躯体形式障碍

案例24　躯体形式障碍

一般情况：患者张某，女，47岁，中专，汉族，已婚，无宗教信仰。

主诉：感子宫收缩、脚底发冷、全身不适伴烦躁4年，加重4个月。

现病史：患者于2002年10月因背部疼痛去中医科就诊，予针灸治疗一疗程后有所好转，但又觉身上其他部位不适，如感髋骨疼痛、子宫收缩、脚冒冷气，之后便频繁要求更换医院和医生，行各种检查均未发现异常，服乐友、怡诺思等药物，但对治疗缺乏耐心，每位医生的处方一般只服两三天，便认为副作用太大或无效而不敢继续服用，平时对身体的不适极为敏感。上述症状时轻时重，忙碌时减轻，空闲时加重。2006年7月儿子考上大学，多数时间患者一人在家，上述病情加重，感全身到处不舒服，胸闷、呼吸不畅，从口腔到胃部总感有异物堵着，同时感子宫收缩，脚底发冷，食欲明显减退，夜眠差，入睡困难，偶有早醒，自感极为痛苦，焦虑、烦躁，常让家人救救她，有时流露出想死的念头，并曾写了两份遗书给父母和丈夫，但无具体行动。想去医院寻求医生的帮助，但又担心医生不会好好看病，经常根据一些医书上的配方自行配药，病情无明显好转，家人为进一步治疗而送至我院。

既往史：无中枢神经系统疾病，无肝炎、肾炎病史，无代谢性疾病及心血管疾病，无药物过敏史。

个人史：患者第2胎，母孕期正常，于1959年8月足月平产，体格与智力发育均正常，童年无不良遭遇。7岁上小学，成绩良好，中专毕业后从事多种工作，包括播音员、广告策划员等，工作能力可，平时与同事、领导关系好。无特殊兴趣爱好。个性合群开朗。月经史：，无痛经。婚姻史：配偶性格开朗，夫妻感情好。生育史：2－1－0－1。

家族史：大哥有精神异常史，未曾系统治疗，具体不详。

体格检查：意识清晰，生命体征正常，发育正常，营养良好，皮肤无黄染，颈软，无抵抗。心肺（－），肝肾肋下未及，神经系统（－）。

精神检查：

问：自己感觉怎样？

答：晚上没睡好，醒来时一点多钟吧，后来睡不着，就坐起来，很难受。睡不好时，头脑有“叽里”的声音，头脑有时一瞬间有“嗯”的声音；昨天挂水的地方有痛的感觉，还有子宫收缩的感觉；我严重营养不良，不想吃，硬撑下去，又感觉不吸收，浑身难受，我连气都喘不过来，撑不住了。

问：还有什么不舒服？

答：我躺在床上，后背、脊柱疼，胸口堵得慌，喉管堵住了，我能不能躺下来？我气上不来。

问：以前有过这样吗？

答：以前我身体弱，但没现在这样，我有劲能做事，现在不行了；我干燥，口干舌燥，子宫缩起来了。

问：你这病有十年了？

答：嗯，我撑不住了。

问：一开始是怎么不好的？

答：我喘不过气了，很难受，我不行了（流泪哭泣，顺势躺在椅子上）。

问：什么时候开始看的？

答：开始我找民间医生看，我的朋友说要保健，我晕车就需躺下来、要吐，挂挂水就好了。我难受啊，喘不过气来了（大口喘气），我原来没这样，后来有个医生给我针灸，好了一段时间，一年左右吧。现在这样子有2～3个月，我又去找那个针灸医生了，我觉得解铃还需系铃人，可能有些误会没有解开，我觉得他对我态度不好了，我说我月经来了不能针，他说没关系，结果第二天月经就停了。1993年、1994年他就对我有“那个”意思，我跟家人讲这事，他们不相信我，我朋友也不相信，他们说他不会害我的（号啕大哭），结果扎针扎成这样，我想他是得不到我就把我搞残，后来又到中医院扎针，是放松了，但大便又控制不住了。

问：那第二个医生也要搞你？

答：我问他到底怎么回事，他说他针的部位不对，后来我想还是肌肉紧好吧，我不能大便都弄出来，后来又扎了一次，感觉好些，我想效果怎么这么快？果然他走开后我就觉得脚底发冷，眼睛也看不见了，我赶紧打电话说我不行了，脚底抽风了。

问：那是他们疏忽还是有意的？

答：我不能肯定。

问：能排除有意的吗？

答：可能、可能不能、不一定，我不能确定。

问：你看了这么多医生，他们之间有关联吗？

答：没有。

问：都没看好？

答：我也不知道怎么回事。

问：还吃过什么药？

答：吃过水药。

问：你信心怎样？

答：我希望能好。

问：你认为病能治好吗？

答：应该能吧。

问：你对住医院有什么想法？

答：我担心针灸是不是影响了我的大脑。

辅助检查：头颅CT：未见异常；胸部平片未见异常；ECG：窦性心律，正常范围心电图；EEG：正常脑电图；TCD：双侧椎动脉血流速偏高；P300：靶刺激各波潜伏期、波幅均正常；血常规：正常；尿常规：正常；生化：尿素2．38mmol／L，肌酐95umol／L，ALT 8U／L，AST 27U／L，甘油三酯2．86mmol／L，总胆固醇5．25mmol／L。

能力自测题

1．该患者最可能的诊断是（　）

A．疑病症

B．躯体化障碍

C．抑郁症

D．精神分裂症

E．躯体疾病

2．下列有关躯体形式障碍的描述不正确的是（　）

A．是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症

B．医学检查的阴性结果和医生的解释不能打消其疑虑，为此反复就医

C．本病女性多见

D．这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致

E．患者喜欢和医生探讨躯体症状的心理学病因

3．CCMD－3中Briquet综合征的病程标准是（　）

A．1个月

B．3个月

C．6个月

D．1年

E．2年

4．躯体化障碍的临床症状可能为（　）

A．头痛

B．关节痛

C．恶心

D．腹泻

E．肢体麻木

F．气促

G．性冷淡

H．失眠

I．吞咽困难

J．尿失禁

5．躯体形式障碍的特点是（　）

A．以躯体症状为主要表现

B．无器质性损害

C．无心理因素或内心冲突

D．常见于综合性医院

E．发作性病程

6．躯体形式障碍的流行病学特点是（　）

A．男性多见

B．农村多见

C．文化程度高者多见

D．社会压力大者多见

E．中青年多见

7．哪种诊断标准中首次将躯体形式障碍、神经症及应激相关障碍并列诊断（　）

A．ICD－10

B．DSM－3

C．DSM－4

D．CCMD－2－R

E．CCMD－3

8．对诊断此患者最有参考价值的量表是（　）

A．BPRS

B．HAMD

C．HAMA

D．MMPI

E．YAMS

9．躯体化障碍和未分化躯体形式障碍的主要鉴别点是（　）

A．临床表现

B．起病形式

C．病程标准

D．严重程度

E．治疗方法

10．近年来对躯体形式障碍的研究主要集中在（　）

A．遗传

B．个性

C．神经生理

D．神经心理

E．心理社会因素

11．需与该患者进行鉴别诊断的疾病有（　）

A．焦虑症

B．恐惧症

C．诈病

D．癔症

E．躯体疾病

12．影响该患者预后的因素有（　）

A．是否早期治疗

B．有无阳性家族史

C．病前有无个性缺陷

D．是否合并有慢性躯体疾病

E．有无社会支持

13．该患者最主要、最有效果的治疗方法是（　）

A．药物治疗

B．心理治疗

C．心理治疗合并药物治疗

D．心理治疗合并无抽搐电治疗

E．躯体疾病治疗

14．治疗该患者可选择（　）

A．阿米替林

B．氯丙嗪

C．多虑平

D．丙咪嗪

E．赛乐特

15．治疗躯体形式障碍的药物的使用原则是（　）

A．足程足量

B．注意个体化

C．症状好转即停药

D．讲明药物副反应

E．对症治疗

16．可用于该患者的心理治疗技术有（　）

A．支持治疗

B．认知治疗

C．精神动力疗法

D．家庭疗法

E．暗示疗法

17．疑病症是一种（　）

A．牵连观念

B．恐惧的心理状态

C．对自身健康的过分担心

D．神经衰弱的表现

E．分裂症早期症状之一

18．疑病症的病程标准是（　）

A．1个月

B．3个月

C．6个月

D．1年

E．2年

19．抑郁症不同于疑病症的要点是（　）

A．情绪低落为主

B．晨重夕轻

C．早醒

D．预后欠佳

E．病程2周

20．疑病症的临床表现主要有（　）

A．焦虑

B．抑郁

C．疑病观念

D．躯体不适

E．被害妄想

21．患者既往曾经使用乐友治疗，该药物属于哪一类抗抑郁药（　）

A．三环类

B．四环类

C．MAOI类

D．SSRI类

E．NESSA类

22．属于选择性5－HT再摄取抑制药的有（　）

A．氟西汀

B．帕罗西汀

C．米氮平

D．西酞普兰

E．氟伏沙明

23．选择性5－HT再摄取抑制药常见的副作用有（　）

A．胃肠道反应

B．心血管反应

C．中枢神经系统反应

D．抗胆碱能作用

E．撤药综合征

24．如果该患者同时存在牵连、多疑等精神病性症状，可首先考虑选用（　）

A．氯氮平

B．氯丙嗪

C．奥氮平

D．泰尔登

E．氟哌啶醇

（钱卫娟）