基层开展中西医结合的思路探讨

第一篇　基层开展中西医结合的思路探讨

按语:本文参加中国中西医结合研究会首届农村基层学术工作经验交流暨《中西医结合杂志》“农村园地”优秀论文奖励会议(江苏镇江1985年)获纪念奖。该论文初稿得到内科主任王元亮副院长指导修润,特此致谢。

在基层开展好中西医结合的普及和提高,作为中西医结合这支力量的发展和长期存在上是至关重要的,鉴于基层是开展中西医结合的广阔天地,笔者结合自己临床开展中西医结合治疗的尝试谈点体会。

治疗思路的尝试

一、扬长避短、择优施治、互相协同以提高疗效

中西医结合不能认为是中医(药)和西医(药)的简单相加,而是扬其中之长,避所存之短,在疾病的全过程,或某个阶段以至某个环节上,哪个方法好就采用哪个方法,这样互相协同为用,疗效自然就提高了。如肾病综合征的治疗,经激素等西药综合治疗后,临床所见浮肿、少尿等症状可很快得以缓解,尿检亦渐趋正常,而代之而来的如四肢发热、“满月脸”等医源性皮质醇增多症的表现就渐渐突出,治疗上十分棘手,且因此而撤减激素时又因尿蛋白易出现反复阳性,造成减激素的困难。对此笔者取用沈氏等的研究(中西医结合杂志1983;3(4):199),采用生地,知母,甘草煎剂加服,并在此基础上辨病辨证化裁应用此方,如尿蛋白不消加坤草,管形不退加萆薢,服药后腻胃纳差加菖蒲等,经观察除对医源性皮质醇增多症消减有促进作用外,还可以加速原发病的愈合,并观察到在应用激素的过程中,当出现四肢发热、舌红等皮质醇增多症的先兆症状而尚未出现“满月脸”时,即按上法辨证用药,在一定程度上可减缓皮质醇增多症的出现。再如抗结核治疗中出现的药源性肝损害,采用理气活血的中药配伍辅助治疗,在一定程度上可维持原有效抗结核药物不变动,又可使肝损害症状和指标得以缓解的临床验证,以及对急性病毒性肝炎的治疗,既注意用药辨证中湿与热孰轻孰重的治则区别,又注意病态下营养物质消耗的补充和病损的修复(保肝和支持治疗),可起到加快疾病愈合和缩短疗程的效果。凡此之举,正是扬中西医药各自的长处,而使疗效得以提高。

二、辨病与辨证相结合治疗是优越一筹的有效方式

辨证是中医的精华和特色,它注重整体观念。辨病通俗讲指西医诊断,其偏重局部和微观较多,诊断的客观化指标较确切。若将二者有机地结合,就能显示出优越一筹的疗效来。如一例胆道蛔虫症合并感染的患者,经西医抗感染解痉对症治疗症状稍缓解后再无好转,后在西医诊断的前提下辨证为少阳湿热虫扰,即以清热利湿、利胆排虫为治则组方,一剂痛锐减,二剂后明显好转进而痊愈。以类似方式卓有效果的病种,就自己验证的还有:对顽固不愈的菌痢以敏感抗生素挫其病原体的病因治疗同健脾调气、清热利湿的中药扶正祛邪治疗相配合;对易反复发作的小儿支气管肺炎的病因治疗与以健脾补气为主药组方的“培土生金”法的综合治疗等,都取得了优于中医(药)或西医(药)单一的临床疗效。

诚然,上两种治疗思路是不能截然分开的,事实上扬长避短与辨病辨证结合往往同寓于一治疗法则之中,只是孰轻孰重之别。按其思路的实践证明,中西医结合治疗有源于中医而高于中医,源于西医而高于西医的效果。

探索性讨论

我国有丰富的传统医学——中医学,又有现代西方医学的传入和发展,走中西医结合的道路,我国医务工作者有得天独厚的条件。从长远的观点看,中医、西医、中西医结合三支力量的归宿是中西医结合。从我国基层的现状看,临床医务工作者已在自觉或不自觉地走中西医结合的道路,这是因为基层群众乐于接受的是不管是中医、西医,哪个办法好、见效快,就叫你权衡采用哪个办法治疗。那么如何在基层开展好中西医结合的应用治疗乃至研究呢?笔者以临床观察感受试述己见。一病人在抗结核化疗中,出现了药源性肝损害,笔者结合韩氏报道(中华内科杂志1977;(1): 13)的实验分析与该病人的临床表现,拟定了以《局方》“逍遥散”化裁的“护肝方”方药,用于临床,个案收到预期效果。试想,如果这种尝试是有效的,那么从中西医结合治疗思路的角度看,对解决抗结核化疗所致药源性肝损害之副作用是值得探讨的内容。但如何验证其有效可信呢?个案的可信度当然小,而需在严密科研设计的前提下进行对比、观察、分析,包括相同条件下随机化而得的一定数量的观察和对照对象,以及按双盲要求的观察项目的客观化指标等诸多统计分析所要求的条件具备了,再所得资料经统计学处理达到“显著”或“非常显著”(P<0.05或0.01)范围,方能确认有效,方谓“可信度”大。这里姑且不谈研究性设计的是否严谨和统计分析方法的正确掌握与否,就观察项目的客观化指标所应具备的条件(设备),在一般基层综合医院是不具备和难以做到的。因而上述有效的案例,经积极努力,才得观察项目欠全的寥寥数例,尚且难以取得符合要求的对照资料,使这项欲探索的内容趋于停滞不前的状况,后又在查阅资料时发现,类似的临床研究国内已有文献记载(中医杂志1977;(9):9),故原产生的进行这方面探索的设想和努力其实际意义就不大了。由此而产生的联想是:基层开展中西医结合的研究虽有病员广、病种多、易为病患接受等有利条件,但限于技术设备条件和验证效果的科研分析的严谨性等因素,其系统的实验和临床研究就存在不易获得结论,或可信度小,重复性差,或实际意义不大的情况,以致事倍功半甚或前功尽弃的可能。那么是否就因此而等待呢?不能!而应依基层的实际另寻一途,即在应用治疗上总结经验,也就是说,在“结合”上,作为基层,侧重“拿来主义”的办法,即中外科学的进展、实验和临床研究的成果,以及中医传统的经验等,只要对中西医结合有利有用,就博采众果,为我所用,在应用中探索其规律性,实为依客观现实行之有效的办法。如前举之诸效,亦均取“拿来”之所得。试想各科研机构和有条件的医院侧重有目标计划的实验和临床研究,广大基层则依前研究信息,广泛结合临床应用探索,在实践中验证普及。如此循环往复,在有研究性的中西医理论融会贯通的基础上,更有付以实践性的结合临床治疗的验证。我国中西医结合就治疗学方面岂不逐渐完善为适合我国国情的统一的新医药学的一个分支吗?!

上述陋见,定欠惬当,尚祈同道指正。