小柴胡汤“和解”调理躯体化障碍诸病症及证候

第十一篇　小柴胡汤“和解”调理躯体化障碍诸病症及证候

1.病例介绍

(1)小柴胡汤证病案:某男,40岁,2003年5月16日初诊。自诉素有“胃病”,近食欲下降,入睡困难,咋寒咋热甚明显,胸胁腹部不适,心烦喜呕,口苦目眩。脉弦,舌尖红,薄白苔。发病5年来先后多次多项目检查:肝功能正常,HBV·M阴性,钡餐透视及纤维胃镜检查均未见异常,B型超声检查各脏器未见异常。因症状时发,骚扰工作学习,故求助于中药治疗。

西医诊断:躯体化(形式)障碍,植物神经功能紊乱待排外。

中医辨证:邪入少阳,为半表半里之证。

治则:和解少阳,降逆和中,调和营卫。

方药:小柴胡汤(原方)。

处方:柴胡 黄芩 党参 半夏 生姜 甘草 大枣

4剂,每剂水煎2次,早晚分服。

服药两剂后症状缓解,4剂服毕症状完全消失。嘱注意饮食和生活起居,保持良好精神状态。择期随诊。遂每有症状以此方剂化裁调理和解,辄收其效。

(2)失眠、多梦病案:某男,23岁,1999年5月17日初诊。烦躁,心悸,头昏,失眠,或入睡易醒多噩梦,近日加重。1年来如此时轻时重。西医以心脏植物神经功能紊乱治疗每效不著,心情好时症状缓解,遇有不顺心之事噩梦骤增,影响工作及学习。询问,近有情绪异常史所寻。复习病史资料,原心电图,肝功能等检查均无异常所见。心肺听诊及神经系统物理检查亦未见异常。脉微弦,舌苔呈气血不和征象。

西医诊断:心脏植物神经功能紊乱。中医辨证:肝气郁滞,阻遏阴阳失调。治则:条达肝气,平衡阴阳气机。方药:枕清眠安汤(原方)[1]。

处方:柴胡 白芍 枳实 甘草 葛根 细辛 沙参 远志3剂,每剂水煎3次分服,每日早、晚各一服。

3剂后症状悉除,眠长无噩梦,自以为病已痊愈无恙。其后每有症状时以此方化裁,均能收效。

(3)痛经病案:某女,28岁,2008年8月初因经期将至恐痛经而就诊。诉婚前经期雨淋,后即发生痛经,经来量少,夹少量血块。每因此而心烦,口微苦。素有畏寒,便溏,四肢乏力。结婚3年未孕。脉平,舌边尖红赤,苔薄白。血细胞分析未见异常。超声检查妇科未见异常。先后多方治疗均无效,求其解除痛苦为目标。

西医诊断:痛经。

中医辨证:素有脾肾虚寒,挟经期肝郁化火。

治则:条达肝气,平衡阴阳气机。

方药:经期宣郁通经止痛,平时温补脾肾之阳以序贯调理。

处方:①柴胡 白芍 黄芩 丹皮 山栀 白芥子 香附生甘草(经期服)[2]

②党参 白术 茯苓 柴胡 甘草 益母草 巴戟 艾叶陈皮 煨姜(平时服)

经上二方在经期和非经期交替应用,两个月经周期后,痛经消失,精神好转,食欲增加。半年后有身孕,足月顺产一男婴。

(4)逍遥散合温胆汤治疗躯体化障碍的临床观察[3]

研究者用上方药组方与西药新型抗抑郁剂氟西汀治疗躯体化障碍,中药组33例,西药组34例,对比疗效差异,探讨中药应用的优势。方法采用汉密尔顿抑郁诊断量表(Hamilton Depression, H A MD)选择神经症躯体化障碍患者,随机分为两组。中药组采用逍遥散合温胆汤煎剂,每日晚餐前一次温服;西药组用盐酸氟西汀,每日20mg,早餐后1次服。均4周为一个疗程,共8周。治疗前后分别用临床总体影响量表(chinical genceral impression, CGI)和症状自评量表90项(symptom checklist-90,SCL-90)评分,观察其因子评分变化的情况,并观察不良反应。结果为:治疗先后两组CGI量表分变化显著,2周后平均减分率大于30%,8周后平均减分率大于70%,两组之间CGI评分平均减分率差异有显著性(P<0.05)。SCL-90量表评分显示,两组躯体化因子平均分经比较,差异也有显著性(P<0.05),中药组不良反应较小。结论为逍遥散合温胆汤治疗躯体化障碍有可观的优势。

2.病机与药效分析

所谓躯体化(形式)障碍一般指主诉症状特别多,但症状的描述与实际检查又不相符,经反复就诊检查,结果均为阴性或正常,没有确认的诊断结果。临床上类似的病人很多,各专科均可见到。这类病人在国际疾病分类以及我国精神病分类法中,均被划为躯体化形式障碍疾病。这类病人在门诊中常被误诊或误治。据统计,在综合性医院中,有躯体化形式障碍的占综合门诊病人的20%,占住院病人的30%[4]。对这类“有病无据”的病患,与中医学六经辨证中的少阳病小柴胡汤证有诸多契合之处。如小柴胡汤证中的寒热往来,胸胁满闷,心烦,口苦,喜呕,苔或黄或白,脉弦细。《伤寒论》中对应小柴胡汤之说:伤寒少阳证,但见一证便是,不必悉具。所以对小柴胡汤证,历代很多医家多宗其病邪于少阳者用小柴胡汤,以“但见一证便是”而处方用药,说明小柴胡汤证不仅仅是其所列的诸证候,而是包括前述躯体化形式障碍范畴的诸多病症。[清]叶天士对此又有理论上的发挥,如叶氏《温热论》说:“气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势[5]。”在这里,叶天士把伤寒与温病比较而论,认为伤寒邪在少阳,就如温病邪留三焦。唯其不同的是伤寒从“横向”看,故谓邪在半表半里;温病从“竖向”看,故谓邪留三焦。由于邪留三焦往往病程较长,证情多变,其证如寒热起伏,四肢倦怠,胸胁满闷,恶心,小便不利,脉多濡细、弦细而带数等,实际上与小柴胡诸证成“异出而证同”的表现,与相应的病理阶段在治疗上便仍以小柴胡汤主之。体现了中医“异病同治”的方法之一。

从用药变化上看,小柴胡汤所涵盖的药味,是分主次的,即所谓君、臣、佐、使。古今多数医家认为,乃至辞典[6]表述为:方中柴胡散邪透表,使半表之邪得以外宣;黄芩除热清里,使半里之邪得以内彻;半夏降逆和中;人参、甘草补正和中,以祛邪;生姜、大枣配甘草调和营卫,以行津液。诸药合用,共成和解少阳,补中扶正,和胃降逆之功。本篇病案①即是病证合用全方,遂以取效。

就变证变药而言,小柴胡汤证之变通用药可谓千变万化,但万变不离其宗,传统认为小柴胡汤的主药是柴胡,黄芩,是凡方药中有此二味者均可以“小柴胡”变通称谓,是有道理的,即以柴胡解半表,黄芩清半里,共达表里双解之目的。而柯氏认为该方中柴胡、甘草二味药是唯一不能取舍的小柴胡汤证的实践所得。他认为:柴胡感一阳之气而生,故能直入少阳,引清气上升而行春令,为治寒热往来之第一品药。少阳表邪不解,必需之。半夏感一阴之气而生,故能行结气,降逆气,除痰饮,为呕家第一品药。若不呕而胸烦口渴者去之,以散水气也。黄芩外坚内空,故能内除烦热,利胸膈逆气。腹中病者,是少阳相火为害,以其苦从火化,故易芍药之酸以泻之。心下悸,小便不利者,以苦能补肾,故易茯苓以淡之渗之(阐明可据证取舍)。人参,甘草,补中气和营卫,使正胜则邪却,内邪不留,外邪勿复入也。……先辈用此汤,转旋在柴、芩二味,以柴胡清表热,黄芩清里热也。然本方七味药中,半夏,黄芩俱在可去之例,唯不去柴胡、甘草。当知寒热往来,全赖柴胡解外,甘草和中[7]。

笔者在临床实践中体悟到,柯氏所表述小柴胡汤变通应用中唯不去柴胡、甘草为本方证之真谛。前②案例用枕清眠安汤治疗失眠多梦者即四逆散(柴胡,白芍,枳实,甘草)加味而取效。③案例痛经病经期用傅青主宣郁通经方,亦以小柴胡增味而止痛,继以温补脾肾之阳气而收功。所以取效于痛止者,均以小柴胡解肝郁化火,甘草调和中州而展开,辅以杂症而用之。如:例②尊“枕清眠安治燥忙,昏痛项紧眠不长,悸忙多缘肝气逆,诸紧气滞足太阳。四逆散加葛细沙,栀志用看便燥溏”总括歌诀。例③则考虑到其关键在于足厥阴肝经郁火,淤血阻滞胆络而引起。只要肝郁这个基本因素存在,其它脏腑的寒热并不影响本方的使用。之所以如此,郭老[2]解释为“病总是有规律的经来腹痛,既然肝经郁火为导致痛经的直接原因,那么经期疼痛时,理所当然应该以清肝泻火祛瘀为主要治则。经期过后,疼痛停止,而虚寒证的存在,这时虚寒也自然上升为主要矛盾,如果把清泻与温补汇于一方,势必主次不分,阶段不明,使治疗的针对性发生误差。”由此可以看出,同是应用小柴胡汤证,审视病因,辨证论治在临床诊疗时何等重要。

案例④“逍遥散合温胆汤治疗躯体化障碍临床观察”,取例于经循证医学研究方法随机对照的临床观察研究的实证资料,所用中药方剂逍遥散合温胆汤合而观之,亦为小柴胡汤加味成方而治。逍遥散为小柴胡汤加减变通自不赘言。所谓“温胆汤”者,出自《备急千金要方》(卷十二方)和《三因极病证方论》(卷九方)等出处[6],从现多用于胆虚痰热上扰,症见不寐,胸闷,口苦,痰涎而取效的临床实际而讲,并非为顾名思义的“温胆”,而应以“清胆汤”纠错或更名。两方合用解郁调经,解除胆虚痰热上扰诸证,乃解肝郁调和体内阴阳平衡,以达“阴平阳秘”之法则。西医之躯体化障碍当属于中医学“郁病”,“嘈杂”,“吐酸”,“痞满”,“呃逆”,“失眠”等病症范畴。病因病机较为复杂,有七情,劳伤,房欲等因素导致的气机失调和脏腑功能紊乱。以肝郁气滞,肝气犯胃,脾虚痰湿,胃失和降之病理变化为主,是现代医学中神经类型的常见病证,常被误诊为胃炎、十二指肠炎等消化系统疾病,经过反复治疗,如用抗酸药,胃动力药难以奏效。而采用神经科抗抑郁药反而见效较快,但不持久,容易复发。参照中医与之对应的证候及病机分析,躯体化障碍除以躯体症状表现为主外,其情绪障碍如焦虑、烦躁、情绪低落是不可忽视的重要内容,故认为躯体化障碍诸证完全符合肝郁的表现,故以小柴胡汤证化裁治疗可以达到预期效果,与西药之选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀有类似效果,从而说明其中药组方成分的药理作用可与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)抗抑郁药具有同样的治疗作用[3]。

现代医学对躯体化障碍的发病机制认为与个性特点,心理社会因素密切相关。如性格孤僻,内向,对周围缺乏兴趣,对身体变化特别关注或存在认知偏差,易于夸大正常的感觉,对思想、情绪引起的躯体症状做出不当的解释均可诱发躯体化障碍[8]。而小柴胡汤证正对应的是这些不确定因素和不稳定症状,从而顺出了只要认证有肝郁病因及证候。就“但见一证便是,不必悉具”的辨证用药之提示。通过此实证资料,提示了中药小柴胡汤证化裁治疗躯体化障碍不仅有效,且较西药氟西汀副作用小。这不仅体现了中医药宇宙间“天人合一”和人体内的“阴平阳秘”需要调和应对,而且小柴胡汤证化裁应用的调解肝郁,调和诸证的“双向”功效是可以通过实证初步证实的,更为可贵的是解决了西药应用中无法解决的副作用。由此可以认为,倡扬天人合一的整体观,实践辨证论治的中医核心治疗手段和特长,是传统医学得以发扬光大,继承创新的前提。

有必要指出:小柴胡汤证与大柴胡汤证相似,均有胸胁苦满,往来寒热,呕吐等,但大柴胡汤属实证,兼有心下部急结,便秘;而小柴胡汤病证应对偏虚之病证。

3.关于小柴胡汤主要药物的现代药理分析

柴胡[9]:主含柴胡皂甙(Saikoside a、b、c、d、e、f)。并含植物甾醇:α-菠菜甾醇(α-Spinasterol)、豆甾醇(Stigmasterol)、Δ²²-豆甾醇烯、Δ⁷-豆甾醇烯(Δ⁷-Stigmasterol)、侧金盏花素(A-donitol)及少量挥发油,脂肪油,油中含油酸(Oleic acide),亚油酸(Linoleicacid),宕芹酸(Petroselic)及柴胡醇(Bupleurumol)等多种成分,因而其药理作用是多方面的,主要反应在:

(1)镇静及延长睡眠时间:动物实验证明柴胡皂甙可延长猫的睡眠时间,特别是慢波睡眠Ⅱ期(ⅡSWS)和快动睡眠期(REM)的增加与给药前比较有非常显著性差异(P<0.01),其作用优于经典的朱砂安神丸。柴胡皂甙给小鼠口服能使自发活动减少,条件反射受到抑制。

(2)解热作用:用柴胡挥发油100mg/kg给大鼠腹腔注射,对啤酒酵母致热大鼠有明显的解热作用,该作用比同剂量的氨基比林平稳。柴胡煎剂或浸膏对热刺激发热或由三联菌苗所致家兔、大鼠发热,有明显的解热作用。用柴胡皂甙口服能使大鼠正常体温下降。

(3)抗炎作用:a.柴胡皂甙用于口服、注射均有明显的抗炎效果。柴胡中的α-菠菜甾醇约占70%,为主要成分,对多种炎症有抑制作用,其抗炎不依赖垂体-肾上腺皮质系统,但能抑制前列腺素E2和缓激肽的合成或释放。b.柴胡挥发油亦有抗炎作用,腹腔注射100mg/kg,明显对抗大鼠由蛋清及卡拉胶引起的足肿胀,此消炎作用与200mg/kg的水杨酸相当;切断双侧肾上腺后,不影响其抗炎作用,证明其抗炎作用与垂体-肾上腺皮质系统无明显关系。

(4)抗菌抗病毒作用:柴胡体外试验证明对溶血性链球菌,金黄色葡萄球菌,霍乱弧菌,结核杆菌的生长有抑制作用。柴胡对流感病毒,肝炎病毒,钩端螺旋体和牛痘病毒均有抑制作用。并能抑制Ⅰ型脊髓灰质炎病毒引起的病变。还对疟原虫有抑制作用,可能有阻止其发育使之消灭作用。

(5)增强免疫功能作用:柴胡能促进健康人淋巴细胞转化。柴胡和小柴胡汤能使巨噬细胞活化,促进白细胞介素-1(IL-1)的产生,然后诱导干细胞产生IL-2及促进抗体产生。柴胡多糖能明显提高ConA活化的脾淋巴细胞转化率及天然杀伤细胞的活性。

(6)其它作用:实验证实柴胡还有镇痛作用、护肝利胆作用、降血脂作用、抗过敏作用、胃肠道功能调节作用等。柴胡皂甙提取物对胰蛋白酶有较强的抑制作用,用于治疗小儿急性胰腺炎可能是通过柴胡皂甙而起到作用。柴胡还可能使超氧化歧化酶的活性降低。

黄芩[9]:药用根主含多种黄酮类衍生物:黄芩甙(Baicalin),黄芩素(Baicalein),汉黄芩甙(Wogonoside),汉黄芩素(Wogonin),黄芩新素Ⅰ、Ⅱ(Neobaicalein,Ⅰ、Ⅱ)及白杨素(Chrysin)等。尚含-谷甾醇,苯甲酸,鞣质及树脂等成分。其药理作用体现在:

(1)抗病原微生物作用:研究证明黄芩有广谱抗菌作用。对革兰氏阳性和阴性菌如金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,肺炎双球菌,伤寒杆菌,绿脓杆菌,霍乱弧菌,白喉杆菌,百日咳杆菌等均有抑制作用,其中尤以对金黄色葡萄球菌,绿脓杆菌作用最强。抑菌的有效成分为黄芩甙。黄芩煎剂水浸液对甲型流感病毒PR6株及亚洲甲型(京甲1)体外有抑制作用,对体内感染流感病毒的小鼠有治疗效果。

(2)抗炎抗过敏作用:黄芩甙、甙元对实验性炎症小鼠耳毛细血管的通透性亢进有抑制作用,以黄芩为主药的复方黄芩注射液、黄芩汤均有明显的抗炎作用。黄芩的抗炎机理初步认为与其抗花生四烯酸(A A)代谢有关。同时,黄芩有较强的抗过敏作用,其原理在于通过对巯基酶的抑制,以减少抗原抗体反应时过敏化学介质的释放,即是一种作用于过敏反应末期(效应期)的抗过敏药物。

(3)解热作用:据研究发现,用黄芩注射液皮下注射和黄芩汤剂对伤寒混合疫苗所致家兔发热有明显的解热效果,但黄芩甙静注或肌注皆不能使正常家兔体温降低。

(4)免疫增强作用:黄芩有增强IL-2产生的作用,而对抗体分泌细胞的形成则无明显影响,说明黄芩在抗体的免疫应答过程中可能有选择性地增加细胞免疫的作用。动物实验证实黄芩有较好的增强非特异性免疫和红细胞系统的免疫功能。

(5)其它:经实验和临床证明,黄芩及其衍生物还具有降血脂,降血压,保肝利胆,镇静解痉,抗氧化,抗血栓形成,利尿及抗肿瘤等作用。同时临床证明,黄芩注射液能明显减轻庆大霉素对肾脏的毒性及损害作用。

甘草[9]:药用根及根茎,主要含甘草甜素(Glycyrrhizine)约6%~14%,是甘草酸(Glycyrrhinic acid)铵、钙或钾盐,经水解后可产生葡萄糖醛酸和甘草次酸,后者是甘草甜素中的主要活性成分。甘草含多种黄酮类化合物,主要有甘草黄甙(Liquiritine)等。从甘草皮质部分提取的异黄酮类Fm100与芍药甙合用产生协同作用。此外,还含有人体必需的多种微量元素如Zn、Ca、Sr、Ni、Mn、Fe、Cu、Cr、Al等。其药理作用主要有:

(1)肾上腺皮质激素样作用:a.经动物实验表明,甘草或甘草制剂(浸膏,甘草甜素)可使胸腺萎缩,血中嗜酸性细胞和淋巴细胞减少,尿内游离型17-羟皮质醇增加,而成糖皮质激素样作用。甘草与糖皮质激素合用有协同作用。甘草次酸在结构上与皮质激素相似,故对皮质激素在肝内的代谢失活起竞争性抑制作用,从而间接地提高了皮质激素的血浓度所致;b.甘草,甘草浸膏,甘草甜素,甘草次酸对健康人及多种动物能促进钠、水潴留,排钾增加,呈现去氢皮质酮样作用,即盐皮质激素样作用。甘草皂甙对肝脏的类固醇-5β-还原酶有明显抑制作用,并能明显降低醛固醇、可的松等代谢的清除率而具有强化类固醇作用。

(2)抗炎及抗变态反应:甘草具有皮质激素样抗炎作用,其抗炎成分为甘草甜素和甘草次酸。甘草酸盐对大鼠的被动皮肤过敏反应(PCA)、Forssman皮肤血管反应、Arthus反应、迟发性超敏反应、佐剂性关节炎等变态反应均有显著的抑制作用。

(3)促进免疫功能的作用:体外实验表明,1/300浓度的甘草煎剂能增强白细胞对金黄色葡萄球菌的吞噬功能。在体内对小鼠单核细胞的吞噬及消化功能有促进作用。甘草煎剂对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能,因机体状态不同呈双向作用,在应激状态下(冷、热及饥饿刺激)机体抵抗力受到损耗时有明显的促进作用,而在安静状态下呈抑制作用。甘草甜素对人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒,HIV)和水痘、带状疱疹病毒具有抑制增殖作用,于0.5mg/ ml浓度可抑制98%以上HIV的增殖,但不能抑制HIV的逆转录酶活性。

(4)解毒作用:研究证明,甘草及各种制剂对多种药物中毒、食物中毒、体内代谢产物中毒及细菌毒素均有一定的解毒能力,其作用的有效成分主要为甘草甜素。其还可防止由化学致癌剂所致肝损伤和肝癌的发生。

(5)其它作用:对消化系统的抗溃疡、护肝及解痉和脂肪代谢有影响,尚有抗心律失常,解热镇痛,镇咳祛痰,抗肿瘤,抗利尿,以及抗病原体和抗衰老作用。

参考文献

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