第五篇附子真武“固守社稷”[]治老年

第五篇　附子真武“固守社稷”[1]治老年 外感风寒、四肢厥冷伴水肿病症

1.病例介绍

某女,68岁,2007.8.17初诊。主诉:有慢性胆囊炎病史。近受风寒后前头痛,畏寒,咳嗽,清痰,气短,伴浮肿,四肢凉,小便不利半月余。3天前口苦加著,不思饮食,失眠,服西药无好转来求诊。证见:他人搀扶,胖体伴颜面浮肿,可见卡他症状,气息短小,面色晄白,震颤(+),双下肢可凹性浮肿,舌淡胖腻滑,脉沉迟。血压:110/80mmHg;心率:58次/min;莫菲氏征(+);辅助检查:心电图:肢导低电压,窦性心动过缓;肝功能正常;血清蛋白:白/球: 38.4/35.2,白球比值1.09∶1;血细胞分析(-),胸透(-),尿检(-)。B型超声:肝胆脾未见异常。

西医诊断:慢性胆囊炎;老年虚体感冒。

中医辨证:脾肾阳虚,复受风寒而水湿内停挟胆火虚旺。

治则:温肾散寒,健脾利水兼祛风散寒,除胆经之虚火。

方药:真武(玄武)汤合参苓白术散化裁。

处方:制附子 党参 山药 茯苓 白术 白芍 生姜

郁金 金钱草 川楝子 防风 葛根 桂枝 甘草

3剂,每剂水煎2次,每日早晚分服。

8.21二诊:服药平稳,3剂后头痛、恶寒、咳嗽明显减轻,四肢转温,浮肿见减轻,舌象及脉象无明显变化。方药宗“效不更方”之古训,再加薏苡仁30g,5剂同前续服。辅助加用罗红霉素100mg;盐酸庆大霉素片4万U;3次/日×5天。与汤剂间隔1h口服以增强抗感染治疗效果。

8.27三诊:服完二诊处方5剂后,诸症悉已大除,患者精神状态好,诉说病史清晰有力,并觉体力有支,遇风不畏,睡眠佳,要求继续服用中药。遂以健脾补肾利水轻剂续治以收功;处方:云苓白术 泽泻 桂枝 生黄芪 薏苡仁 车前子 五加皮 防己 山药 甘草,嘱每服六剂为一周期,休一天再服,可连服3个周期复查。嗣后该患者一般状态良好,无需他人陪诊,舌质微红薄白苔,脉微沉却有力。血压:136/84mmHg;心率:67次/min;辅助检查:心电图:窦性心律,正常心电图。肝功能正常;血清蛋白:白/球=40.3/34.2,白球比值:1.18∶1;余均未见异常。随访2年,较少复发,或复发来诊宗前方轻剂即可收效。

2.病机与药效分析

真武汤为《伤寒论》之方,又名玄武汤,《中医大辞典》(方剂分册)指出:功用温阳利水,方中附子温肾壮阳,化气利水;茯苓、白术健脾渗湿利水;生姜温散水气;芍药和里益阴。诸药合用,共成暖肾健脾,温阳化气利水之剂[2]。用于肾阳衰微,水气内停,症见小便不利,肢体浮肿,四肢沉重疼痛,舌苔白滑,脉沉细者,以及大汗伤阳,寒水内动所致的心悸头眩,身体振振动摇者[3]。缘于全方功效温壮肾中之阳,且以附子温补之力较强,与生姜合用,复元气以振奋衰弱的机能,以达所谓“安国定邦”之效。诸药合用,共成振奋元气,祛邪散寒,调理津液之功,即柯琴所谓“固守社稷”之能也。本病例以真武汤合败毒散用药,取义病前有毒邪外感风寒而发病,以治四时感冒,且有证寒极化热之象如胆火旺而口苦,故在处方中加郁金,金钱草等以驱解胆经之邪火,并加重白芍用量至15g以利止咳之效能,即所谓宗前人“治咳嗽不用白芍非其治也”的古训而用之。为防止潜在的细菌感染因素,采用中西医药结合,二诊时加用了罗红霉素和针对胆系感染的庆大霉素5天常规量口服。

日本学者对真武汤的应用目标是[4]:①自觉症状:身体倦怠,手足冷,四肢沉重疼痛,小便不利或腹痛,下利,或目眩,心悸亢进,或呕吐,或咳嗽。②他觉症状:腹部膨满,但按之柔软。脉沉微,或浮弱,或迟小弱,浮肿,舌湿润,苔薄白……应用范围为:①感冒等,病症属虚证,阴寒证者;②神经系统疾病如神经衰弱,震颤性麻痹,美尼尔氏综合征等,病属冷症,胃部有振水音,小便不利者;③心脏疾患心功能不全,以心悸,小溲不利,浮肿者。本病例综合分析上述诸证悉存,符合其用药目标和应用范围,且做到了“加减临时变通”的辨证用药主旨,因而取得了起沉疴而“固守社稷”的功效。

3.现代药理研究及存在的问题

对于真武汤的现代系统药理研究尚未见到报道。从方药的组成成分是看,方中制附子作为毛茛科植物乌头的子根附着物的加工品,含有多种生物碱,其中以乌头碱(Aconitine),中乌头碱(Mesaconitine),次乌头碱(Hypaconitine),消旋去甲基乌药碱(dl-Demethyl-coclanrine,dl-Higenaenine)等为主。对心血管系统主要有强心作用。由于生附子含有大量的乌头碱,对心脏呈现明显毒性,而制附子或生附子经久煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,毒性大减,而强心成分虽经久煎煮依然存在。从附子中提取的去甲乌药碱是附子的主要强心成分之一,将其稀释至10^-9浓度时仍表现强心作用。可增加心输出量。对冠状动脉、脑动脉和股动脉的血流量可明显增加,同时具有提高耐缺氧能力,抗休克等作用。同时,实验研究,附子煎剂在寒冷环境下能抑制小鸡及大鼠的体温下降,甚至使降低的体温升高,延长生存时间,减少死亡率。以及附子的抗炎作用原理,表现在:给附子后肾上腺内维生素C和胆固醇含量减少,尿排泄17-酮类固醇增加,血中嗜酸性白细胞降低,碱性磷酸酶和肝糖原增加,故认为主要是兴奋了垂体-肾上腺皮质系统的缘故;但在切除肾上腺后,附子仍有明显抗炎作用,故认为附子的抗炎作用不是单一途径。茯苓主含多聚糖类,以茯苓聚糖(Pachyman)含量达75%,药理作用表现在利尿和增加心肌营养性血流量的效用,同时具有非特异性免疫增强作用,诸效应共同促进了利尿、强心、增加免疫功能的作用。白芍药在此方中主要体现在白芍总甙(TGP)的抗炎和免疫调节作用。白术主含挥发油,其成分为苍术醇(Athactyol)和苍术酮(Atractylone)等,并含有维生素A样物质。白术煎剂有明显的利尿作用,同时具有免疫增强作用和抗氧化作用。

上述诸药理作用合煎服用,共同的“整体涌现性”而达到强心、利尿、促进免疫功能等使病情明显好转以至痊愈,合用参苓白术散可达到辨证论治的更佳效果。

有必要提出的是,此诸方药中加用了利胆的金钱草、郁金,并合用了西药庆大霉素,其思路是患者合并有胆系感染,采取利胆中药及西药庆大霉素的抗菌作用在体内可选择性作用于胆系感染,其与利胆中药有1+1大于2的特殊经验效果,作用机理尚待进一步研究。

参考文献

[1]柯琴(音员伯).伤寒来苏集【M】.上海:上海科学技术出版社,1986年1月第2版:251.

[2]中医大辞典(方剂分册)【M】,北京:人民卫生出版社,1983年5月第1版:410.

[3]上海中医学院方剂学.中药学教研组编.中医方剂临床手册【M】.上海:上海科学技术出版社,1982年第1版:108~109.

[4]郭子光主编,徐世祥,傅元谋副主编.日本汉方医学精华【M】.成都:四川科学技术出版社,1990年2月:130~131.