的部位，然后用温水冲洗；必要时剃除头发。

3．眼污染处理　放射性灰尘常常随风吹入眼睛，或用污染放射性物质的手揉眼睛，造成眼睛的污染。全身清洗后，再用大量无菌生理盐水冲洗双眼；有异物时可用0．5%丁卡因或1%利多卡因滴眼液滴入双眼，待麻醉后用棉花拭擦清除异物。用抗生素滴眼液滴双眼，涂抗生素眼膏保护眼球。

4．鼻腔和口腔的处理　鼻黏膜和口腔黏膜是放射性核素容易进入的部位。口腔或者鼻腔污染时，应用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液轻轻冲洗。鼻腔污染物用棉花擦拭，剪去鼻毛。必要时向鼻咽部喷洒血管收缩剂或用生理盐水含漱口腔，可降低污染水平或对放射性核素的吸收。

5．外耳道的处理　全身清洗后，再用棉签伸入耳道，旋转擦净异物，清除耵聍；用3g/L过氧化氢溶液清洗耳道。

6．会阴部的处理　在脱去污染放射性物质的衣裤时易造成会阴部的二次污染。此时，应先进行全身冲洗，再剃除阴毛，然后再进行淋浴。

7．污染伤口或创面的处理　在辐射事故所致复合伤中，开放伤口或热力烧伤创面常常沾染放射性物质，若不及时清除，这些放射性物质除可以造成局部损伤外，还可以吸收入血，造成更严重的损伤。因此，必须及时进行去污和清创。将污染伤口或创面的四周用塑料布将非污染部位覆盖，并用胶布把塑料布边缘粘牢；用生理盐水反复冲洗；根据伤口情况考虑外科清创术。

8．促进排泄和阻止吸收　确定患者体内有放射性核素污染后，虽然患者不一定处于危重状态，但应像对待急症患者那样，给予急救治疗。因为当放射性核素停留在进入体内的途径时，比较容易排出；吸收入血液后，排出就较困难；如已沉积于组织或器官内，则排出更难。因此，争取在体内污染后3h内开始紧急治疗极其重要。治疗的原则是减少吸收和加速排出。

可通过洗胃、服用温和的催吐剂和泻药来减少胃肠道的吸收；可用药用炭、普鲁士蓝（对铯）、含有制酸药的铝制剂（对锶）和硫酸钡吸附放射性物质，以加速放射性核素的排出。促排放射性核素时，既要减少放射性核素的吸收和沉积，又要防止促排措施可能给机体带来的毒副作用，尤其要防止加重肾脏损害的可能性。

（三）医学登记和保存

对放射性污染及医学应急处理进行详尽登记，保存详细的医学处理记录，协助收集有关资料。辐射防护负责人员应提供有关事故类型、污染源与放射性核素种类以及受影响人员与环境剂量等方面的资料。目的是确定人员实际所受剂量，尽量减轻人员所受的损害。登记内容包括：①污染发生的日期、时间和地点；②污染的经过及污染源；③现场监测数据，包括生物样品的监测、污染范围和污染程度的监测等，根据检测数据给出剂量；④医学处理情况，包括去污、促排治疗及实验室检查结果；⑤入院诊断意见，并建立医学应急处理档案。

（四）治疗

放射性损伤的临床治疗是一个复杂而困难的问题，尤其是事故性病例，应根据急性放射病的症状、体征和常规实验室检查结果确定救治方案。对危及生命的损害（如休克、外伤和大出血）应首先给以抢救处理。多数病例除皮肤损伤外，还伴有一定剂量的全身照射或内脏损伤，有的伴有局部严重放射伤后引起全身反应。因此，在治疗过程中，应当重视全身治疗和局部处理两个环节。

1．全身综合治疗　全身治疗主要依据病情的轻重、病程的发展采取综合性治疗，除给予高蛋白质饮食、多种维生素外，还应根据病情发展的不同阶段采取相应措施。对于伴有内脏损伤，早期应用肾上腺皮质激素对心、肺、胃肠道损伤有减轻水肿和渗出作用；早期应用改善微循环和心肌细胞的药物；对胃肠道损伤给予保护胃黏膜、解痉止痛和止血的药物；丙种球蛋白及胎盘组织制剂等可以增强机体免疫力、促进坏死组织分离和肉芽组织生长。

2．皮肤辐射损伤治疗

（1）红斑和干性脱皮　可对症治疗，其原则是保护局部，避免皮肤受刺激和再损伤。可用具有清凉作用的粉剂、油剂外用。用含有氢化可的松的洗剂或喷雾剂，可减轻伴有水肿的严重红斑症状。

（2）湿性脱皮的治疗　每天用敷料包裹和用抗菌溶液清洗，也可使用抗生素软膏。

（3）溃疡　建议将患肢在无菌环境中隔离，或每天用敷料包裹以及用抗菌溶液清洗溃疡。可能需要用止痛药，慎用镇痛作用较强的吗啡类药物。在确定或怀疑有继发感染的情况下，应考虑局部或全身的抗生素治疗。

（4）坏死　应适时施行彻底的局部扩大切除手术，以各种组织移植的方法修复创面。手术切除的指征包括基底组织的严重破坏，即血管损伤、难以消除的疼痛和不可控制的感染等。

3．脑型急性放射病　脑型急性放射病其病情极为危重，临床变化快，一般在照后2～3d内死亡。故治疗是姑息性的，主要采用对症治疗措施，包括处理休克和缺氧，缓解疼痛和焦虑，给镇静剂控制抽搐，减轻患者痛苦，延长生命。

4．肠型急性放射病　肠型急性放射病病情危重，进展快，死亡早。对于偏重的肠型急性放射病，肠道损伤难以恢复，只能给予综合对症治疗，减少患者痛苦和延长生命。对于偏轻的肠型急性放射病其救治原则：早期应用可以减轻肠道损伤的药物；纠正脱水和电解质紊乱，纠正酸碱平衡失调；积极抗感染等综合对症治疗；尽早实施造血干细胞移植，以便重建造血功能。

5．骨髓型急性放射病　此型放射病的基本损伤是骨髓造血功能障碍，主要死亡原因是造血功能低下导致的感染、出血和代谢紊乱等并发症。治疗要点是：狠抓早期，主攻造血，防止多器官功能衰竭，度过极期和积极对症治疗。其治疗原则是：早期应用抗辐射药物，改善微循环；合理选用造血因子，促进造血功能恢复。根据各期特点，适度采用抗感染、抗出血、防止和纠正水电解质代谢紊乱等，综合对症支持治疗；对不能恢复自身造血功能的患者，应尽早实施造血干细胞移植。

6．心理损伤效应的处理　适当的社会心理救助服务可以帮助大多数正常的人尽快消除不利的心理影响，同时也可分辨出少数因灾难冲击而有严重心理创伤的个人。对心理应激损伤伤员的治疗应简单，主要的治疗措施有：

（1）明确告诉伤员的情况会很快好转。应激性精神损伤症状发生的早期很容易受来自外界的暗示的影响，给伤员良性的暗示，让他（她）感到有很好的康复机会，通常有利于心理损伤效应的恢复。

（2）休息和充足的营养　即使是短时间的生理上的放松和休息，对心理上的康复也有很大的作用。一般无须药物治疗，必要时可以使用小剂量催眠药。

（3）引导伤员的情感发泄　恐惧和焦虑常常阻碍了正常的人际交流，加重了症状表现，适当的情感发泄是心理创伤后的正常反应，有利于重新获得正常的角色意识和消除自己是患者的认识，有助于重新回归社会和恢复工作能力。

事实证明，准确及时的信息报道，对公众的社会心理影响有着极其重要的意义。由于重大灾害和严重的恐怖事件有广泛而强烈的社会心理影响，公众迫切需要了解实际情况，及时传达政府和社区的救灾行动消息，对于稳定公众的情绪、减少误解甚为重要。故应普及辐射危害和防护的基本知识，使公众对辐射危害有一个科学而全面的认识，减少神秘感，从而减轻人们面对辐射时无端的恐惧心理，使公众对应激心理损伤也有一定的了解，从而减少应激心理损伤伤员的发生。同时，人们一般不愿意主动寻求心理帮助，相关的医疗机构和服务人员应主动提供应激心理损伤的心理治疗工作。

（五）放射性废物的管理

根据放射性废物中核素含量半衰期、浓度以及废物的体积及其他理化性质的差异，应将不同类型的放射性废物进行分类收集和处理。

放射性废物的管理，应按照国家的有关标准和法规的要求，对放射性废物进行预处理、处理、整备、运输、储存和处置，以确保放射性废物对工作人员与公众的健康及环境可能造成的危害降低到可以接受的水平；使放射性废物对后代健康的预计影响不大于当前可以接受的水平，不使后代增加不适当的负担。

第三节　其他物理性职业暴露及防护

一、电灼伤职业暴露及防护

（一）电灼伤损害概述

医疗电器在使用时对操作者和患者存在着不可忽视的危险，电灼伤是其中不可忽视的一个方面。因此，明确与电器设备相关的危险是每个医护人员的责任和必修课。每个人必须时时刻刻知晓引起电灼伤的危险因素有哪些，又是怎样发生的，应该如何预防和应对。对此，有关电灼伤的知识应该引起足够的重视，并采取有效措施保障安全。医护人员常用的电器有：高频电刀、监护仪、电子气压止血带、显微镜、腔镜系统等。

高频电刀是一种取代手术刀进行组织切割的电子外科器械，在现代化手术中运用极为广泛。新一代的高频电刀获得了输出功率的自动调节，具有切缘整齐、切割快，电凝止血彻底、止血效果好，节省手术时间及能阻断肿瘤血行转移、创伤程度小、安全可靠的优点，而且具有普通手术刀无法替代的效果，一定程度上方便了手术医生的操作，在临床上已被广泛应用于普通外科、骨科、妇科、胸外科、神经外科、耳鼻咽喉科、整形外科、泌尿外科。但是由于高频电刀频率高，有效面积小，输出电流强度大，在使用过程中操作不当，会对人体产生电灼伤的严重后果，包括术者灼伤、患者灼伤，还会引起医疗纠纷。内镜下高频电刀常用于消化道内镜，胸腔镜、颅内镜、关节镜等隐藏式手术，也不可避免地会出现灼伤现象。

电灼伤是电损伤的一种。电损伤系指电流通过刺激易吸附组织如肌肉、神经或者提供热量产生的有害作用，包括窒息、心脏节律紊乱、深昏迷或灼伤等。根据电流对人体造成的危害可分两大类：一类是电流通过人体，引起内部器官的创伤，叫作电击伤。另一类是电流通过人体，引起外部器官的创伤，叫作电灼伤。无论是电击伤还是电灼伤，其造成的人体损伤受下列因素影响：电流大小、电流频率、电压高低、人体电阻、通过人体的电路、电击持续时间和心跳周期的时相。

电灼伤是一种由外部热源引起的皮肤和深部组织温度的升高，以致细胞死亡，蛋白质凝固或焦化。最常见的原因是皮肤接触了火焰、高温液体和高热物体或气体。灼伤的广度和深取决于来自热源热能的量。

电灼伤起因于它产生的热，其温度可达5000℃。这是因为电流的绝大部分阻力就在带电导体与皮肤接触处。电流进入身体的部位，皮肤常常被完全破坏和烧焦。因为接触带电体的皮肤电阻很高，大量的电能在那里转换成热量使表皮烧伤。大多数电灼伤也严重损伤皮下组织，烧伤的范围和深度各不相同，影响范围可能比灼伤皮肤的面积大得多。而且进行性坏死和痂皮脱落通常比原先呈现的病损更加严重，并且波及深层组织。电灼伤发生损伤的机制主要是局部的热、光效应。轻者只见皮肤灼伤，重者可伤及肌肉、骨骼，电流入口处的组织会出现黑色炭化，特别严重者可即刻造成呼吸麻痹，心室纤维性颤动或两者均可发生。严重的电休克可使呼吸暂停、心律不齐，引起危险的心率失常。

1．电灼伤的深度分类及表现

（1）一度灼伤表现　创面皮肤红肿，触痛非常敏感，表面常潮湿，轻压后表面明显而广泛地变白，无水疱形成。

（2）二度灼伤表现　创面可有或无水疱，水疱底部呈红斑状或发白伴有纤维蛋白渗出，创面底部触觉敏感，轻压变白。

（3）三度灼伤表现　创面一般无水疱产生，创面白而质柔软或呈黑色炭化皮革样；也可能因皮下有凝固的血红蛋白而成鲜红色。苍白的三度灼伤常被误认为正常皮肤，但压之皮下血管不会褪色。三度灼伤一般无感觉或感觉减退，毛发脱落。常需经3～5d的观察后才能区别深二度和三度灼伤。

2．电灼伤的临床表现

（1）术者方面的表现　术者的灼伤部位常常以手部为主，感觉强电流通过手心，瞬间麻木的感觉呈点状。临床表现为点状黑斑，偶尔有皮肤红、肿、小水疱，几天后自愈。

（2）患者方面表现　切口周围皮肤灼伤以术野周围多见，深浅度从一至三度均可发生。临床表现为红、肿、水疱，甚至局部皮肤坏死，一般轻者可在1～2周内通过换药等处理自愈，重者须通过手术植皮可治愈。

患者接触导电体部位多见于四肢，偶见于身体侧面部分，如胸、腰侧。临床表现为红、肿、水疱，经治疗1周后可痊愈。

电极板粘贴处灼伤主要分布在电极板处或其周围灼伤在1cm×1cm以上，深度达二至三度，经换药或手术治疗可愈合。

需要区分的是，有些患者对一次性电极片粘胶过敏。其临床表现主要为负极板粘贴部位皮肤发红、皮肤的温度升高，粘贴电极板肢体散在红斑，无痛、痒。虽然此类个体在临床上极为少见，但是需要与局部电灼伤加以区别。

3．电灼伤的预后　表浅的电灼伤表皮很快可由未受伤的表皮、毛囊和汗腺的再生而获修复；如果无感染发生，很少留下瘢痕。

深层电灼伤时，表皮和大部分真皮被破坏，上皮的再生主要依靠来自创面的边缘、残存的皮肤或真皮的附件。但该过程缓慢，在上皮覆盖创面以前会有过多的肉芽组织形成。深层灼伤表皮多易挛缩，如不及时植皮，将导致外形毁损和残废，在某些人，特别是瘢痕体质者，可形成瘢痕疙瘩。若全部真皮和表皮均已毁坏，面积又过大的深层灼伤，创面无法收缩封闭（因真皮不能再生），无自行愈合的可能。如不切除，将会使创面裂开，焦痂自行脱落，留下一个底部暴露的创面。

（二）电灼伤危害发生的环节

医院工作场所发生电灼伤的原因主要有医疗电器的故障和有些医疗电子器械在使用中操作不规范或发生意外所致。

1．医疗电器设备的故障　主要表现为：①医用电子仪器设备本身存在质量问题；②仪器设备发生故障、劣化；③仪器设计不完善；④安全装置失灵或不完备。

2．医疗电器设备的操作不规范

（1）医护人员违反操作规程或未参照安全流程实施操作。

（2）人为因素而造成电击人体伤亡等事故。

（3）有一些医疗器械在操作中会发生电击伤，未予以专门培训，未给予足够重视，如高频电刀等。

（4）高频电刀发生电击伤的原因分析

1）电刀手柄开关失控或术者无意触碰电刀　此类意外灼伤主要是电刀手柄开关失控或脚踏开关失灵，在未实施启用时，电刀一直处于工作状态。此时，如果电刀笔接触人体组织，会造成局部灼伤。另一种是术者或洗手护士无意触碰开关致电刀启动，接触人体组织致灼伤。

2）高频漏电灼伤　高频外科手术期间，患者不可避免的将高频电流传导至地电位，如果在此期间患者与导电物体相接触，则在患者与物体之间的接触点上产生高频电流并引起热坏死，如手术床、头架、托盘、输液架。另外，浸湿的布类也是导电物体。还有当手术者手套有孔时，穿孔部位也可能被灼伤。

3）电刀使用中遇易燃液体　易燃的液体中，乙醇最易引起燃烧。当术野乙醇残留，使用电刀时极易引起患者局部的灼伤。

4）负极板粘贴、使用不当　负极板未贴在肌肉丰富处，负极板导电胶失水变干或贴在皮肤潮湿处均可能灼伤；当一次性负极板反复使用时，也可致导电膏黏性降低，与患者皮肤接触的有效面积减少，降低导电性能，当电流通过时电阻增大而引起局部灼伤。另外，当术中患者移动，也可能导致电极板移位、粘贴不牢，做下腹或下肢手术时，冲洗切口致负极板处浸湿，影响粘贴牢固度，当使用电刀时极易引起灼伤。

（三）预防电灼伤损害措施

高频电刀使用时，为有效防止灼伤，应注意以下几方面。

1．术中暂时不用主电极时，要将主电极固定于安全位置，避免主电极通过布单对患者身体某部位放电致局部灼伤；术中电刀不用时要安置妥当，一般应搁在平卧患者的腹部，避免手术医生不注意误按开关，而电刀头正好一处在某一角度造成对患者的局部电灼伤；乙醇脱碘后的手术野皮肤一定要用干纱布擦拭干净，以免电刀与皮肤上残留的乙醇发生作用，灼伤患者及医务人员；手术大单也要保持干燥，在潮湿的情况下容易灼伤患者。

2．使用前将火花塞间隙调整好，禁止在电切时任意调节火花塞间隙，以免影响输出量。

3．负极板粘贴时应注意事项

（1）电极板要与患者接触良好　贴放负极板的局部皮肤应该保持清洁干燥；位置应尽量靠近手术、病灶部位，且应选择肌肉丰富而无骨骼突出部位如大腿，臂部等；避免贴在脂肪组织丰富的地方；避免贴在患者体毛过多之处，以免影响接触，同时取下时增加患者痛苦；避免粘贴在潮湿的部位，如粘贴处被消毒液或者血液体液打湿一定要擦干后再贴。粘贴后要略加按摩，使负极板与患者皮肤有效接触，防止因负极板与患者连接面接触不均匀导致电灼伤；取出负极板时防止损伤皮肤。

（2）负极板与皮肤接触面积要达70%　幼儿则选用小儿电极板，保证有效接触面积。一般接触者的电极板面积不能小于100cm2。防止电刀本身接触不良，导致全部电流通过小面积电极或者金属导体而引起灼伤。对于双极性负极板不能贴于骨骼两边。

（3）术中如出现负极板报警，应及时关机检查，术毕撤下负极板前应先关机。术中发现患者烦躁不安时，应及时检查负极板部位及肢体情况，如出现负极板移位应关机更换。

（4）选择高质量的双极高频电刀。因为双极高频电刀通常是采用镊子或剥离钩，高频电流就在两极之间作用，电极尺寸和组织结构特性不同就要求设备作自动调节，通常双极的极尖放电，而其余部分全部绝缘，如果绝缘层脱落或绝缘性下降，易造成患者的电极伤，同时也会造成医务人员灼伤。双极电刀的漏电回路由机器自动接地，放电回路不经过患者，所以相对安全，但其适用范围就较少。电极板也强调选用一次性负极板。

（5）刀头，负极板与主机的连接部位，容易发生接触不良，而引起打火。具体表现在患者有颤抖现象。所以手术前摆好手术体位、局部消毒铺手术单后应该再次仔细检查一遍电刀的刀头、引线、极板及其连线有无断线，有无开裂、有无褶皱和老化现象，同时检查其各部位接触是否良好。翻动患者时应检查负极板情况。

（6）预防高频辐射。患者携带或肢体接触金属物体，可产生严重的高频辐射现象灼伤患者及医务人员。所以，对体内带有金属物或易导电的物质，如体内有节育环、心脏起搏器、骨折钢针、金属夹板等患者，不能使用电刀。对实施手术的患者应去除佩戴的手表、金属手链、项链、耳环等金属饰品。这些首饰犹如一个“发射天线”，均可在接触部位产生漏电流而灼伤。同样，患者的手术台面应无金属物体，即患者应处于全悬浮状态。医务人员须穿厚实绝缘的鞋子，戴绝缘手套操作电刀，避免发生旁路电灼伤。

（7）防止操作者的不良习惯引起患者或自身的灼伤。电刀头部有血痂等污物时，医护人员要立即消除，以保持传导功能良好。不要随便加大功率，以免对患者造成灼伤。在凝血过程中，有些手术医生习惯一只手拿止血钳，另一只手拿电刀头，碰击钳子。尽管这样的操作能够达到电凝的目的，但也容易造成刀头与止血钳打火烧伤患者和医护人员，火花会熔化医用手套而灼伤医生。

（8）凡在更换使用新高频电刀的型号及使用不同厂家的产品时，必须及时组织全科医护人员学习并按说明上的使用要点详细地告诉手术医生，使上台的手术医生做到心中有数，在操作前先做模拟操作，以便观察电刀的性能。

高频电刀的安全问题复杂多样，电灼伤现象时有发生。只要我们医护人员、技术人员提高安全意识，增强责任心，就可以很好地克服它的不足，发挥其优势。

（四）电灼伤损害后应急、治疗措施

1．电灼伤后的应急

（1）电灼伤与火焰烧伤或高温气、水烫伤一样，均应保持伤口的清洁。

（2）受伤者的衣服、鞋袜用剪刀剪开后除去。

（3）伤口应该全部用清洁纱布覆盖，防止伤口被污染。

（4）四肢烧伤时，应该先用清洁冷水冲洗，然后用清洁布片或消毒纱布包扎。

2．电灼伤的治疗

（1）一度灼伤（红斑型）　仅表现局部红肿，治疗过程中防止摩擦，2～3d症状可消失，3～5d可愈合。

（2）二度灼伤（水疱型）和浅二度灼伤　表现为局部肿胀，有大小不等的水疱，常用5g/L聚维酮碘或者艾力克液消毒局部，无菌操作下去除大水疱腐皮，局部涂抹美宝烧伤湿润膏，防止感染，1～3周可愈合。深二度灼伤者经上述治疗不愈合可采用手术植皮治疗。

（3）三度灼伤（焦痂型）　创面深，须及时清除坏死组织，保持局部干燥，面积大时需手术治疗，同时口服、静脉滴注抗生素，控制感染。表浅灼伤的表皮很快可由未受伤的表皮、毛囊和汗腺的再生而获修复；如无感染很少留下瘢痕。深层灼伤时，表皮和大部分真皮被破坏，上皮的再生可来自创面的边缘，残存的皮肤或真皮的附件。但该过程缓慢，在上皮覆盖创面以前有过多的肉芽组织形成。深层灼伤多易挛缩，如不及时植皮，将导致外形毁损和残废。在某些人，特别是瘢痕体质者，可形成瘢痕疙瘩。全部真皮和表皮都已毁坏，面积又过大的深层灼伤，创面无法收缩封闭（因真皮不能再生），难以自行愈合。如不切除，将会使创面裂开，焦痂自行脱落，留下一个底部暴露的创面。

二、高频电磁场职业暴露及防护

（一）概述

交流电频率为50Hz，在其导线周围存在有交变电场和磁场。当交流电的频率经高频振荡电路提高到10kHz以上时，电场和磁场就能以波动的形式向周围空间发射传播，即电磁波。电磁波的频率与波长呈反比。频率范围在100kHz～300MHz的频段称为高频电磁场。

使用高频理疗设备的医护人员，在使用不当的情况下可受到电磁场的辐射。

（二）高频电磁场造成人体损害的机制

高频电磁场的发病机制有两个方面的内容。

1．生物组织接受一定强度的射频辐射，达到一定的时间，会使照射局部或者全身的体温升高，此谓高频电磁场的热效应（thermal effect）。在实际工作中，尽管这种热效应并不引起人们的注意，处于该医疗场所或环境的医护人员，也并未发现有自身体温升高的现象，也不能够测出人体某一局部温度的升高，也无明显的阳性体征，但从业人员可有一系列的主观诉述。人们把这种不足以引起人体产热而产生的健康的不良影响，称为非热效应。至于非热效应的机制，至今还未阐明，但多数人认为可能是电磁场对神经－内分泌系统或者细胞生物膜的直接作用所致。

2．生物体如同电阻、电容器的复合体。皮肤的导电性能较差，类似电阻；体液和体内某些组织的导电性能较强，类似电容。体内电解质分子中，有极性分子和非极性分子，前者指的是正、负电荷不重合，后者是指正、负电荷重合。在电场的作用下，非极性分子可发生极化作用，成为偶极子。交变电场可使耦极子迅速取向，取向中的耦极子与周围分子（或者粒子）碰撞、摩擦而产热。体液中的离子，在电场作用下运动，也可产生热量。研究表明，动物置于大强度的电磁场中一定时间，体温就会慢慢上升，直至高温痉挛而死。

（三）临床表现

高频电磁场对人体健康的主要影响表现为轻重不一的类神经症状。通常有全身无力、易疲劳、头晕、头痛、胸闷、心悸、睡眠不佳、多梦、记忆力减退、多汗、脱发和肢体酸痛等。女性常有月经周期紊乱，以年轻者为主；少数男性表现为性功能减退。

体格检查可发现，部分暴露于高频电磁场的医护人员除有自主神经功能紊乱征象外，无其他明确、特异的客观体征。个别接触场较大的从业人员可表现为都行心动过缓或者窦性心律不齐。

（四）诊断及治疗

高频电磁场所致的类神经症状具有可复性，且恢复较快的特点，一般脱离接触后，症状就会减轻或者消失。症状的轻重，一般与接触电磁场的时间无明显关联，症状的加重与接触电磁场的强度明显相关。

一般进行对症处理和脱离接触。注意休息。

（五）预防

1．明确辐射场源，采用屏蔽、远距离和限时操作三原则。在不妨碍操作的基础上，屏蔽场源的效果最好。屏蔽场源的材料多用薄铁板或铝合金。无导电性能的材料对场源无屏蔽作用。注意：屏蔽体要有接地装置。

2．限制操作的时间，适当增加休息次数。

3．工作场所尽量少放带金属外壳的设备，不用金属材料制作的工作桌椅，防止形成二次辐射源。

4．凡有器质性中枢神经系统疾病及精神症状者，避免从事与高频电磁场有关的工作岗位。

三、超声波职业暴露及防护

（一）概述

频率高于人耳所能听到的频率范围的声波称为超声波（ultrasound），简称超声。超声波具有频率高、波长短、传播方向性强等特点。无论投射何种介质的交界面，超声波均可以发生反射和投射。故临床上常使用高功率超声波除牙垢，低功率超声波用于医疗诊断和理疗。

（二）超声波对人体的损害机制

超声波具有机械振荡、空化和致热作用。空气对超声波的吸收能力很强，故超声波不易在空气中传播。由于皮肤和空气的声阻相差较大，超声波在照射人体时几乎全部被反射回来而不能进入人体内。只有在超声波发射源与身体直接接触时，才会对机体造成损害。至于超声波对机体的损伤程度决定于超声的功率、照射距离和照射时间。

（三）临床表现

研究表明，超声波具有热效应，接受照射的局部温度可升高。超声波照射动物全身，可引起条件反射迟钝。照射动物头部，可因热效应而使动物死亡。

接受高强度超声波照射者，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、睡眠、乏力和全身不适等症状。部分人员出现耳前庭功能紊乱表现，如眩晕等。当超声波功率密度达到6～7W/cm2时，可引起周围神经和末梢血管的损害，接触部位可出现感觉减退。

（四）防护措施

1．超声波发生器与操作人员应有一定的间隔距离。应采取措施防止超声波泄漏，如在发生器周围安装防护罩、防护帘等。

2．减少并发的可听频噪声，避免超声发生器与人体的直接接触。

3．有听觉器官疾患的医护人员，不宜进行超声波操作。

4．对长期从事超声波检查的医技人员，定期进行体检，特别是听觉功能检查。

四、紫外线辐射职业暴露及防护

（一）概述

众所周知，阳光可以发出赤、橙、黄、绿、青、蓝、紫7种光线，除此之外，还包含紫外辐射（ultra－violet radiation，UVR），俗称紫外光或紫外线（紫外线的波长范围为100～400nm，在辐射波谱中，波长最短端与电离辐射相邻，最长端与可见光相接。紫外线为非电离辐射谱中波长最短（100nm）能量最大（12eV）电磁辐射。通常认为，波长越短能量越大，生物学作用越强，紫外线辐射也不例外。紫外线对生物体的损伤程度与其辐射的功率和时间有关。

根据UVR的不同波长和不同的生物学作用，可分为三个波段，即UVA、UVB、UVC。其中UVA波长为320～400nm，UVB波长为275～320nm，UVC波长为230～275nm。

（二）紫外线来源

1．自然光线　自然光中的紫外线来自太阳光辐射。而太阳光中的紫外线照射到地球表面的剂量受人们所处的纬度、海拔高度、日照季节、日照时间、空气中臭氧的含量以及大气的浊度等因素影响。

2．人工光源　通常指由紫外线灯，电焊弧光、水银蒸气弧光等。针对医院而言，人工光源多见于紫外线灯。紫外线在医学上具有广泛的用处，如应用紫外线消毒、手术切口及感染伤口的照射、紫外线照射自体血加氧回输、皮肤病的治疗等。

（三）紫外线对人体的损害

紫外线对人体的损害主要表现在皮肤和眼睛的损害。

1．皮肤损害　皮肤对紫外线的吸收随波长而异。受到强烈的紫外线辐射，可引起皮肤红斑、水疱、水肿；停止照射24h后可有色素沉着；接触300nm波长的紫外线，可引起皮肤灼伤；波长297nm的紫外线对皮肤的作用最强，可引起皮肤红斑并残留色素沉着；长期暴露紫外线可使皮肤皱缩、老化，更有甚者诱发皮肤病。

2．眼睛　波长为250～320nm的紫外线可大量被角膜和结膜上皮所吸收，引起急性角膜炎和急性结膜炎，称为“电光性眼炎”，多见于无防护的环境，如临床工作中，医护人员在没有采取任何保护措施的情况下，暴露于紫外线灯照射消毒的场所，或者长时间在紫外线消毒的环境中暴露从事某种工作，均会导致医护人员发生“电光性眼炎”。一般而言，“电光性眼炎”在紫外线暴露后，经过一定的潜伏期，一般在6～8h发病，且发作时间多在夜间和清晨。起初仅有眼睛异物感或不适，后有眼部烧灼感或者剧痛，伴有高度畏光、流泪和视物模糊。检查可见球结膜充血、水肿、瞳孔缩小，对光反应迟钝，眼睑皮肤潮红。

（四）紫外线照射损害的防护

1．自然光中的紫外线辐射防护措施主要有　①佩戴防护眼镜；②佩戴防护面罩；③对皮肤的防护，国外有人提出三“C”原则，即夏天出门戴帽子（cap），穿长袖衣服（clothes），涂布防晒霜（cream），以防止紫外线对皮肤的过量照射。

2．人工紫外线辐射的防护措施主要有　①提高防护意识，对紫外线操作人员要认真进行技术培训和指导，使从业人员充分了解紫外线的有害性，健全操作规范和防护制度，并严格按照规程进行操作；②进行紫外线照射或者紫外线强度监测时，应戴防护眼镜、帽子、口罩，避免皮肤黏膜直接暴露在紫外线光下；③所有紫外线灯开关应安装在室外，严禁紫外线消毒时进入消毒区域。

五、噪声职业暴露及防护

（一）概述

人们不喜欢、不需要且令人产生不愉快的声音统称为噪声（noise）。噪声会影响人的情绪和健康，干扰人们的工作、学习和正常生活，已经成为社会公害之一。鉴于此，医护人员的工作场所存在的噪声污染是不容忽视的问题。

（二）医护人员工作场所噪声的来源

1．按照噪声的来源：分为医院内部环境噪声和医院外部环境噪声。

（1）医院内部环境噪声　医院内部环境的噪声多见于机械性噪声、流体动力性噪声、电磁性噪声、来自人员的噪声。其中机械性噪声多由于机械的撞击、摩擦、转动而产生，如呼吸肌、吸引器、骨锯、洗衣房的烘干机、供应室的高压蒸汽灭菌器等发出的声音；流体动力性噪声多由于气体压力的突变或者液体流动而产生，如通风机、空压机、喷射器、放水、冲刷等发出的声音；电磁性噪声多由于电机中交变力相互作用而发生，如配电房中发电机、变压器、各种医疗检查设备、电凝等发出的噪声；至于来自人员的噪声，则指的是工作人员的对话声、患者痛苦的呻吟声、躁狂或者精神病患者的吼叫、医护工作人员的电话或者手机铃声等。除此以外，医院的各种建筑施工过程中产生的噪声也是不可忽视的噪声之一。上述这些均构成医院内部的噪声源。

（2）医院外部环境的噪声　医院外部环境噪声主要是指交通噪声，如医院距离马路过近，交通噪声可直接影响医护人员的身心健康。汽车声是城市交通中较大的噪声源。一般公共汽车的噪声约为80dB；摩托车的噪声比一般汽车噪声高10dB。飞机的噪声最强，在距离飞机约300m处，噪声可达到105dB。研究表明，噪声达到120dB，就可直接导致人们的听功能严重损害，即致聋。

（3）生活的噪声　主要包括家庭噪声、公寓噪声、娱乐场所以及电话铃声等。

2．根据噪声分布的时间不同又分为连续性噪声和间断性噪声。

（1）连续性噪声　连续性噪声分为稳态噪声和非稳态噪声。随着时间的变化，升压波动小于3dB的称为稳态噪声；否则，为非稳态噪声。

（2）间断性噪声　间断性噪声又称为脉冲噪声，即声音持续时间小于0．5s，间隔时间大于1s，升压有效值变化大于40dB。

（三）噪声对机体的损害

1．噪声对听觉系统的损害　主要表现为暂时性听阈位移和永久性听阈位移。

（1）暂时性听阈位移　短时间接触强噪声，可有耳鸣、听力下降，体检时听阈可提高10dB以上，若离开噪声环境，数分钟即可恢复正常，这种现象称为听觉适应。较长时间暴露在强噪声环境，听阈可提高15dB甚至30dB以上，听力可明显下降，离开噪声环境需要较长的时间如数小时甚至十几小时、二十几小时听力才能恢复，称为听觉疲劳。这种暂时性的听力下降又称为暂时性听阈位移（temporary threshold shift，TTS），属于功能性改变。TTS随声压级增高和时间的延长而成线性增加；当声压级降到60dB以下，接触时间再长也不会发生TTS。声频越高引起的TTS值越大，TTS水平和恢复速度，反映噪声性听觉适应和听觉疲劳的程度。

（2）永久性听阈位移　长期接触强噪声，听阈不能恢复到正常的听力水平，听力下降呈永久性改变，称为永久性听阈位移（permanent threshold shift，PTS）。PTS属于生理性改变。3000～6000Hz高频段的PTS，在接触噪声起初10～15年内听阈提高迅速，以后进展缓慢；声频段500Hz、1000Hz、2000Hz的听阈位移在初期进展缓慢，但随着接触时间的延长和噪声强度的增加而逐渐增大。

2．噪声对神经系统的损害　噪声通过听觉系统传入大脑皮质和自主神经中枢（下丘脑），将引起中枢神经系统一系列的反应。主要表现为头痛、头晕、耳鸣、心悸与睡眠障碍等神经衰弱综合征。调查发现，接触高强度噪声的人员有时表现情绪不稳定，易激怒、易疲倦等征象。做体格检查，可发现大脑皮质抑制和兴奋功能失调，脑电图α节律减弱或者消失，β节律增强或者增加。自主神经中枢调节功能减弱，表现为皮肤划痕试验反应迟钝、血压不稳、血管张力改变等。

3．噪声对心血管系统的损害　在噪声作用下，自主神经调节功能发生变化，表现为心率加快或者减慢；血压不稳定（多为升高），外周血管阻力增加；心电图ST段和T波呈缺血性改变，对心脏收缩功能有不良的影响。

4．噪声对消化系统的影响　噪声可影响消化系统功能，主要表现为胃肠功能紊乱，胃液分泌减少，胃肠蠕动减弱，消化能力减退，食欲不振、消瘦等。长时间接触强噪声的医护人员，消化道溃疡的患病率相对增高。

5．噪声对心理情绪的影响　突然而又剧烈的声音刺激，可引起惊恐反应。长期接触噪声，会导致工作效能降低，妨碍休息与睡眠，使人产生烦恼、焦躁不安等心理反应。

6．噪声对其他系统的影响　噪声还可使人体的交感神经兴奋，活动增强，肾上腺皮质激素分泌增加。女性的性功能和生殖功能发生变化，月经周期紊乱，流产率增加，胚胎发育受到影响，分娩的胎儿体重下降，或者出现早产等现象。

（四）噪声的防护

各级各类管理人员以及医护人员自身面对工作场所的噪声刺激应采取以下几个方面的措施加以防护。

1．执行各类噪声标准管理规定，控制噪声在一定的强度内。

2．控制和消除噪声源改善操作流程，包括密闭声源，吸声和隔声，隔振等，各种医疗设备定期维修保养，防止长期使用因磨损过度而产生噪声。

3．控制噪声的传播主要是增加噪声源和接受者之间的距离，以及设立屏障。

4．个人防护对于接触噪声的医护人员，可常用耳塞、防声棉、无线通讯耳罩及防噪声帽。等进行噪声防护。其中防噪声帽有软式防噪声帽和硬式防噪声帽2种，根据具体情况选择应用即可。