急性肝炎恢复期“闭门留寇”致病情迁延不愈诸因说

第十二篇　急性肝炎恢复期“闭门留寇”致病情迁延不愈诸因说

1.病例介绍

某男,36岁,干部,因“感冒”不适伴乏力一周余,门诊治疗无好转,于1986年10月7日以急性黄疸型肝炎住院治疗。证候可见巩膜皮肤重度黄染,色泽尚鲜明,伴低热(体温37.5℃),心烦,恶心,间发呕吐,食纳差,尿黄少而大便不畅。舌苔黄腻,脉弦数。肝功能检查:胆红素:直接/间接胆红素:62U/45U/dl,SGPT(A L T)∶384U/ml(金氏法,200U以下为正常);絮浊反应:3+; HBsAg阴性(反向间接血凝法);超声检查:肝脏符合急性黄疸型肝炎改变,脾脏轻度增大;腹水征(-)。

西医诊断:急性黄疸型肝炎,HBsAg阴性。

中医辨证:肝胆湿热蕴结,热重于湿,胆汁外溢肌肤(阳黄)。

治疗:采用中西医结合综合治疗,静脉滴注清开灵(北京中医学院制剂)20ml加入10%葡萄糖,以及能量合剂、丹参等,每日1次;口服益肝灵,联苯双酯,维生素B₁等。

另结合中医辨证以茵陈蒿汤加味水煎每日1剂。

处方:茵陈 栀子 大黄 葛根 赤芍 蝉蜕 竹叶 神曲

上述治疗12天后患者自觉症状好转,继续宗前方案,中药原方剂量略有随证加减变化。至3周后症状、体征明显好转,遂化验复查:肝功能好转,各项指标接近正常临界值,其余各项检查亦趋向正常。由于患者自觉症状明显好转,食欲好,食量显著增加,大便时稀时结,巩膜穹隆部仍见轻度黄染;脉大,苔白腻兼滑。治疗方案嗣调整为:原静滴清开灵易改为参芪注射液20ml(2支),1次/日,加用六合氨基酸250ml,1次/日。再3周后病情无明显好转。嘱病人减量饮食摄入,停用参芪注射液及六合氨基酸注射液。中药处方调整为葛根 茵陈 杏仁 茯苓 丹参 厚朴 黄芩生山楂等化裁应用,10周后出院。其后每因胸胁季隐痛不适就诊,体查及化验无明显异常。

2.病机与药效分析

本病人根据西医诊断和中医辨证,用药前3周的治则及措施使病情明显转机是无可非议的,而采用中西医结合之思路综合西医常规及中医阳黄应用茵陈蒿汤加味治疗是正确的,且取得了明显的效果。但此病人自从临床痊愈后遗留有两胸季肋区隐痛不适,辅助检查各项指标均属正常的躯体化形式障碍的客观情况看,不能说不存在治疗上的遗憾。那么问题出在哪里呢?作为主管医生反思,至少有两点值得商榷。

(1)在湿邪未尽的情况下,应用参芪注射液,有“闭门留寇”之嫌。该病人治疗3周后症状明显好转,此时宜继续宗“效不更方”之原则,然而停用了清开灵改易为参芪注射液,尚不适宜。原因是:肉眼巩膜轻度黄染可见,化验胆红素轻度增高,说明黄疸仍存在,是湿热未尽的证据。同时病人大便时稀时结也是中医湿热未尽的一个佐证:即湿温病大便溏,是胶粪痰涎之物,为湿邪未尽。不像伤寒大便溏,为燥矢已尽(不可再下)。这是叶天士的经验[1],值得回味。在这种情况下用补药,势必形成“闭门留寇”的可能,不利于病情的持续好转乃至恢复痊愈。

(2)一般而言,急性黄疸型肝炎病人,当恰当规范治疗后,在病情有转机之后,食欲随即大增,此时从饮食调养的角度仍主张胃肠功能的量力而行,即仍强调清淡,易消化,不得饱食,以防其后影响胃肠功能的全面恢复。但在具体指导时,病人执意“我想吃,说明身体需要,为什么不能多吃”的疑问,遵循或执行医嘱不力。这个论点其实在《黄帝内经》中岐伯对答黄帝的提问时就说得很明白:“帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”[2]这段话翻译成白话者,即所谓:黄帝问到:热病已经痊愈,而有时余热遗留不清,即有似于当今所说的后遗症者,是为什么呢:岐伯说:各种余热不清的病人,都是由于发热尚盛之时勉强进食,所以有余邪留滞。这样的病人,病虽衰退而热邪未清,蕴藏于里,犹如叶天士所说:炉烟虽息,灰中有火。这时如自行勉强进食,必致谷气与邪气相搏,即食谷不化所生之热与所遗邪热结合,所以就有余热遗留而生后遗症之憾。

此例病人经此治疗和饮食调理上所走的弯路,以致本可住院7周左右延长至10周以后,且其后多年存在右胸季肋下隐痛不适感,不能说与此没有关系,也值得临证关注之。

关于此例的药理作用与现代医学研究的相关问题,已在前数篇目中提及,此不赘述。

参考文献

[1]金寿山讲授,李其忠整理.温病释要【M】.上海:上海中医学院出版社,1986年11月:69.

[2]《黄帝内经》素问白话解【M】.热论篇第三十一.北京:人民卫生出版社,1958年9月第1版:178.