增液汤加减“增水行舟”治老年人肠燥性便秘

第十篇　增液汤加减“增水行舟”治老年人肠燥性便秘

1.病例介绍

某女,68岁,2003年3月8日初诊。于2月前因“情绪”而“感冒”,诱发左咽喉、颈部阵发性剧痛,症发时频发抽搐,当地医院专科检查以抗感染及对症治疗后,转兰州军区总医院诊治,先后两次住院,诊断:良性舌咽神经瘤。在两次出院后的康复治疗过程中,屡发严重便秘,常为5~7天一次,排便过程异常困难。先后用大黄苏打、开塞露、灌肠及中药水煎剂口服等方法对症及病因处置,均开始有效,随后无效。在患者痛苦异常之时,经人介绍接诊治疗。

体查:原发病尚平稳,痛苦病容源自大便数日未行。脉大实,舌质红,光滑无苔。腹部触诊左下乙状结肠部位可触及近一尺长索条状肠形结块,为粪结未行所致。

西医诊断:良性舌咽神经瘤稳定期,伴大便秘结。

中医辨证:瘰疬热结,移行大肠,气阴两虚,肠燥便结。

治则:咸寒清热,理气补阴,润肠化燥而通便。

方药:增液汤化减加菖蒲。

处方:元参 枳实 麻仁 菖蒲。其元参用量至60g。3剂,嘱第1剂二煎合服,观察再用。

翌日电话告:服上中药4h许即大便较顺畅,排出大量干粒状结便,大便外形表面较以前所排硬便润滑,后段较软,便后病人自觉畅快,睡眠尚可,精神好转。嘱第二剂推后一日再服,每日一剂,水煎两次,早晚分服。一月内大便正常。翌月再次出现上述症状,依上法方药应用,亦见功效。3个月后再次发生便结按原量服用效不佳,遂元参加至80g,即取效。其后一年在外地居住,因宿疾重发,大便不通,他医治若罔效。电话告诉说:原中药方中元参80g,药店因量超大不予投药,告之:可予处方上签字并注明每剂为3天量,具体斟酌原法用之,遂好转。其后3年随访,大便基本正常,病情必要时每以此方以润通之。

该病例初诊开处方后,观其病家有可否取效之神色,似流露出如此简单4味中药的效果如何?本病例从发病历时较久,先后两次住院,屡用多种抗生素及神经专科用药,后期转为老年虚性便秘是常见的。按中医辨证,热结移行大肠,气阴两虚而肠燥便结。若辨证不准确则难以奏效。

2.病机与药效分析

增液汤出自清代温病学家吴鞠通的《温病条辨》方,原方元参一两,麦门冬、生地黄各八钱。现处方剂量掌握在元参9~30g,生地9~24g,麦冬9~24g[1]水煎服。功用养阴,生津,润肠。主治温热病热盛伤津,口渴,咽痛,舌红绛而干;或阴虚津少,肠燥便秘等证候。该方从此角度而言,方意取元参苦咸微寒,养阴生津;麦冬甘寒微苦,滋阴润燥;生地甘寒,清热凉血生津。三药合用,能清,能养,能润,能通。起到增液润下的作用,适用于肠枯燥,大便秘结等证。上海中医大学温病学教授金寿山讲授此方重点强调,有上方证时,用其煮取三杯,口干则与饮,令尽。不便,再作服。认为治疗温病以保津液为第一要义,故在津液亏而大便秘时,应寓泻于补。用增液汤以增液润下,是一种“以补药之体作泻药之用”的治法。有些病人在服用养阴药后,常出现大便溏薄,这是养阴药的副作用。而在液亏便秘不宜攻下的病人,养阴药的这一副作用恰好成了治疗作用。这便是以补药之体作泻药之用的两全的出发点。津亏便秘,形象地说,是“无水行舟”,增液润下则是“增水行舟”,因而增液汤在临床上既可攻实,又可防虚。

结合本病例,有必要提出的是,增液汤本义是为温热病后耗损津液后的肠燥而设,而本例是患左颌下舌咽神经瘤反复治疗引起的耗伤津液,加之年迈体虚,不同于温热病耗伤津液的急性证型的情况,故存在病因不同,而结局类同的病机,治疗上仿“异病同治”之法化裁应用了增液汤。当然,如正气虽虚而不甚严重者,还可用增液承气汤。在该病例处方药中,可以说取二方之方意而化简之。

另外,对于老年性便秘,不能一概而论,产生便秘的病因病机尚有诸多,临床上应详细询问病史相机而论。如按一般而言,老年人多阳虚,通常情况下,阳虚便秘较为多见,又非增液、承气之类所适宜,且常常西药屡用难以奏效。经验而论,在辨证为阳虚便秘的前提下加用肉苁蓉15~30g,既对治疗基础疾病有益,同时解决了便秘之苦。故临床临证应时刻以辨证论治为主题思考,不可单一某方而为之,以免贻误病情,降低中医或中西医结合的有效率和信誉度。

同时临床上自始至终应考虑到,就便秘而言,不仅老年人多见,非老年人的各年龄段均可发生,按其病因病人产生便秘,俗话说是“百股十样”,但即便万变而不离其宗,那就是各种便秘都有可辨证考证的病因,无论中医、西医,断明便秘的原因是根本。从这个角度下,所有的便秘都是病之标,而非病之本,由此顺来的是治法的各异。就中医学发展到明清时代,吴又可在《瘟疫论》中专门告诫:“……要知因邪热致燥结,非燥结而致邪热也……总之,邪为本,热为标,结粪又其标也”[2]。由之也引出了温病有“下不嫌早”之说,即所谓“能早去其邪何患其燥乎”。这是温病病机之说,伤寒又非同其说,认为伤寒后期邪热在里结成燥矢,劫烁津液,下之宜猛,否则不足以祛邪;而温病燥结多湿邪凝滞,本非燥矢,下之宜轻,而非猛下所宜。另外就是具体应用中应注意,伤寒治疗中大便溏,为燥矢热结已尽,不可再下;而温病大便溏,是胶粪痰涎之物,为湿邪未尽,必须等到大便略成形,始为无邪。这是叶天士的经验[3],值得我们在临证中体悟。

3.现代药理研究及存在的问题

元参的现代研究除养阴清肺汤中表述的作用外,日本《和汉药》中还记载元参有补肾气益精而补气的作用[4]。但元参咸寒质润多液,虽有滋养肾阴之功,但有其苦泄滑肠而不利的一面,一般不作为长期服用的滋补之剂。

麦门冬化学成分含多种甾体皂甙,主要是麦门冬皂甙(Ophiopogonin)A、B、B'、C、C'、D、D'。具有对神经、血管、免疫、内分泌和抗菌等多重药理作用,根据中药性能可“养阴生津,润肺清心”,但现代研究对于肠道的润下尚不能证实,原方中所用麦冬可能与中医理论“肺与大肠相表里”而设,对此尚待保留,不宜轻易否定,期待相关研究的证实。鉴此,该病例用药中从简化方药的角度而未用之。生地黄的作用见诸养阴清肺汤中,该病人未予应用者亦为上述麦门冬的药理药效之思路。

参考文献

[1]上海中医学院方剂学.中药学教研组编.中医方剂临床手册【M】.上海:上海科学技术出版社,1982年第1版:205~206.

[2]吴义可,温疫论【M】.清光绪三十四年(1908)森记书局刊本(见“中国医学大成”:3074).

[3]金寿山讲授,李其忠整理.温病释要【M】.上海:上海中医学院出版社,1986年11月:69.

[4]郭子光主编,徐世祥,傅元谋副主编.日本汉方医学精华【M】.成都:四川科学技术出版社,1990年2月:217.