癫痫所致精神障碍（一）

案例5　癫痫所致精神障碍（一）

一般情况：患者尹某某，男，19岁，大一学生，汉族，未婚。

主诉：发作性抽搐，视物变形7年，敏感多疑1年。

现病史：患者12岁时，一次躺在床上，突然看见房上四根钢条似绳索绞在一起，持续数十分钟后恢复正常。一月后突然出现倒地，四肢抽动，口吐白沫，口唇紫绀，呼之不应，持续4～5分钟后缓解，醒后对发作过程不能回忆。此后又有数次看物变形，扭转，遂于本院神经科就诊，查脑电图异常（具体情况不详），诊断“癫痫”，服用丙戊酸钠治疗，类似发作逐步减少并停止，5年后根据医生建议停止服药。此后表现尚可，坚持学习，成绩中上等，17岁考入某院校。2001年2月（18岁）开学第一周，患者空腹上体育课，剧烈运动后突然感觉周围事物扭曲变形，看东西模糊不清，耳边似乎听见许多嘈杂声，随即倒地不起，当时神志不清，两眼上翻，四肢抽动，小便有失禁，持续约10分钟好转。到学校医务室简单检查未发现异常，同学面前患者未向医生吐露实情，以为是低血糖反应，遂回宿舍休息。自以为没有多大问题，未告知父母。第二天感觉头昏、无力，心情烦躁，但仍坚持上课。上学仅十余日患者突然自行回家（外地读书），不愿回学校上学，关门在家打游戏，家人以为其贪玩遂动员其回学校。五日后患者又回到家中，称在学校里老师同学都对自己不好，议论自己，故意孤立自己，感觉在学校待不下去了。回家之后精神明显反常，经常低声自语，家人询问也不说。十日后，未和家人打招呼，一个人跑到新疆，并留信称“今生今世不再回来”。到了新疆五天又返回，要求去学手艺，家人安排其学徒修空调，学了五天，又不愿去了，要父亲给自己买帐篷，想出去流浪，并要父亲给自己买墨镜，称周围人都在议论自己，认为自己看别人时会眼神凶狠，瞳孔放大，别人看到后会说自己“嚣张”等。言谈举止令人难以理解。其后在家生活懒散，洗脸刷牙马虎，不理发，一个月才肯洗一次澡，在家吃完东西，垃圾随地扔。于2001年5月来本院精神科就诊，予小剂量氯丙嗪治疗，不能坚持服药，病情时轻时重。同年7月份患者称“全身有一种精神压力锁”，要求出远门散心。家人让其到广东打工，但到了广东丢下行李就返回。对家人称“无法与人相处，看到别人特别难受”。其后经常无故发脾气，失眠，烦躁，自感注意力不能集中，情绪低沉，来本院改服氟西汀、博乐欣、丙咪嗪等药物治疗，未见明显效果。2001年9月其父将其养的猫丢失，患者知道后突然发火，用刀子乱砍桌子，用玻璃割手腕，偷服父亲的安眠药，放煤气自杀，均被及时发现而未发生意外。2002年初又称外界压力大，感觉自己处处不如人，不如死了好，并要绝食自杀，家人无法管理，2002年2月28日送住本院。

既往史：12岁因发作性四肢抽搐，神志不清，在我院神经科诊断为“癫痫”，药物治疗5年好转。

个人史：第2胎，母孕期正常，于1982年10月足月，难产（脐带绕颈两周）。婴幼期体格发育正常，智力发育良好，童年无不良遭遇。8岁上小学，成绩中等，平时较顽皮，与同学关系良好。兴趣爱好：看电视。性格特征：开朗，活泼。

家族史：两系三代无精神异常史。

体格检查：无阳性发现。

精神检查：

问：你叫什么名字？

答：尹某某。

问：你是什么时候看见钢条像绳子一样扭转的？

答：11～12岁时。

问：是在什么情况下出现的？

答：是躺在床上，看天花板时，看见挂蚊帐的四根钢条像绳子一样绞在一起，分不开。

问：持续多长时间？

答：5～6分钟吧。

问：有没有看过其他东西变形？

答：有时上课时看见老师的头好像变大起来了。

问：有没有出现过突然倒地、四肢抽搐的情况？

答：有过。

问：有没有去医院看过？

答：到你们医院来看过。

问：看过怎么说？

答：来查脑电图好像有点问题，说是“癫痫”。

问：给你吃了什么药？

答：丙戊酸钠。

问：吃药后还有类似情况出现吗？

答：没有了。

问：为什么一个人跑到新疆去？

答：上课时看到语文书上写新疆很好，我就去了。

问：家人同意了吗？

答：没有，也没给我钱，我还是向亲戚借的钱。

问：在那里看到人有没有感到紧张？

答：也紧张。

问：平时有没有发现有人跟踪你？

答：没有，但总感到别人说话是在讲我的。

问：有没有人在背后说你坏话？

答：我怀疑有。

问：你觉得自己有病吗？

答：我觉得自己是强迫症。我父亲从小对我就有强烈的保护，不让我做事，他还很偏执。

问：你去过广州打工？

答：去了，一天就受不了，就回家了。

问：是你自己去还是家人让你去的？

答：我跟父亲说不想待在家，他也不想让我在家，他很好面子，怕人说。

问：为什么去广州一天就回家了？

答：在路上走，总觉得有人注意我，不知道手往哪里放，眼睛看哪里。

问：家里人为什么送你来住院？

答：我听我父亲说是心理障碍，我父亲问了这里的医生，医生说要住院。

问：为什么会反复自杀？

答：感到压抑，总感到有人讲我。

问：别人为什么老要讲你？

答：我也不知道。

问：有没有感到自己受到外力的控制？

答：没有。

问：有没有感到有人要害你？

答：可能有。

问：为什么害你？

答：我感到背后可能有一些我还不知道的事。

辅助检查：血常规、尿常规、生化大全套：正常；ECG：正常；EEG：广泛轻度异常（各导θ波散在）；脑地形图：异常脑地形图（慢α频带功率增高）；B超：肝胆胰脾肾未见占位；头颅MRI：平扫未见明显异常；胸片：未见明显异常。

能力自测题

1．癫痫患者合并精神症状时，不宜使用何种药物（　）

A．阿米替林

B．氯氮平

C．丙咪嗪

D．氯丙帕明

E．盐酸氟西汀

2．癫痫所致精神障碍可表现为（　）

A．自动症

B．神游症

C．朦胧状态

D．人格改变

E．多种功能性精神障碍的表现

3．该患者脑电图检查未能发现典型的癫痫波，可能的因素有（　）

A．用药影响

B．未在癫痫病发作时检查

C．患者检查不合作

D．患者癫痫已得到有效控制

E．脑电图机故障

4．该患者的精神症状有（　）

A．关系妄想

B．被害妄想

C．被控制体验

D．人格改变

E．记忆障碍

5．癔症性痉挛发作与癫痫大发作的鉴别要点有（　）

A．癫痫大发作时意识完全丧失

B．癫痫大发作时瞳孔多散大且对光反应消失

C．癫痫大发作有强直、痉挛和恢复三个阶段，呈有规律的抽搐

D．癫痫大发作常有咬破唇舌、跌伤和大小便失禁等症状

E．癫痫大发作后对发作经过不能回忆，脑电图检查常有特征性改变

6．癫痫所致精神障碍患者可出现（　）

A．情感障碍症状

B．分裂症样症状

C．记忆障碍

D．人格改变

E．谵妄状态

7．对癫痫大发作疗效好且无催眠作用的药物是（　）

A．苯巴比妥

B．苯妥英钠

C．地西泮

D．乙琥胺

E．丙戊酸钠

8．对癫痫小发作的首选药物是（　）

A．苯巴比妥

B．异戊巴比妥

C．水合氯醛

D．地西泮

E．乙琥胺

9．哪种类型癫痫的治疗可选择苯妥英钠（　）

A．小发作

B．精神性发作

C．大发作

D．大发作和部分性发作

E．部分性发作和持续状态

10．苯妥英钠对下列哪型癫痫无效（　）

A．小发作

B．精神性发作

C．大发作

D．部分性发作

E．癫痫持续状态

11．属于广谱抗癫痫药物的是（　）

A．卡马西平

B．苯巴比妥

C．丙戊酸钠

D．扑米酮

E．卡马西平

（隋毓秀）