正常心脏超声探测技术

项目十二　心血管系统超声检查

任务一　正常心脏超声探测技术

【实训目标】

通过实验实训、观看CAI课件等手段，了解常用的心脏断面扫查方法，观察熟悉正常心脏断面超声图像的内容。

【知识目标】

1．掌握心脏正常声像图表现。

2．熟悉心脏的常规切面探查方法。

3．了解彩色超声检查的要点。

【能力目标】

能够进行心脏常规切面探查，并对正常心脏切面进行观察和分析。

【素质目标】

通过实训练习，提高学生的学习兴趣，养成自主学习习惯，培养辩证思维的能力，养成科学严谨、实事求是的工作作风。

【实训器材】

彩色多普勒超声诊断仪、心脏探头。

【实训步骤】

1．演示讲解正常心脏超声的M型、二维超声心动图不同标准切面探测的步骤、方法及声像图特征，让学生对各标准切面声像图的表现及特点有一真实感受、理解正常心脏超声诊断探测注意事项及操作规程。

2．学生分组上机操作实践。

3．注意思考增益及速度调节要点(增益一般在60%～70%)，速度通常应高于60cm/s，以出现较纯的红、蓝色彩且彩色信号不溢出心腔外为原则。

4．教师巡回辅导纠错，及时发现探测方法、标准切面识别方面的问题及错误，并讲解纠正，使学生在操作过程中真正的掌握正确的操作方法和技巧并增加对图像特征的感性认识。

【结果与讨论】

1．检查体位及方法

(1)检查体位　一般采取平卧位或左侧卧位。

(2)声窗　①胸骨旁(主要为胸骨左缘第3～5肋间隙);②心尖部(心脏搏动最强处);③剑突下(身体前正中线剑突下);④胸骨上窝(胸骨上切迹)。

(3)检查方法

1)二维切面图像

◆长轴断面:胸骨旁左室长轴断面;肺动脉长轴断面;主动脉长轴断面;心尖两腔心断面。

◆短轴断面:心底短轴断面;二尖瓣瓣口水平短轴断面;乳头肌水平短轴断面;心尖水平短轴断面。

◆四腔心断面:心尖四腔心断面;剑下四腔心断面。

2)M型超声心动图于胸骨旁3～4肋间，超声束在二维超声心动图胸骨旁左室长轴观的引导下，由心尖向心底作弧形扫描可获得以下5个标准曲线:心尖波群(1区);腱索水平波群(2a区);二尖瓣前后叶波群(2b区);二尖瓣前叶波群(3区);心底波群(4区)。

3)彩色多普勒血流显像(CDFI)

◆二尖瓣瓣口血流:宽阔明亮的舒张期红色血流信号。基线向上的窄带脉冲型双峰频谱，E峰大于A峰。成人最大流速平均为0．9m/s(0．6～1．3m/s)，儿童为1．0m/s (0．8～1．3m/s)。

◆三尖瓣瓣口血流:舒张期红色血流。频谱与二尖瓣频谱相似，但E峰、A峰值均小于二尖瓣。

◆主动脉瓣口血流:收缩期蓝色血流。基线向下的负向窄带脉冲波，略呈三角形，收缩期正常流速为1．3m/s左右。

◆肺动脉瓣口血流:收缩期蓝色血流。与主动脉相似，呈窄带三角形或抛物线样脉冲波，其血流速度在0．7m/s左右，略低于主动脉。

【思考与练习】

1．什么是声窗?二维超声心动图有哪些声窗，各声窗可获得哪些常用切面?

2．人体内血流有哪几种流体力学状态?

3．胸骨旁左室长轴观、心尖四腔心观及五腔心观、心底短轴观、二尖瓣水平短轴观超声心动图基本图像。

任务二　心脏疾病超声诊断

【实训目标】

通过实训，学会进行心脏常见疾病的初步诊断与鉴别，了解超声心动图的临床意义。

【知识目标】

1．掌握二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的超声表现及鉴别诊断。

2．熟悉二尖瓣关闭不全、法洛四联症、心包积液的超声表现及鉴别诊断。

3．了解二尖瓣脱垂、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病的超声表现。

【能力目标】

基本能够识别心脏常见典型疾病的超声诊断与鉴别。

【素质目标】

通过实训练习，使学生的学习兴趣，养成自主学习习惯，建立良好的团队协作精神和爱护仪器设备的职业素质，具备独立从事本专业工作的实际能力。

【实训器材】

1．多种型号超声诊断仪(B型，彩色多普勒)、各种类型探头，检查床，耦合剂等。

2．常见心脏典型疾病的超声病例、图片、幻灯片等。

【实训步骤】

1．通过常见典型病变的超声图片讲解或医院见习示教，讲述心脏常见疾病的声像图特点，诊断方法、步骤以及鉴别诊断要点;让学生对不同疾病声像图的表现及特点有一真实感受，注意对患者的尊重和保护，融关爱患者的理念于教学实践中。

2．病例讨论，通过典型病例的读图分析，讨论疾病的超声诊断要点。

3．指出和纠正学生在描述讨论过程中可能出现的问题和错误，重申探测注意事项和分析疾病的方法和步骤，以提高学生操作能力和分析、诊断疾病的水平。

【结果与讨论】

1．二尖瓣狭窄　左室长轴切面可见二尖瓣前叶增厚，回声增强，运动僵硬，在瓣尖和腱索部尤甚，舒张期前叶开放呈弓形或“圆顶样”改变。

心脏短轴二尖瓣水平显示二尖瓣前后瓣粘连呈同向运动，呈“鱼口样”改变，瓣口面积明显缩小。正常二尖瓣瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积＞2．5cm2，无明显血流动力学意义;1．5～2．5cm2为轻度狭窄;1．0～1．5cm2为中度狭窄;＜1．0cm2为重度狭窄。

2．主动脉瓣关闭不全(AI)二维左室长轴切面显示主动脉瓣膜增厚、硬化、缩短，瓣环扩大，活动受限。大动脉短轴切面显示主动脉3个瓣叶之间对合不良，关闭不全裂隙大于2mm。

CDFI:主动脉瓣口舒张期五彩镶嵌的血流喷向左室，彩色束有明显压迫二尖瓣前叶的现象。

3．房间隔缺损　剑突下四腔心切面，是观察显示房间隔缺损的最佳切面，力求超声束与房间隔尽量垂直，使分流方向接近平行于声束。

4．室间隔缺损

(1)膜周部室间隔缺损　胸骨旁大动脉短轴切面，可见室间隔9点至12点间较大的回声连续性中断，左心房、左心室明显增大。

(2)干下型室间隔缺损　胸骨旁大动脉短轴切面，可见室间隔1点处回声连续性中断，左房明显增大。

5．动脉导管未闭　胸骨旁主动脉短轴切面可直接显示未闭的动脉导管，多呈管状无回声暗区，连接左右肺动脉分叉处或左肺动脉根部与后方的降主动脉。彩色多普勒显示降主动脉至肺动脉的红色分流束，沿着肺动脉外侧射向肺动脉瓣。

6．法洛四联症

(1)胸骨旁左室长轴切面　主动脉增宽、骑跨，室间隔缺损较大，右心室肥厚。

(2)胸骨旁主动脉瓣水平短轴切面　显示右室流出道狭窄及肺动脉瓣狭窄。

【思考与练习】

1．二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病的超声表现及鉴别诊断。

2．房间隔、室间隔缺损的超声表现。

任务三　血管超声探测技术

【实训目标】

通过实训学会血管的超声检查方法，掌握人体正常血管的声像图表现。

【知识目标】

1．掌握周围血管的探测体位、探测途径、探测方法及正常声像图表现。

2．熟悉标准切面的操作。

3．了解彩色多普勒超声诊断仪的调节。

【能力目标】

基本能够正确使用脉冲多普勒、彩色多普勒技术，独立进行血管的超声检查与诊断。

【素质目标】

通过实训练习，提高学生的学习兴趣，养成自主学习习惯，建立良好的团队协作精神和爱护仪器设备的职业素质，具备独立从事本专业工作的实际能力。

【实训器材】

1．彩色超声诊断仪、高频探头，检查床，耦合剂等。

2．人体血管常见典型疾病的病例声像图、幻灯片、录像带等。

【实训步骤】

1．教师选择一体形适中的同学为模特进行正常血管的示教演示法。演示讲解不同部位的血管常规探测体位、探测途径、探测方法、超声测量及正常声像图表现。

2．学生分组上机操作实践

(1)同学之间相互检查　熟悉探头放置位置、探头方位及标准切面的识别，体会操作技法，感受操作过程中图像变化与操作技能的关系。

(2)同学分组上机操作　演练教师所教的各种探测方法，进一步熟悉外周血管声像图的表现及特点等，提高自身的实际上机操作能力。

(3)观察外周血管声像图特征。

3．教师巡回辅导纠正错误、答疑。

【结果与讨论】

1．检查内容

(1)彩色多普勒监测　朝向探头正向血流——红色;背离探头负向血流——蓝色。流速越快，红蓝色彩越鲜亮;流速越慢，红蓝色彩越暗淡。

(2)二维超声检查　血管壁厚薄、回声强弱、内膜是否光滑、测量管径、血管腔内有无异常回声、部位、大小、性质、静脉瓣回声及运动等。

(3)彩色多普勒检查　血管内彩色血流充盈状态、彩色血流色彩是否单一、彩色血流明暗程度、确定PW取样位置。

(4)频谱多普勒检查　取样容积置于彩色显示区管腔1/2左右，观察有无频带增宽、频窗消失、动脉血流速度快慢变化、舒张期反向血流是否消失、双侧是否存在差异。

2．正常动脉血管

(1)管壁平整　比同水平静脉壁厚。

(2)壁三层结构　内膜、中层、外膜。

(3)管壁随心搏而搏动。

(4)CDFI示彩色随心搏明暗交替。

(5)PW示收缩期波峰比ECGR波延迟。

3．正常静脉血管

(1)壁薄无层次。

(2)管腔大小随呼吸变化。

(3)近段静脉频谱波动很大，末梢静脉频谱几乎无波动。

(4)加压被压扁　Valsalva试验管腔增宽。

(5)站立位挤压远段肢体放松后无反向血流。

【思考与练习】

周围血管的探测体位、探测途径、探测方法及正常声像图表现。

(李　拓　白汉林)