评估调查表
一、省级
第一部分数据
评估单位：________省（自治区、直辖市）
单位编码：________（6位国标码）
表10—1 基本情况
表10—2 《规划》及实施计划的制定情况
表10—3 结核病防治工作领导小组及活动开展情况
表10—4 省本级结核病防治经费的计划与使用情况单位：万元
表10—5 省本级结核病防治国际项目经费管理情况单位：万元
表10—6 省本级供方经费需求及缺口分析情况单位：万元
表10—7 2009年结核病防治机构现状
表10—8 2001年和2009年结防机构的设备装配情况（仅限结防机构）
表10—9 省本级结防机构专职人员的学历情况
表10—10 省本级结防机构实验室情况
调查单位：___________（盖章）
时间：______年____月___日
第二部分数据
评估单位：________省（自治区、直辖市）
单位编码：________（6位国标码）
表11—1 各年度人口数及人均GDP情况
填表说明：人口数为户籍人口数。
表11—2 《规划》及实施计划的制定情况
表11—3 结核病防治工作领导小组及活动开展情况
表11—4 年度工作计划和检查工作情况
表11—5 相关部门《规划》执行情况
表11—6 结核病防治专项经费管理情况
表11—7 结核病防治国际项目经费管理情况
表11—8 省级对县级的经费支持政策
表11—9 结核病防治模式
表11—10 全省县（区）级流动人口结核病防治情况汇总表
表11—11 全省耐多药结核病防治情况
表11—12 全省县（区）级TB/HIV双重感染结核病防治情况汇总表
表11—13 全省县区级羁押人群的结核病防治情况汇总表
表11—14 《规划》期内通过控制所减少的死亡人数单位：人
表11—15 《规划》期内通过治愈传染性患者所避免的新发病人数单位：人
表11—16 《规划》期内避免产生新发患者所减少的社会医疗费用
表11—17 《规划》期内避免劳动力损失所挽回的社会经济效益
表11—18 《规划》期内的经费投入单位：万元
调查单位：___________（盖章）
时间：______年____月___日
二、地（市）级
第一部分数据
评估单位：省市单位编码：（6位国标码）
表12—1 基本情况
表12—2 《规划》及实施计划的制定情况
表12—3 结核病防治工作领导小组及活动开展情况
表12—4 地（市）本级结核病防治经费的计划与使用情况单位：万元
表12—5 地（市）本级结核病防治国际项目经费管理情况单位：万元
表12—6 地（市）本级供方经费需求及缺口分析情况单位：万元
表12—7 2009年地（市）级结核病防治机构现状
表12—8 2001年和2009年结防机构的设备装配情况（仅限结防机构）
表12—9 地（市）本级结防机构专职人员的学历情况
表12—10 地（市）本级定点医院专职结防人员职称情况
表12—11 地（市）本级结防机构实验室情况
表12—12 地（市）本级定点医院实验室情况
调查单位：________（盖章）
时间：年_____月_______日
第二部分数据
评估单位：_______省________市
单位编码：_________（6位国标码）
表13—1 各年度人口数及人均GDP情况
2005
表13—2 《规划》及实施计划的制定情况
表13—3 结核病防治工作领导小组及活动开展情况
表13—4 地（市）本级年度工作计划和检查工作情况
表13—5 相关部门《规划》执行情况
表13—6 结核病防治专项经费管理情况
表13—7 结核病防治国际项目经费管理情况
表13—8 地（市）级对县级的经费支持政策
表13—9 2009年地（市）级结核病防治工作职责分工
续表
表13—10 地（市）级结核病防治模式
表13—11 本地（市）所有县（区）级流动人口结核病防治情况汇总表
表13—12 地（市）级耐多药结核病防治情况
表13—13 本地（市）所有县（区）级TB/HIV双重感染结核病防治情况汇总表
表13—14 本地（市）所有县（区）级羁押人群的结核病防治情况汇总表
表13—15 《规划》期内通过控制所减少的死亡人数单位：人
表13—16 《规划》期内通过治愈传染性患者所避免的新发病人数单位：人
表13—17 《规划》期内避免产生新发患者所减少的社会医疗费用
表13—18 《规划》期内避免劳动力损失所挽回的社会经济效益
表13—19 《规划》期内的经费投入单位：万元
调查单位：_____________（盖章）
时间：_____年____月___日
三、县（区）级
第一部分数据
评估单位：______省______市______县（区）
单位编码：______（6位国标码）
表14—1 基本情况
表14—2 《规划》及实施计划的制定情况
表14—3 结核病防治工作领导小组及活动开展情况
表14—4 各级政府投入结核病防治经费的计划与使用情况单位：万元
表14—5 县级结核病防治国际项目经费管理情况单位：万元
表14—6 供需方经费需求及缺口分析情况单位：万元
表14—7 2009年结核病诊疗费用在县级各种医疗保障中的补偿情况
表14—8 2009年县级结核病防治机构现状
表14—9 001年和2009年结防机构的设备装配情况（仅限结防机构）
表14—10 结防机构专职人员的学历情况
表14—11 定点医院专职结防人员职称情况
表14—12 2009年村级医生及接受过培训的数量
表14—13 结防机构实验室情况
第二部分数据
评估单位：省市县（区）单位编码：（6位国标码）
表15—1 各年度人口数及人均GDP情况
表15—2 《规划》及《实施计划》的制定情况
表15—3 结核病防治工作领导小组及活动开展情况
表15—4 年度工作计划和检查工作情况
表15—5 相关部门《规划》执行情况
表15—6 结核病防治专项经费管理情况
表15—7 结核病防治国际项目经费管理情况
在国家免费政策的基础之上，本县（区）是否还有额外政策：①有（如选择，请继续完成表15—9的调查）②无
表15—8 县级结核病防治政策实施情况
表15—9 抗结核药品的销售管理情况
表15—10 2009年县级结核病防治工作职责分工
表15—11 县（区）级结核病防治模式
表15—12 流动人口结核病防治情况
表15—13 耐多药结核病防治情况
表15—14 TB/HIV双重感染结核病防治情况
表15—15 羁押人群的结核病防治情况
表15—16 《规划》期内通过控制所减少的死亡人数单位：人
表15—17 《规划》期内通过治愈传染性患者所避免的新发病人数单位：人
表15—18 《规划》期内避免产生新发患者所减少的社会医疗费用
表15—19 《规划》期内避免劳动力损失所挽回的社会经济效益
表15—20：《规划》期内的经费投入单位：万元
调查单位：_____________（盖章）
时间：_____年____月___日
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