茵陈五苓“予病邪以出路”治黄疸型肝炎

第六篇　茵陈五苓“予病邪以出路”治黄疸型肝炎

1.病例介绍

某男,19岁,学生。2008.4.15初诊。1周前出现乏力,畏寒,不思饮食,以“感冒”西药治疗未效。1天前发现尿黄,他医发现巩膜轻度黄染建议县上检查而就诊。诉及乏力加著,伴恶心,夜间身痒,口渴,小便少,大便二日未行。体查:精神欠佳,面色微黄,巩膜中度黄染,肝右肋下可触及2cm,质软。双下肢无浮肿,腹水征(-)。肝功能检查:总胆红素:52.8μmol/L,直接/间接胆红素: 32.1/20.7μmol/L,A L T:117U/L;总蛋白:70.4g/L,白/球蛋白: 40.3/30.1,白球比值1.34∶1;白细胞总数:5.4×10⁹/L,PL T(血小板):154×10⁹/L;HBV·M(-);B超探查:肝脾未见明显异常;舌红苔黄腻;脉微浮,有力。

西医诊断:急性黄疸型肝炎,HBsAg阴性。

中医辨证:肝经蕴热黄疸,湿热并重。(鉴于患者为急性期,建议住院,家属及患者缘于上学期,求于门诊治疗为冀,故之。并嘱可随时做住院之准备)

治则:清热利湿退黄,二便双解。

方药:茵陈蒿汤合五苓散方意加赤芍等。加服中药水飞蓟制剂益肝灵,2片,3次/日;维生素B₁20mg,3次/日,以辅助用药。

处方:茵陈 栀子 大黄 猪苓 泽泻 白术 茯苓 赤芍

4剂,每剂水煎2次,早晚分服。嘱茵陈每剂量分2包待水开沸后10min再下1包,续煎10min起锅滤药;二煎时亦同此法,以防茵陈过煎挥发而减效。服药期间居家休息,忌劳累及酒水饮料,行消化道隔离措施。

第5天二诊,自诉小便增,大便通,乏力略减轻。嘱上原方案续服6剂再诊。

第12天三诊,诉症状悉除,精神好转,食欲增加并欲多餐。查:巩膜轻度黄染,皮肤黄染不明显,肝于右肋下可及边缘,无触痛及肝区叩击痛。舌略红,苔微黄腻,脉平和。辅助化验检查肝功能异常指标下降约1/3左右。按前治则调整为:调理肝胃功能,继续清化肝、胆、脾之滞湿热。处方:茵陈五苓减量,合胃苓散收其后功。予10剂后可再复查肝功等辅助检查。家属问及可否停休上学,嘱若自觉体力及精力允许者可就读,以不觉乏力为掌握尺度。3周后复查:物理检查无明显异常,辅助检查各项指标在正常范围,HBsAg阴性。嘱:①可注射乙肝疫苗按0、1、6月全程接种;②再继续同前益肝灵和维生素B₁口服以巩固疗效;③防止劳累及剧烈活(劳)动,以预防复发。

2.病机与药效分析

本病例为青年男性,根据流行病学史、临床资料综合分析,当属西医甲型病毒性肝炎,急性期,从预防和治疗的角度本应住院治疗,然患者和家属为了不耽误学习而请求中医药或中西医结合治疗,故在兼顾各方面因素的前提下以中医药为主进行治疗调理,并嘱居家隔离,以防在校消化道传染之虞。按理讲,急性黄疸型肝炎(甲型)属自限性疾病,轻者经合理用药后恢复较为理想,可以说治疗较易。但对本例病情重,肝损重者务必重视,然住院之建议又不被患者采纳者,就容易出现如下可能:①单纯中药短期不一定能有效控制或稳定病情;②由此而发生的变故或并发急性重症肝炎的可能性不能排除;③治疗期间应注意事项往往不被患者和家长所重视而留有遗憾;等等。鉴于以上诸因素,在诊疗中除重点嘱咐用药方法及注意事项后,按中医辨证及治则处方用药。

该方药中除结合病机应用茵陈、山栀子的常用机理外,用药思路主要着眼于大黄走后阴(通大便),五苓走前阴(利小便),使所清之病邪(毒)及时从二便而解,黄疸因此而加快清除,否则,黄疸蕴留过久,按现代医学解释,其肝炎病毒通过毒理和免疫因素造成肝损形成高胆红素血症,高胆红素血症又可造成对肝组织细胞的继续性损害,如此形成恶性循环,因而清解湿热同时导热下行使湿热黄疸从大、小便及时排除,有利于整体状态好转和病毒之及时排除。方中大黄具大苦大寒之性味,其性沉而不浮,其用走而不守,其力猛而下行。具有荡涤胃肠实热,清除燥结、积滞,用于治疗温热病的中期或极期出现的热积便秘,发热神昏,口干口渴,舌苔老黄等实热之症[1]。应用于本例可达到荡涤通下,泻火凉血,除积导滞,逐瘀通经,利胆退黄而保肝的作用。五苓散之利尿作用辅助茵陈蒿汤效用,增强了利小便之效果,应中了古人所谓“治黄疸不利小便非其治也”的明训。

再需要提及的是本病在茵陈五苓组方基础上减去了其中的桂枝的辛温助湿热之虞(《济生方》中则称其为茵陈四苓汤),加用了赤芍,意在“有黄(疸)必有瘀”之说,用赤芍是取化瘀而利胆,瘀除而胆自利也,因而增强了利胆利尿退黄保肝的效果。从总体用药思路上看,此例前10天治疗遵循了“予病邪以出路”,使其从二便而解,尽快地在消除病邪(毒)的同时,使病邪及时排出体外,促进了痊愈,缩短了病程。

日本学者临证用茵陈蒿汤为主方治黄疸型肝炎,以烦闷、黄疸为主要目标。此外,以微热,头部出汗,心下或胸部苦闷不适,口渴,小便不利,便秘,脉紧为应用目标;并提示若无低热,恶寒,但口渴,胸部压迫感甚,黄疸未去者,宜茵陈蒿汤合五苓散[2]。五苓散组方五味药相配而利尿行水,调整水液的偏性。《汉方诊疗医典》和《汉方处方应用之要点》强调,五苓散方应以口渴,小便不利为目标[2]。

3.现代药理研究及存在的问题

现代研究茵陈的主要成分含挥发油,蒿属香豆精(Scoparone)、绿原酸、咖啡酸、4-羟基苯乙酮、甲基茵陈色原酮等,挥发油中含茵陈炔酮(Capillin)、茵陈烯酮(Capillone)、茵陈素(Capillarin)及β-蒎烯等[3]。其利胆护肝作用经实验证明,茵陈煎剂及茵陈所含的香豆精、绿原酸等均有利胆作用,能使胆汁分泌增加,特别是4-羟基苯乙酮能使四氯化碳(CCl₄)引起的肝损伤动物的胆汁分泌增加。给四氯化碳肝损伤大鼠皮下注射茵陈煎剂,可使肝细胞变性、坏死减轻,肝细胞糖原、核糖核酸含量恢复并接近正常,血清转氨酶活性明显下降,说明茵陈有较好的护肝作用。茵陈蒿汤亦有较好的利胆护肝作用。动物实验证实,茵陈水浸液对犬有利尿作用。其挥发油可使患中毒性肝炎家兔的排尿量增加,茵陈五苓散所含绿原酸、咖啡酸、香豆精均有利尿作用。对水负荷的小鼠及人均有利尿作用。栀子的护肝作用是能减轻四氯化碳所致肝损伤,减轻肝细胞的变性及坏死,肝细胞内蓄积的糖原和核糖核酸也能减轻。并具有利胆作用。人单服栀子煎剂,可使胆囊明显收缩,促进胆汁排泄。大黄在茵陈蒿汤中的作用,研究认为除泻下作用外,因大黄致泻作用在大肠,不影响小肠对营养物质的吸收,故有大黄“除邪而不伤正气”的说法。其利胆作用与大黄能疏通肝内毛细胆管,促进胆囊收缩,并能使奥狄氏括约肌舒张而强化利胆作用。大黄经炮制或久煎后,所含蒽甙易被水解后成甙元,使泻下作用减弱。临床用药攻下时用生品就是这个道理。大黄因含鞣质较高,小剂量或久煎后,不仅不引起泻下,且呈现收敛止泻作用,停药后也常常有继发性便秘的情况,应引起临床治疗用药、处方配伍时注意。

有必要指出的是,在急性黄疸型肝炎辨证为热重于湿或湿热并重患者的治疗期,医患双方往往存在急于取效之愿望,清热解毒之寒凉药偏重偏大且疗程过长,易导致苦寒败胃的弊端,致使黄疸热毒虽有消退,但随之而来的胃脘胀痛不适,不思饮食等症状,且不易短期恢复,病程反而过长。此例在治疗中随病情好转,遂减量苦寒药,渐趋加味加量健脾和胃药物,有效地防止和杜绝了清热解毒利胆退黄治疗中“苦寒败胃”的问题。

其次,本人体会,在急性黄疸型病毒性肝病(含甲、乙、丙、丁、戊五型病毒性肝炎),在病情恢复阶段,患者食欲明显好转,此时应告诫患者不宜过饱进餐,以九分饱为宜,如此肝功恢复正常较彻底,不致发生“肝炎后综合征”表现。因为此时过饱进餐不仅增加胃肠负担,也加重了肝病初愈低效能超负荷运化能力。

参考文献

[1]吕景山著.施今墨对药【M】.北京:人民军医出版社.1996年9月第1版:140.

[2]郭子光主编,徐世祥,傅元谋副主编.日本汉方医学精华【M】.成都:四川科学技术出版社,1990年2月:94,106~107.

[3]梅全喜,毕新焕主编【M】.北京:中国中医药出版社,1998年10月: 366~367.