麻黄附子“拔帜先登”治阳虚外感缠绵不愈证

第四篇　麻黄附子“拔帜先登”治阳虚外感缠绵不愈证

1.病例介绍

某男,68岁,2006.10.8初诊。主诉:素罹患感冒缠绵不愈,并嗜睡卧数月。无汗,畏寒身冷,尤以背部发凉难以名状。轻微咳嗽,清痰,咽痛,鼻塞交替发作,遇风加著。屡用西药不愈且“反胃”难以接受,故要求中医治疗。前医曾用人参败毒散加减化裁初有效,间或复发加著。体查:气短,面色晄白,咽赤(+),鼻塞(+),心肺听诊未见异常;血压:110/68mmHg。脉沉不数,舌质淡,苔微腻兼瘀。辅助检查:胸片(-),心电图:窦性心律,心率62次/分;血细胞分析(-),尿液分析(-),血生化、肝功能、血糖、血脂未见明显异常。

西医诊断:普通感冒(虚体);慢性咽炎伴过敏性鼻炎。

中医辨证:太阳阳虚(感冒),内蕴风寒,气化失常。

治则:祛寒温中解表、扶正顾卫驱邪。

方药:麻黄附子细辛汤合人参败毒散化裁。

处方:麻黄 附子 细辛 太子参 茯苓 防风 枳实

桔梗 前胡 羌活 独活 山药 干姜 甘草 薄荷为引。

3剂,每剂水煎2次,早晚分服。

10.12(4天后)再诊:自诉畏寒身冷明显减轻,咽痛,咳嗽,鼻塞诸证亦见减轻。诊查:气色较前好转,脉平不沉,舌质较前红润,原舌苔腻瘀象较前有转机。治疗宗前法,以麻黄附子细辛汤较前酌减量,加桂枝及加量人参败毒散方义剂量续5剂,同前方法煎服观察。

10.20(共8剂后)三诊:见患者一般情况佳,诉及精神好,已无明显不适,唯早晚天凉时稍觉身冷,偶有轻咳,正午时反有虚汗。诊查:脉仍平和、尚有力,舌象趋正常。治疗调整治则,舍去麻黄附子细辛汤方药,以人参败毒散方义收功,另加玉屏风散(黄芪,白术,防风)化裁配伍方续6剂,后诸症悉除。随访2年无明显反复,有“感冒”迹象时自用人参败毒散可“息事宁人”。

2.病机与药效分析

《伤寒来苏集》有“麻黄、附子之拔帜先登”之说[1]。经临床体会,此说乃《伤寒论》麻黄附子细辛汤之方义,功用:助阳解毒。主治:素体阳虚,外感风寒,症见怕冷较甚,欲又发热,无汗头痛,脉不浮而反沉者。方中麻黄辛温发汗以解表邪,为君药;附子温阳扶正,以驱邪外出,为辅药;细辛既能助麻黄以解毒,又能助附子以散寒,为佐使药。该病例首诊时为外感表证,本应以汗解表,但兼有阳虚,不能鼓邪外出,故必须配合助阳药同用。此即祛邪与扶正合用之法和相应之汤证,即柯音员伯所谓“拔帜先登”之喻也。

对于麻黄附子细辛汤,日本汉方医学的使用目标是:以恶寒,微热,脉沉细,全身倦怠,面色苍白为目标。应用范围:主要用于体虚及老年人的感冒等,以脉沉,微热,恶寒,倦怠,嗜卧,头痛,或咳,或关节痛为指征。滕平健氏提出用于伤寒桂枝汤证体力稍差之感冒初期及老人、病后体虚患感冒者,以整个背部自觉难以名状的畏寒为指征,并认为本方对咽痛性感冒效果良好,指出咽痛在麻黄附子细辛汤所治之感冒病例中,出现频率非常高。咽痛性感冒,不论男女老幼,60%在发病早期使用本方,便能控制病情的发展而被治愈[2]。另可用于虚弱者之咳嗽,以背部时时恶寒,咳吐稀薄水样痰,小便清稀而多为对象,以及用于过敏性鼻炎,慢性副鼻窦炎,流水滴样鼻涕,鼻塞,属虚寒者宜加干姜,桂枝,甘草(即桂姜草麻辛附汤)。

该病例正符合上述方药证型。必要指出的是,在应用本方药的同时,对该病例又以人参败毒散化裁组方。人参败毒散治太阳证四时阳虚感冒效果较好,即汤头歌诀所谓:“人参败毒茯苓草,枳桔柴前羌独芎,薄荷少许姜三片,四时感冒有奇功。”在本病例二诊中偏着重点应用,以太子参易人参的用意是取太子参平补,以防人参与麻黄附子细辛合用辛热太过而设。嗣后以败毒散方义与玉屏风散合用收功是取于“拔帜先登”之后的善后之调理,以增强机体抵抗力和非特异性免疫功能。

3.现代药理研究及存在的问题

现代药理研究表明,麻黄“上宣肺气”的作用主要表现在发热的解热功用上。麻黄碱及麻黄总生物碱对正常人无诱发出汗作用,在应用相当大剂量麻黄煎剂时,可引起发热与出汗。(病态下)麻黄可通过发汗而解热,主要指麻黄以麻黄汤的形式使用有发汗作用[3]。除抗炎和止哮作用外,另有抗变态反应作用,其水提取物与醇提取物的抗变态反应效果可能是通过β受体介导而发挥作用[4]。

附子除有明显的强心及调整心血管系统作用外,在本病例主要表现在抗炎和提高免疫功能的作用。前者缘于附子作用于机体后,肾上腺内维生素C和胆固醇含量减少,血中碱性磷酸酶和肝糖原增加,故认为主要是兴奋了垂体-肾上腺皮质系统为动因(并非此单一因素);后者认为附子注射液对特异性体液免疫和细胞免疫有促进作用,使血清抗体(IgM和IgG)滴度和使脾脏抗体形成的细胞数明显增加,并可使玫瑰花结形成细胞数及T淋巴细胞转化率明显增加;还可使血清补体含量增加,说明对非特异性免疫功能亦有促进作用[5]。另从附子药理作用的抗过敏效应角度看,对本病例的效果效应亦值得关注。日本学者久保氏认为:附子的糖皮质激素样作用,主要是一种抗应激性的抗炎作用[6]和口服煎剂的抗炎症(第Ⅰ、Ⅱ期)活性显示[7]。

细辛主要表现在镇痛、镇静和解热消炎作用。前者的研究显示,细辛挥发油腹腔注射有明显中枢抑制作用,用其给家兔灌胃有镇痛作用;细辛水煎剂灌胃对小鼠也有镇痛和镇静作用。后者的实验研究证实,对家兔发热有解热作用,对组织胺、前列腺E2性肿胀有明显抑制作用,并能抑制白细胞游走反应[5]。细辛根的甲醇提取物具有抗过敏作用。

上麻黄、附子、细辛三种生药合用的现代研究未见到报道,从日本学者对附子、细辛合用研究的报告看,二者生药均含有消旋去甲乌碱的活性成分,其呈现出肾上腺素能β兴奋剂的广泛生理作用,如强心、扩张血管、松弛平滑肌,增强脂质代谢、升高血糖等作用[8]。推理:麻黄附子细辛汤复合组方的临床显效所呈现的整体涌现性,其机理尚待进一步研究。至于其与诸如人参败毒散等组方对证的有效性,尚待进行复杂生物科学的跨学科大样本、多中心、综合传统与现代结合的研究。

参考文献

[1]柯琴(音员伯).伤寒来苏集【M】.上海:上海科学技术出版社,1986年1月第2版:251.

[2]膝平健.汉方研究【J】.1982,6:21.

[3]松原正纮.麻黄的发汗作用和利尿作用【J】,汉方の临床,1983;27(9):30.

[4]西泽芳男.麻黄抗支气管哮喘的作用【J】,现代东洋医学.1980;4(1): 91.

[5]梅全喜,毕新焕主编.现代中药药理手册【M】.北京:中国中医药出版社,1998年10月:271~273,37~38.

[6]郭子光主编,徐世祥,傅元谋副主编.日本汉方医学精华【M】.成都:四川科学技术出版社,1990年2月:228.

[7]丁宗铁,大塚恭男.汉方药与抗炎症【J】,汉方医学,1982;6(1):12.

[8]小菅卓夫,等.细辛中消旋去甲乌药碱的分离及其在其它生药中的分布【J】,汉方研究1978;11:429.