常见职业性危害因素

第八章　临床高危科室职业暴露及防护

第一节　门诊、急诊科职业暴露及防护

医院门诊急诊是各种患者高度集中的场所，也是众多病菌的集散地。工作环境中存在严重影响护理人员身心健康的危险因素，在诊疗和护理操作过程中若不注意个人防护，容易造成职业性损伤。因此，提高门诊、急诊护理人员的自我防护能力，减少不良因素的损害是不容忽视的问题。

一、常见职业性危害因素

（一）生物性危害因素

门诊、急诊医护人员所接触的大多是未确诊或诊断不明或急重症患者，许多患者患有传染性疾病，在接触患者具有传染性的血液、体液、分泌物、排泄物时，若不注意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为传播媒介，甚至引起医院内感染的流行。感染途径包括：

1．呼吸道感染机会增加　经由悬浮于空气中的病原微生物感染门急诊科患者多，病种复杂，人流量大，细菌、病毒可在空气中形成气溶胶，导致医护人员呼吸道感染的机会增加。一般病毒性呼吸道传染病，通常患者就医时症状比较轻。因此，在就诊过程中很容易将病毒传播给医护人员。2002～2003年传染性非典型肺炎流行期间，因对该病的传染性、传播途径及防护方法缺乏认识，急诊科的医护人员成为最主要的易感者。

2．感染经血传播性疾病　在紧急救护危急重症患者时，诊疗护理工作显得更加紧张。特别是护理人员，在建立静脉通道、抽取血液标本、进行各种药物配制注射过程中容易发生针刺伤，这是急诊科护理人员最常见的职业性伤害，多种经血液传播的疾病经此途径传播，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。在一项关于门、急诊护士职业防护的调查中显示，生物因素危害造成该群体各年龄组护士产生压力程度列第一位。

（二）心理社会性危害因素

1．心理压力　门诊、急诊医护人员产生心理压力的原因包括：①工作环境：门诊、急诊是一个充满焦虑、变化和易产生沟通障碍的场所，存在许多不良的心理刺激，既影响到患者也影响到医护人员。工作空间拥挤、人流量大、嘈杂的环境以及令人不愉快的气味；经常面对急症抢救、生离死别的场景。此外，医护人员还经常应对患者及其家属的一些愤怒、不理解的情况。这些因素的作用可导致医护人员产生巨大的心理压力。②常规性的倒班和经常性的加班：医护人员的生物钟被打乱，加之女性特有的周期性生理变化等，使其机体长期处于一种“应激”状态呈超负荷运转，很容易导致心理性的疲劳。③对自身能力的担心：门、急诊的患者病情往往来势凶猛、复杂，要求医护人员具备敏锐的观察力、准确的快速判断能力，熟练地抢救技术和应变能力。抢救工作须要争分夺秒，不允许有丝毫的差错发生。作为医护人员经常会担心发生差错事故，担心自身的知识能力不能适应急救工作的配合，不能满足患者和其家属的心理、情感需求而导致纠纷的产生。这种工作性质给医护人员带来很大的心理压力。过高的心理压力使得医护人员产生工作疲惫感。研究显示，工作高度疲惫感既能影响医疗护理人员的身心健康、工作热情和工作效率，也影响医疗护理工作的质量。

2．工作场所遭受暴力攻击

（1）工作场所暴力攻击形式与成因　尽管医院的任何工作人员都有可能成为暴力的受害者，但与患者接触最多的医疗护理人员存在的危险性更高。尤其门急诊的患者来自社会不同层面、不同知识结构，患者和其家属的个人素质也不相同。有的患者只关心自身的健康，要求医务人员应充分满足自身的健康需要。有时为了一些小事，则对医护人员出言不逊；有的患者不讲社会公德，不遵守医院规章制度，为了达到某种目的，无理取闹，甚至殴打医护人员。医护人员在工作场所遭受的暴力行为有两种形式：①受到直接的躯体攻击；②受到语言攻击，主要是患者或其家属责骂、漫骂、辱骂、贬低或是威胁。仅就护士而言，美国科罗拉多州1997年的一项调查显示，有32%的护士在工作中遭受到暴力攻击；宾州1项研究发现36%的急诊护士在1年中至少遭受过1次身体伤害。在门诊、急诊，针对护理人员的暴力行为最常发生于下列情况：①夜间或中午等人手不足时；②患者长时间候诊；③候诊或就诊过度拥挤时；④医生或护士单独为患者治疗护理时；⑤办公环境中走廊、房间等的灯光暗淡处。

（2）护士工作场所暴力案例分析

1）案例一　据某市人民医院急诊科介绍，一天下午2点多，一男一女抱着一名8个月左右的婴儿来到该院留医部门诊给孩子看病，经过医生检查，诊断孩子患有“上呼吸道感染”，须要输液治疗。随后门诊医生开了处方。患儿家属取药后来到急诊科的注射室为该孩子注射，从下午3点多钟开始输液，一直持续到傍晚。到傍晚5点多，由于孩子小，不能很好配合，在输液过程中，出现液体外渗，因此，按照医疗操作规程的要求，须要重新注射。于是，当班护士小莫马上过来给患儿重新静脉穿刺。就在刚刚穿刺不久，婴儿开始哭闹，患儿家人发现孩子的液体没有滴入，就让小莫去查看。小莫看到婴儿头皮的注射部位有点儿肿，就说：要重新注射。就在小莫拔下针头的时候，站在小莫身边的男子突然大怒，挥拳向小莫打去，一拳打在太阳穴部位，接着又打了两拳，分别打在后脑部、耳部。而突遭重击的护士小莫，顿时站立不稳倒在了地上。

随后有人马上拨打110报警。据当时在现场的医护人员说，警察到场后，在警方批评教育下，男子向被打的护士小莫及其家人道歉，并愿意赔偿医药费2400元。此时已是晚上10点左右了，护士小莫和丈夫当时接受了道歉和赔偿。

但是，第二天上午，护士小莫出现新的病情，被打之后出现头晕、头痛、听力降低、耳鸣等症状，经过五官科医生重新拍片以及听力测试检查，发现已经“鼓膜穿孔”，鼓膜上有新鲜血迹，听力下降。

据了解，小莫的丈夫杜先生得知妻子“鼓膜穿孔”的消息时流泪了，他在谴责男子打人行为的同时，呼吁医务人员的人格应该受到尊重，医务人员的人身安全应该得到保障！目前，被打受伤的护士小莫已经住院接受治疗。小莫的丈夫提出要对妻子的伤情做法医鉴定，根据法医鉴定结果追究打人者的责任。他表示，“鼓膜穿孔”已不是一般的民事纠纷，打人者已经构成人身伤害，不是私了能够解决的问题。

记者采访时了解到，打人男子当时的行为已经引起在场很多就医患者和家属们的不满，一些目击现场的人主动留下联系电话，表示愿意在需要的时候为小莫作证。警方对该事件已经重新立案，并重新调查取证，护士小莫伤情的法医鉴定也已开始。

2）案例二　某年5月3日15时许，一位56岁老年妇女因车祸被送到某市第一人民医院急诊室，当班医护人员立即抢救。急救医生发现，伤者呼吸、心跳全无，瞳孔开始放大，救护人员立即使用最先进的医疗手段，对其进行救治。1个多小时过去了，医生依然无法将其救醒，不得不宣布其死亡。死者家属闻讯立即进入抢救室，并给死者换上衣服。正在这时，同在一个抢救室的另一位患者出现病危症状，必须换用死者占用的硬板手术台，才能展开救治。这时，值班护士长走到死者家属面前，请求他们能让出这个手术台。谁知其中一大汉立即挥拳打向护士长，后在其他亲朋的阻拦下，护士长躲开了拳打脚踢。而正在给病危患者打针的护士，却无辜遭到对方一顿拳脚，先是额头被打得肿起一块包，随后又被一脚踹到手术台前，并被踩踏几下。该护士当即昏倒在地。这一切被另一位护士看在眼里。后经脑外科、胸心外科、普外科医生紧急会诊，该护士在半个小时后苏醒过来。经检查，医生诊断该护士右下肺挫伤，可能导致血胸，但最让医生担心的是，该护士的头部被打成闭合性颅脑损伤，须住院进一步观察抢救。

3．护患纠纷　随着人们法律意识的增强，人们自觉运用法律的手段来寻求保护自己利益的意识也有了很大的提高。患者不再满足于主动－被动型的医患关系。要求得到更高水平的医疗护理服务。一旦患者认为医护人员在诊疗护理过程中有疑点，就有可能引起患者的不满或投诉，他们就有可能向医院提出质疑，直至诉诸法律。

（三）物理性危害因素

1．人力搬运重物　门诊、急诊室医疗护理人员、ICU医疗护理人员、手术室医疗护理人员以及静脉药物配制中心医疗护理人员，均会不同程度地受到搬运重物所导致的物理性职业危害。如门诊、急诊科护理人员须要无数次的从急救车上搬运患者；ICU护理人员须要协助患者上下床或轮椅、帮助患者翻身、站立或步行；或搀扶突然跌倒或晕倒的患者。手术室护理人员须要每天多次地将患者从手术台上搬下或者将手术患者搬上手术台；静脉药物配制中心的护理人员须要每天搬运静脉输液液体及其他医疗物品等。由于经常重复或在搬运过程中不合理的姿势很容易造成脊柱损伤或肌肉拉伤。根据资料统计，腰背扭伤是医护人员最常见的职业伤害之一。

（1）搬运重物伤害和易发环节　有人统计，护士一天工作中有25%的时间是处于弯腰或其他腰部受限的工作姿势，如搬运患者和搬运物品等使护士经常处于某种非自然体位，需弯腰、身体扭曲、持续重复的单方面活动。当直立时，力是作用在整条脊柱上，在这样的姿势上脊柱可以承受相当大的压力，然而，当脊柱弯曲时，压力集中在弯曲的那一边，所有的应力都集中在椎间盘的一侧，这样使第4、第5腰椎的椎间盘病变，低位腰椎的椎突关节病变，该区域的姿势性畸形和特定的腰椎骨结构异常。这些腰骶结构的器质性病变导致了局部神经受压，进而引起腰背部的症状。McGill曾在职业工程心理逻辑学中阐述：工作中的每一个循环操作过程中，脊柱的组织结构都承受一种相同的负荷模式。如果负荷加大，超过了该结构的最大承受限度，组织结构的损伤就会发生，并且这种损伤可能暴发，结果导致腰椎间盘突出的发生。如果负荷强度低于组织结构的承受能力，则此操作就是安全的。

有文献报道，频繁地（每班次5次以上）搬运患者或为卧床患者更换体位会增加护士腰背痛的发生；频繁地（每班次5次以上）协助患者走路、使用轮椅或手推车等活动会诱发病房护士以及康复科医护人员颈、肩部职业性肌肉骨骼疾患。病之初期仅为单纯肌肉失衡和肌肉生理代谢紊乱，以后则因长期痉挛缺血可引起肌肉过度疲劳，引发颈、肩部软组织劳损。一般表现为慢性颈部疼痛不适，在颈部运动时尤为明显，颈椎旁有深部压痛，疼痛呈周期性发作并逐渐加重，疼痛可以产生持续的肌紧张，又可引起一系列的继发改变：紧张肌肉持续牵拉，可导致肌肉两端附着处软组织进一步劳损，加剧软组织的病理改变；肌紧张引发的神经冲动，可以和病理组织发出的疼痛神经冲动汇聚在一起，使本来较轻的疼痛症状变得较严重；一组肌肉紧张或痉挛，必将引起相应肌肉发生与其相适应坐的变化，以期达到补偿原发部部位肌肉紧张引起的功能障碍和功能失调，可引起对侧肌肉的补偿调节，背部肌肉紧张可引起腹部肌肉补偿调节，这种对应补偿调节在慢性肩、腰、臀痛护士中较为多见。临床表现为一侧疼痛，日久可以向对侧发展，低位疼痛，日久可以向高位发展；高位疼痛，日久可以向低位发展。那些病程较久、疼痛严重的患者，出现广泛范围的不同程度疼痛，即由此而成。

搬运重物所致伤害最常见的是职业性腰痛，主要症状为腰背部疼痛，有压痛点，可伴有臀部感应痛及坐骨神经痛，有大腿及小腿的放射痛。在卧床、手术患者多的科室（如ICU、急诊科），护士发生腰肌劳损及急性腰扭伤概率增高。腰肌劳损为腰背痛的最常见原因，躯干在负重活动时，腰部受力最大最集中，长期弯腰工作者，腰部肌持续呈紧张状态，使小血管受压，供氧不足，代谢产物积累，刺激局部而形成损伤性炎症。患者一般无损伤病史，常在弯腰、转身或抬举重物时突然发作，症状持续数多天后可逐渐缓解或消失，慢性、复发性特点明显。而颈、肩部职业性肌肉骨骼疾患发作时表现为肌肉痉挛、乏力，骨与关节出现疼痛，运动受限，甚至畸形，可出现感觉异常、麻痹等。搬运重物伤害可能与以下因素有关。

1）重体力劳动　腰背痛的流行率显然与重体力劳动呈正相关。一般认为当重量超过9．3kg（20．5磅）时发生腰背痛的危险性将明显增加，如护士的腰背痛有1/2～2/3是在抬搬患者时或者为患者翻身时发生的，而人员不足造成护士工作量过大及缺少搬抬患者的辅助设备（如翻身床、对接车）更增加了发生腰背痛的危险性。

2）不良的工作姿势　远离身体躯干拿取或操纵重物；超负荷的推拉重物；不良的身体运动或工作姿势，尤其是躯干扭转、弯曲、伸展取东西；超负荷的负重运动，尤其是举起及搬下重物的垂直距离过长，搬运重物的水平距离过长等。

3）缺乏相关的培训　护士从事较多基础生活护理工作，但却因缺乏相关培训，不会很好运用人体力学的原理护理患者，如为卧床患者更换体位或更换床单等动作，护士只做弯腰动作，很少屈膝，常使腰背肌肉、韧带受到过度牵拉引起腰部疼痛。

4）无良好的作息习惯　年轻护士在开始操作时精神紧张、技术不熟练，又没有在最佳生理工作体位养成良好习惯，均可引起颈肩部肌肉疲劳，而使之失去控制肌肉平衡的能力。而工作之外，不注意主动休息，生活习惯多无规律性，又缺乏锻炼，不能使受牵拉的肌肉、韧带恢复良好状态。

（2）搬运重物导致伤害案例分析　患者，女性，39岁，某大医院外科监护室护士，从业18年，每天的部分工作是搬抬患者和搬运各种医疗仪器，有的仪器较重。3年前开始出现腰背部疼痛，2年前出现左侧腰腿痛症状，经CT检查证实为4、5腰椎间盘膨隆。尽管曾请病假休息累积2个月，由于仍须工作，症状好转后常复发，半年前因症状较前剧烈，复查CT示腰4、第5椎间盘突出，明显压迫硬膜囊。躯干在负重时，腰部受力最大也最集中。腰部肌肉长期超负荷工作，并且经常处于紧张状态，将产生腰部肌肉劳损。症状以无明显诱因的慢性疼痛开始，多为酸胀感，且休息后可缓解，但卧床过久后又会感到不适。本例即是长期搬运重物，背部肌肉慢性劳损。久之，造成椎间盘发生退变，椎间盘突出的早期为膨隆，此时如果避免弯腰搬重物，进行休息及牵引治疗等保守治疗方法，大多数可缓解甚至治愈。发生椎间盘突出时，症状进一步加重，此时保守治疗往往无效，常需手术治疗。

2．电器意外伤害　急诊科经常抢救患者，在进行电击除颤或使用电动吸引器过程中，在连接电插线板、固定插座时，可能出现漏电、短路现象，有潜在的触电及电灼伤的可能。至于电器导致的意外伤害的原因可参考第五章《物理性职业危害因素及防护》相关内容进行学习。

3．噪声污染　门诊、急诊的患者及家属多，尤其急诊科是急危重患者集中抢救的场所，噪声来源于患者的呻吟、家属的呼救声。此外，各种仪器产生的噪声影响也是不容忽视。至于噪声所致伤害详细内容可参考第五章《物理性职业危害因素及防护》相关内容进行学习。

4．电离辐射　急诊护理人员经常护送危重患者做CT、拍片检查，不可避免地会连带受到X射线的辐射。小剂量暴露，长时间接触也会因蓄积作用而致癌、致畸。至于电离辐射所致伤害详细内容可参考第五章《物理性职业危害因素及防护》相关内容进行学习。

（四）化学性危害因素

门诊、急诊作为患者集中的高密度场所，许多已发的或潜在的各种传染病比较多，因此，护理人员常使用各种化学性消毒剂进行环境的消毒，如甲醛、戊二醛、过氧乙酸、健之素泡腾片是门诊、急诊场所空气、物品、地面常用的挥发性消毒剂。这些化学性消毒剂本身也会造成二次污染，可对人体的皮肤、黏膜、呼吸道、神经系统产生不利的影响，引起接触性皮炎、哮喘、中毒或致癌等。详细内容可参考第四章《化学性职业危害及防护》相关内容进行学习。

二、防护措施

（一）生物性危害因素的防护

1．树立全面防护的职业安全管理理念　医护人员是医院最宝贵的资源，管理者有责任和义务为其提供一个更为安全与健康的工作环境。制定相应的一些防护管理办法，如一次性注射器毁形管理办法、对有潜在接触患者血液、体液操作时必须戴手套等，并适时对管理规定做相应的改进，使更为科学、合理，以更有利于保护临床医护人员的职业安全。

2．加强个人职业安全知识的教育和培训　由于目前临床医护人员在学校所受的教育普遍缺乏防护知识的培训，因此，在医疗护理人员上岗前，医院应对其进行防护知识的岗前培训，并重视对这方面知识的在职教育，不断增强医护人员的个人职业安全防护意识。

3．强化医疗护理人员的洗手　依从性洗手是避免细菌感染最简单、最基本的方法，也是最常被忽略的。要求医疗护理人员每次工作完毕，应立即洗手，在脱下工作服或手套后也应立刻洗手。洗手时应严格按照七步法进行。详见第二章《医护人员职业安全文化》。

（二）心理社会因素所致危害的防护

1．提高自身的心理素质　与同事间建立良好的人际关系，创造和谐的工作气氛。合理安排睡眠、饮食和家庭生活，善于从生活中寻找乐趣，适当参加有益的集体活动，多参加体育锻炼，提高自身对紧张刺激的承受能力，保持一种平和、稳定、乐观的健康心态。

2．科学排班　门诊、急诊医疗护理人员工作量大，管理部门应按工作量合理配制医疗护理人力，配合采取弹性排班、轮班制，调整工作强度，减轻职业紧张和心理压力。

3．暴力的防护和应对

（1）医护工作场所暴力的防护　因为医疗护理职业暴露问题越来越受到社会的重视，许多健康服务的机构已把研究的焦点集中在暴力的预防和控制策略上。在美国职业安全卫生管理局（OSHA）已颁布了有关的法规条例。

1）医疗行政管理的要求　①国家和卫生主管部门应尽快制定和颁布防范工作场所暴力事件的法律法规。②就医过程中，医患双方都应履行自己的权利和义务，患者不能只强调权利不履行义务，明确规定不允许发生暴力事件，侵犯他人人身安全。③分期分批为护理人员开设应对暴力的培训班。开设的课程应包括：本部门工作场所防止暴力发生的政策、引发暴力的危险因素、对暴力行为的识别及防范措施和发生暴力后得求助等。④人力资源部门要保证临床一线有足够的护理人力资源供给。减少患者的等待时间。尤其在暴力高峰时段，比如：工作人员轮流用餐时间、转送患者途中、夜班时段、急救时期等更应给予高度重视。⑤禁止工作人员单独在急诊室或门诊值班。⑥医疗职业为高风险职业，医疗机构应为医务工作者购买医疗风险保险。社会舆论或媒体对于医患关系应给予正确的导向。

2）医疗布局和设施的要求　医院的完全开放形式使任何人都可以进入医院，其中不乏蓄意犯罪的流氓、酗酒和吸毒者、偷窃和抢劫犯及精神病患者，所以医院的环境设计不合理可能是暴力发生的潜在因素。①相关环境安全设施要保证。如工作场所及周围环境的照明要足够、进出口的安全控制要到位。病房、护士台、与医院保安部门之间的监控和报警系统要畅通，必要时应设置电话报警装置等。②医院可根据实际运作情况设置专门的警力点，一旦警报拉响时，能迅速做出有效回应，如果条件允许也可以与地区警署联网。③在工作场所暴力的高发区域，如急诊室等部门也可设置24h闭路电视监控。④在走廊、交叉路口安装安全装置，如反光镜、摄像头等。⑤在设计护士台布局时，可考虑封闭护士站，也可加高护士办公台，以防不测。护士台的门窗玻璃应该是防弹、防碎材料制成。同时办公家具或其他物体应该尽量设计为固定式的，以减少它们被当作武器使用，伤及他人和财产破坏。同时，应设置员工专门通道或紧急出口，以备不测。⑥为情绪激动的患者及家属，或为突发事件设置一个“缓冲室”、“隔离室”、“休息室”。⑦建立卡控通道来限制外来人员在医院的活动范围。医院的保安有义务限制探访者的数量，甄别和阻止有暴力和不良动机的人员进入医院和工作场所。⑧在工作区域内外安装较强的照明灯。设置一间宽大、舒适的候诊大厅。

3）医疗护理人员教育与培训的要求　①针对从事健康服务职业的医疗护理人员应该设置预防和应对职业暴力发生的理论培训课程和技能操作课程；并将该项目纳入医院每年医疗护理人员的必修继续教育项目，同时在培训中不断纳入新的内容，以适应新的职业暴力预防的政策和策略。②通过各种形式组织有关人文知识方面的讲座，以达到掌握与患者有效交流沟通的技巧和能力。③定期对医疗护理人员进行相关政策、制度方面的培训，包括应对暴力事件的预防、报告制度及支持系统流程的培训。④指导认识潜在的暴力，了解化解或降低潜在暴力情况的方法。同时教会医护人员如何评估和识别可能发生暴力的信号及自身保护方法，如警惕性、适当的防卫技术、如何脱离和回避等。⑤学会建立良好的社会支持网络。要与合作者、同事形成密切的关系，确保自己在受到工作场所暴力的威胁时有可及的应对资源可利用。并经常通过一些已发生的案例讨论，来从中吸取一些教训或获得一些启迪。

4）医疗护理人员自身能力要求　①树立以患者为中心的服务意识，强化医疗护理服务的人性化，尽可能满足患者合理的需求。②加强职业道德规范，提高个人修养，提升工作责任心，严格执行各项规章制度。③不断钻研技术、提高业务能力，更好地为患者服务；增强医患、护患沟通，对待患者一视同仁。

5）社会系统的支持　医院是为患者提供医疗服务的特殊公共场所，其工作环境的安全性直接影响到患者的医疗护理质量和生命安全。政府部门应尽快制定相应的法律、法规，追究施暴者扰乱就医环境、损害人身安全所造成的法律责任。

（2）医护工作场所暴力发生后应对措施　医疗护理人员遭受职业暴力的问题越来越受到社会广泛的重视，许多提供健康服务的医疗机构已把有关医院工作场所暴力的研究焦点集中在暴力的预防和应对上。在暴力的应对方面又强调暴力发生时的防范。医护人员法律意识不强，往往没有保留被暴力侵犯的证据，使行凶者得以逃脱法律的制裁。如果发现有工作场所暴力倾向发生可能，应该做到以下几点。

1）确定或寻找一个可使自己随时逃离现场的线路或者出口。不要让患者或其家属夹在自己和门的中间，以挡住你离开的通道。更不要背对着患者，使可能施暴者离开你的视线。

2）不要侵犯患者或其家属的人格个尊严，也不要触碰到患者某些忌讳的部位，与他们保持一定的距离。而且不要让患者误解你会随时侵犯他的私人空间的想法或念头，否则会增加他的愤怒。

3）保持自己的情绪稳定和平静呼吸，真诚地表现愿意倾听患者及其家属的意见或建议。

4）当患者或家属大声谩骂喊叫时，不要试着与他或者他们谈话或对话，让他们发泄或抱怨，用倾听与沉默应答。当他或他们听你说话时，你要保持镇静，讲话的语速不宜过快、语调不宜过高，声音不宜过响或过轻，以保持平静的声音为妥。

5）对于患者或家属不正确的表达，不要急于争执、辩护、对质或批评。让他们有足够的时间表达他们的抱怨与不满。不失时机地有选择性的做出一些回答。

6）试着澄清误解，承认患者令人信服的怨言。用简洁的语言与之交流，以表达你的关心并提供确实可行的解决问题的方法。

7）在与患者或家属的交谈或接触中，一旦发现有暴力倾向时，应尽早防范，并尽快提醒每一位有可能接触该患者和家属的医疗护理人员言语与工作都要加倍小心。同时，应该高度重视患者及其家人对治疗护理的反应和满意度。

总之，医院反暴力是一项长期性的，需要多方面介入与配合的工作。需要社会的支持、政府的重视、人民的理解和支持，更需要广大医护人员自身的提高和适应。

（三）物理性危害的防护

这里主要介绍物理性职业危害其中的一种因素即搬运重物所致伤害的防护。

1．搬运重物所致伤害防护　我们要正确地运用人体力学的原理来指导工作，应注意以下几点。

（1）保持重心合理　我们在搬运重物时，要保持大的支撑面，两脚分开15cm的距离，以维持身体的平衡，使重心恒定并使重量均匀分布。另外应注意：工作时身体靠近工作物，肘部尽可能的贴近躯干两侧。

（2）动作合理　物品移动时，能拉则不要推，能推则不要提。如物体的重量超过5kg，则应在物体的重心上安上一个提把；如提积较大的物品，则重量不能超过10kg；当物体是人体重量的35%时，不要硬提举，可沿地面推动；当推动物体时不要有向下的力。而且用力的方向尽量接近重心的水平，如此将省力很多。

（3）姿势正确　当拉动和移动重物或患者时，要使身体挺直在支撑面上，而决不要抬起或离开支撑面。两腿前后分开，膝盖微屈，拉紧臀部和腹部的肌肉，使之支撑骨盆腔，尽量避免背部过度屈曲，用力于膝部和体部，使身体重量随着两腿前后移动，而不要硬撑强拉。

（4）动作协调　尽量用全身转动，避免用躯干转动，以免不均等的肌肉张力造成正常的重力线的改变。

（5）科学收缩和放松肌肉　肌肉在能放松时就放松，只有在必要时才收缩。在任何工作中都应尽可能地用最大肌群和最大数量的肌肉。

（6）重视使用搬运患者的机械设备　在科学技术迅猛发展的今天，各种诊疗护理器械的生产已为减轻医疗护理工作量提供了很多优越的条件，如翻身床、对接车、机械提举架、移动椅等作为首选项目应用于临床诊疗护理工作。

（7）开展全面的和互动的员工培训　培训员工理解和熟悉有关患者提举和搬运的政策和制度，对新员工和轮转实习员工均要进行轮训。做好搬运重物的培训教育，教会她们应用力学原理去完成工作，并学会主动休息，生活作息有规律，夜班或较大工作量后，应及时休息，不应是感觉劳累后休息。

（8）提倡医护人员重视自我保健意识　功能性腰背痛是可逆转的，而单纯性颈肩部肌肉酸痛和不适，大多由于工作疲劳而发病，稍加休息或作对抗性反方向肌肉运动，即可消除疲劳而使症状消失。在工作之余要进行自我腰腿部肌肉的锻炼。如转胯运腰、转腰捶背、双手攀足、腰部转动、臀部转动、腹部转动、躯干水平提起、腿和背的锻炼、伸展腿韧带等。

2．搬运重物所致危害后的应急措施　搬运重物可能导致不同程度的颈、肩、腰部损伤，根据不同情况给予相应的对症处理，鼓励报告工作中损伤腰部、下背痛、其他的肌肉骨骼症状和疾病的事件，而且保障报告者无负面影响，还要保证对受伤员工的积极治疗。

颈部损伤的治疗主张首先将预防和康复作为一个重要的基础治疗，包括颈部保健知识教育，体育锻炼体操方法，使用合适的健康枕头和乘坐飞机、车、船途中的颈椎保护圈等。无论是急性或慢性发作的颈部疼痛，在首次诊疗中均应发现并纠正可能诱发颈椎关节损伤的不正确用颈姿势或习惯，这将影响该患者颈椎病的近期和远期疗效。发病1个月内的颈椎关节疼痛属于急性损伤期，在基础治疗上采用局部加热改善血液供应的物理治疗，选择服用一种非甾体类镇痛药。颈椎不稳患者的小关节疼痛应用颈椎牵引加手法整复，会收到立竿见影的效果。如果患者因各种原因不能坚持物理治疗时，可应用局部注射消炎镇痛药或微创射频消融治疗。

肩周炎的治疗方法包括：口服消炎镇痛药、热敷；病变早期动静结合，上肢吊带制动肩关节的同时，坚持每天锻炼患肩；病变进展期可以局部封闭，积极有计划地主动锻炼肩关节是治疗期间最主要的措施，切忌被动活动肩关节。另外还有手法松解、针刀疗法及神经阻滞等。

职业性腰背痛常见原因主要是损伤性的，如腰肌损伤和劳损、腰椎间盘突出症、腰椎压缩性骨折等，即是职业因素使躯干长期处于机械力学的较大负荷状态。其治疗方面，急性期主要采取卧床休息，以硬板床为宜，可以在疼痛部位采取适当的按摩和推拿，但力度不宜过大，以免对肌肉造成新的损伤。安全的方法是理疗和热敷，也可以适当牵引。平时避免过劳，纠正不良体位，以正确的方式弯腰搬运重物。在工作时可以使用腰围保护，但在休息时必须去除，以免肌肉废用性萎缩。适当功能锻炼，如腰背肌锻炼，防止肌肉张力失调；药物治疗：主要为消炎止痛药及舒筋活血的中药；封闭疗法：有固定压痛点者，可用普鲁卡因加醋酸泼尼松龙做痛点封闭，效果良好；对各种非手术的病例，可施行手术治疗。而另一方面，职业人群中的个体因素亦起着相当大的作用，患者精神心理上的紧张焦虑对职业性腰背痛起诱导和促进作用，腰背疼痛加重焦虑，焦虑再通过神经介质的介导，加重局部缺血，引起更广泛的肌肉痉挛及化学废物的堆积，两者均又强化疼痛，疼痛又使腰椎结构的异常更难纠正，这样便形成了恶性循环，使病情经久不愈。国外称之为紧张性肌炎综合征（tension myositis syndrome，TMS）。因此，须要先稳定患者的情绪，解释有关心、身疾病的概念，并教会患者精神和机体全面放松的基本技术，再进一步探查腰骶结构上的病因，有针对性地应用推拿按摩和深部热疗等疗法以解决腰骶结构的紊乱问题和病理机制本质上的肌肉系统缺血状况，其疗效往往会比预料的好得多。

第二节　ICU职业暴露及防护

ICU是医院抢救危重患者的重要场所，由于工作环境和服务对象的特殊性，在ICU工作的护士常暴露于多种职业性危害因素中，若不注意个人防护容易造成职业性损伤。

一、常见的职业危害因素

（一）物理性危害因素

1．噪声损害

（1）噪声主要来源　大量研究表明报警声是ICU最严重的一种噪声。假如一位患者同时使用心电监护仪、呼吸机、微量泵、输液泵等多种仪器时，就会有40～50种可能的报警参数。大多数机械报警声为60～70dB，有的甚至超过80dB。在机械中，影响较大的是呼吸机、持续心电监护仪，甚至气垫器等，均会产生强弱不等的噪声。在医疗操作中，吸痰声是刺激性较强的一种噪声。另外，工作人员的说话声也是一个不可忽视的噪声。由于长期在高噪声环境中，工作人员养成了提高声音进行交流的习惯。由于抢救患者的概率较高，在紧急情况下声音在无形中比平时高出许多。

（2）噪声对医护人员的影响　一是对身心健康产生不利影响。医护人员长期在高噪声的环境下，容易导致心理压力增加，易出现烦躁、失眠、工作效率低等现象。张占杰等报道在北京的三所三级医院的ICU护士亚健康的发生率是39．5%，明显高于普通人群，且在ICU工作5～10年的护士亚健康发生率高。二是容易发生意外、差错、事故。高噪声的环境不仅使医护人员工作效率低下，还可以引发差错事故的发生。医护人员在报警声中，有时很难准确、快速地区分报警的来源。曾有研究表明，即使有经验的ICU护士也只能快速有效辨别39%的紧急报警声，这样就影响护士对患者的观察而丧失有效的救治时机，导致一些不堪设想的后果。

2．放射损伤　随着影像学增强器的改进，在ICU的患者摄片常在床边进行，病房内无防护设施，使得ICU护士经常受到X射线的照射；呼吸困难者使用简易呼吸囊，使医护人员常暴露在小剂量的放射环境中。由此产生的电离辐射会给医护人员造成机体损伤，如白细胞减少，不育症，放射病，致癌、致畸等。

3．负重　ICU患者病情危重，有的患者由于疾病限制，不能正常翻身、更换床单等，必须由护士搬动。在搬动患者时往往须要用较大的力气，日积月累可引起护士腰椎损伤。至于发生腰椎损伤的因素可参考本章第一节门诊、急诊护理职业防护中物理性危害因素有关内容进行学习。

（二）生物性危害因素

ICU医护人员在日常工作中不可避免地接触患者具有传染性的血液、体液，因此受感染的概率很高，若不注意个人防护，不仅造成自身感染，还会成为疾病传播的媒介。

（三）心身耗竭综合征

心身耗竭综合征是一种因心理能量在长期奉献给他人的过程中被索取过多，而产生的以极度心身疲惫和感情枯竭为主的综合征。在ICU，因危重患者多，病情易突变，实施抢救多，医护人员大脑长期处于紧张状态，紧张压抑心情长期得不到宣泄，极易导致心身耗竭综合征。

1．工作压力　国外学者报道，心身耗竭综合征的发生与工作压力因素密切相关。压力产生的原因：①高强度的工作、高水准的要求造成的心理压力。ICU医护人员经常处于一种连续的抢救过程中，而且重患者多，观察项目多，很容易导致心身疲劳。②垂死和死亡现象的刺激。ICU汇集了全院的危重患者，其死亡率相当高。垂死和死亡现象作为一种刺激因素除造成医护人员的直接心理压力外，还可导致继发影响，使医护人员产生一种紧张感，认为自身工作中的很小失误或差错即会导致患者死亡。

2．人员配备不足　国内ICU护士缺编现象普遍，长期超负荷工作，超出个体承受限度；遇有急症抢救常须加班，使其常常处于高度紧张的状态中，以致护士感到精力不足，出现头晕眼花、腰酸背痛、神经衰弱等状况。

3．ICU设备复杂且更新快　ICU的专业特点是两个集中：一是集中了各种危重患者，二是集中了现代高科技的仪器与技术。各种现代化高科技的治疗仪器的引进和各种先进治疗措施的应用，迫使医护人员在紧张的工作之余，还要不断地学习新理论、新知识和新技术。

二、防护措施

（一）物理性危害的防护

1．减轻噪声　主要措施：①正确设置报警声，可根据不同的环境和昼夜时间段，采取不同的报警音量，晚间或较安静时把报警音量调低，白天适当抬高音量；②工作人员加强认识，做到四轻，即说话轻、走路轻、关门轻、操作轻；③电话铃声设置在合适的音量并及时接听；④所有仪器、设备专人保管，定期检修，力求消除异常噪声。

2．放射损伤的防护　患者进行床边X射线拍片时，医护人员应暂时回避，确须陪护密切观察病情的，应穿防护服。ICU年轻护士较多，在孕期应妥善安排工作，做好防护。

3．负重伤的预防　医护人员应懂得节力原理，用正确的姿势搬动患者；一人无法搬动时，可多人合作；平时加强锻炼，以增强体质。

上述问题的详细内容可参考本教材有关章节进行学习，这里不再重复介绍。

（二）生物性危害的预防

在接触具有传染性分泌物、血液、体液时，应遵守消毒隔离制度，认真洗手并进行手的消毒，这是控制交叉感染的重要措施。详细内容请参考本书第三章有关内容进行学习。

（三）心理危害的预防

1．加强医疗护理人员配备，适当调整工作强度，采取弹性排班、轮班方法，减轻医护人员职业紧张和心理压力，创造和谐的工作气氛，以利消除疲劳；业余多组织集体活动，放松情绪，及时释放工作压力，使心理职业损伤降低到最低限度。

2．创造良好的抢救环境，提高抢救成功率，有利于保持医护人员的自尊和自信。合理布局抢救室，周密制订救护程序、保持抢救设备的良好性能，注意加强医护人员的业务培训等，是减少垂死和死亡现象对医护人员刺激的保障，有利于缓解医护人员的心理压力。

3．加强对心理学和医学伦理学的学习，提高医护人员的良好心理素质。

第三节　手术室职业暴露及防护

在医院临床科室系统中，手术室的环境比较特殊，它不仅是手术治疗各种疾病挽救患者生命的重要场所，同时也是一个职业暴露的高危险区。手术室医护人员长时间工作在一个比较封闭的环境中，其周围存在着大量危害其身心健康的有害因素。例如，频繁接触患者的血液、分泌物、排泄物等各种体液，可能造成病原微生物的感染；各种化学消毒剂和挥发性麻醉剂形成的空气污染；由于工作须要，每日精神高度紧张，注意力集中，长时间的颈椎前屈站立；巡回护士经常须要快步行走，处理各种重物以及进食时间不规律造成的心身上的损害；另外，还存在电灼、噪声等危害因素。使得从事手术室工作的医护人员成为职业暴露的高危群体。因此，必须针对手术室常见的职业危险因素，制定相应的防护措施，进行有效的防护管理，以保护手术室医护人员的身心健康。

一、常见的职业危害因素

（一）生物性危害因素

手术室医护人员每天都接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及被切割的人体组织、器官等，而且手术配合中使用的锐利器械较多，如刀、剪、钩、针等，传递频繁，稍有不慎，极易损伤自己或误伤他人。在Lohine的一项调查中发现，约有11．7%的手术室工作人员中存在意外的血液直接接触，如术中意外针刺伤、刀割伤、污血可溅到皮肤或眼睛里。在可经针刺伤传播的20余种疾病中，最常见也是最可怕的是乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病。这三种疾病通过血液传播的可能性最大，往往一次即可感染。

1．乙型、丙型肝炎病毒及暴露途径　乙型肝炎的传染源是患者和病毒携带者，病毒存在于血液及各种体液中，传染性血液可通过皮肤、黏膜的微小破损而感染；还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品传播；密切接触传染。对于医护人员来说，肝炎最常见的暴露途径是在有创操作过程中经皮暴露而造成的血液感染。美国疾病控制中心与预防中心在1988年曾做出估测，每年因为直接或间接感染乙型肝炎而导致死亡的医护人员有200～300名。其中，最容易被感染的群体是外科医生和护士。另外，手术室护士感染丙肝的概率为0．1%～1．6%。手术室医护人员感染乙型、丙型肝炎病毒的常见暴露途径包括：①意外伤害，手术配合中使用的锐利器械造成的针刺伤、刀割伤等。美国疾病控制中心估计，医护人员中每年至少发生100万次针刺伤，其中护士占80%。国内曾俊等对在手术室实习护士受伤情况的调查显示，其受伤率为97．09%。病毒传染的媒介可以是被污染的术中使用过的注射器、手术器械等。②密切接触传染，医护人员在移动患者、安置其手术体位、各种注射、麻醉与手术的配合、包扎、术后处理等操作过程中与患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被污染的器械、敷料和医疗用品接触密切，导致皮肤黏膜污染。

2．艾滋病病毒及常见的暴露途径　AIDS即获得性免疫缺陷综合征，传染途径主要是经血液、性接触和母婴传播。AIDS常见的暴露源包括感染者或患者的血液、含血的体液，感染者或患者的精液，阴道分泌物，含HIV的实验室标本、生物制品、器官等。手术室的医护人员经常与患者的血液、体液及血液制品直接接触，因此，感染艾滋病病毒的机会非常高。据报道，截至1997年7月，美国确定由患者传染而导致医护人员感染该病的人数达到52人。在被确认的医护人员中，护士是最主要的职业群体。调查显示，护理人员在手术中受伤的概率最大，占受伤总数的77．19%，并且发生在手术过程中的危险性也是最大。而且由于手术中往往是最繁忙最紧张的时候，受伤者往往来不及马上处理。因此，对于手术室医护人员来讲，艾滋病的暴露途径主要是通过破损的皮肤而引起的血行感染。一般而言，针刺的平均血量为1．4μL，一次针头刺伤感染HIV的概率为0．33%。其次，少数可通过黏膜或其他非完整性皮肤接触感染。一般，黏膜表面暴露后感染的概率为0．09%。感染的可能性与针头刺入的部位、皮肤损伤的程度、器械针头污染的程度以及患者疾病的严重程度等有关。

（二）化学性危害因素

现代化手术室多为层流净化手术室，为保持室内的洁净，窗户的封闭性也很强，长时间的持续工作得不到新鲜的空气。在手术室中存在的化学性危险因素主要包括：麻醉废气、化学性消毒剂、抗肿瘤药物、外科电器烟雾、乳胶和橡胶制品及其滑石粉等各类粉剂。

1．麻醉废气污染　由于手术中使用的麻醉药大部分以原形由患者肺中排出，形成的麻醉废气可通过许多环节弥散到空气中，造成手术室的环境空气污染。虽然目前国内大型医院的手术室普遍使用紧闭式麻醉装置，麻醉机装备的废气吸附清除系统可有效地降低空气中麻醉药的含量，但如果出现麻醉机呼吸回路漏气仍可造成空气污染。长期暴露在这种微量麻醉废气的污染环境中可对手术室护理人员的身体健康带来不利的影响。麻醉废气在机体内不断蓄积达到危害机体健康的浓度，可能产生氟化物中毒和遗传学影响，包括致突变和致癌作用；还可影响女性的生育能力，引起流产、畸胎等。

2．化学性消毒剂　为保持手术室内的无菌状态，熏蒸法和喷雾法是手术室最常用的化学消毒法，其使用的化学消毒剂主要是甲醛、戊二醛、乙醇、环氧乙烷等挥发性化学制剂。因此，很容易造成空气的二次污染。①甲醛：作为醛类高效灭菌剂，杀菌作用强，但其蒸汽对眼睛和呼吸道有强烈的刺激性，可引起流泪、咳嗽、结膜炎、鼻炎、支气管炎等，急性大量接触甲醛还可导致肺水肿；②戊二醛：可引起皮炎、变态反应、结膜炎等；③含氯消毒剂：对皮肤有轻微的损害，对金属、布类腐蚀性强；④过氧乙酸：是一种强氧化剂和高效广普杀菌剂，对黏膜有刺激性。此外，环氧乙烷、乙醇及甲苯还能诱发细胞突变，并有累积效应。由于手术室内存在多种化学性消毒剂造成的有害气体，可对人体造成严重危害，长期接触有致癌和致畸作用。

3．抗肿瘤药物　为了增加治疗效果，手术中配合使用一些抗肿瘤药物，这些药物可经过皮肤和呼吸道进入人体而产生不良的作用。职业接触抗肿瘤药物所产生的毒性、致畸、致癌作用已被证实，对医护人员生殖功能的影响国外已有报道。国内谢金辉等对北京、天津、包头三地24所医院873名护士的1021次妊娠的回顾性调查显示，护士职业接触抗肿瘤药物可导致妊娠并发症及不良妊娠结局的危险性增加，其不良妊娠结局随着抗肿瘤药物接触水平的增加而增加，接触组为26%，对照组为15%。

4．使用外科电器形成的烟雾　激光外科电器、电刀切割、电凝止血及其他动力设备在使用过程中可产生导致手术间空气质量下降而影响健康的烟雾。美国职业安全与保健署（OSHA）于1996年9月发布了外科手术烟雾危害的警告，认为激光和外科电器在使用中组织热裂所产生的物质与机体的某些炎症有关。暴露于烟雾环境中的人员主要有恶心、呕吐及眼睛和上呼吸道的刺激症状等。

5．乳胶、橡胶制品及其滑石粉

（1）乳胶类制品　手术室常用的手套、止血带、胶布等物品含有乳胶成分会引起多种反应。如皮疹、荨麻疹、瘙痒、哮喘，极少情况下还可造成休克甚至危及生命。乳胶过敏反应是医护人员最常见的接触性皮炎，特别是手患有湿疹时戴手套更容易诱发。美国职业保护与健康研究会发布的“乳胶过敏警戒”中提到，据初步估计，目前医务人员中乳胶过敏的发生率是8%～12%。据相关调查显示，手术室医护人员更容易产生渐进性乳胶过敏，这一情况的发生要归因于其需长时间、高频率地接触乳胶。

（2）橡胶制品　橡胶手套，也是导致过敏发生的原因之一。首发症状表现为手部的接触性荨麻疹和瘙痒，严重者会进一步发展。国外的一项研究表明，外科医生和手术室医护人员比其他的医务人员更容易发生该类制品的过敏反应。

（3）各类粉剂　医用手套内常使用多种粉剂，如石松子粉、滑石粉和最近新出现的玉米粉。这类材料在增加手套使用便利的同时，也给医护人员带来了严重的危害。其中最常见、危害也最大的是过敏反应。医护人员发生过敏反应的途径有三种。一是天然橡胶蛋白与手套上的淀粉颗粒融合凝固后在空气中飘浮，通过呼吸道被吸入；二是通过皮肤吸收粉末，据统计，一副有粉的乳胶手套上沾有120～400g可吸收粉末。三是洗手不规范、不彻底，污染食物进入消化道。

（三）运动功能性危害

专家已证实：护士的工作姿势与能量消耗有一定关系，工作姿势与疲劳也有一定关系。手术室工作紧张，节奏快，器械护士在工作中较长时间处于相对固定的姿势。巡回护士平均用240步/min的急速行走工作，累计时间4h/d或更长。此外，护士还要经常搬运重物。因此，手术室的护士很容易出现颈椎和脊柱的损伤。

1．颈椎损伤　手术室器械护士在整个手术中都是全神贯注，身体保持前倾位，护士拿取器械身体转动幅度很小或只转动颈部及倾斜上身。配合手术时颈椎保持前屈20°～85°，连续站立时间平均为6．5h/d或更长。手术视野离护士越远，颈部偏转的角度越大。长时间使肌肉肌腱处于疲劳状态，极易发生颈椎病。

2．脊柱损伤　据美国健康部门报道，1988年～1990年间约有70%的护士工伤是由搬运患者引起的，1992年人力研究所报道，约有1/4的护士因脊柱受伤不得不离职。移动和搬运患者及无菌包裹是手术室的一项经常性工作，不正确的搬运姿势常造成脊柱损伤。角度不正确的下弯腰超时静立可对肌肉关节造成损伤。在配合手术时，护士有时会过度倾斜身体或在手术台前采取重心偏向一侧下肢等不正确姿势，使脊柱韧带肌肉承受重压或持续性疲劳而受损。

3．长期站立损伤

（1）长期站立伤害　研究表明，长期站立对人体健康会产生有害的影响。人在站立时，整个身体的体重会落到双侧下肢上，重力由脊柱传递到腰椎关节、双膝、双腿。直至足底，骶髋、膝、踝各关节都要承受重力。为了保持稳定性，这些关节周围和肌肉群必须保持相应的紧张状态，持续过久，就会导致肌肉疲劳。同时，因站立时心脏离足端最远，为了泵血到下肢要多做功，消耗甚大，心脏负担加重，而导致一系列的身体伤害。如潘婕等对手术室护士就下肢静脉曲张的发生进行了调查分析，结果提示手术室下肢静脉曲张的职业损害有上升趋势，其发病率与工龄的长短、工作强度、工作的特殊性有密切关系：工龄6～10年，发生率为40%；工龄11～15年，发生率为83%。长期站立伤害可表现在以下几个方面。

1）下背痛　长期站立可造成累积性伤害，以下背痛最为常见。初期症状觉得下背酸痛，颈部酸痛、肌肉扭筋拉伤，再加上缺乏适当休息，又须负重搬运，或是突然承受推拉扭转，紧急采取不当姿势，日积月累会造成腰椎、颈椎的椎间盘突出，更严重甚至产生下肢麻木、坐骨神经痛以及肌力衰退。

2）膝关节滑囊炎　因为长期站立造成膝关节压迫引起发炎，初期觉得关节肿胀、疼痛，如果缺乏适当休息，又需屈膝搬运，常造成关节退化变形，甚至行走困难。

3）足趾变形　久站加上鞋子设计不良，造成足趾外翻、关节变形，足趾长期受压也会造成表皮角质增生，产生俗称的“鸡眼”。

4）下肢水肿　久站造成下肢血液回流障碍，初期觉得小腿抽筋，脚踝肿胀，随后下肢水肿，越站越严重。

5）静脉曲张　长期站立因长时间维持相同姿势，在日积月累的情况下，破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高造成静脉曲张。静脉曲张多发生在下肢，腿部皮肤出现红色或者蓝色像是蜘蛛网、蚯蚓样的扭曲血管，或者像树瘤般的硬块结节，静脉发生异常肿胀和曲张。久站或走远路时，常感下肢沉重、发胀、酸痛、易疲劳；或可发生下肢和足部肌肉痉挛，病情加重时，表现为腿上一团团“青筋”，甚至皮肤溃疡经久不愈，既影响美观又影响健康，而且下肢静脉曲张者普遍存在下肢深静脉血栓，随时有生命危险。

6）女性可见痛经发生率增高　痛经的发生受内在或外来等多种因素的影响。长期站立工作者，因重力引起的流体静力学作用影响静脉血回流，子宫等盆腔脏器血流不足，子宫肌组织缺血刺激自主神经疼痛纤维而发生痛经。此外，长期站立工作带来的疲劳、精神紧张等因素使痛阈降低，可能也是痛经发生率增高的原因之一。

7）眩晕　因为久站造成头颈不适易而引起眩晕感。

8）肛肠疾病　长期站立还会引起腹压增高，内脏下垂，而直肠静脉丛压力持续增高的结果还会引起痔疮的发生。

9）胃下垂

（2）长期站立伤害案例分析患者，女性，44岁，手术室护士，从业23年。长期站立工作，5年前开始出现双下肢静脉曲张，小腿肿胀，7年前出现腰背部酸痛，活动受限，翻身及弯腰时疼痛明显，X射线检查示腰椎退变，生理曲度变直，经卧床休息2周后症状缓解，但之后症状经常发作，且发作强度和频率逐渐增加。

长期站立最主要的危害是下肢静脉曲张，全身软组织劳损，主要发生部位为腰背部、颈部及双下肢。对女性来说，还有月经异常的风险。危害往往与工龄长短相关。长期持久站立，重体力劳动等都会使静脉瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，瓣膜正常关闭的功能破坏，这是导致静脉曲张的主要原因。

（四）物理性危害因素

1．噪声　凡是人所不喜欢、不须要或使人产生不愉快的声音统称为噪声。国内外的一些研究表明，手术室的噪声平均为60～65dB，但往往接近90dB。其中，在手术准备阶段最为喧闹。

（1）手术室噪声的来源　①麻醉呼吸机产生的噪声约为65dB；②电动吸引器发出的声音，约为73dB；③电灼，约为65dB；④电话铃声，为60～70dB；⑤工作人员谈话，约为60dB；⑥其他包括空调声、麻醉报警声、手术器械的应用、患者的呻吟、电锯、物品及仪器移动声等。

（2）噪声对手术室医护人员的影响　噪声可引起紧张的应急反应，包括心理和生理反应。①生理反应：噪声可影响人体的内分泌、心血管以及听力系统的正常生理功能，出现头疼、头晕、听力下降等，导致判断力和持续记忆力减退，使医护人员的注意力不集中、影响手术关键时刻的注意力。②心理反应：长期接触噪声，可使人出现情绪上的不良反应，包括焦虑、恐惧、愤怒或者抑郁等，妨碍休息和睡眠，导致工作效率降低。

2．电离辐射　随着影像增强器的改进和骨科半闭合手术的广泛开展，手术室的医护人员经常受到X射线的照射。小量长时间的接触放射线可因为蓄积作用致癌或致畸，还可抑制骨髓造血，使白细胞减少，造成自主神经功能紊乱。另外，目前泌尿外科、神经外科、整形外科手术中常用的激光对皮肤、眼球有光化效应损害。

3．紫外线　紫外线灯是手术室常用的有效空气消毒法，而且在一些手术中也常常会使用到，如紫外线照射自体血充氧回输、伤口的照射等。紫外线灯对人体的危害是不容忽视的。可造成眼睛和皮肤的损害；在消毒过程中产生的臭氧有强氧化作用，能破坏肺表面的活性物质，引起肺水肿和哮喘。

4．触电及电灼伤　手术室中电器设备较多，如电刀、显微镜、电插板、电动吸引器及电煮沸锅等。如果存在漏电或操作不规范、思想不集中，就会损伤自己。

（五）社会心理性危害因素

1．心理疲劳　手术室是一个高风险、高工作强度的科室，工作的随机性、时限性强，工作性质多是被动和从属的，护理人员每天必须配合性格、爱好和手术习惯不同的外科医师的工作，在遇到急症、疑难复杂手术及抢救患者时，使大脑长期处于紧张状态。同时，新的护患关系和患者家属法律意识的不断增强，对护理工作提出了新的挑战，手术室护士经常担心工作中出现差错事故，担心工作不慎导致医疗纠纷。上述两种因素的存在，极易导致其身心疲惫。

2．饮食不规律　在进行大的手术时，手术医师和护士须要长时间的工作，不能按时进食。长时间的空腹工作易诱发胃肠道的疾病或发生低血糖，甚至虚脱。

二、防护措施

（一）一般性防护措施

1．手术室整体布局应合理规范符合要求　医院医疗护理质量控制小组负责人、手术室科主任、护士长应参与手术间、各种仪器的摆放等。

2．建立职业防护教育和培训制度　由手术室科主任、护士长、手术室负责感染监测的护士共同组成宣教小组。负责对手术室医护人员进行有关医院感染和防护知识宣教，使手术室医护人员对职业感染有较全面的认识。除了相关专题讨论外，也可利用图片、画报等进行教育，以增强手术室医护人员的自我保护意识，提高自我防护能力。

3．严格手术室废弃物的管理　手术室每天会产生大量的废弃物，要求医护人员正确处理废弃物。医疗废弃物的分类按照卫生部关于“医疗卫生机构医疗废物管理办法"的规定执行，分别放入不同颜色和标记的污物袋，封口后放入污物储存间，送往专门的垃圾站进行无害化处理。当日手术结束后，应撤除手术间内所有污物袋。

4．提供足够的防护用具　由于缺乏必要的防护用具，导致医护人员在明知存在一些职业危害因素的情况下，却不能付与实施。因此，管理者不要被科室成本核算的理念所束缚，为医护人员的健康着想，提供足够的防护用具。

5．防护措施的实施要制度化　医院应设有专门的监督小组，考察各项防护措施的落实情况。如防护用具是否正确使用，医护人员洗手的规范性等。都要有监督部门来强制执行；否则，将受到相应的处罚。只有将防护措施制度化，才能真正提高医护人员的职业防护意识。

6．制定医护人员意外伤害管理办法　该办法应包括：意外伤害的现场紧急处理，报告手术室和感染监控人员，抽血检验，填写意外伤害报告（附化验单），必要的登记及登记备案。

7．建立医护人员健康体检登记制度。手术室医护人员上岗前均免费预防注射乙肝疫苗，相应部门对其进行跟踪观察。对每位医护人员预防注射后进行化验，了解是否产生抗体。对于身体条件不能胜任手术室工作的，及早更换岗位。

（二）生物性职业危害的防护

1．加强教育培训　加强职业防护相关知识的教育和培训，提高医护人员的防护意识重视HBV、HCV、HIV防护知识的宣传和教育，使其了解此类传染病的基础知识和接触机会，重视防护措施的重要性，自觉做好防护工作。

2．规范术前各项检查　手术患者术前生化检查项目，建立术前患者的访视制度，要求参与手术的医护人员在术前1d，准确了解患者肝炎和艾滋病病毒携带情况，并重点做好此类手术围手术期的安全防护。对于急症或未确诊的患者，一律按照有传染病的患者进行防护。

3．安全处理锐器　针头、刀片等锐器用过的针头禁止双手回套针冒，应及时放入固定容器内。对使用中和使用过的刀、剪、钩等锐器消毒处理时一定要戴手套，轻拿、轻放，以防刺伤皮肤。清洗、消毒器械时，锐利器械单独放置，打包时器械尖锐端使用安全套，避免刺伤。

4．严格锐利器械使用的操作规程　手术过程中传递刀、缝针时放慢速度，或将手术刀放在弯盘中传递，避免手与手直接接触；不可直接用手装卸刀片、弯曲或折断针头。避免刀割、针刺伤的发生。

5．针刺伤的应急处理　立即将伤口用清水冲洗，挤出残液，用碘酊消毒，若患者HBV，阳性则应在受伤24h内注射乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗。如果患者HIV阳性应设法在暴露后24h内尽快服药预防，作好详细记录并上报。

6．严格按照卫生部医院管理规范进行标准预防　确定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性的，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整性的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施。

7．健康体检　医护人员定期进行肝功能和乙肝六项的检查，定期注射乙肝疫苗，增强人体免疫力。

（三）化学性职业危害的防护

1．采取多种手段降低室内麻醉废气　包括：在确保室内空气达标前提下，手术间要定期开门窗通风，改善室内空气质量；有条件的应建立洁净手术室，采用净化空调系统；将麻醉废气用管道接至门外。

2．定期检查麻醉机的性能　术前提醒麻醉师检查麻醉机的密闭性，减少药液的挥发。术中如遇麻醉机漏气或回路不畅，应在手术结束后停用该机器，进行检修。

3．合理使用防护用具　接触甲醛、戊二醛等化学制剂及应用抗肿瘤药物时，应使用手套、口罩、防护衣，加强自身防护。如不小心将化学制剂滴到眼睛里或皮肤上，应在流水下反复冲洗，以将影响程度减少到最低。巡回护士在配制抗肿瘤药物时，应现用现配，操作完毕后立即清洁操作台面，减少化疗药物在空气中的挥发。

4．合理排班和休息　使妊娠期或哺乳期的医护人员尽量减少接触挥发性麻醉药及抗肿瘤药物。

5．采用烟雾排除系统　过滤和清除外科电器形成的烟雾，配合激光手术时应配戴防护镜。

6．推广使用抗过敏手套和无粉手套。

（四）运动功能性损害的防护

1．器械护士在手术台上传递器械时，尽量做到身体和颈部同时转动，以减少颈部转动的幅度和次数。

2．加强体育锻炼，增强肌肉、韧带等组织的韧性和抗疲劳能力，可进行颈部、腰部的保健操和健美操锻炼，改善血液循环。

3．在转运患者时，采用专用的转运板，避免腰背部损伤。

4．长时间站立可穿大隐静脉弹力袜，适当的压迫下肢血运以减少大隐静脉曲张的发生率。也可在休息时抬高下肢，促进血液循环。

（五）物理性职业危害的防护

1．一般防护

（1）对手术室的仪器、设备及时检修，定期给仪器的活动部件上润滑剂，加强维护，减少异常的噪声，保证仪器的正常使用。噪声大的仪器应尽量淘汰。

（2）要求医护人员工作时要做到四轻：即说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。

（3）术中需使用X射线拍片定位时，应注意穿防护服或暂时回避，对于人员的安排应合理适当。

（4）激光手术固定在一个房间，手术时应戴防护镜，并关闭门窗，在房门上注明激光字样，警示标志要明显。

（5）进行紫外线照射时，应戴防护眼罩、帽子、口罩，避免皮肤直接暴露在紫外线光下。严禁紫外线消毒时进入消毒区域。

（6）做好电器的使用管理。定期请专业人员检查维修手术室专用线路和电器。电器安装在防漏电的安全插座上。每个仪器配有操作程序卡，操作前严格遵守规程无误后方可使用。保持手术间的湿式清扫，防止静电效应。

2．长期站立所致危害防护

（1）科学管理合理排班　科主任和护士长即保证工作的连续性，又注意缓解医护人员因工作姿势带来的疲劳，特别是长期站立者，腰背肌肉比较薄弱，容易损伤。因此，应避免长期固定在一个动作上和强制的弯腰动作，有目的地做一些工间操以加强腰背肌肉的锻炼，如腰部的屈后伸、左右腰部侧弯、回旋以及仰卧起坐的动作，使腰部肌肉发达有力，韧带坚强，关节灵活，减少职业性腰背痛的发生。

（2）注意自我调节劳逸结合　平常须要长时间站立时，记得做足背伸直屈曲动作，让小腿肌肉收缩帮助血液回流，减少静脉血液积聚。或每隔一段时间就起身踏踏脚或是动动脚趾头。或蹲一蹲，下蹲不仅使腰腿肌肉得到放松休息，而且也减少了体能的消耗。

（3）加强体育锻炼　进行腰腿部肌肉锻炼，走路、游泳、骑脚踏车等较缓和的运动，除能刺激小腿肌肉群，促进静脉血液回流外，还能降低新的静脉曲张发生的速率，并起到加强静脉管壁的力度。吸烟者应禁烟；肥胖者应减肥，以减轻腰部的负担；睡眠时应保持脊柱的弯曲、避免潮湿和受寒也是很重要的。

（4）因工作性质需要长期站立时，自我“稍息”姿势，让两条腿交替承重，轮换休息或采用双脚尖站立，可将脚尖作为支点，脚后跟为作用力，体重落在两者之间距骨上，形成省力杠杆而减轻体重对双足的压力，而减轻疲劳，又增加脚部踝部关节韧带和皮肤柔韧度。

（5）为维持下肢血供，坚持适当运动，坐在凳子上双腿或者单腿不停地抖动、摇晃，这些动作在肌肉伸缩的同时，促进了下肢血液回流，防止了肢体血栓和静脉曲张的形成。

（6）抬腿、抬高下肢：每天睡前在床上将双腿抬高超过心脏，持续10～15min，或是睡眠时用枕头垫高下肢。平时经常用温水泡脚或用手按摩小腿，以促进下肢血液循环，可有效地消除下肢疲劳。

（7）长期从事站立工作或强体力劳动者，宜穿弹力袜套保护，使浅静脉能处于萎缩状态，并要注意裤子、鞋、袜的选择，不宜穿紧身裤和紧腿裤、狭小的鞋和高跟鞋以及过紧的袜子，防止下肢和双脚受挤压，加重血液循环障碍。应穿肥大一些的裤子，轻便舒适的鞋袜，以利于下肢和足部的保健。

3．长期站立所致危害后的应急措施　长期站立伤害以颈、肩、腰、腿等肌肉与骨骼劳损为多见，在前面篇幅已有说明，在此不再赘述。长期站立以下肢静脉曲张最为重要，其早期症状只是感觉下肢沉重、酸胀、紧张、易疲劳等不适，应及时采取措施防止进一步发展。具体措施请参考第六章《运动功能性职业危害及防护》“第二节下肢静脉曲张及防护”进行学习。

（六）社会心理性危害的防护

1．加强业务学习提高业务水平　手术室医护人员平时要加强各方面的学习，不断钻研新技术新业务，提高业务技能和理论知识水平，提高配合手术的能力。

2．合理安排工作和休息　在工作安排中，合理安排和适当调整器械护士和巡回护士工作的次数，既要保证工作的连续性，又要缓解护士因工作姿势带来的身心疲劳；合理设计工作流程，简化人工运作的行程和程序，减少无效劳动；教会护士学会恰当地选择工作速度，缓解紧张程度；工作之余参加一些有益于身心健康的娱乐活动，劳逸结合使工作与生活有张有弛。

3．手术室医护人员要从职业道德和患者利益出发，加强自身素质修养，培养良好的心理适应能力和承受能力；与同事建立良好的团结协作关系，互相学习，互相支持；心胸宽广，遇事善于化解，及时调整心理状态。

4．养成良好生活习惯　手术前一天了解手术的持续时间，保证充分的睡眠，吃好早餐。巡回护士在不影响手术的前提下轮流进餐，对时间特别长的手术，中间加餐牛奶。手术结束后，应及时补充营养，注意休息，补充体力。

5．在配制和使用化学性消毒剂的过程中，应保持工作区域空气流通，定时开窗换气或安装空气净化装置，以避免挥发性化学性消毒剂在空气中含量过大而导致急、慢性损害。

（七）减轻心理疲劳

手术室医护人员除要合理饮食，注意营养均衡，保证充分的休息和睡眠，适当进行体育活动外，还应在工作之余积极参加健康向上的学习、娱乐和文化活动，以减轻生理、心理上的疲劳。同时在工作中应处理好与上级、同事之间的关系，创造良好的人际环境，学会宣泄和疏导，保持平和、稳定、乐观的心境。

第四节　静脉药物配制中心职业暴露及防护

一、概述

（一）定义

静脉药物配制中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS），就是在符合国际标准、依据药物特性设计，有经过培训的药学技术人员、护理人员严格按照程序进行全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物配制的操作环境，保证临床用药的安全性和合理性。

（二）国内外开展静脉药物配制中心的现状

世界上大多数发达国家已实行了静脉用药的集中配制，1963年美国俄亥俄州州立大学附属医院建立了第一个静脉药物配制中心，将药物集中配制集中化管理取得了很好的效果，之后北美洲、欧洲、东南亚等地区陆续成立了静脉药物配制中心。美国2004年1月1日正式实施的第27版《药典》对静脉药物的配制做出了强制性的要求，所有进行静脉药物配制的场所均应符合其相关的规定。我国2001年在上海静安区中心医院建立第一个静脉药物配制中心，在此之后，据不完全统计，现已有近100家医院开展了静脉药物的集中配制服务。

（三）成立静脉药物配制中心的意义

静脉药物配制中心可保证静脉输注药物的无菌性，防止微粒的污染；降低院内获得性感染发生率和热源反应发生率；有利于解决不合理用药现象，减少药物的浪费，降低用药成本，将给药错误减少到最低；增强了职业防护，减少细胞毒性药物对操作者的身体和环境伤害。同时，也有利于把时间还给护士，使其集中精力护理患者。

（四）人员的基本构成

中心由药剂师、护士及工勤人员相关人员数名组成。

（五）接受医嘱内容

主要接受24h长期医嘱中的静脉滴注和静脉推注用药的配制。临时用药和抢救用药仍由病房护士临时配制。

（六）主要工作流程

长期输液医嘱产生→主班护士输入电脑→护士长核对无误→电脑发送至配制中心，药剂师审查药方→护士摆药→药剂师核对无误→经传递窗送入洁净室→护士核对并配制→经传递窗送入成品区→药剂师核对→工勤人员送到病区由护士清点后签收。

二、防护措施

（一）建立健全防护制度

1．环境要求　配制室空气的洁净度要达到万级标准（环境监测微生物数＜100cfu/m3），维持5～10Pa的正压。抽、排风设备能安全排净有害气体，经活性炭吸附过滤后排至室外。使用垂直层流生物安全柜，柜内空气洁净达百级标准（环境监测微生物数＜5cfu/m3），柜内压力70～160Pa，设专柜配制有伤害性药物。生物安全柜的玻璃防护屏离台面限高18cm，柜内强排气形成相对负压环境，无形的空气屏障防止有毒性微粒散出安全柜，以保护操作者。所用设备需定期检测，确保正常使用。

2．个人防护设备

（1）戴一次性口罩、帽子遮盖头发、口鼻，尽量减少皮肤裸露，使用防护镜。

（2）穿防护衣护士操作前要穿连体防护衣，并确保防护衣具有屏障保护作用，可隔离有害药物。

（3）戴双层手套　使用聚乙烯和乳胶双层手套，手套需覆盖住袖口。手套每30min更换1次，出现破损及时更换，更换前后要用消毒皂液彻底洗净双手，丢弃的手套需同其他废弃物一起封闭处理。

3．废弃物处理　废弃的安瓿、药瓶等集中存放在专用袋内密封处理。棉球、手套、口罩、帽子、一次性注射器等，应放入专用废品袋内，焚化处理。

4．护士的防护保健　加强护士自我防护知识的教育，进行专职培训并定期考核，学习药理知识，掌握伤害性药物的作用机制、不良反应。每年定期为接触伤害性药物的护士进行体格检查，合理安排休假，定期更换岗位。不安排怀孕和哺乳期的护士从事伤害性药物的配制。

（二）规范操作规程

1．有伤害性药物在排药和摆药过程中，须小心轻放，以免打破造成污染。配制全过程均在生物安全柜内进行，包括打开安瓿、摇匀、混合等，不得越过玻璃屏障在安全柜外抽药或加药。

2．确保用药剂量准确、废弃药液可稀释后排放，也可注入密封瓶内，放入带盖容器内集中处理。

3．注射器尽量在生物安全柜内毁形并放入密封袋内集中处理，也可用清水冲洗接触抗癌药的器具，降低其毒性，再送供应室统一处理。

（三）掌握意外事故紧急处理程序

所有配制工作应尽量减少潜在意外事故的发生，一旦发生意外，首先考虑工作人员受伤害及被污染的危险，并及时上报，采取相应紧急措施。