急腹症影像学表现

项目三　消化系统影像诊断

任务一　低张双对比胃肠道造影

【实训目标】

掌握低张双对比胃肠道造影的目的和工作流程;熟悉造影剂的配制过程和用途。通过图像观察掌握胃肠道造影的正常表现。

【知识目标】

1．掌握低张双对比胃肠道影像诊断的基本原则和步骤。

2．掌握低张双对比胃肠造影X线片的正常表现。

【能力目标】

通过对低张双对比胃肠道造影实训内容练习，做到影像与临床结合，影像与解剖结合，模拟操作与实际工作结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生良好的团队协作精神。养成学生自主学习习惯，提高动手能力和创新思维能力。

【实训器材】

500mAX线机1台，医用硫酸钡、一次性纸杯、山莨菪碱0．5～1．0mg、实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解钡餐造影剂的调制、患者的肠道准备、辅助药物的选择应用原则和注意事项等。

2．指导学生观察、认识低张双对比胃肠道造影的充盈像、加压像及黏膜像。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．通过对低张双对比胃肠造影影像的认识和CT图像，MRI图像加以对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点。加深对CT及MRI图像的认识。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．消化道在低张双对比造影中的影像学表现。

2．消化道在低张双对比造影中黏膜像的特点。

3．胃小沟、胃小区等细微结构在低张双对比胃肠道造影中的显示。

4．操作过程中的三注重:

(1)透视检查与摄影相注重。

(2)形态与功能观察并重。除了注意胃肠的形态改变外，同时还要注意其功能状态，如分泌功能、蠕动、柔软度、移动度等。

(3)触诊及压迫像相注重。胃肠检查必须连续多次进行，以观察动态。

【思考与练习】

1．试述正常胃各部分钡餐透视时的X线表现如何?

2．患者进行钡餐造影检查前如何做好准备?

任务二　消化道正常影像学表现

【实训目标】

能够正确掌握阅读消化道影像资料的方法及原则，熟练掌握消化道的正常影像解剖以及如何应用于病变诊断。能够进行消化道正常表现的影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握消化道影像诊断的基本原则和步骤。

2．掌握消化道各组织器官在X线造影片中的正常表现。

3．熟悉消化道CT检查的基本要点及正常影像。

【能力目标】

通过对消化道正常影像表现的实训内容练习，做到影像与临床结合，影像与病理结合，模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生良好的团队协作精神，养成学生自主学习习惯，提高动手能力和创新思维能力。

【实训器材】

1．全消化道气钡双对比X线片、消化道CT教学片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解演示消化道各部位平片的摆放和观察平片时注意事项。提示学生注意各片的投照技术条件是否符合诊断要求。

2．指导学生观察、认识、描述消化道各组织器官的充盈像、加压像及黏膜像。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．食管

(1)造影表现:上起第6颈椎，下达第11～12胸椎，以主动脉弓和第8胸椎为界，共分3段;正常食管的宽度为2～3cm，有2～4条纵形黏膜皱襞等。

(2)CT表现:充分扩张的食管壁厚度＜3mm。颈段食管位于中线与气管后壁紧密相连;胸骨切迹水平，食管位于气管右后方，紧靠椎体右前缘;主动脉弓水平，食管紧靠气管左后方;气管隆嵴水平以下，食管紧靠左主支气管后壁;左主支气管水平以下，食管紧靠左心房后壁;左心房水平以下，食管位于降主动脉前方;穿膈后食管转向左侧连于胃贲门。食管胃连接部与扫描层面斜交，其层面显示的食管壁多表现为局限性增厚。

2．胃

(1)造影表现:胃分为胃底(贲门水平以上)、胃体(贲门至胃角)和胃窦(胃角至幽门)。贲门周围2．5cm以内称贲门区，幽门前4～5cm的范围称幽门前区。胃的内上缘称胃小弯，外下缘称胃大弯，其最低点称胃下极，立位在髂嵴连线上下5cm范围内。胃的形态与体型、张力及神经状态有关，分为牛角型、鱼钩型、长型和瀑布型。胃的黏膜皱襞在小弯呈光滑的平行条纹，而大弯侧渐变为横行或斜行，胃底部呈网状。皱襞的宽度在胃窦部2～4mm，胃体部5mm。胃肉眼可见的微小黏膜单位是胃小区和胃小沟。胃的蠕动自胃体上方开始呈对称性收缩，正常胃在服钡后2～4h排空。

(2)CT表现:胃壁正常厚度为2～5mm。胃底左后方是脾，右前方是肝左叶。连续层面胃体自左向右与胃窦部相连，胰体位于其背侧，胃窦与十二指肠共同包绕胰头。

3．十二指肠

(1)造影表现:呈“C”形分球、降、横、升各部，其内侧为胰头。球部呈三角形或半球形，边缘整齐，降部和横、升部钡剂通过快，可见羽毛状的黏膜皱襞等。

(2)CT表现:充盈良好的小肠壁厚约3mm。十二指肠上连胃窦，向下绕过胰头及钩突，水平段横过中线，走行于腹主动脉、下腔静脉与肠系膜上动脉、静脉之间。

4．空肠及回肠

(1)造影表现:空肠分布在左上腹、左下腹和中腹部。钡剂通过快，蠕动活跃，有羽毛状黏膜皱襞;回肠分布在右腹部及盆腔，钡剂通过较慢，蠕动不明显，黏膜皱襞细而少等。服钡后2～6h钡剂前端可达盲肠，7～9h小肠排空。

(2)CT表现:回肠末端肠壁厚度可达5mm。空肠位于左上腹，回肠位于右下腹。具体某一段肠袢CT断面多难以判断。

5．大肠

(1)造影表现:分为盲肠、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠和直肠，围绕于腹腔四周，可见结肠袋、半月皱襞等。

(2)CT表现:正常结肠壁厚度3～5mm。结肠肝曲和脾曲的位置较固定。横结肠多偏前靠近腹壁。直肠壶腹部位于盆腔出口正中水平，肠壁四周脂肪层厚，直肠脂肪层外是肛提肌和尾骨肌，盆腔两侧壁肌肉和筋膜较对称。

【报告范例】

全消化道造影

检查方法:常规钡透。

常规胸透:两肺野未见明确实变影，心膈未见异常。

食管吞钡:钡流通畅，未见明确狭窄、扩张现象，管壁光整、柔软、舒缩功能良好，黏膜皱襞排列规则，未见明确增粗、紊乱、中断现象，未见明确龛影及充盈缺损影。

胃:胃呈鱼钩形，无空腹潴留液，位置中等，胃角切迹位于两髂嵴连线以上约5cm处，黏膜皱襞排列规则，未见明确增粗、紊乱、中断现象，胃小区及胃小沟未见异常，未见明确龛影及充盈缺损影，胃壁光整、张力中等、柔软度、移动度未见异常，蠕动、舒缩功能良好，排空功能未见异常，无压痛、激惹现象，幽门管居中，钡通过良好。

十二指肠:球部呈三角形，未见明确龛影及充盈缺损影，无压痛、激惹现象，降、升段未见异常。

小肠、结肠回盲部:肠管大小、形态未见异常，未见明确狭窄、扩张现象，黏膜皱襞排列规则，未见明确龛影及充盈缺损影，柔软度及移动度未见异常，无压痛及激惹现象，钡通过良好。

诊断意见:全消化道钡餐未见异常。

医师:____

结肠钡灌肠造影

检查方法:气钡双重灌肠造影。

常规胸腹透视:未见异常。

插管顺利，无任何不适，钡剂依次充盈直肠至横结肠中段停止灌钡，再灌入适量气体;转动体位，使钡剂均匀涂布于各结肠段;各结肠段充盈良好，肠壁光整，结肠袋明显，未见明确狭窄、扩张现象，未见明确充盈缺损影;柔软度、移动度良好，舒缩功能未见异常;无压痛及激惹现象;排钡后黏膜相:黏膜皱襞排列规则，未见明确增粗、增多及紊乱现象，未见明确龛影。其他:未见异常。

诊断意见:结肠气钡双重造影未见异常。

医师:____

【思考与练习】

1．十二指肠、小肠、结肠正常造影时的X线表现如何?

2．什么是胃小区、胃小沟及结肠无名沟?

3．小肠如何分组?

任务三　消化道基本病变影像学表现

【实训目标】

通过观察消化道基本病变的影像学资料，能够正确识别病变类型，并初步分析造成异常改变的病理原因和临床表现特点。

【知识目标】

1．掌握消化道基本病变X线表现。

2．熟悉消化道基本病变CT检查的基本要点及影像。

【能力目标】

通过对消化道基本病变影像表现的实训内容练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生良好的团队协作精神，养成学生自主学习习惯，提高动手能力和创新思维能力。

【实训器材】

1．消化道基本病变气钡双对比X线片、消化道CT扫描影像片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解演示消化道各部位平片的摆放和观察平片时的注意事项。提示学生注意各片的投照技术条件是否符合诊断要求。

2．指导学生观察、认识和描述消化道基本病变的影像学表现。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．通过对消化道基本病变X线造影影像的认识和CT图像的对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．轮廓的改变

(1)龛影:胃肠道壁局部溃烂破坏达到一定深度形成的缺损区，由钡剂充盈后造成的局部凸出于胃、肠内壁轮廓之外的钡影，以切线位显示最清楚。

(2)憩室:胃肠道壁局部薄弱而向外膨出形成的袋状空腔，钡剂充盈后呈袋状影，其轮廓光滑，其内有正常黏膜深入，且大小、形态可变。

(3)充盈缺损:胃肠道占位性病变向腔内生长的肿块所占据的空间不能为钡剂所充盈的表现。其形态、大小、位置、数目、轮廓等均与病变一致。

2．黏膜皱襞的改变

(1)黏膜破坏:表现为局部黏膜皱襞消失，多为癌肿所致，黏膜破坏与正常黏膜皱襞有明确的分界。

(2)黏膜皱襞平坦:由黏膜下炎症水肿或癌肿浸润所致。

(3)黏膜皱襞增宽和迂曲:由炎症浸润、肿胀或结缔组织增生所致。

(4)黏膜皱襞集中:皱襞向一点集中而呈车轮状或放射状，多为慢性溃疡引起。

3．管腔大小的改变表现为胃肠道局部收缩或扩张等。

4．位置和移动度改变病变的压迫和推移可改变胃肠道正常位置和压迹，移动度减弱、消失，并可触及相应肿物等。

5．功能改变可与器质性病变共存，也可单独存在。

(1)张力改变:由神经系统调节，张力增大表现为管腔缩窄变小;减小表现为扩张等。

(2)蠕动改变:蠕动波的多少、深浅、频率和方向等改变。

(3)运动力改变:是胃肠道运送食物的能力，具体表现在钡剂排空的时间。服钡后4h胃尚未排空，可认为胃运动力减弱或排空延迟。口服钡剂不到2h到达回盲部，可认为小肠运动力增强或排空过快。超过6h为通过缓慢，超过9h小肠内钡剂尚未排空为排空延迟。

6．触诊透视下的触诊是胃肠检查的重要步骤之一。

【思考与练习】

1．简述消化道轮廓改变的类型与临床意义。

2．简述消化道黏膜皱襞改变的类型与临床意义。

任务四　食管、胃部常见疾病影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对食管、胃部常见疾病进行检查。能够正确地结合临床表现对食管、胃部常见疾病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像学诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握食管、胃部影像诊断的基本原则和步骤。

2．掌握食管、胃部常见疾病的影像学表现。

3．熟悉食管、胃部常见疾病的CT检查的基本要点及影像。

【能力目标】

通过对食管、胃部常见疾病影像表现的实训内容练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生良好的团队协作精神，养成学生自主学习习惯，提高动手能力和创新思维能力。

【实训器材】

1．食管、胃部常见疾病的气钡双对比X线平片、CT教学片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解演示食管、胃部各部位平片的摆放和观察平片时注意事项。提示学生注意各片的投照技术条件是否符合诊断要求。

2．指导学生观察、认识和描述食管、胃部常见疾病的充盈像、黏膜像及加压像。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．通过对食管、胃部常见疾病X线表现影像的认识和CT图像，理解不同检查方式而形成不同图像的特点。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．食管异物

X线表现:金属异物，平片即可诊断;可透X线食管异物，须钡餐或钡棉絮造影显示。

2．食管裂孔疝

X线表现:较大疝囊在透视、平片即可见心影左后有含气囊腔，立位有液平;吞钡可证实为疝囊，即钡剂进入其中;较小的疝囊或滑动性疝X线则表现为膈上发现疝囊，其内有胃黏膜;膈上出现食管胃环等。

3．食管静脉曲张

(1)X线表现:黏膜皱襞增宽、迂曲，甚至呈蚯蚓状或串珠状，管壁轮廓不整如锯齿状，但管壁柔软、可变等。

(2)CT表现:食管壁增厚并向腔内呈结节状、分叶状突出，管腔形态不规则变窄。增强扫描，食管壁强化程度与主动脉一致。

4．食管平滑肌瘤

(1)X线表现:为食管中下段壁偏侧性边界光滑的充盈缺损，周围黏膜皱襞和蠕动正常。

(2)CT表现:食管壁偏侧性软组织肿块，边缘光滑清楚，密度均匀，可见钙化。

5．食管癌

(1)X线表现:

1)早期癌肿，位于食管黏膜或黏膜下层。局部黏膜不整，高低不平或小息肉状充盈缺损等。

2)中晚期食管癌侵及肌层，X线表现分为:①溃疡型，在不规则肿瘤的表面，出现火山口状龛影，或多发小而浅的龛影;食管狭窄段僵硬，无蠕动，黏膜破坏等;②蕈伞型，圆形、椭圆形或不规则充盈缺损，局部食管狭窄，黏膜破坏，蠕动消失，病变以上食管扩张等;③缩窄型，食管呈局限性环状狭窄，轮廓可光滑或不规则，局部蠕动完全消失，黏膜破坏;狭窄段一般长2～4cm，狭窄上方食管扩张等;④髓质型，肿瘤同时向腔内、外发展，形成范围广的狭窄段，局部黏膜破坏，蠕动消失，可见腔外软组织肿块影等。

(2)CT表现:管壁增厚，由偏侧性不对称增厚发展为全周性增厚;主动脉、心包受侵;气管、支气管侵犯;纵隔淋巴结肿大。

6．贲门失弛缓症

X线表现:食管呈一致性扩张增宽边缘光滑，扩张显著者可超过左侧纵隔阴影;食管的蠕动减弱或消失;食管内存滞有大量液体而有液平面，且钡剂呈瀑布状下沉。食管下端呈鼠尾状对称性狭窄，边缘光滑、整齐，黏膜存在;狭窄段可呈间歇性开放，而使钡剂进入胃中。并发炎症或溃疡可出现龛影。

7．反流性食管炎

X线表现:早期主要表现是局部食管失去扩张性，例如在立位吞咽大口钡剂时，无食管下段的扩张;炎症达到一定深度时，食管下段除狭窄变细外，还可出现第三收缩波以及黏膜肥厚变粗为颗粒状，有时可见多发小溃疡;慢性期黏膜皱襞消失，管腔狭窄更甚，狭窄以上扩张等。

8．胃溃疡

(1)龛影　是溃疡本身的直接征象。多见于胃小弯，呈乳头状、锥状、半圆形等，龛影边界光滑、密度均匀;其口部因黏膜不同程度的水肿而显示黏膜线、项圈征、狭颈征、龛影周围黏膜纠集等。

(2)功能性改变　龛影对侧(大弯侧)常见痉挛性切迹，胃窦痉挛，幽门痉挛等;胃分泌物增多;胃蠕动增强或减弱等。

(3)恶性变表现　治疗过程中龛影增大;龛影周围出现充盈缺损如指压征;龛影变为不规则状或边缘出现尖角征;龛影周围黏膜破坏中断;蠕动消失;出现肿块等。

9．胃的良性肿瘤

X线表现:腺瘤和平滑肌瘤常见。大多发生于胃的体部或窦部呈圆形或椭圆形，边界光滑整齐，大多在2cm以下;常为单发性，仅息肉为多发，周围黏膜正常;平滑肌瘤可有正常黏膜覆盖其表面，中心部可形成龛影;胃壁柔软，蠕动改变不明显。

10．胃癌

(1)X线表现:①肿块型，表现为形状不规则的充盈缺损，可有分叶，表面凹凸不平，附近黏膜皱襞中断、消失，胃壁僵硬，蠕动消失等。②溃疡型，表现为不规则半月状的巨大腔内龛影，边缘不整，形成尖角;龛影周围环绕宽窄不等的透明带称“环堤”;龛影口部常有特征性指压迹和裂隙征;附近黏膜破坏、中断;胃壁僵硬，蠕动消失等。③浸润型，可发生于局部胃壁(局限型)或全胃(弥漫型)，表现为胃壁僵硬，管腔狭窄，黏膜破坏，蠕动消失。如发生在胃窦形成“漏斗胃”;发生于全胃则形成“皮革胃”。

(2)CT表现:胃壁局部增厚，并向胃腔突出的结节状、分叶状软组织块影，或向腔外浸润邻近脏器，可见肝内转移灶或腹腔淋巴结肿大。

11．胃窦炎

(1)X线表现:胃窦痉挛性收缩;胃窦向心性狭窄，狭窄段黏膜尚可显示;黏膜增粗、紊乱等;合并胃黏膜脱垂。

(2)与胃窦癌鉴别，其鉴别点为:①炎症仍有黏膜皱襞存在;②肥大的皱襞呈息肉状改变，推压时形态可改变，蠕动存在;而肿瘤则不同;③狭窄段轮廓光滑整齐，有时可收缩至极细，但无包块存在等。

【思考与练习】

1．简述良、恶性胃溃疡的鉴别要点。

2．简述食管异物的影像学表现。

3．简述食管癌的分型及诊断要点。

任务五　肠道常见疾病影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对肠道常见疾病进行检查。能够正确地结合临床表现，对肠道常见疾病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握肠道影像诊断的基本原则和步骤。

2．掌握肠道常见疾病在气钡双对比造影X线片的影像学表现。

3．熟悉肠道常见疾病CT检查的基本要点及影像学表现。

【能力目标】

通过对肠道常见疾病影像表现的实训内容练习，做到影像与临床结合，影像与病理结合，模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生良好的团队协作精神，养成学生自主学习习惯，提高动手能力和创新思维能力。

【实训器材】

1．肠道常见疾病气钡双对比X线片、消化道CT扫描影像片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解演示肠道常见疾病影像片的摆放和观察平片时的注意事项。提示学生注意各片的投照技术条件是否符合诊断要求。

2．指导学生观察、认识肠道常见疾病的影像学表现。

3．分组阅片，讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．通过对肠道常见疾病的气钡双对比造影影像的认识，和CT图像加以对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．十二指肠溃疡90%发生在球部。

X线表现:①龛影较小，多数直径在3mm以下，边界光滑整齐，周围有透明带或放射状皱襞等。②球部变形是常见征象。表现为山字形、三叶形、葫芦形等。③功能改变，激惹征象;球部固定压痛等。

2．肠结核

X线表现:多发生于回盲部，侵犯末段回肠及盲肠，也可侵及升结肠和横结肠。分溃疡型和增殖型两种。①激惹，因肠管刺激性增高引起。表现为钡剂不在病变区停留而呈跳跃状，即病变近侧(回肠)和远侧(升结肠)均有钡剂充盈，而回盲部却无钡剂充盈。②黏膜改变，早期主要是粗大、紊乱，甚至消失;可形成多发表浅溃疡，慢性期则可形成多发小息肉样增生，黏膜面凹凸不平;肠管边缘不整，有时形成窦道。③肠管狭窄变形，因纤维组织增生而使肠壁增厚致肠腔狭窄甚至可如线状，结肠袋消失，也可显示指压状充盈缺损，肠管缩短、粘连、肠曲不能分开等。④倒伞征，回盲部肥厚增大在盲肠内侧出现凹陷，呈外侧宽大、内侧尖小的三角形影。⑤左半结肠受累，病变广泛者左侧结肠也可累及。⑥肠道动力改变，早期蠕动亢进，晚期因纤维组织增生、狭窄、粘连等则出现排空延迟等。

3．克罗恩病

X线表现为:①黏膜改变，早期因充血、水肿而使黏膜平坦、变形、增粗、紊乱等，黏膜表面多发溃疡表现为肠管边缘尖刺状，肠管因痉挛而狭窄等。②“鹅卵石”征，为大量肉芽组织增生和纵形、横行溃疡交错而造成的息肉状表现。③假憩室形成。④肠系膜缘可见纵形溃疡形成。⑤并发症，晚期主要表现为肠腔狭窄和梗阻，线样征是本病特征之一。瘘管形成，肠壁间距离增大，肠腔固定等。

4．小肠腺癌

X线表现:肠管局限性环形狭窄，黏膜破坏，不规则充盈缺损及龛影形成，狭窄段肠管僵硬，钡剂通过受阻，近端肠管有不同程度的扩张。

5．结肠息肉

(1)X线表现:为边缘光滑的圆形或椭圆形充盈缺损，一般在5mm左右。肠腔不狭窄，黏膜、肠袋正常。

(2)CT表现:肠腔内圆形或分叶状肿块，以细蒂或阔基底与肠壁相连。

6．溃疡性结肠炎

X线表现:①病变处呈强烈痉挛收缩，管腔呈线样改变，其内黏膜不清。②溃疡形成使结肠袋变浅，轮廓毛糙或锯齿状，黏膜紊乱，粗细不均等。③慢性期黏膜增生形成息肉状充盈缺损等。④晚期因广泛纤维组织增生使肠腔僵直、狭窄、缩短。管腔外形似铅管。

7．结肠癌

(1)X线表现:①早期多表现为椭圆形边缘光滑的充盈缺损等。②进展期表现为以下3种类型:息肉型，不规则充盈缺损致肠腔狭窄，局部肠壁僵硬等;溃疡型，不规则充盈缺损中可见星芒状长形龛影，附近肠袋及皱襞消失等;浸润型，肿瘤累及肠壁四周形成环形肠腔狭窄等。

(2)CT表现:病变区域肠壁增厚、肠腔狭窄、出现肿块;增强扫描局部肠壁强化显著。病变段肠管与周围组织间脂肪间隙消失，肠系膜淋巴结、肠旁淋巴结和大血管周围淋巴结肿大。

【思考与练习】

1．注意肠道常见疾病影像学表现和病理的关系。

2．简述结肠癌与回盲部增殖型肠结核的鉴别。

任务六　急腹症影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对急腹症进行检查。能够正确地结合临床表现，对急腹症的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握腹部影像诊断的基本原则和步骤。

2．掌握腹部X线平片的正常表现及基本病变X线及CT的影像学表现。

3．掌握常见急腹症的影像学表现及鉴别要点。

4．熟悉急腹症的CT检查的基本要点及影像学表现。

【能力目标】

通过对急腹症影像表现的实训内容练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

培养学生良好的团队协作精神，养成学生自主学习习惯，提高动手能力和创新思维能力。

【实训器材】

1．腹部正常及急腹症X线平片、急腹症CT教学片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解演示腹部平片的摆放和观察平片时注意事项。提示学生注意各片的投照技术条件是否符合诊断要求。

2．指导学生观察、认识急腹症的影像学表现及鉴别要点。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．通过对急腹症X线表现影像的认识和CT图像加以对比，理解不同检查方式形成不同图像的特点。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．急腹症基本X线征象

(1)腹腔积气，游离性腹腔积气称气腹，X线特征是气体随体位而变动。

(2)腹腔积液，在积气的肠腔衬托下显示为充气的肠曲漂浮于液体之上，肠曲间隔增大等。

(3)肠腔积气、积液，是肠道梗阻的主要表现，肠腔扩张可见液平面等。

(4)腹壁脂肪层模糊不清，是急腹症的常见表现。

2．胃肠道穿孔　膈下新月状游离气体是其典型X线表现。

3．单纯性小肠机械性梗阻　①梗阻以上肠曲有大量气体、液体表现为肠腔扩张，阶梯状液平面等。根据充气肠腔皱襞的多少、形状推测梗阻的部位。②梗阻以下肠腔闭合，气体排出或吸收而不显影等。

4．绞窄性肠梗阻　①假肿瘤征，因绞窄肠曲中充满大量液体所形成，表现为圆形或类圆形致密影等。②空回肠换位征，多为小肠扭转所致，表现为充气回肠位于上腹部，而空肠位于下腹部等。③小跨度蜷曲肠袢，充气肠曲如“花瓣”“同心圆”“8字”“香蕉”等形态。④绞窄肠袢大量充气而显著扩张，呈咖啡豆征。

5．麻痹性肠梗阻　①全部胃肠道均胀气;②胀气的肠曲分布杂乱无连续性，大小不一;③积液较积气轻，无明显液平面等。

6．肠套叠　多见于婴幼儿。

(1)造影表现:①钡灌肠时灌入的钡剂(气体)在套叠部突然受阻形成杯口状充盈缺损。②如套入不十分紧密，则钡剂可进入套入层之间形成弹簧状影，若空气灌肠则显示为软组织块影。③不断加压可逐渐使其复位。

(2)CT表现:环状、弧状，低密度、等密度相间肿块，增强扫描等密度弧状影明显强化，低密度影不强化，称同心圆征。

【报告范例】

腹部立位平片(14×17×1)

双膈下见少量游离气体。小肠未见积气、气液平。脏器轮廓正常。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影。腰椎及骨盆骨质未见异常。其他:未见异常。

诊断意见:气腹。

医师:____

腹部平片(14×17×1)

膈下未见游离气体。左上腹部见数个气液平，肠腔扩张，并见密集肠黏膜皱襞。脏器轮廓正常。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影。腰椎及骨盆骨质未见异常。其他:未见异常。

诊断意见:小肠梗阻。

医师:____

【思考与练习】

1．简述消化道穿孔的诊断要点。

2．简述不同类型肠梗阻的影像学特点及鉴别要点。

任务七　肝胆胰脾正常影像学表现

【实训目标】

能够正确掌握阅读肝胆胰脾影像资料方法及原则，熟练掌握肝胆胰脾的正常影像解剖以及如何应用于病变诊断。能够进行肝胆胰脾正常表现的影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握肝胆胰脾正常CT、MRI表现。

2．掌握肝脏、胆系正常X线表现。

3．熟悉肝胆胰脾影像学检查方法的临床应用。

【能力目标】

能够正确灵活运用实际工作所必需的基础理论、基本知识和基本技能，具备独立从事本专业工作的实际能力，为专业岗位的需求奠定扎实的实践基础。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯。培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

肝胆胰脾正常影像教学片、观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．教师示教肝脏、胆系正常X线片，肝胆胰脾正常CT平扫和增强图像，正常MRI平扫和增强图像，讲解读片的方法和内容。

2．指导学生观察、认识、描述肝胆胰脾正常CT、MRI表现。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．通过对肝脏、胆系正常X线片，肝胆胰脾正常CT图像和MRI图像的对比，理解不同影像检查方法的图像特点及在实质性脏器检查中的应用价值与限度。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．肝脏

(1)X线表现:平片显示肝脏的价值不高。肝动脉造影动脉期可见自肝门向外围延伸的由粗到细的树枝状血管影;毛细血管期肝实质的密度增高;静脉期门静脉显影，其走行与分布和肝动脉一致但较肝动脉粗。

(2)CT表现:正常肝脏轮廓光滑整齐，CT平扫肝实质呈均匀的软组织密度，CT值为40～70HU，略高于脾、胰、肾。肝静脉、门静脉显示为低密度管状影或圆形影，越近肝门和下腔静脉处越粗。肝门和肝裂内含有较多脂肪呈不规则形或类似多角形低密度影。在CT图像上，可根据肝内血管分布特点把肝脏划分为若干肝段。通常以左、中、右肝静脉作为纵向划分标志，以门静脉左、右支主干作为横向划分标志。增强扫描，肝实质和肝内血管均有强化，但肝内胆管不强化。动态增强扫描动脉期，肝内动脉明显强化，肝实质强化不明显;门静脉期，门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化;门静脉晚期或肝实质期，门静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质则达到强化的峰值，此时静脉血管的密度与肝实质相当或低于后者。

(3)MRI表现:平扫肝实质在T1WI上呈均匀的等信号，稍高于脾，T2WI信号强度明显低于脾。肝门区及肝裂内因含有较多脂肪，在T1WI和T2WI上均呈高和稍高信号。肝内、外胆管因含胆汁，呈T1WI低信号和T2WI高信号。肝内血管在T1WI和T2WI均为黑色流空信号影。增强扫描，正常肝实质呈均匀强化，信号强度明显升高，肝内血管亦出现对比增强，而肝内胆管不强化。

2．胆系

(1)X线表现:常用的X线造影检查包括经皮经肝胆管造影(PTC)和经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)。造影后正常胆囊显示为卵圆形或梨形，轮廓光滑，大小为长7～10cm、宽3～5cm。肝内胆管呈树枝状分布由细到粗分别汇合成左右肝管，再汇合成长3～4cm，内径0．4～0．6cm的肝总管，与胆囊管汇合后向下延伸成为胆总管，长4～8cm，内径0．6～0．8cm，末端与胰管汇合后共同开口于十二指肠乳头部。

(2)CT表现:肝内胆管与肝内门脉分支伴行，呈树枝状分布，在CT影像上一般不能显示，从肝周边向肝门处走行逐级汇合成左、右肝管，再汇合成肝总管。肝总管表现为肝门处环形低密度影，直径0．4～0．6cm。肝总管与胆囊管合并形成胆总管，其直径6～8mm，大于10mm为异常。胆囊位于肝门下方，肝右叶前内侧，呈圆形或卵圆形均匀低密度影，CT值0～20HU。胆囊直径为3～5cm，可因充盈程度而异。胆囊壁光滑锐利，厚度为2～3mm。增强扫描后腔内无强化，胆囊壁呈细线样环状强化。

(3)MRI表现:SE序列T1WI上，肝管呈低信号，T2WI为高信号。胆囊一般为T1WI低信号，T2WI高信号，但若含浓缩胆汁的胆囊，T1WI和T2WI均显示为高信号。

3．胰腺

(1)X线表现:ERCP可显示正常胰管，表现自胰头至胰尾逐渐变细的线状影，最大宽度不超过5mm，边缘光滑整齐。

(2)CT表现:平扫为凸面向前的条带状结构。胰腺实质密度均匀，略低于肝脏，CT 值40～50HU，与脾的CT值相近，胰腺边缘呈锯齿状，在周围脂肪间隙的衬托下边缘清楚。增强后动脉期胰腺实质明显强化。胰头位置较低，位于十二指肠降部内侧、下腔静脉前方，胰头部向下内方的楔形突出是胰腺的钩突，前方可见肠系膜上动、静脉。胰尾位置较高，指向脾门。脾静脉沿胰体尾部后缘走行，是识别胰腺的重要标志。正常胰腺胰头部最大径为3．0cm，体部为2．5cm，尾部为2．0cm。胰管位于胰腺实质内，可不显示或表现为细线状低密度影。

(3)正常MRI表现:胰腺的信号强度与肝脏相似，在T1WI和T2WI上呈均匀的中低信号，其周围的脂肪显示为高信号。肠系膜上动脉和脾静脉表现为流空的无信号血管影。主胰管在MRCP上呈细条状高信号影，平均长约15cm，其直径胰头部为4mm，体部为3mm，尾部为2mm。

4．脾脏

(1)CT表现:平扫近似于新月形或内缘凹陷的半圆形，外缘光滑，内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状。密度均匀，略低于肝脏，高于胰腺。增强扫描动脉期呈不均匀强化，门静脉期和实质期密度逐渐变均匀。正常脾长度不超过15cm，脾下缘不低于肝右叶最下缘，脾前缘不超过腋中线。CT横断面上脾的长度不超过5个肋单元，但诊断中还应结合脾的宽度和厚度综合分析。

(2)MRI表现:脾形态、大小与CT显示的相似。正常脾脏的信号均匀，T1WI上脾的信号低于肝脏，T2WI上信号强度则高于肝脏。

【报告范例】

上腹部CT平扫

肝脏大小、形态正常，肝内密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内外胆管无扩张，脾不大，胆囊不大，胰腺大小形态及密度正常，腹腔未见积液，腹膜后未见肿大淋巴结，增强扫描后未见异常强化。

诊断意见:上腹部CT平扫未见异常。

医师:____

【思考与练习】

讨论肝胆胰脾正常CT与MRI表现。

任务八　肝胆胰脾基本病变影像学表现

【实训目标】

通过观察肝胆胰脾基本病变的影像学资料，能够正确识别病变类型，并初步分析造成异常改变的病理原因和临床表现特点。

【知识目标】

掌握肝胆胰脾基本病变的影像学表现。主要包括大小、形态的改变、钙化与结石、变性与坏死、囊变与肿瘤、腹水。

【能力目标】

通过对肝胆胰脾基本病变影像学表现的实训练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，提高学生的临床诊断思维能力。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯，培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

肝胆胰脾常见病变的典型X线、CT和MRI教学片。观片灯、多媒体教学设备、教学课件及实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解肝胆胰脾基本病变影像学表现的主要内容，指导学生观察各种基本病变的典型影像学征象。

2．分组阅片，观察病变的特点(大小、形态、密度、信号、数目等)，讨论造成异常改变的病理基础。通过讲解及读片讨论，使学生掌握读片原则。

【结果与讨论】

1．平扫

(1)密度、信号的改变　相对正常组织密度而言，病变可表现为低密度、等密度、高密度及混杂密度影。见于各种病因引起组织细胞发生钙化、变性、坏死、囊变等。

(2)形态、大小改变　CT可发现直径0．5cm以上的病灶。多表现在脏器外形、轮廓、大小、肝叶比例失常、肝裂增宽等方面。肝叶径线测量提示各肝叶大小比例失调。

(3)病灶数目　转移性肿瘤常为多发病灶。原发的良、恶性肿瘤及脓肿等既可单发也可多发。

2．增强扫描　病灶可表现为不强化、环状强化及不同程度的病灶实质强化。囊性病变不强化。囊肿或缺乏血供的病变表现不强化，脓肿表现肿块边缘明显强化;海绵状血管瘤动脉期表现边缘明显强化。门脉期至平衡期及延迟期，强化逐渐向中心扩展最后变为等密度或高密度;肝癌大部分在动脉期表现明显或比较明显的强化，但门静脉期强化程度很快下降。

【思考与练习】

1．肝胆胰脾基本病变包括哪些?

2．讨论基本病变病理改变与影像学表现的联系。

任务九　肝脏常见疾病影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对肝脏常见疾病进行检查。能够正确结合临床表现对肝脏疾病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握肝脏常见疾病的影像学表现(CT和MRI表现为主)。

2．掌握肝脏常见疾病的鉴别诊断。

3．熟悉肝脏疾病常用的影像学检查方法。

【能力目标】

通过对肝脏常见疾病影像学表现的实训练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与报告书写结合，为专业岗位的需求奠定基础。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯，培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

1．肝硬化、肝脓肿、肝囊肿、肝海绵状血管瘤、肝细胞癌、肝转移瘤等的CT片及MRI片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件、实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解肝硬化、肝脓肿、肝囊肿、肝海绵状血管瘤、肝细胞癌、肝转移瘤的X线片、CT片及MRI片。

2．指导学生观察、认识肝脏常见疾病的影像学表现及影像鉴别诊断要点。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。通过讲解及读片讨论，使学生掌握肝脏常见疾病的影像学表现，尤其是CT表现。

4．通过CT图像和MRI图像的对比，以理解不同检查方法在肝脏疾病诊断中的临床应用。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．肝硬化

(1)CT表现:肝密度普遍降低，CT值接近或低于脾。肝轮廓凹凸不平呈结节状。肝各叶大小比例失常。肝门和肝裂增宽。胆囊外移，脾增大，门静脉扩张，脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲。伴有腹水者表现为肝轮廓外的新月形水样低密度区。

(2)MRI表现:在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压等征象方面与CT相同。T1WI上，硬化结节表现为等信号;T2WI上，肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现为不规则网状高信号，硬化结节表现为均匀低信号，无包膜。

2．脂肪肝

(1)CT表现:肝的密度降低，比脾的密度低。弥漫性脂肪浸润表现全肝密度降低，局灶性浸润则表现肝叶或肝段局部密度降低。由于肝的密度降低，衬托之下肝内血管密度相对高而清楚显示。肝与脾CT值之比小于0．85，可诊断脂肪肝。增强:肝脏强化程度低于脾。

(2)MRI检查:轻度脂肪肝可表现正常。明显的脂肪肝T1WI和T2WI可出现肝实质信号增高，脂肪抑制序列扫描可见肝信号降低。

3．肝脓肿

(1)CT表现:境界清楚的圆形或类圆形低密度区，形态不规则。脓肿壁密度高于脓腔而低于正常肝。脓肿周围出现不同密度的环形带，称靶征或单环、双环。增强扫描脓腔不强化，脓肿壁呈环形增强，轮廓光滑整齐，厚度均匀。若腔内有气体和(或)液面则可确诊。

(2)MRI表现:T1WI上，脓腔为均匀或不均匀的低信号，脓肿壁的信号高于脓腔而低于肝实质;T2WI上，脓腔为高信号，脓肿壁表现为较低信号，外周的水肿带表现为明显高信号;Gd－DTPA对比增强后，脓肿壁呈环形强化。

4．肝囊肿

(1)CT表现:囊肿呈圆形或椭圆形，边缘光滑，分界清楚，呈水样密度，大小不一，数目不等，囊壁薄。增强后囊肿无强化。多发性肝囊肿常于肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变同时存在。

(2)MRI表现:T1WI上，肝囊肿显示为边缘光滑锐利的圆形低信号，信号均匀;T2WI上为高信号。Gd－DTPA增强扫描，囊肿无强化。

5．肝海绵状血管瘤

(1)CT表现:平扫显示肝内圆形或类圆形低密度肿块，密度均匀，边缘清楚，可见钙化灶。增强扫描肝动脉期肿瘤边缘不连续的斑片状、团节状强化，随后对比剂逐渐向肿瘤中心扩散，延迟扫描见整个肿瘤均匀性强化，整个对比剂增强过程表现为“早出晚归”的特征。

(2)MRI表现:T1WI上，肿瘤表现为均匀的低信号，T2WI上，肿瘤呈均匀的高信号，并随回波时间延长信号强度增加，呈典型的“灯泡征”。Gd－DTPA增强扫描后同CT表现。

6．肝细胞癌

(1)CT表现:以右叶最多见，病灶境界与肿瘤生长方式密切相关。病灶呈低密度，较大肿瘤因出血、坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有假性包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强，动态扫描时，呈“快进快出”的特点。除了上述改变外，还可见癌瘤处体积增大，轮廓隆凸;肿瘤压迫肝门和(或)肝裂，使之变形和移位;门静脉内瘤栓，增强后可见腔内充盈缺损影或门静脉不增强;邻近器官如胃、胰、肾的受压移位;附近或远处淋巴结增大(转移)，腹水或其他脏器转移。

(2)MRI表现:T1WI肿瘤呈稍低或等信号，其中的坏死囊变区呈低信号，出血或脂肪变性表现为高信号;T2WI肿瘤呈稍高信号;Gd－DTPA增强扫描，肿瘤呈均匀或不均匀强化。静脉内癌栓在T1WI上呈较高信号，T2WI上信号较低，且血管内的流空效应消失。

7．肝转移瘤

(1)CT表现:大小不等的低密度病灶，圆形，多发，病灶边缘部分模糊，部分清晰。可有坏死，出血或钙化较少见。增强扫描，病灶有不均匀强化，其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛眼征”。少数血供丰富的肿瘤在动脉期呈显著强化，密度高于正常肝，延时扫描为低密度灶。

(2)MRI表现:T1WI上表现为肝内均匀的稍低信号，边缘清楚;肿瘤中心的坏死区表现为更低信号。T2WI上多表现为稍高信号，肿瘤中央的坏死区信号强度更高，称为“靶征”或“牛眼征”;有时肿瘤周围出现高信号环，称为“晕征”。

【报告范例】

肝脏CT平扫+增强

肝脏体积较小，边缘呈波浪状不平，肝各叶比例失调，左叶明显增大，右叶缩小，肝内密度欠均匀，呈多发小结节状，但未见明显局灶性占位病变，增强扫描肝脏密度尚均匀，未见明显异常强化。脾大＞6个肋单元，肝脏外缘可见弧形液性信号影。脾门及胃底、食管周围可见多个粗大迂曲血管影。

诊断意见:①肝硬化;②脾大;③腹水;④门脉高压。

医师:____

【思考与练习】

1．讨论肝硬化、肝脓肿、肝囊肿、肝海绵状血管瘤、肝细胞癌、肝转移瘤的病理改变与影像学表现的联系。

2．试述肝海绵状血管瘤与肝细胞癌的鉴别诊断。

任务十　胆道常见疾病影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对胆道常见疾病进行检查。能够正确结合临床表现对胆道疾病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握胆道常见疾病的影像学表现。

2．掌握胆道常见疾病的鉴别诊断。

3．熟悉胆道疾病常用的影像学检查方法。

【能力目标】

通过对胆管常见疾病影像学表现的实训练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与报告书写结合，为专业岗位的需求奠定基础，并具备独立从事本专业工作的实际能力。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯，培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

1．胆囊炎、胆结石、胆囊癌、胆管癌的X线、CT及MRI教学片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件、实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解胆囊炎、胆结石、胆囊癌、胆管癌的X线片、CT片及MRI片。

2．指导学生观察、认识胆道常见疾病的影像学表现要点及影像鉴别诊断。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．通过X线图像、CT图像和MRI图像的对比，理解不同检查方法在胆道常见疾病诊断中的临床应用。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．急性胆囊炎

(1)X线表现:平片检查多无明显异常。有时可见胆囊内阳性结石或胆囊壁钙化。

(2)CT表现:平扫胆囊增大，直径＞5cm;胆囊壁弥漫性增厚超过3mm，胆囊周围常有环形低密度水肿带或液体潴留，可伴有胆囊内高密度结石;增强扫描见胆囊内侧黏膜层由于炎症引起的充血产生增强效应，呈致密细线条状阴影，其浆膜层由于水肿而形成一低密度带环绕胆囊全壁。

(3)MRI表现:平扫可见胆囊增大、胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm即有诊断意义，胆囊窝积液以及胆囊周围水肿带呈长T1长T2信号。

2．慢性胆囊炎

(1)X线表现:主要作用在于发现是否同时存在阳性结石和胆囊壁钙化。

(2)CT表现:平扫多见胆囊缩小。胆囊壁均匀或不均匀性增厚，可有钙化。增强扫描增厚的胆囊壁均匀性强化。

(3)MRI表现:与CT相似，可显示胆囊增大，胆囊壁增厚。

3．胆系结石

(1)X线表现:平片可发现胆囊内阳性结石，典型者呈边缘密度高，中央密度低的圆形、多边形高密度影;多发者呈石榴籽状，位置可以随体位改变。胆囊阴性结石平片上不能显示，PTC或ERCP检查，可见胆囊或胆管内阴性结石所致的充盈缺损或胆道狭窄、梗阻。

(2)CT表现:①胆囊内的高密度结石表现为单发或多发、圆形或多边形高密度影，常伴有慢性胆囊炎;等密度或低密度结石平扫不易分辨，可在胆囊造影CT上显示为低密度充盈缺损，其位置可随体位变化而改变。②肝内胆管结石表现为点状、结节状或不规则形高密度影，与肝管走行方向一致，常伴有周围胆管扩张。胆总管结石多表现为圆形高密度影，其周围或一侧可见扩张的胆总管，形成所谓的“环靶”征或“半月”征，结石上方的胆总管扩张。

(3)MRI表现:胆囊结石在T1WI多为低信号，少数可呈高信号，在T2WI上，高信号的胆囊内可清楚显示低信号的结石。胆管结石，MRCP既可观察低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示梗阻上方胆管的扩张程度。

4．胆囊癌

(1)CT表现:多为腺癌，可合并胆囊结石。胆囊增大或缩小，囊壁不规则增厚，腔内见不规则充盈缺损，有增强效应。可伴有肝总管远侧肝内、外胆管的扩张和钙化影像;可出现肝门部淋巴结增大、腹水、肝内转移病灶。

(2)MRI表现:胆囊壁增厚，胆囊内见T1WI低信号、T2WI稍高信号的肿块。还可显示淋巴结转移和胆管扩张。

5．胆管癌

(1)X线表现:PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围。浸润型可见胆管突然性狭窄，境界清楚，边缘不规则;结节型和乳头型则显示胆管内不光整的充盈缺损。同时还显示胆管阻塞，上部胆管扩张，肝内胆管明显扩张，出现所谓“软藤征”。

(2)CT表现:肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。肿瘤发生于上段胆管，可见肝门部软组织肿块;中、下段胆管癌可见胆囊增大和二段胆总管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，增强后病灶强化。可有肝门部等处淋巴结转移。

(3)MRI表现:胆管扩张表现为T1WI低信号，T2WI明显高信号。肿瘤表现为T1WI低信号，T2WI不均匀高信号的软组织肿块。MRCP在显示胆管扩张方面与PTC相同，同时显示胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。

【报告范例】

胆囊CT平扫

平扫示胆囊不大(/略大)，壁稍增厚，胆囊内可见点状(/圆形/团块状)高密度影，最大径为____cm，边缘光滑(/毛糙)，肝脏大小形态正常，未见局灶性密度异常，胆管无扩张，脾不大，胰腺大小形态及密度正常，腹腔未见积液，腹膜后未见明显肿大淋巴结。

诊断意见:①胆结石;②慢性胆囊炎。

医师:____

【思考与练习】

讨论胆囊炎、胆结石、胆囊癌、胆管癌的病理改变与影像学表现的联系。

任务十一　胰腺常见疾病影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对胰腺常见疾病进行检查。能够正确结合临床表现对胰腺疾病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握胰腺常见疾病的影像学表现。

2．掌握胰腺常见疾病的鉴别诊断。

3．熟悉胰腺疾病常用的影像学检查方法。

【能力目标】

通过对胰腺常见疾病影像学表现的实训练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础，并具备独立从事本专业工作的实际能力。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯，培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

1．胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿的CT片及MRI片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件、实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿的CT片及MRI片。

2．指导学生观察、认识胰常见疾病的影像学表现要点及影像鉴别诊断。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．通过CT图像和MRI图像的对比，理解不同检查方法在胰腺疾病诊断中的临床应用。

5．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．急性胰腺炎

(1)CT表现:①急性胰腺炎的典型表现是胰腺增大，密度稍降低。②胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺轮廓不清，左肾筋膜增厚。③液体潴留被纤维囊包围即形成假囊肿。④水肿型胰腺炎病变程度较轻，胰腺的低密度较均匀，增强扫描时胰腺实质均匀增强。⑤出血坏死型胰腺炎病情较重，胰腺明显增大，胰腺密度不均，坏死呈低密度区而出血呈高密度影。增强扫描可见坏死区不增强，而一般水肿、炎变的胰实质有增强。⑥脓肿是胰腺炎的重要并发症，表现为局限性低密度灶，与坏死区相似，出现气体是脓肿的特征。

(2)MRI表现:胰腺体积增大，形状不规则，边缘模糊不清，T1WI表现为低信号，T2WI为高信号，Gd－DTPA增强后正常的胰腺组织出现强化，坏死组织区不强化。

2．慢性胰腺炎

(1)CT表现:胰腺局部增大，常合并有胰内或胰外假囊肿，表现为边界清楚的囊性低密度区，CT值接近水的密度。可见胰腺钙化，表现为斑点状致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎的特征性表现。肾前筋膜常增厚。

(2)MRI表现:胰腺增大、缩小或正常，整个胰腺信号正常或为不均匀性低信号，主胰管可见不同程度扩张。假性囊肿表现为局限性圆形长T1长T2信号。Gd－DTPA增强后，囊肿边缘更为清楚，囊肿内不强化。对钙化的显示MRI不如CT敏感。

3．胰腺癌

(1)CT表现:胰腺局部增大，肿块密度为等密度或低密度，增强扫描肿瘤常不增强或略增强，为胰腺癌的直接征象。而胰腺周围血管或脏器受累、侵犯，胆管、胰管扩张及肝淋巴结转移等为其间接征象。胰头癌发生于钩突或累及钩突，钩突多变形。胰头癌常阻塞胰管近段而使胰管扩张，表现为胰体中部偏前的管状低密度带。

(2)MRI表现:胰腺肿块轮廓不规则，与正常胰腺分界不清。肿块在T1WI上大多数为低信号，T2WI上可表现为不均匀高信号。动态增强早期癌肿强化不明显。胰头癌可出现双管征(胆管和胰管扩张)。癌肿可侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等。

【报告范例】

胰腺CT平扫

胰腺体积明显普遍性增大，边缘模糊，密度均匀降低，胰周可见多处液性低密度渗出性改变，胰管未见扩张，肝脏大小形态正常，胆囊略大，壁稍厚。脾不大，腹膜后未见明显淋巴结肿大。

诊断意见:结合临床符合急性胰腺炎改变。

医师:____

【思考与练习】

1．讨论胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿的病理改变与影像学表现的联系。

2．试述慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断。

任务十二　脾脏常见疾病影像学表现

【实训目标】

能够选择合理的影像检查方法对脾脏常见疾病进行检查。能够正确结合临床表现对脾脏疾病的影像资料进行病理及影像分析，并做出准确的影像诊断。能够正确掌握阅读影像资料的方法及原则，正确完成影像报告书写。

【知识目标】

1．掌握脾脏常见疾病的影像学表现。

2．熟悉脾脏疾病常用的影像学检查方法选择和临床应用。

【能力目标】

通过对脾脏常见疾病影像学表现的实训练习，做到影像与临床结合、影像与病理结合、模拟训练与实际读片结合，为专业岗位的需求奠定基础。具备独立从事本专业工作的实际能力。

【素质目标】

通过实训练习，使学生养成自主学习习惯。培养学生良好的团队协作精神。

【实训器材】

1．脾创伤、脾梗死、脾囊肿的CT片及MRI片。

2．观片灯、多媒体教学设备、教学课件、实训报告单等。

【实训步骤】

1．讲解脾创伤、脾梗死、脾囊肿的CT片、MRI片。

2．指导学生观察、认识脾创伤、脾梗死、脾囊肿的影像学表现及影像鉴别诊断要点。

3．分组阅片、讨论，对学生提出的疑点、难点进行讲解。

4．按标准格式书写一份读片报告。

【结果与讨论】

1．脾创伤

CT表现:脾包膜下血肿平扫表现为脾外周新月形或双凸形高密度影，随时间推移，变为等密度或低密度影;脾撕裂显示为脾实质内线条状或不规则低密度裂隙，边缘模糊，可伴有脾实质内点状、片状高密度影;脾实质内血肿依创伤时间不同，平扫表现为圆形或不规则形略高密度、等密度或低密度影。增强扫描脾实质强化，血肿不强化。

2．脾梗死

(1)CT表现:平扫脾梗死早期表现为脾内三角形低密度影，基底位于脾外缘，尖端指向脾门，边缘可清晰或略模糊。病灶内伴有出血时可见不规则高密度影。陈旧性梗死灶因纤维收缩，脾脏可缩小，轮廓呈分叶状。增强扫描梗死灶无强化，轮廓较平扫更清楚。

(2)MRI表现:MRI对脾梗死的检出较敏感。T1WI脾梗死灶呈低信号，T2WI表现为高信号。

3．脾囊肿

(1)CT表现:脾内圆形低密度区，边缘光滑，密度均匀。增强后边界更清，但病灶无强化。脾囊肿多为单发，也可多发。外伤性囊肿内由于出血和机化，囊内可呈混合性密度。

(2)MRI表现:脾囊肿T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘光滑锐利。增强扫描囊内信号无变化。

【思考与练习】

讨论脾创伤、脾梗死、脾囊肿的病理改变与影像学表现的联系。

(刘敬荣　杜玲玲　巩远方　李　杨)