小陷胸汤“釜底抽薪”之意辨治温热病并肺心病早期病变

第七篇　小陷胸汤“釜底抽薪”之意辨治温热病并肺心病早期病变

1.病例介绍

某女,53岁,2003.6.17初诊。素有咳喘间有浮肿10多年。近“感冒”发热、咽痛、胸胁痛伴口渴,夜不能平卧,小便少,大便4天未行。体查:面色红赤,咳喘气促状,间歇性呈端坐呼吸状态,身热,痰黄不畅,体温38.5℃,听诊双肺遍布哮鸣音,心音尚有力,律齐,左下腹可触及条索状包块似为乙状结肠内之硬结大便。双下肢微浮肿。辅助检查:血白细胞13.7×10⁹/;X线胸片:两肺纹理粗,透明度增加,两膈下降;影像诊断:轻度肺气肿;心电图可见肺型P波;脉浮大,舌红苔黄厚腻。询问近期治疗情况:因发热咳喘在院外他医治疗,以头孢类西药静脉输注并加用中药静脉制剂丹参及参芪等。故此,建议住院治疗,患者执意住院前先用中药一试再做决定。

西医诊断:慢性支气管肺炎(肺气肿),肺心病合并感染。中医辨证:肾不纳气,肺失通宣,并温邪上受,蕴结三焦。

治则:清肺化痰,宣胸散结,除湿通宣三焦,兼顾肾气以固本。西药抗感染治疗继续及适当对症处置。

方药:首用小陷胸汤合定喘汤加味。

处方:①黄连 半夏 全瓜蒌 白果 杏仁 麻黄 石膏苏叶 黄芩 桑白皮 茯苓 山药 大黄 玄参 枳实 白芍菖蒲 甘草

3剂,每剂水煎2次,早晚分服。

②静脉头孢类菌必治继续应用4g/日;中药制剂参芪注射液改参麦注射液。其余暂停。

中药服一剂呼吸道症状及发热略减轻,至第2剂后腹微痛,遂大便通畅量多,小便增多,患者症状明显缓解,并能平卧位休息。嘱第3剂分两天4次服完再诊。

第5天二诊:患者精神状态好,呼吸尚平稳,唯面色略苍白,心音尚有力,哮鸣音明显减弱,腹软,无触痛,左下腹条索状包块消失,肠鸣音正常。心电图好转,肺型P波已不明显。续以定喘汤合都气丸方意巩固疗效并善其后。静脉用药可再用3~5天。半月后随访,家属来诊咨询,诉及患者状况良好,天气好时外出散步,夜睡安然。嘱防止感冒及病情复发。

2.病机与药效分析

该病例以素罹患慢性支气管炎并肺心病,复感风热感冒,经西医治疗无效且胸胁胀痛,气短咳喘加著而要求中药治疗。接诊时口渴,少尿,大便4天未行。体查主要阳性体征为哮鸣音,端坐呼吸,左下腹可触及乙状结肠结粪块。辅助检查:胸片轻度肺气肿,心电图肺性P波,符合现代医学慢支(肺气肿)肺心病诊断,但从中医角度看,因复感风热湿浊,热结上、中、下三焦,尤以痰热互结,胸中痞满胀痛,咳喘多黄痰,舌红苔黄腻,当属《伤寒论》“小陷胸汤病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者”的主证[1]。全方功用清热涤痰,宽胸散结。尤以该方中瓜蒌独具涤痰而清热,散结以宽胸,且能润燥滑肠,常用于肺热咳嗽,痰浊黄稠,胸痹心痛,结胸痞满,大便秘结。瓜蒌子偏于润肺化痰,滑肠通便,适于燥咳痰粘,肠燥便秘;其瓜蒌皮清化热痰,利气宽胸,适于痰热咳嗽,胸闷胁痛。此方此病用全瓜蒌可汇其理而显功效。综合“有是证,用是方”来分析,诚如柯氏所指:“阳明脉浮大,心下反鞭,有热属藏者,可攻之。……盖阳明燥化,心下硬,是浮大为心脉矣。火就燥,故急下之以存津液,釜底抽薪法也[2]。”所谓釜底抽薪法者,为形象比喻用之,即如抽去锅底燃烧的柴草,以降低锅内的温度一样而故名。其反义词借用成语“扬汤止沸”,即如水烧地开锅了,用再往锅里浇冷水的办法是起不了有效作用的。意喻热性病釜底抽薪为治其本,而扬汤止沸仅能治其标。两者在治则上是对立的两个方面。“釜底抽薪法”对该病并发之温热燥结起到显著的泻下清热以存津液的效果,灵应了温病学中所谓“温病保津液为第一要义”[3]之训,可谓“留得一分津液,便有一分生机”[3]。故而为慢支、肺气肿乃至肺心病早期的基础病变的治疗赢得良机,同时对其后的康复调理所起到的缓冲效应足显得不可缺失。因此在应用中药治疗的同时维持了之前抗感染西药治疗,配以补气阴的参麦注射液综合治疗,并在后期以定喘汤合都气丸化裁合方而收功,取得良好的近、远期效果。

3.现代药理研究及存在的问题

方中黄连含多种生物碱,主要为小檗碱(黄连素,Berberin),含量5%-8%。另含黄连碱(Coptisine)、黄连生物碱(Worenine)、巴马汀(Palmatine)等,由于它们有相似的结构,故通称为黄连素生物碱。在小陷胸汤中的黄连,现代药理作用主要体现在:抗菌作用。黄连最主要的成分为小檗碱,有广谱抗菌作用,试验证明,黄连对溶血性链球菌、百日咳杆菌、结核杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、变形杆菌均有明显的抑制作用。其低浓度时可抑菌,高浓度时则杀菌。黄连或黄连素单用易使细菌产生耐药性,而配为复方后则耐药性减弱,且增强了抗菌作用。并有抗毒素作用,其复方制剂对多种细菌毒素有明显拮抗作用,如黄连、黄连素可降低金黄色葡萄球菌凝固酶和溶血素效价。以及黄连(和黄连解毒物)能减轻大鼠胸腺及脾的重量,提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬率与吞噬指数,促进抗体生成,增强血清溶菌酶含量,达到增强网状内皮系统吞噬功能的效果。

半夏主要成分块茎含β-谷甾醇及其葡萄糖甙(β-Sitosterol-D-glucoside)、3,4-二羟基甲葡萄糖甙、微量挥发油、胆碱、单糖和β-丁氨酸、谷氨酸、精氨酸、天门冬氨酸等多种氨基酸。在本病例中,主要药理作用体现在:有镇咳祛痰作用。研究认为,镇咳可能与抑制咳嗽中枢有关,原因是所含挥发油生物碱有抑制中枢神经和末梢神经的作用。大剂量的醇提取物有祛痰作用。同时具有解毒和抗菌作用,解毒是指半夏中所含葡萄糖醛酸的衍生物之故;抗菌作用显示在生半夏的氯仿和丙酮提取物对白色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌有抑制作用。瓜蒌在本病例中主要发挥着抗缺氧作用、抗菌化痰作用和泻下作用,后者缘于瓜蒌含有强烈的致泻物质,其瓜蒌仁所含的脂肪油致泻作用最强。上三药复合煎用,可能存在着的某种整体涌现性尚待研究。

在本病例的诊治中,有如下几点需指出:①前医病程中应用了参芪注射液静脉滴注,此不适合该病例合并温邪上受,继而蕴结三焦的病机,反而有温热加深加剧之虞,调整治疗后更为参麦注射液静滴,有助于“善补阴者,必于阳中求阴”之训,利于“急下存阴”之治则。并提示临床中西医用药,即便是中药制剂类也务必掌握辨证论治方能取效和防止弊端。②小陷胸汤的“釜底抽薪”之功效与中医治疗热性病“急下存阴”法有“异称而同曲”之效应,故可应用于多种疾病,并非该病例之一举。客观分析,该病例应及时住院为妥,不应只图患方方便而非规范治疗,以防病情万一骤变而发不测之虞。此次取效并非“胆大心细,智圆心方”而为,不能排除心理等各种因素促成的全方位共促病愈之功效。

另外,经验证明小陷胸汤方合小柴胡汤加地骨皮等配合抗结核西药治疗渗出性胸膜炎,可起到减毒增效作用。

参考文献

[1]上海中医学院中药学(方剂学中药学)教研组编.中医方剂临床手册【M】.上海:上海科学技术出版社,1982年3月第1版:161.

[2]柯琴(音员伯).伤寒来苏集【M】.上海:上海科学技术出版社,1986年1月第2版:51.

[3]金寿山讲授,李其忠整理.温病释要【M】.上海:上海中医学院出版社,1986年11月:20,33.