第三篇 吴茱萸汤“拨乱反正”治肝病呕利头痛
1.病例介绍
某男,60岁,2006.6.28初诊,主诉:发现AsC/CHB 2年,不规范治疗2年。近10余日受凉后恶心,欲吐不能,乏力、头痛而求诊。体查:巩膜轻度黄染,舌质淡,苔白滑。面色黧黑、呈慢性肝病面容。体质略消瘦,肝脾可触及边缘。复习病史资料:3周前肝功能检查:总胆红素:50.3μmol/L,直接/间接胆红素:30.3/20.0μmol/L,A L T:44IU/L;数字胃肠X线检查:胃窦炎(胃中滞留液多量);HBV·M:HBsAg(+),抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe(+),抗-HBc(+)(俗称“小三阳”);HBV·DN A(PCR) 8.77E+03(正常值<1.00E+03);B型超声检查:肝脏回声粗,脾肿大。
西医诊断:慢性乙型肝炎后肝硬化代偿期合并“感冒”;胃炎,幽门不全梗阻。
中医辨证:肝病伏毒内蕴,脾胃虚寒,湿浊挟风寒而上逆,扰厥阴而头痛。
治则:温肝暖胃,祛邪利湿,化瘀解表邪祛伏毒。
方药:吴茱萸汤合太乙煎加苓桂术甘汤化裁。
处方:吴茱萸 生姜 太子参 葛根 半枝莲 丹参
白花蛇舌草 赤芍 苦参 泽兰 茯苓 桂枝 白术 厚朴甘草 大枣
4剂,每剂水煎2次,早晚分服。辅以益肝灵2片,维生素B1 20毫克,各3次/日,口服。
5天后再诊,诉服上方后每见症状减轻,至服完4剂,恶心、头痛消失,乏力减轻,食纳好转。嘱续服太乙保肝胶囊,可与核苷类抗病毒药代丁(阿德福韦)合用以增强抗病毒保肝效果(患者因顾虑代丁副作用未遵医嘱服用),后坚持服太乙保肝胶囊1年许,病情无明显波动且逐渐好转。1年后复查:肝功能正常;B型超声检查:肝脾影像学对照有明显好转(触诊未及);HBV·M仍为“小三阳”。
2.病机与药效分析
《伤寒论》吴茱萸汤条指出:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”该条干呕,吐涎乃肝胃之寒随经上逆,则见颠顶头痛。其功用为温肝暖胃,降逆止呕。此病例在原慢性肝病的基础上外感风寒,使肝胃之病变及症状愈加明显。故在治肝病的同时,伍以吴茱萸汤处方用之,意在突出该汤之功用“急则治其标”。方中吴茱萸为君,温肝暖胃,降逆止呕,辅以生姜散寒止呕,人参(易太子参,取其平补气阴)、大枣补虚益气。共奏暖肝温胃,散寒止呕之功。诚如柯氏所言:“吴茱萸辛苦大热,禀东方之气色,入通于肝,肝温则木得其主矣。苦以温肾,则水不寒;辛以散邪,则土不扰,佐人参固元气而安神明,助姜、枣调和营卫以补四末。此拨乱反正之剂,与麻黄附子之拔帜先登,附子真武之固守社稷者鼎足而立也。”[1]国内目前中医临床上常用于慢性胃炎属虚寒性而挟有水饮者,神经性头痛,耳源性眩晕属肝胃虚寒者,以及治虚寒性逆呕腹痛等证候。应用于肝病方面,若遇急慢性肝炎出现呕吐者,无论病在阳明,少阴或厥阴,只要辨证属于肝寒犯胃,浊阴上逆者,均可尊原方义灵活应用。与日本汉方医学应用本方的目标:①自觉症状:胸胁逆满,呕吐,吐涎沫,头痛,烦躁,胃部重压感;②他觉症状:心下稍膨满或凹陷,胃部有振水音[2]的应用互有补构的临证用药之效能。
3.现代药理研究及存在的问题
现代药理研究表明,吴茱萸主要成分含吴茱萸碱(Evodiamine)、吴茱萸次碱(Rutaecarpine)、脱氢吴茱萸次碱、去甲基乌药碱等多种生物碱。挥发油中有吴茱萸烯(Evoden)、吴茱萸内脂(Evodin)等。尚含对羟福林、N,N-二甲基-5-甲氧基色胺、环磷酸鸟苷、多种氨基酸及脂肪酸等。药理分别对中枢神经、消化系统及子宫平滑肌有调节作用,对心血管系统有抗血栓作用,并有保护肝细胞等作用。就该汤证对应的消化性疾病而言,实验研究证明:吴茱萸与大枣,生姜,党参组成的吴茱萸汤能显著减少硫酸铜引起的动物鸽的呕吐频率,吴茱萸是不可缺少的主药。用于人体的效果仅见于临床上吴茱萸有止呕作用,与生姜同用能增强止呕作用的有效性。尚未见到其它相关的实验研究报告。其可能存在着的整体涌现性尚待循证医学的研究。
另本例处方中以太子参易用原方中的人参的思路是:人参性温热,不适宜本例肝病伏毒内蕴的病情,以防促发黄疸加重和A LT升高,故改用太子参,取其方义,一则平补气血肝肾,二则结合现代医学研究,太子参含皂甙、多糖、挥发油、黄酮、环肽、脂肪酸、油脂、甾醇、磷脂、氨基酸、微量元素等化学成分;太子参总提取物具有免疫促进、延长寿命等药理作用。动物实验证明,太子参多糖对小鼠抗疲劳、耐缺氧、耐低温有明显作用;能增加小鼠免疫器官的重量,对小鼠网状内皮系统(RES)吞噬功能有一定的激活作用,并能提高小鼠免疫后血清中溶血素的含量[3]。故亦可能促进退黄保肝和活血化瘀作用。
参考文献
[1]柯琴(音员伯).伤寒来苏集【M】.上海:上海科学技术出版社,1986年1月第2版:251.
[2]郭子光主编,徐世祥,傅元谋副主编.日本汉方医学精华【M】.成都:四川科学技术出版社,1990年2月:106~107.
[3]刘训红,陈彬,王玉玺.太子参多糖抗应激和免疫增强作用的实验研究【J】.江苏中医.2000,21(10):51~52.
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