辨证论治中取用“提壶揭盖”法辅助治疗肝硬化腹水

第十三篇　辨证论治中取用“提壶揭盖”法辅助治疗肝硬化腹水

1.病例介绍

某男,48岁,2004年8月初诊。患者因罹患慢性乙型肝炎数多年,反复加重并住院数次后,于2004年8月中旬因重度黄疸并肝硬化腹水自动出院从省城返回家中,托人求助中医治疗。专邀乘车至约30km外的家中,诊查见:高枕平卧位于土炕上(当地火炕),面色深黄黧黑色,呈典型肝病面容,消瘦明显,皮肤巩膜中至重度黄染,舌质尚红,厚黄腻苔,颈部及前胸后背部均可见数枚蜘蛛痣,腹部膨隆,腹壁皮肤紧胀发亮,腹壁静脉曲张,脾脏肿大,质中硬;腹围以平卧位脐中点量为112cm,张力高,双下肢及足部可凹性浮肿,手掌大、小鱼际部均呈典型肝掌样改变。熟习辅助检查资料:最近出院时肝功能:胆红素:总/间为65.4/38.7μmol/L, A LT∶112IU/L;血浆蛋白:总蛋白:58.7g/L,白蛋白:26.6g/L,球蛋白:30.1 g/L,白球比值为0.88,呈蛋白白球倒置;余生化指标无明显异常;血细胞分析:WBC:3.8×10⁹/L,RBC:4.83×10¹²/ L,Hb:123g/L,PL T∶97×10⁹/L;HBV·M:HBsAg(+),抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe(+),抗-HBc(+),呈“小三阳”改变,HBV·DNA(PCR)未查;B型超声探查:肝脏回声粗,呈弥漫性改变,肝脏体积微缩小,门静脉直径14mm,脾脏增大至左锁骨中线肋缘下5cm。询问病情,自诉发病多年,反复发作,已花数万元医药费无明显转机,自愿出院。因以前曾经笔者以中医治疗过有效,现邀请来家中诊治,以求最后希望少受痛胀折磨。背其病人对子女谈,病情已至如此,恐治疗罔效,子女明确表示,因医院无效其父执回归故地,现不忍心其痛苦,应病人要求而延请,就此权当“活马当做死马”医吧。故此,嘱权当观察治疗,并需做好两手准备。

西医诊断:慢性亚重型乙型肝炎后肝硬化,失代偿期。

中医辨证:疫邪侵袭肝脏久蕴,肝、胆、脾、肾挟湿热内蕴,郁胆瘀血,并肺失宣泄,致成水鼓痞满之疾。

治则方案:先行解毒化湿,利胆化瘀,宣肺利水,以祛邪为主。再以平补脾肾,养血舒肝,宣肺利水,以扶正为主,或与祛邪兼而用之。

一诊处方:葛根 茵陈 赤芍 丹参 茜草 丹皮 炙白术桔梗 升麻 生山楂 生大黄 枳实

5剂,水煎服,若服药后平稳者再服10剂。

二诊于半月后。患者自觉较前有转机,体格检查黄疸较前减轻,腹部张力减小,腹围较前减少9cm。仍以前方稍作变化,宗“效不更方”可续服15剂后再诊。

三诊时已接诊治疗一月许。就见患者轻松行走,喜溢于面在自家院落中迎接来诊。因患者拒绝来医院检查,故同检验科医师带显微镜以做血常规检查观察白细胞、血小板等等间接相关指标,并采集血标本带回医院作生化检查。体查见:面色转佳,精神好,皮肤黄染不明显,巩膜黄染明显消退,腹软,腹部仅见移动性浊音,腹围92cm;肝未及,脾于左锁骨中线肋下2cm。脉平微弦,舌质淡胖,薄白苔。结合脉证,湿热内蕴及郁胆瘀血已有较明显祛除,此时证候以脾肾虚损,肝气郁结,肺失肃宣证仍可见。故治则改为平补脾肾,养血舒肝,宣肺利水兼除余邪热为主。

处方:太子参 白术 茯苓 半枝莲 生大黄 川牛膝

生山药 枸杞子 桔梗 紫菀 丹参 三七 泽兰 红花

何首乌 生山楂 陈皮

每服6剂后,休息1天再续服,随诊或电话咨询加减变化。

上方案加减2月后,腹水,黄疸完全消退,患者能自行上山冈拨打手机电话(家院内无信号)汇报病情等。其后每以此方及复方太乙胶囊交替应用,3年内病情稳定。

中医药治疗期间,配合当地卫生院间断给予血浆及冻干白蛋白、抗感染西药交替应用。

2.病机与药效分析

关于慢性乙型肝炎的病机前诸篇已有分析,此不赘述。此篇重点就“提壶揭盖”法试作分析。所谓“提壶揭盖”法即是中医根据自然现象之道所比喻的,取象比类的用法,就是在提壶倒水时,如果壶盖盖得很紧,水就不容易流出来(壶内趋负压之理),只要把壶盖稍稍揭开一点,水就可以通畅流出。以此比喻打开壶盖,以利壶中水畅快地流出来的现象,来说明宣肺或提升的办法,可起到宣肺利尿,宣肺开泌,宣肺利尿排石,开中导下等作用,从而可用于治疗尿潴留,习惯性便秘,泌尿系感染,尿结石乃至肝硬化的治疗[1]。这里古人形象地把人体比作一把壶,以“提壶揭盖”喻“宣肺发汗”,利于治疗上述疾病。

追溯其学术渊源,此乃元代著名医学家朱丹溪(1281-1358年)用催吐法治疗癃闭而首创[2]。《丹溪心法》载:“肺为上焦,而膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞,譬如滴水之器,上窍通而下窍之所出焉。”《黄帝内经》《汤液醪醴论》篇有云:“开鬼门,洁净府”。有人注释为鬼门即汗孔,净府即膀胱;也有人解释通过与《内经》原文等方面的对比探讨,阐明“开鬼门,洁净府”是以通大便的方法清肃肺脏,治疗水肿。否定了王冰所谓发汗利小便的注释。由此看来“提壶揭盖”和“开鬼门,洁净府”存在着血缘关系。从中医五脏机能分析:肺与脾肾三焦膀胱分司水液代谢,维持水道的通调。如果把人体比作“壶”,那么居于上焦被喻为“华盖”的肺脏就是壶的盖子。肺主气,为水道的上源,在肺气闭塞,肃降失职,影响其它脏器的气化失司的情况下,可出现喘促胸满,小便不利,浮肿等症,治疗应先宣发肺气,肺气得宣,小便得利,故喻为“提壶揭盖”实为恰当。其实质是由于肺和脾肾、肺和膀胱、肺和大肠之间存在紧密的生理病理和经络的联系,所以“提壶”务求“揭盖”才能达到预期的效应。

本病案先后二方药中在辨证论治的基础上,均采用了宣发肃降肺气的“提壶揭盖”法,前方中如桔梗、升麻之品,后方中如桔梗、紫菀之属,共同取得了相得益彰的效果。譬如后方中,太子参,白术,茯苓健脾化湿;山药,枸杞,首乌补肾扶正;当归,白芍补血柔肝活血;丹参,三七,泽兰生血化瘀;半枝莲,生大黄除余热之邪,陈皮顺气化痰调诸补药之腻滞,再加桔梗,紫菀宣肺而“提壶揭盖”,共同达到了平补肝肾,养血舒肝,宣肺利水的总体疗效。

这里有两点必要指出:一是所谓“提壶揭盖”其宣肺肃降法不仅仅是本病案所应用的桔梗,升麻,紫菀,根据辨证和辨病的不同,另诸如陈皮,枳壳,葶苈子,桑白皮,马兜铃,豆豉,薄荷,防风,苏叶等肺经降气类药均可适病情而用,如资料所引,名中医“赵绍琴用苏叶,防风两药提壶揭盖治小便不通”就值得我们在辨证辨病用药时学习应用。二是白术的应用在本病案中值得一提:白术主入脾胃经,小剂量可健脾止泻;重用可实脾、运脾、理脾,促进胃肠蠕动,故可利腰脐之气以治疗气臌,又可利水消肿,通利水道,故能利腰脐之水以治水臌,还可软坚散结,活血化瘀,利腰脐之血以治血臌。利水消肿可用至60克至90克[3],能达到以通为用,而擅利腰脐之气、血、水,软坚散结而消癥积。应用中对炮制的要求亦有讲究,结合辨证,随证选用,如舌苔粘腻者为湿盛,白术宜炙用;如舌红苔少者,为阴虚,白术宜生用。本病案根据证候,用炙白术先后掌握在40~60g之间,无疑起到了相应的作用。

另外,此类病人的饮食亦十分重要。如民间所传“服药不忌口,悔了良医的手(艺)”。该病案病人在治疗前期遵医嘱以清淡饮食,加之治疗得当,医患配合相契,收效明显,达到了临床痊愈的期望。后在恢复康复期间旨在提高健康质量时,医者发现其子女每送烧鸡于病人,询其故,说是病父喜食此物。当医者谈及肝病病人从西医的角度也讲宜清淡饮食,特别是病情较重者忌用鸡肉鸡汤等含高脂高氨类饮食,否则会引发血氨和芳香族氨基酸的增高而复发或发生它变。由于患病者喜食,子女又任其所喜而仍用之,故在病情平稳3年左右时,因喜食肉而饱餐鸡肉,加之其它因素突发病变而亡故。

3.现代药理研究及存在的问题

本篇只谈及宣肺药及白术的现代研究,其它不作赘述。

桔梗:除中医的主要功效为宣肺,利咽,祛痰,排脓外,其化学成分主含多种桔梗皂甙。水解后产生皂甙元,有桔梗皂甙元(Platycodigenin)、远志酸(Poligalacic acid)及桔梗酸(Platycogenic acid)A、B、C等。尚含桔梗糖、甾醇、菊糖、微量元素及微量生物碱。药理作用主要体现在对呼吸系统的祛痰、镇咳和平喘作用,这可能是宣降肺气的主要因素,尚待现代医学证实其“提壶揭盖”之效应。再就是抗炎和增强免疫的功用,国内研究其抗炎作用,是通过实验动物大鼠给其灌服桔梗粗甙,对角叉菜性脚肿,棉球肉芽肿及酸性肿胀均有显著的抗炎效果而证实的,同时表明可降低过敏性反应所致的毛细血管通透性。研究表明,桔梗总甙给予大鼠,可使血中ACT H和皮质酮含量明显增加,提示其抗炎作用可能与肾上腺皮质激素参与有关。日本学者研究证明:桔梗浸液口服后,唾液分泌旺盛,气管内黏液流通过的时间加快。桔梗皂甙口服有促进气管分泌物的作用[4]。这很可能是宣降肺气的作用机理之一。其它如抑制胃酸分泌及抗溃疡作用,降糖和降胆固醇作用等均有待临床实践证实,但复方应用的效应目前尚难用单味成分的效应和解释确认。

升麻:作为“提气而散风”的升麻,主要成分为三萜多氢化合物及色原酮,酚酸,多种色酮,升麻素(Cimifugin),升麻葡萄糖甙(Cimifugin glucoside)等。主要药理作用为抗菌抗炎及对艾滋病毒的抑制作用,其次为对中枢神经系统、心血管系统及对平滑肌的作用和护肝作用,以及对免疫功能的影响。上述作用似乎对“宣肺”功用无密切关联,但中药学和日本和汉药学对升麻效用认识基本一致,即有发热透疹,清热解毒及升压作用[4]。再从中医治疗中采用升麻,桔梗同用所起的“提壶揭盖”的增效作用看,可能是取升麻能升举脾胃和阳气的原因。

紫菀:具有润肺下气,消痰止咳作用的紫菀,其主要化学成分为紫菀皂甙(Astersaponin),水解后产生紫菀次皂甙,甙元为常春藤皂甙元,另含紫菀酮(Shionone),挥发油等。药理作用除对呼吸系统的镇咳、祛痰主要作用外,尚有抗菌,抗病毒,抗肿瘤及利尿等作用。

综上仅三味药简要阐述,笔者结合临证体会,其“提壶揭盖”法可能与其中医药药性的升降气机作用有关,加之现代药理机制的研究认识到的药理作用,一般体现在以咳喘为主证的以升麻与桔梗合伍疗效较佳,以肝性腹水为主的证候以桔梗与紫菀合用增效显著。

白术:作为“健脾而祛湿”的白术,主要化学成分为含挥发油。油中含苍术醇和苍术酮,并含有维生素A样物质。药理作用除主要的利尿作用外,其增强免疫和抗氧化作用,共同促成了白术煎剂能增加动物体重及肌力,有强壮作用。近代研究,证实白术具有增加白蛋白,纠正白蛋白与球蛋白的比例,并有持久的利尿作用,又能促进钠盐的排泄[5]。临床实践证明,重用白术,取效甚捷,是缘于白术具有健脾,利水,消肿之功。综观白术的传统和现代的药理作用,既符合现代医学对肝硬化的治疗原则,又符合传统医学的理学之道,两者的作用机理可谓不谋而合。

参考文献

[1]朱振峰,晋秀兰.提壶揭盖法治疗水肿【J】.山东中医药大学学报, 1994;06期.

[2]黄衍强,王永瑞.提壶揭盖法的临床应用【J】.甘肃中医,2009;22(3):41~42.

[3]朱树宽.重用白术治疗肝硬化【J】.新中医.2006;38(8):64~65.

[4]郭子光主编.徐世祥,傅元谋副主编.日本汉方医学精华【M】.成都:四川科学技术出版社,1990年2月:237~238,211~213.

[5]史宇广,单书健主编.当代名医临证精华-肝炎肝硬化专辑【M】.北京:中医古籍出版社;1988.12:317~324.