呼吸系统影像诊断

项目一　呼吸系统影像诊断

任务一　胸部透视

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对胸部进行检查。掌握胸部透视的适用范围和检查流程。熟悉透视和摄影图像特点及图像形成机制。

【知识目标】

1．掌握胸部透视的基本原则及操作方法。

2．掌握胸部透视各组织器官的正常影像。

【能力目标】

通过对胸部透视的实训内容练习，体会透视全过程，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生在实践中养成良好的自主学习习惯，逐步培养学生及时发现问题、解决问题的能力及团队协作精神，加强动手能力和创新思维能力的培养。

【实训器材】

300mA以上的X线机及符合透视条件的实训室。

【实训步骤】

1．指导学生熟悉控制台上的各部件的功能，并做好X线检查前的防护准备。

2．讲解透视技术的适应证、方法和操作技术，透视过程中呼吸动作的应用。

3．X线机透视条件的调节　①调整控制台电源电压为220V;　②透视条件选择管电压为50～70kV，管电流为2～4mA。

4．透视操作　先放大X线荧屏视野，对胸廓进行全面观察，然后缩小视野，自上而下，左右对比。其顺序为:右上肺野→右中肺野→右下肺野→左下肺野→左中肺野→左上肺野→纵隔、横膈、胸膜及肺门。整个操作时间控制在5min，并注意间断透视技术的应用。

5．根据临床要求重点观察，如发现病变，再缩小视野，观察病变大小、形态、边缘、周围情况等。根据病变特点，变换体位观察。

6．书写胸部透视诊断报告。

【结果与讨论】

1．讨论透视影像的形成和图像特点。

2．讨论呼气和吸气时对肺野透亮度，纵隔、横膈变化的影响。

3．描述透视条件下肺门结构及肺野密度的变化。

【报告范例】

胸部透视

两肺野未见明确实变影;两膈面光整，肋膈角锐利;双膈下未见明确游离气体影;心影大小、形态未见异常;其他:未见异常。

诊断意见:心、肺、膈未见异常。

医师:____

【思考与练习】

1．胸部透视与胸部摄片的适应证。

2．透视过程中的注意事项有哪些?

任务二　呼吸系统正常影像学表现

【实训目标】

对正常胸片、CT检查所显示的各种解剖结构，能够以立体观念正确理解其在各种影像检查中的不同表现形式。能够掌握正确阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握呼吸系统各组织器官正常X线表现。

2．掌握呼吸系统各组织器官正常CT表现。

【能力目标】

通过对呼吸系统正常影像学表现的实训项目实习，做到影像与临床结合、影像与解剖结合、模拟训练与实际读片结合，为后续的影像学表现课程奠定基础。

【素质目标】

培养学生在实践中养成良好的自主学习习惯，注重团队协作精神培养，加强动手能力和创新思维能力的培养。

【实训器材】

胸部正侧位片、胸部CT片、观片灯、多媒体教学设备及实训报告单。

【实训步骤】

1．讲解演示胸部各体位平片的摆放和阅片顺序。注意投照技术条件是否符合诊断要求。

2．指导学生认识并描述X线平片胸部正侧位、CT教学片显示的各组织器官的影像。

3．分组阅片、讨论。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．胸壁软组织　胸锁乳突肌、锁骨上皮肤皱褶、胸大肌、女性乳房及乳头。

2．骨骼

(1)肋骨　左右对称，连于胸椎者称后段，它的阴影较浓，略斜向外下;绕过腋缘后斜向内下，称前段，它的阴影较淡且宽。正位胸片一般可见第1～6肋骨前段和第1～10肋骨后段。肋骨有多种先天性变异，常见的有:①颈肋，表现为短小较直的小肋骨，自第7颈椎发出;②杈状肋，为最常见的肋骨变异，肋骨前端呈分杈状;③肋骨融合，多见于左侧第5、第6肋骨后段，表现为相邻的两条肋骨呈骨性融合，局部肋间隙消失，易误认为肺内病变。

(2)锁骨　在正位胸片上，两侧胸锁关节与胸部中线距离相等。

(3)肩胛骨　投照时外旋而不与肺重叠，但旋转不足时，可与上肺外带重叠呈斜条状。

3．纵隔

X线、CT表现:纵隔在侧位片上，分别从胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘和第8胸椎下缘画两条水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔，两者之间为中纵隔。以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔的分界，再以食管前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔的分界。

4．横膈

X线、CT表现:呈圆顶状，正位片上是两侧肺的下界。位置约在第9～10后肋，右侧略高l～2cm，随呼吸而上、下活动，范围1～3cm，深呼吸可达3～6cm。横膈的前部分CT表现为线状或条带状软组织密度，略向后凸，两侧有脂肪组织伴行。膈的后下部构成膈肌脚，右侧膈脚起自第1～3腰椎前侧，左侧起自第1～2腰椎。CT图像上两侧的膈脚呈凹面向前外方的弧形软组织影。

5．肺

(1)肺野　含气的肺在照片上显示为透明部分。肺野可分为上野、中野和下野(以第2、第4肋骨前端水平线为界)，亦分为内、中、外三带(均等分)。

(2)肺门及肺纹理

1)X线表现:肺门主要是由肺动脉及与肺动脉重叠的肺静脉组成。右肺门血管上、下形成肺门角，其下段为右下肺动脉，正常宽度不超过15mm，左肺门较右肺门高1～ 2cm。肺纹理主要由肺动脉及其分支构成。它由肺门分出，向外延伸呈树枝状而逐渐变细，至肺外带大多已消失不见。正常的肺纹理轮廓清楚，由内向外逐渐变细，由于体位关系，一般下肺野较粗且密集。

2)CT表现:肺门显示于5个层面中。①主动脉窗层面:右侧见右上叶支气管起始部的断面，内侧为伴行的尖段肺动脉;左侧见尖后段支气管断面。②右上叶支气管层面:可见右上叶支气管及其分出的前、后段支气管，前方为右上肺动脉。左肺门可见尖后段支气管断面，前方为肺段动脉分支。③中间支气管层面:右侧中间支气管，前方右肺动脉，肺动脉的前外方为肺静脉。左肺门可见左主支气管，前方为肺静脉，后方为左肺静脉。④中叶支气管口层面:右中叶支气管与下叶支气管在同一层面，两支气管相邻处外侧壁呈三角形尖突称中叶嵴。与中叶支气管口相对，见自下叶支气管后壁分出右下叶背段支气管。左肺门见向前走行的舌叶支气管及左下叶支气管起始部的断面，并见左肺下叶背段支气管。⑤心室平面:为肺门下部，在两侧可见形态相似的下肺静脉，在下肺静脉外侧可见数个基底段支气管的断面及伴随的肺动脉。

(3)肺叶和肺段　胸片正常不显示，但病变时可根据肺动脉分支和叶间胸膜来加以判断。胸部CT图像是不同层面的横断面图像，一般采用两种不同的窗宽和窗位，一种是肺窗，窗位为－600～－300HU，窗宽为1300～1600HU，适于观察肺实质。另一种是纵隔窗。其窗位为35～70HU，窗宽为200～400HU，适于观察纵隔。肺段的基本形态为尖端指向肺门的锥体状。肺段与所属支气管同名。CT图像上，只能根据肺段支气管及血管的走行定位。次级肺小叶为3～5个终末细支气管所属的肺组织，也是具有纤维结缔组织间隔的最小单位，是高分辨力CT所观察的基本单位。

6．气管和支气管气管　起于环状软骨下缘，长11～13cm，宽1．5～2cm，在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管，支气管分叉角度为60°～85°。两侧主支气管逐级分出叶支气管、肺段支气管、亚肺段支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡囊。自气管至终末细支气管可分15级，自气管至肺泡管可分23级。正常胸片多不能显示，但病变时则表现为肺纹理异常。

7．胸膜　一般不显示，有时可见肺尖胸膜返折和水平叶间胸膜。叶间裂是识别肺叶的标志，常规CT图像上叶间裂表现为无血管结构的透明带。在高分辨力CT扫描时，叶间裂可以清楚显示为线状影。

【报告范例】

胸部后前位片(14×14×1)

两侧胸廓对称、所见骨质未见异常;两侧肺野透过度正常，未见异常密度增高影;两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形;两肺门无增大、增浓;心影大小、形态正常，主动脉未见异常;纵隔居中，两膈面光整，肋膈角清晰锐利;其他:未见异常。

诊断意见:心、肺、膈未见异常。

医师:____

胸部CT平扫

胸廓对称，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示双肺纹理清晰，走行自然，肺野透光度良好，双肺未见异常实变影，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚。

诊断意见:胸部CT扫描未见异常。

【思考与练习】

1．绘制肺野三区、三带。

2．纵隔的划分(可画图完成)。

任务三　呼吸系统基本病变影像学表现

【实训目标】

通过对呼吸系统基本病变影像学表现的实训任务的学习，明确呼吸系统基本病变的影像学表现是贯穿于呼吸系统各个疾病的重要内容。必须掌握其基本概念、产生的病理基础及典型的影像学表现。

【知识目标】

1．掌握呼吸系统基本病变的X线诊断要点。

2．掌握呼吸系统基本病变的CT诊断要点。

【能力目标】

通过对比呼吸系统正常影像学表现，并与临床及病理相结合，对呼吸系统基本病变做出正确诊断;做到理论学习与实际读片相结合，加深对呼吸系统基本病变的认识，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生在实践中养成良好的自主学习习惯，及时发现问题、解决问题的能力以及团队协作精神，着重加强对学生动手能力和创新思维能力的培养。

【实训器材】

1．呼吸系统常见病变的典型X线片、CT片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．利用教学片讲解呼吸系统基本病变的影像学表现。

2．分组阅片，讨论。描述病灶分布、形态和大小，密度与边缘，空洞及壁厚度、胸腔积

医师:____

液及量的评估，邻近结构变化等。

3．通过对各型肺部疾病基本病变的X线表现的认识和CT图像加以对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点，从而加深对病变的认识。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．肺部基本病变

(1)渗出与实变　急性炎性渗出物充满于肺泡中所形成的阴影，其范围大小不等。

X线、CT表现:肺段或肺叶分布均匀的片状高密度影、毛玻璃样阴影，边缘模糊，在实变影内出现空气支气管征。常见于各种急性肺炎、肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺梗死、肺结核等疾病。

(2)结节状阴影

X线、CT表现:①腺泡结节状影(4～7mm)指直径在1cm以下，边界清楚呈梅花瓣状的结节，一般没有融合趋势，多见于肺结核的增殖性病变及慢性炎症。②粟粒状结节影(2～3mm)指4mm以下的小点状结节影，多呈弥散性分布。常见于粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、结节病、特发性肺含铁血黄素沉着、急性细支气管炎等。

(3)纤维化　是慢性炎症修复愈合的表现。

X线、CT表现:边界清楚，密度增高，形态不定的斑片状影或条索状影，并有收缩牵拉。弥漫性纤维化广泛侵及肺间质，表现为两肺杂乱的细网状或蜂窝状影及结节状影，多见于尘肺、结核等。

(4)钙化　即愈合病灶的钙盐沉着。

X线、CT表现:高密度，边界锐利阴影，大小、形态不一。

(5)肿块

X线、CT表现:直径在3cm以上。为圆形或卵圆形及分叶状致密影，可单发或多发。单发者见于肺癌、结核瘤、炎性假瘤、错构瘤、肺囊肿、肺包虫囊肿及腺瘤等。多发者最常见于肺转移瘤，还可见于血源性金葡菌肺炎、坏死性肉芽肿、多发肺包虫囊肿。良性多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块;恶性多无包膜，浸润性生长，边缘有短细毛刺向周围伸出，靠近胸膜可见胸膜凹陷征。

(6)空洞与空腔　空洞为病变组织坏死后，经支气管排出后形成的透光区。可分虫蚀状空洞、薄壁空洞和厚壁空洞3种。空腔为肺的组织间隙发生的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿等。

(7)肺间质病变　主要分布于支气管、血管周围和小叶间隔、肺泡间隔等处的病变。

1)X线表现:索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节等。

2)CT表现:界面征、小叶间隔及小叶中心结构增厚、胸膜下线、长瘢痕线、蜂窝样改变、结节影、肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张、磨玻璃样改变等。

2．支气管基本病变

(1)阻塞性肺气肿

1)X线表现:两肺透光度增加，桶状胸，膈低平，心垂直，深呼吸肺野透亮度改变小。

2)CT表现:高分辨力CT小叶中心型肺气肿，可见小叶中心部有0．5～1cm的无壁透明区。全小叶型肺气肿，可见病变累及整个肺小叶，在两肺形成较大范围的无壁透明区，好发于两肺下叶，多合并肺大泡。间隔旁肺气肿，病变累及小叶边缘部分，多在胸膜下沿胸膜、叶间裂及纵隔旁分布，表现为胸膜下的小气泡，常伴有胸膜下的肺大泡。

(2)阻塞性肺不张　由支气管完全阻塞引起肺泡体积缩小。肺不张的范围、大小由阻塞的位置决定。

X线、CT表现:患肺密度增高，体积缩小，周围组织器官牵拉移位，邻近肺组织代偿性肺气肿。

3．胸膜基本病变

(1)胸腔积液

X线、CT表现:①游离性胸腔积液表现为下肺野均匀的密度增高影，上界模糊呈弧形，其外侧高、内侧低，且随体位变动而变动。小于250mL的积液X线难以显示。大量积液可占满一侧胸腔，将纵隔推向对侧，且肋间隙增宽。②局限性积液多呈梭形阴影，凸面向肺，底贴胸壁，边界清楚。③肺下积液指聚集在肺底与膈肌之间的液体。④叶间积液指液体局限在叶间裂，表现为叶间裂位置的梭形致密影，两尖端与叶间裂相连。CT检查，可以发现100mL以下的液体，表现为胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形水样低密度区。

(2)气胸和液气胸

X线、CT表现:肺被压而向肺门处收缩，气胸部分无肺组织，透光度更高。被压缩的边缘呈纤细条状影。肺的压缩程度与气体多少成正比。CT显示肺外围宽窄不等的含气带，其中无肺纹理，内侧可见压缩的肺边缘。气胸若同时有液体并存，则称液气胸。立位检查，则气体在上方，液体在下方，有整齐的水平液面。液气胸在CT图像可见胸腔内出现液－气平面。

(3)胸膜肥厚、粘连、钙化　为胸膜病变的愈合期改变。

X线、CT表现:肥厚与粘连同时共存。轻度者只见于肋膈角或膈面的不整。广泛者为沿胸壁不规则致密影，并伴有肋间隙狭窄，胸廓塌陷等改变。钙化胸膜可呈条状或片状，沿胸壁分布。CT检查，可显示被胸膜病变掩盖的肺内病变，以确定病变的来源。

(4)胸膜肿块

X线、CT表现:局限胸腔周边孤立实性肿块呈扁平状与胸壁呈钝角相交。弥漫性胸膜肿块多伴有胸膜增厚，以脏层为主，表面高低不平，呈结节状。强化扫描胸膜肿块多有明显强化。

【报告范例】

胸部正侧位片(14×14×1，12×15×1)

右侧第3前肋以下肺野见大片状密度增高阴影，上缘稍模糊，呈外高内低凹面向上弧状，右膈、右心缘及右中下侧胸壁被遮盖;余肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大、增浓;左膈面光整，肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常，主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;其他:未见异常。

诊断意见:右侧胸腔中等量积液。

医师:____

胸部正位片(14×14×1)

左侧肺野外带(相当于占肺野1/4)见带状异常透亮无肺纹理区;左肺被压缩至肺门旁呈团块状均匀组织密度影，肺组织被压缩约35%;右肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大;双膈面光整，肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常;纵隔向左稍移位、无增大;其他:未见异常。

诊断意见:左侧气胸。

医师:____

【思考与练习】

1．支气管阻塞病变有几种?简述其发生机制和X线主要表现。

2．简述肺部病变及其各种基本病变的X线表现。

3．简述胸腔积液的类型及X线主要表现。

任务四　呼吸系统炎症影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对呼吸系统炎症进行检查。能够正确地结合临床表现，对呼吸系统炎症的影像资料进行病理及影像分析，并能做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握大叶性肺炎的影像学诊断要点。

2．掌握支气管肺炎的影像学诊断要点。

3．熟悉间质性肺炎的影像学诊断要点。

4．熟悉肺脓肿的影像学诊断要点。

【能力目标】

通过对实训内容的学习，做到影像与临床结合，影像与病理结合，模拟训练与报告书写结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生在实践中养成良好的自主学习习惯，及时发现问题、解决问题的能力及团队协作精神，着重加强动手能力和创新思维能力的培养。

【实训器材】

1．大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎及肺脓肿X线片、CT片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单。

【实训步骤】

1．利用教学片讲解几种常见肺炎的影像学表现和主要影像学特征。

2．指导学生观察、认识、描述各型肺炎的X线和CT表现，并分组阅片、讨论。重点从常见炎症病灶的分布、形态与大小、密度与边缘、病理分期、并发症等方面全面进行观察分析。

3．通过对各型肺炎X线表现的认识和CT图像加以对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点，加深对疾病的认识。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．大叶性肺炎

(1)X线表现:充血期表现为局部肺纹理增多或透光度略降低。实变期则出现典型的致密片状影，其形状与肺叶或肺段的形态一致，且在叶间胸膜处形成清楚、整齐的边界。吸收期病变阴影变淡，且密度不均。

(2)CT表现:充血期病变呈毛玻璃样密度，边缘不清，纹理隐约可见。实变期病变沿肺叶或肺段分布，出现空气支气管征。消散期实变影密度降低，呈散在、大小不一的斑片影。

2．支气管肺炎

X线、CT表现:两肺中、下肺野沿肺纹理分布的斑片状致密影，边缘不清，密度不均匀，病灶可融合成片状。可有肺门增大和局限性肺气肿或肺不张。

3．肺脓肿

X线、CT表现:①急性肺脓肿表现为大片致密阴影，边缘模糊，其中出现含有液平面的空洞，内壁不规则，液体常较多;②慢性肺脓肿，脓肿周围炎性浸润吸收减少，洞壁内缘较光整，周围多有条索状纤维病灶;③血源性肺脓肿，常为多发，表现为广泛分布于两肺的大小不一的类圆形致密影，其内可见小空洞和液平。

4．间质性肺炎

X线、CT表现:病变多且较广泛，侵及两肺，表现为模糊增粗的肺纹理，杂以小斑点状影。可并发弥漫性肺气肿。肺门密度增高，结构不清。CT显示两侧支气管血管束增粗，有网状或小斑片状影，肺门及纵隔淋巴结可有增大。

5．支原体肺炎

X线、CT表现:病变以中、下肺较多见，早期主要改变是肺间质炎症，多为网状影。典型表现为自肺门向肺野外带延伸的扇形片絮状影，边缘模糊，病灶中可见肺纹理影。

6．严重急性呼吸综合征(SARS)

(1)X线表现:肺野外带小片状毛玻璃样影，病变进展快，多发多变，病变反复。肺门或纵隔淋巴结无肿大。

(2)CT表现:毛玻璃样密度影是SARS的基本征象。胸膜下毛玻璃样影内出现细线和网状影。毛玻璃样影内出现广泛网状影形成“碎石路征”。

【报告范例】

胸部正侧位片(14×14×1，12×15×1)

两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整，肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称，无畸形;其他:未见异常。

诊断意见:两肺支气管肺炎。

医师:_____

胸部正侧位片(14×14×1，12×15×1)

两肺纹理增多、增粗，结构紊乱，见多发不规则条状阴影，交织成网状，其间见散在小点状阴影，以两下肺明显;两侧肺门未见增大，增浓;双膈面光整，肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常，主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称，无畸形;其他:未见异常。

诊断意见:两肺间质性肺炎。

医师:____

【思考与练习】

1．发生在中叶的大叶性肺炎和肺不张如何鉴别?

2．支气管肺炎病灶融合成大片时如何与大叶性肺炎区别?

任务五　肺结核影像学表现

【实训目标】

能够结合临床表现对肺结核病的影像资料进行影像征象分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握肺结核病的影像资料阅读方法及诊断原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握肺结核新的分类法。

2．掌握各型肺结核的主要影像学表现。

3．熟悉肺结核的主要病理改变及临床表现。

【能力目标】

通过对比呼吸系统正常影像学表现，并与临床及病理相结合，做到理论学习与实际读片相结合，加深对肺结核的认识，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生在实践中养成良好的自主学习习惯，及时发现问题、解决问题的能力及团队协作精神，着重加强动手能力和创新思维能力的培养。

【实训器材】

1．各型肺结核的X线片及CT教学片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．利用教学片讲授各型肺结核的影像学表现和主要影像学特征。

2．指导学生观察、认识、描述肺结核的X线和CT表现，并分组阅片、讨论。

3．通过对肺结核X线表现的认识和CT图像的对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点，加深对疾病的认识。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．原发性肺结核(Ⅰ型)　初次感染结核所形成的病灶，多见于儿童。

(1)原发综合征

X线、CT表现:由原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎三者组成。原发病灶多位于外周肺野，呈模糊片絮状影，大小不等。淋巴管炎为原发病灶引向肺门的条索状影。肺门淋巴结炎，表现为肺门影增大。典型病例此三者均可看到且呈哑铃状的双极现象。

(2)胸内淋巴结结核　上述的原发灶易于吸收消失，淋巴结炎常因伴干酪样坏死而长期不愈，表现为肺门及纵隔淋巴结增大，

X线、CT表现:结节型，为淋巴结增大。炎症型，淋巴结增大的同时并有淋巴结周围炎，边界模糊不清。

2．血行播散型肺结核(Ⅱ型)　依结核菌进入血流的数量、次数和机体反应不同可分为:

(1)急性粟粒性肺结核

X线、CT表现:细小粟粒状阴影，密度均匀、大小一致，广泛均匀一致分布于两侧肺野，肺纹理常被掩盖。

(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核

X线、CT表现:病灶为大小不等，密度不一且分布不均的斑点状、小片状影，两上肺较多且密集，向下则渐稀少。病灶可杂有硬结或钙化表现。

3．继发性肺结核病(Ⅲ型)

X线、CT表现:病灶中常同时存在着渗出、增殖、播散、纤维化和钙化，甚至空洞等多种表现。病灶大多分布在锁骨上、下区及下叶背段。

(1)浸润型肺结核　表现为陈旧性病灶周围炎，中心密度高而边缘模糊，新出现渗出病灶为小片云絮状或段叶分布的高密度影。

(2)结核球　为纤维组织包绕的干酪样结核病灶。多呈圆形或椭圆形在2～3cm以下单发较多。轮廓光滑、密度均匀，但也可含有点状或环状钙化。结核球附近可有不同程度的结核病灶分布，称“卫星灶”。

(3)干酪样肺炎　呈肺段或肺叶分布，密度较浓的实变阴影，其中常有虫蛀状多发空洞。小叶性者多由干酪坏死物由支气管播散而形成，表现为中下肺野广泛分布的模糊小片状影，也可以与大叶性者同时存在。

(4)慢性纤维空洞型肺结核　属晚期病灶，即长期存在的结核，经过不断的恶化、好转和稳定的交替发展而成。X线、CT表现特征是出现纤维空洞，少有液平，肺内出现广泛的纤维化的条索影以及支气管播散性病灶。还继发有牵拉表现(气管移位、横膈上升等)、胸膜增厚粘连、代偿性肺气肿、肺源性心脏病等。

4．结核性胸膜炎(Ⅳ型)

X线、CT表现:与肺内病灶同时存在。可分干性和渗出性两种。

【报告范例】

胸部正侧位片(14×14×1，12×15×1)

双上肺野见斑片状及条索状阴影，密度不均，边缘不清晰;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整，肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常，主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称，无畸形;其他:未见异常。

诊断意见:两肺上叶浸润型肺结核。

医师:______

胸部CT平扫

肺窗示右肺下叶背段可见一类圆形高密度影，大小约为____cm×____cm，CT值为____HU，边缘光滑，未见明显毛刺，纵隔窗内可见点(斑片)状钙化灶，余肺野未见明显实变。纵隔内见数个小淋巴结，部分可见钙化。心影及大血管形态正常。

诊断意见:右肺下叶背段结核球。

医师:______

【思考与练习】

1．如何鉴别结核球与周围型肺癌?

2．急性粟粒性肺结核的X线特点是什么?

任务六　肺肿瘤影像学表现

【实训目标】

能够结合临床表现对肺肿瘤的影像资料进行影像征象分析，并能够做出准确的影像诊断。能够正确掌握肺肿瘤影像资料阅读的方法及诊断原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握各型肺癌的影像学诊断要点。

2．掌握肺转移肿瘤的影像学诊断要点。

【能力目标】

通过对肺癌及肺转移肿瘤影像学诊断的实训内容学习，做到影像与临床病例结合，影像与病理结合，明确肿瘤影像诊断原则及要点，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生在实践中养成良好的自主学习习惯，及时发现问题、解决问题的能力及团队协作精神，着重加强动手能力和创新思维能力的培养。

【实训器材】

1．各型肺癌及肺转移肿瘤的X线片及CT教学片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．利用教学片对各型肺癌及肺转移肿瘤的影像学表现和主要影像学特征做逐一讲授。

2．指导学生观察、认识、描述肺肿瘤的X线和CT表现，并分组阅片、讨论。

3．通过对肺肿瘤X线表现影像的认识和CT图像的对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点，加深对疾病的认识。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．周围型肺癌

(1)X线表现:瘤体多在2cm以上，常表现为球状影，边缘可呈分叶状，或边缘模糊，可出现毛刺，瘤体的密度一般较均匀。癌组织坏死后排出形成空洞，壁较厚，且不规则，多无液平为其特征。肺门淋巴结增大，肺内播散的多发结节，癌性淋巴管炎，肋骨破坏，胸膜肿块及积液，心包积液等。

(2)CT表现:早期肺癌直径在3cm以下，结节内可出现空泡征及空气支气管征，表现为小圆形及管状低密度影，边缘分叶、放射状毛刺，并可见胸膜凹陷征。较大的3～6cm肿块，边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀，肿块发生坏死形成壁内缘凹凸不平的偏心空洞。增强扫描呈密度均匀的中度增强，CT值可增加20HU以上。

2．中央型肺癌

(1)X线表现:瘤体征象，最常见的表现是肺门部肿块影，其形状、大小、边界及密度有很大差别。支气管阻塞继发病变，如肺不张、肺气肿、阻塞性肺炎等，可出现于1个以上肺段，1个肺叶，甚至一侧肺。但因肺不张的段、叶的不同而出现一些特殊形态的阴影，如横S征，上、下三角征，高脚杯征，新月征等。肺门及纵隔淋巴结转移，肺门及纵隔出现多个肿块，且与原发者融合形成一巨大形状不规则阴影，且又常合并膈神经麻痹，出现横膈矛盾运动。还可转移至肺内、肋骨、胸膜等处。

(2)CT表现:①支气管壁增厚，多不规则;支气管腔狭窄，应用仿真内镜技术，能显示支气管腔狭窄及突向腔内的肿块。②肺门肿块表现为分叶状或不规则的肿块，常同时伴有阻塞性肺炎或肺不张。③侵犯纵隔结构，表现为瘤体与纵隔结构之间的脂肪界面消失，与纵隔相连，受侵血管表现受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则。

3．细支气管肺泡癌

X线、CT表现:①肺内孤立结节，3cm以下，结节内有空泡征及空气支气管征，边缘毛刺及胸膜凹陷征。②两肺弥漫分布的结节，多在1cm以下，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。③大片肺炎样实变影，近肺门处可见空气支气管征，肺泡癌时由于癌细胞分泌大量黏液，实变区密度较低，可见其中高密度的血管影，为其重要特征。

4．肺转移瘤

(1)X线表现:肺内多发性结节状或球状影，常以两下肺为多，且密度均匀，边界整齐，是转移瘤最常见的主要表现。也可见两下肺野网条状或栗粒状小斑点阴影。

(2)CT表现:较X线胸片敏感，2mm的结节即可发现。淋巴转移表现为癌性淋巴管炎，为肺门及纵隔淋巴结增大，支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，沿支气管血管束，小叶间隔可见多数小结节影。血行转移灶多位于胸膜下呈2～3cm或更大球形实性病灶，边缘清楚，大小不等，以两下肺叶病灶居多。

【报告范例】

胸部CT平扫

肺窗示右肺门增大，并见不规则高密度肿块影，右肺上叶支气管管腔狭窄，右肺上叶可见不规则斑片状毛玻璃状影，边缘膜糊，密度不均，其内可见充气的支气管影像;纵隔窗示右肺上叶支气管壁增厚，管腔狭窄，双侧肺门及纵隔内可见多个肿大淋巴结。右侧胸腔内可见弧形低密度影，心影及大血管形态正常。

诊断意见:①右肺上叶中央型肺癌并阻塞性肺炎;②肺门及纵隔淋巴结转移;③右侧胸腔积液。

医师:____

胸部CT平扫

肺窗示左肺上叶舌段可见一直径约为___cm结节病灶，边缘毛糙，可见细小毛刺，纵隔窗该病灶中央可见空泡征，密度均匀，CT值为___HU，纵隔内可见数个直径约为1cm的淋巴结。余未见明显异常。

诊断意见:①左上叶结节影，性质多考虑为肺癌;②纵隔淋巴结转移。

医师:____

【思考与练习】

1．简述周围型肺癌的CT表现。

2．早期中央型肺癌CT表现是什么?

任务七　纵隔常见疾病影像学表现

【实训目标】

能够结合临床表现对纵隔常见疾病的影像资料进行影像征象分析，并能够做出准确的影像诊断。能够正确掌握纵隔常见疾病影像资料阅读的方法及诊断原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

掌握纵隔内肿瘤的影像学诊断要点。

【能力目标】

通过对纵隔内肿瘤影像表现的实训内容学习，做到影像与临床结合，影像与病理结合，明确纵隔内常见肿瘤诊断要点，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生在实践中养成良好的自主学习习惯，及时发现问题、解决问题的能力及团队协作精神，着重加强动手能力和创新思维能力的培养。

【实训器材】

1．各类纵隔内肿瘤的X线片、CT教学片及MRI片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．利用教学片对各类纵隔内肿瘤的影像学表现和主要影像学特征进行逐一讲授。

2．指导学生观察、认识、描述纵隔常见疾病的X线、CT表现并分组阅片，讨论。

3．通过对纵隔疾病X线表现影像的认识和CT图像的对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点，加深对疾病的认识。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．前纵隔肿瘤

(1)胸腺瘤

X线、CT表现:位于前纵隔的中部偏上，较大者向一侧或两侧突出，边缘清楚，可有分叶或钙化。恶性者边界不清，与邻近器官的脂肪间隙消失，边缘毛糙产生胸膜反应。可弥漫浸润于大血管之间，侵犯心包及胸膜产生心包及胸腔积液。良性者与邻近器官间有清楚的脂肪间隙，肿瘤内条弧形或斑片状钙化，增强扫描肿瘤呈中等均匀强化。

(2)畸胎瘤

X线、CT表现:多位于前纵隔中部，心脏与主动脉连接区。肿块圆形、类圆形，密度多不均匀，可见骨骼及脂肪成分。皮样囊肿壁可发生蛋壳样钙化。肿块呈囊实性混杂密度时，增强扫描多不均一强化，出现一过性显著强化提示肿瘤具侵袭性。

(3)胸内甲状腺肿

X线、CT表现:肿块位于前纵隔上部，肿块密度不均匀，可见囊变及钙化。气管受压移位，肿块可随吞咽上下移动并可有钙化。肿块位于上纵隔气管前方，密度高于周围软组织，增强扫描见肿块明显强化且持续时间长。

2．中纵隔肿瘤

(1)恶性淋巴瘤

X线、CT表现:肿块多位于中纵隔、气管或肺门附近，呈分叶状向纵隔两侧突出。常累及纵隔两侧及肺门淋巴结。体积较大时气管可受压变窄。可侵及胸膜及心包产生胸腔及心包积液，压迫侵犯上腔静脉、肺动脉以及气管、支气管。增强扫描肿块有中度强化。

(2)支气管囊肿

X线、CT表现:囊肿多位于中纵隔气管周围，多附于气管壁上，为类圆形。边缘锐利，光滑，密度均匀。深呼吸时形态可略有改变，呼吸时可随气管活动。呈密度均匀的圆形肿块，多半呈水样密度，增强扫描时无强化。

3．后纵隔肿瘤　神经源性肿瘤。

X线、CT表现:好发于后上纵隔，多为向一侧突出的肿块影，并与脊柱重叠。肿块为类圆形，边缘锐利。发生于椎间孔的肿瘤，呈哑铃状，可使椎间孔扩大。CT显示椎管内、外软组织肿块以及脊髓受压情况，附近肋骨、脊椎也可见被压迫侵蚀。增强扫描时可有中度强化。

【报告范例】

胸部CT平扫+增强

前、中纵隔可见多发大小不等结节影，主要位于双肺门及支气管隆突下方，部分病灶相互融合，平扫呈等密度。增强扫描后病灶呈轻中度强化，正常血管明显强化，分界清楚，部分血管受压，双侧肺内未见明显肿块影。

诊断意见:前中纵隔占位性病变，性质考虑为纵隔淋巴瘤。

医师:____

胸部正侧位片(14×14×1，12×15×1)

中纵隔见一巨大软组织肿块影突向左肺野，边缘光整，呈浅波浪状，部分边缘可见密度较低蛋样钙化;两肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整，肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常，主动脉未见异常;两侧胸廓对称，无畸形;其他:未见异常。侧位:肿块位于前中纵隔。

诊断意见:纵隔皮样囊肿。

医师:____

【思考与练习】

纵隔分为几区，如何划分，有何意义?

任务八　胸部创伤影像学表现

【实训目标】

能够掌握胸部创伤的影像诊断步骤。正确掌握胸部创伤影像资料阅读的方法及诊断原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

掌握胸部创伤的影像学诊断要点。

【能力目标】

通过对胸部外伤影像学表现的实训内容学习，做到影像与临床结合，模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生在实践中养成良好的自主学习习惯，及时发现问题、解决问题的能力及团队协作精神，着重加强动手能力和创新思维能力的培养。

【实训器材】

1．各类胸部外伤的X线片及CT片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．利用教学片讲解各类胸部外伤的影像学表现和主要影像学特征。

2．指导学生观察、认识、描述胸部外伤的X线和CT表现，并分组阅片、讨论。

3．通过对胸部外伤X线表现影像的认识和CT图像的对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点，加深对疾病的认识。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．肋骨骨折

X线、CT表现:多发生在第3～10肋骨的腋后段。平片要从不同体位来确定肋骨骨折线和错位方向。CT对肋骨骨折线和肋软骨骨折可以清晰显示，还能清楚显示肺、胸膜及软组织损伤。

2．肺挫伤

X线、CT表现:显示局部肺纹理模糊，可见非段性分布的斑片状密度增高影，边缘不清。肺内病灶多于外伤后4～6h出现，24～48h开始逐渐吸收，完全吸收需要3～4d。 CT可显示轻微的肺挫伤改变及胸壁损伤。

3．外伤性膈疝

(1)X线表现:左侧膈面局限性模糊或消失。胸腔下部密度不均或见肠袢。胸部下方出现进行性增大的含气液平面。消化道钡餐造影可明确胃肠道是否进入胸腔或在膈平面有嵌顿。当心脏纵隔受压向健侧移位时，患侧肺因受压而出现膨胀不全。

(2)CT表现:膈肌连续性中断，胸腔内出现腹腔脏器。多方位重建可显示膈肌破裂位置和形态。

【报告范例】

胸部正侧位片、左前斜位(14×14×1，12×15×2)

右侧第2～5肋骨腋部多发折断，骨折外侧段向下稍移位，局部胸廓轻度塌陷;右侧肺野外带沿侧胸壁内缘见一窄带状异常透亮区，其内无肺纹理，内缘可见发线状肺组织压缩缘，右肺被压缩约20%;右下肺野见大片状致密影，上缘见液平面;右侧胸壁见皮下气肿;两侧肺门未见增大;右膈被遮盖，左膈面光整，肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常，主动脉未见异常;纵隔稍向左移位，无增大;其他:未见异常。

诊断意见:①第2～5肋骨多发骨折;②右侧液气胸;③右侧胸壁皮下气肿。

医师:____

【思考与练习】

1．外伤性膈疝的影像学表现。

2．肺挫伤的X线表现特点是什么?

(蒋　蕾　李丽娜　李　杨)