精神分裂症（一）

案例13　精神分裂症（一）

一般情况：患者丁某某，女，48岁，初中文化，已婚，营业员。

主诉：渐起疑被害，疑被议论16年。

病史：患者于1990年因为所在商店营业账目出现问题，逐渐出现紧张、多疑，认为其他同事怀疑自己拿了商店的钱，认为同事们经常在背后议论自己不要脸。常发呆沉思，注意力不能集中，老观察其他人的举止，倾听别人的交谈，情绪低沉伴失眠。当时就诊于某大学校医处，服用安眠类药物并休息半年后上述症状消失，工作、生活能力有所下降。1998年5月患者单位搞减员增效，有一批员工可能会下岗，患者听到消息，再次出现紧张不安，认为其他人在讲她的坏话，将以前单位少钱的事情栽赃给她，想让她一个人下岗。多次主动找领导谈话，声明自己是清白的，单位领导多次说以前的事情已经过去，本次岗位调整与该事件无关，但患者认为领导在敷衍她，同时在偷偷调查她。情绪低落，胃口差，失眠严重，同年6月到我院就诊，予多虑平、阿普唑仑治疗，未见明显效果。其后多疑症状进一步加重，患者渐不肯去上班，称有人将所谓她偷钱的事情散布给大家，别人都知道了，周围的人都用异样的眼光看自己，并称单位领导安排了许多人在监视她，并在家中装了窃听器。整日紧张不安，少语怕动，饮食差，由于连续三天不语不动，不进食物，于1998年7月住院治疗，予静脉滴注舒必利，口服氯丙嗪治疗2个月后以显著进步出院。患者出院后一直维持服药，病情尚平稳。2001年7月患者认为自己已经服药3年，而且服药后发胖，可以停止服药，遂自行停药，不久又出现失眠，在家人以及医生的劝说下再次服氯丙嗪，失眠很快缓解。2006年3月，患者的儿子出现“胃溃疡，上消化道出血”住院，患者又起担心，害怕，心情烦躁，入睡困难，易醒，来我院就诊，予帕罗西汀（乐友）、阿普唑仑治疗，症状无明显改善。患者感到周围的人用异样的眼光看自己，认为别人都知道自己的想法，怀疑自己儿子的病是别人害的，总担心自己家门会被别人封掉。紧张、恐惧，有时彻夜不眠，对什么都不感兴趣，觉得自己连累了家人，有不想活的念头。患者在家中用绳子勒自己脖子欲自杀，被家人及时发现制止后送住院。

既往史：胆囊结石10年，偶尔发作；高血压2年，现服用复方降压片；1年前发现双眼眼压高，诊断为青光眼，未治疗。

个人史：患者第2胎，母孕期正常，于1958年8月足月平产，体格与智力发育均正常，童年无不良遭遇。7岁上学，成绩一般，15岁初中毕业，在家待业2年后分配工作至现单位，工作能力尚可，人际关系一般。40岁时因为生病病退在家。月经史：，绝经5年。育有一子一女，均已工作成家，关心患者。患者平时无特殊兴趣爱好，不嗜烟酒。个性特征：温和、少语，多愁善感。

家族史：堂姐有精神异常史，早年走失，具体情况不详。

体格检查：意识清晰，生命体征正常，发育正常，营养良好，皮肤无黄染，颈部有勒痕。心肺（－），神经系统（－）。

精神检查：

问：你叫什么？

答：丁某某。

问：多大了？

答：48。

问：知道这是什么地方吗？

答：医院。

问：什么医院？

答：精神病院。

问：为什么来？

答：家里人送我来的。

问：你知道为什么吗？

答：以前来住过。

问：那昨天你干什么了？

答：不想活了。

问：发生了什么事情让你这样不想活？

答：我不死的话家里人会遭殃（患者叹气）。

问：你认为你连累了家人？

答：是的。

问：你怎么连累家里人的？

答：他们还是不放过我。

问：什么人不放过你？

答：以前单位的人。

问：他们以前害过你？

答：我以前到你们这儿住院就是他们搞的。

问：为什么？

答：商店少了钱，他们就说是我拿的，想把我搞臭，将责任推到我一个人身上，领导也没追究，就算了。后来单位改制，一些人又利用这件事害我，散布我的谣言，连领导也相信了。

问：你怎么知道别人要害你？

答：他们整天交头接耳议论我。

问：你听到他们说的话了？

答：没有，我一走近他们就不讲了。

问：那你怎么知道领导也相信？

答：领导看我的眼神和说话的态度就不对，后来领导串通派出所派人跟踪我监视我。

问：这是违反法律的，你有没有去告他们？

答：都串通好了，没用。

问：这次他们又怎么害你的？

答：我不上班了，不惹他们了，但他们开始搞我家里人了。

问：你怎么知道的？

答：我儿子身体一直好好的，突然生病了，差点死了。（患者突然站起来对门外大喊：“老李，快回去，有人在砸我们家门！”）

问：你怎么知道的？

答：我听到他们说“把她家砸了”。

问：还是你的同事吗？

答：是的。

问：常常听到他们讲话吗？

答：是的。

问：他们还讲什么？

答：就是这些事。

问：最近情绪怎么样？

答：不好。

问：就是因为这个事情吗？

答：是的，我非常担心，因为我的想法别人都知道。

问：睡眠怎么样？

答：睡不着。

问：你认为自己应该来医院治疗吗？

答：儿子女儿都不相信我说的话，我没有病，我要回家。

问：你以前不是在我们这儿住过院，后来好了吗？

答：好什么呀，我吃你们的药吃得整天昏沉沉的，你们看胖成这样，把我的眼睛也吃出问题了，你们想害死我呀。

问：我们是医生，只是想帮助你。

答：算了吧，都是一伙的。

辅助检查：头颅MRI：平扫未见明显异常；胸片：未见明显异常；ECG：窦性心律，T波异常；EEG：正常；TCD：左侧大脑中动脉流速偏低，椎－基底动脉血流速偏底；血常规：正常；尿常规：正常；生化大全套：ALT 24U／L，AST 21U／L，CPK 1120U／L，TBIL 21．1μmmol／L，DBIL 7．2μmmol／L，余均正常。

心理量表测评：

简明精神病评定量表（BPRS）

能力自测题

1．该患者有下列哪些精神症状（　）

A．感觉过敏

B．幻听

C．被害妄想

D．消极观念

E．内心被揭露感

2．该患者存在哪些思维内容障碍（　）

A．感觉过敏

B．幻听

C．被害妄想

D．消极观念

E．关系妄想

3．精神分裂症最常见的感知觉障碍是（　）

A．幻听

B．幻视

C．幻嗅

D．幻触

E．味幻觉

4．精神分裂症不会出现下列哪些症状（　）

A．思维不连贯

B．错构

C．梦样状态

D．作态

E．缄默

5．对于精神障碍患者的既往史，应注意了解（　）

A．既往有无精神病史

B．有无颅脑外伤史、中枢神经系统感染、抽搐昏迷史

C．有无青光眼、重症肌无力病史

D．有无严重的肝炎、心脏病、肾病、肺部疾患

E．有无酗酒、吸毒、性病、自杀史

6．下列是心理测量在精神卫生领域的应用目的的是（　）

A．发现精神症状并评定严重程度

B．评价个人或集体的人格特点

C．诊断精神疾病的客观指标

D．药效评价量化工具

E．在心理咨询中供当事人进行自我决策和行为矫正参考

7．简明精神病评定量表（BPRS）评定按几级评分（　）

A．5

B．6

C．7

D．8

E．9

8．按简明精神病评定量表（BPRS）评定结果，该患者思维障碍因子分是（　）

A．3分

B．5分

C．7分

D．9分

E．13分

9．该患者诊断最可能是（　）

A．分裂症后抑郁

B．精神分裂症

C．分裂情感性精神病

D．抑郁症

E．癔症

10．若该患者诊断为精神分裂症，符合下列哪一个类型（　）

A．紧张型

B．未定型

C．I型

D．II型

E．单纯型

11．该患者不考虑诊断为分裂情感性精神病的原因是（　）

A．反复发作

B．分裂症状以阳性症状为主

C．既往患者只有分裂症状

D．情感症状继发于分裂症状

E．病史中无躁狂发作

12．根据我国大部分流行病学资料，有关精神分裂症的发病正确的是（　）

A．女性患病率高于男性

B．农村患病率高于城市

C．患病率与家庭经济水平呈负相关

D．终身患病率约为0．6%

E．患病率与教育水平呈负相关

13．目前精神分裂症发病的神经生化研究，主要假说有（　）

A．多巴胺功能亢进

B．谷氨酸生化紊乱

C．多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡

D．乙酰胆碱系统功能亢进

E．5－HT系统功能亢进

14．20世纪30年代对精神分裂症的治疗方法有（　）

A．氯丙嗪

B．氯氮平

C．电休克

D．胰岛素昏迷

E．以上都不对

15．经典抗精神病药物治疗精神分裂症主要针对以下哪个受体（　）

A．D₁

B．D₂

C．D₃

D．D₄

E．以上都不对

16．患者既往曾经使用舒必利治疗，该药物属于哪一类抗精神病药（　）

A．吩噻嗪类

B．硫杂蒽类

C．丁酰苯类

D．苯甲酰胺类

E．非典型类

17．舒必利治疗使用的常规剂量范围是（　）

A．400～1000mg／d

B．800～1600mg／d

C．1000～1800mg／d

D．100～600mg／d

E．200～800mg／d

18．该患者出现闭经，可能与抗精神病药物引起的哪项副作用有关（　）

A．阻断垂体DA受体导致催乳素增加

B．抑制黄体激素和卵泡刺激素

C．GABA功能不足

D．儿茶酚胺耗竭

E．血清素增加

19．可以作为该患者首选治疗用药的是（　）

A．利培酮

B．氯丙嗪

C．氯氮平

D．氟奋乃静癸酸酯

E．喹硫平

20．属于非典型抗精神病药物的有（　）

A．利培酮

B．氯丙嗪

C．氯氮平

D．氟奋乃静癸酸酯

E．喹硫平

21．典型抗精神病药物和非典型抗精神病药物的区别有（　）

A．动物僵住作用弱

B．治疗剂量下EPS少或无

C．TD少

D．抗精神病作用谱广

E．兴奋催乳素分泌作用无或弱

22．该患者选用利培酮治疗4周后精神症状逐步缓解，但出现烦躁不安，不能坐定，来回走动的现象，可采用哪些方法处理（　）

A．停药

B．安定口服

C．安坦口服

D．心得安口服

E．联合使用抗抑郁剂治疗

23．该患者住院后出现明显情绪低落并且有悲观情绪，下列哪个治疗方法比较合适（　）

A．联合使用抗抑郁剂

B．认知行为治疗

C．电休克

D．静脉滴注舒必利

E．精神分析

24．下列哪些情况不可以使用电休克治疗（　）

A．癫痫性精神病

B．青光眼

C．发热

D．高血压

E．目前服用利血平治疗

25．长期使用抗精神病药可能导致迟发性运动障碍，下列哪些方法可以试用（　）

A．儿茶酚胺耗竭剂如利血平

B．停药或换药

C．抗胆碱能药物如盐酸苯海索

D．抗组胺药物如异丙嗪

E．电休克

26．与精神分裂症预后好的相关因素有（　）

A．病前有明显诱因

B．症状以阳性症状为主

C．病前性格无明显缺陷

D．病程为间断发作

E．及时正规系统治疗

（梅刚）