骨关节炎乃肾虚络瘀,当从络论治

骨关节炎乃肾虚络瘀,当从络论治

骨关节炎(Osteoarthritis,OA)又称增生性关节炎或退行性关节炎,是关节软骨发生变性后,继之邻近软骨增生、骨化而形成的关节病变。常见于承重的大关节,如髋、膝和脊柱,是中老年人常见的、多发性的、难治的一种慢性进行性骨关节病。在最常见的三大老年病中,骨关节炎的患病率和患病人数在世界范围内均居于首位,60~70岁的老年人的骨关节炎患病率约为60%,70岁以上的老年人的骨关节炎患病率约为70%。临床特点为:①发病与年龄有关,发病率随增龄而增加;②关节的创伤与过度运动是主要病因;③发病的部位是关节,常多个关节受累,软骨受损是其病理特征;④疼痛是主要表现,多为活动后疼痛,休息可以缓解,部分病人表现为晨僵与黏重感;⑤病程长。韩师按照辨证与辨病相结合的原则,结合个人治疗骨关节炎的体会,探索治疗骨关节炎的规律,认为肾气虚衰是骨关节炎发病的根本,由此导致的和其他因素导致的络脉瘀阻是病机的中心环节。骨关节炎根本病机以络虚、络实为主,其中络虚为始动因素,络脉瘀滞为其病变形成的最终病理基础,从络而治具有十分重要的临床意义,最终形成了对骨关节炎的独特的认识。

一、韩师对骨关节炎的认识——骨关节炎不等同于“痹证”或“骨痹”

中医对该病没有专门的描述,但对该病的临床表现和治疗有相当的认识。近年来,许多研究者对该病的中医病名、病机特点进行了研究,但分歧较大。目前大多数人将骨关节炎归于“痹证”范畴,甚至有人认为骨关节炎就是“骨痹”,韩师认为将骨关节炎等同于两者的认识有欠妥之处。

随着科技的进步,人们对疾病的认识越来越深入,也没有必要将现代医学中的每一个病都在中医中找到一个病名,中医重证而轻病,中医“病”的概念只反映疾病的症状现象,“证”的概念能反映疾病的本质。中医病名很多只是症状名,如眩晕、心痛、心悸、失眠、泄泻、呕吐、发热、癃闭等。这些病名并未都能反映出疾病的本质问题。而“证候”概念则反映了疾病的本质。秦伯未《谦斋医学讲稿》指出:“中医从来没有根据病名来治病,总是分析不同证候,在同一证候里又根据年龄、体质和发病经过等予以适当的处理。”所以,中医应以“以证统病”为诊断思路,即对每位患者四诊之后,不把主要注意力放在病名诊断上,而是首先辨别是表证还是里证,以明确病位;再辨是寒证还是热证,以明确病性;再辨是虚证还是实证,以明确邪正力量对比,最后将四诊资料纳入脏腑辨证系统或其他辩证系统,得出证候诊断,然后立法处方。随着时代的发展,现今疾病谱已远较《内经》时代增多,许多新的疾病在中医文献中根本就没有论述,因此我们认为中医也应与时俱进,更改用症状为病名的习惯,可以采用现代医学的病名,如骨关节炎,中医也应称为骨关节炎,这样一是便于中西医之间的交流;二是能满足患者与医疗市场的需要,便于患者的理解;三是能突出中医重辨证的特点。而简单地将骨关节炎归于“痹证”,韩师认为不妥。人们将骨关节炎归属痹证的范畴,是指广义痹证的范畴,基于华佗《中藏经》所认为“痹者,闭也”。郑玄在《易经通注》中解释“气不达为痹”,故从广义来说,凡一切闭阻之病,皆可称痹证,如《内经·素问至真要大论》将“食已而痛,吐出乃止”的病称为食痹,《金匮要略》将胸中闭塞称为胸痹。骨关节炎伴有关节痛这种气血不通的症状,故也可称之。但从狭义的痹证概念来看,痹证不等同于骨关节炎。狭义的痹证是教科书中的概念,首见《内经·痹论》。中医内科学中认为,痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所致,以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻本、重着、屈伸不利甚至关节肿大等为主要临床表现的病证。其源于《内经》中的《痹论》和《周痹》,最早提出了风寒湿等外邪与机体“外内相合”致痹的观点,如“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”“逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。”如果将骨关节炎简单地归于“痹证”范畴,则很容易地推导出骨关节炎也是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的这种论断。再者,“痹证”的范畴很广,简单地将骨关节炎归于“痹证”,淡化了对骨关节炎病机本质的认识。从另一方面来说,骨关节炎是否为痹证分类中的一种还有待于考证,《素问·痹论》根据受邪原因和症状的不同将痹证分成许多类,如称风胜走注为行痹,寒胜而痛为痛痹,湿胜麻木为着痹;《痹论》还根据受邪的部位命名,如病在皮为皮痹,病在肉为肉痹,病在筋为筋痹,病在脉为脉痹,病在骨为骨痹;如病邪入里则有五脏痹、六腑痹之称。《诸病源候论》中将痹病分属于风病、虚劳、注病等病候中,按病因和部位分为风痹、湿痹、风湿痹、血痹、历节风、虚劳风痿痹、五体痹等。风痹,症见肌肉顽厚或疼痛,或肌肤尽痛,迁延不愈,则关节松弛,手足不遂。湿痹,症见四肢弛缓或拘急,骨节疼痛,时轻时重,反复发作,病情缠绵难愈。风湿痹,症见皮肤顽厚或肌肉酸痛,经久不瘥,则机关弛纵,筋脉不能收摄,肢体手足不遂。血痹,症见自觉身体如被微风所吹,骨弱肌盛,易疲劳出汗,寸脉微涩,关脉紧小。历节风,症见呼吸气短,自汗,全身关节疼痛不可忍,关节不能屈伸。虚劳风痿痹,症见筋骨萎弱枯瘦,身体疼痛,遇寒身体疼痛,遇热则皮肤发痒,脉紧或尺脉虚小无力。五体痹除见风湿痹症状外,筋痹表现为筋脉挛急,肢体屈而不伸,好发于春天,日久波及肝脏,则夜眠易惊,饮水多而小便濒数;脉痹表现为血循环差,面色萎黄,好发于夏季,日久波及心脏,则心慌、心悸、气逆、气喘、呼吸不畅,咽喉干燥,时欲嗳气;肌痹好发于长夏,日久波及脾脏,则四肢无力,时发咳嗽,呕吐清汁;皮痹表现为皮肤感觉迟钝,好发于秋天,日久不愈波及肺脏,则气急上冲,胸痛;骨痹表现为骨节沉重、疼痛,难以运动,四肢不遂等,好发于冬天,日久入肾,则易发胀。对比已知骨关节炎的临床表现除与骨痹在病位上一致外,与以上痹证分类中任一种均不同,由此可见骨关节炎与狭义“痹证”不能等同。将骨关节炎归属于“骨痹”源于《素问·长刺节论》:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《素问·逆调论》:“肾,孤脏也。一水不能胜二火,故不能冻栗,病曰骨痹,是人当挛节也。”《济生方·五痹论治》:“骨痹之为病应乎肾,其状骨重不可举,不遂而痛,喜胀。”但将骨关节炎归于骨痹也有不妥之处,《临床诊疗术语》有关“骨痹”的概念是:因风寒湿邪外侵,或年老体衰,骨失充养,骨质脆弱所致,以肢体麻木无力,骨络疼痛,大关节僵硬变形、活动受限等为主要表现的肢体痹病类的疾病,与现代医学对应的病名为退行性骨关节炎。书中认为骨关节炎为骨失充养,骨质脆弱所致,病变以大关节僵硬、变形为主,这显然有失偏颇。此外与《内经》中“骨痹”也不完全一致,《素问·逆调论》曰:“是人者,素肾气胜,以水为事,太阳气衰,肾脂枯不长……肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也,所以不能冻栗者……病名曰骨痹,是人当挛节也。”《素问·痹论篇第四十三》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痈痹,湿气胜者为着痹也。”“以冬遇此者为骨痹”,认为骨痹是冬天肾虚感寒而发的痹证,骨痹的转归是发为肾痹。“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其所合也。故骨痹不已,复感于邪,内会于肾……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”由此可见,如果将骨关节炎等同于骨痹,意味着骨关节炎到后期有肿胀的表现,这显然与事实不符,所以从骨痹的病名、病机、发病时机以及转归来看骨关节炎与骨痹确实不尽相同,但在当时《内经》认识到骨重不可举,应从肾的角度考虑,对后世影响极大。骨关节炎不能简单地等同于“痹证”与“骨痹”,但中医对痹证与骨痹病因与病机的认识却对我们认识骨关节炎的病机有重要的启迪作用。

二、韩师对骨关节炎的中医病因病机认识

(一)骨关节炎的中医病因病机

1.正气虚弱为产生骨关节炎的根本因素 骨关节炎发病者多为老年人,“人过四十,则气阴自半也。”因而患者大多伴有肝肾虚衰,气血不足。肝藏血,主筋;肾藏精,主骨生髓。若肝肾不足,则筋骨失荣,而风寒湿热之邪乘虚入侵。闭阻经络气血,痹病则生。《类证治裁·痹证》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而为痹。”这充分证明了本病的病因与虚有关,正虚主要责之为肝肾亏虚,气血不足。《诸病源候论·风湿腰痛候》曰:“劳伤肾气,经络既虚,或因卧湿当风,而风湿乘虚搏于肾经,与血气相击而腰痛,故云风湿腰痛。”明代秦景明《幼科折衷》曰:“双膝酸痛筋不支,步行平地若高低,湿痹良由肝受病,当归拈痛不虚题。”其又解释曰:“痹者,内因肝血不充,外被寒湿所中,盖肝主筋,通一身血脉也……久则卧床瘫疾。”此外,气血为人体生命活动的重要物质基础,气血亏虚,必致“气主熙之”“血主濡之”的功能不足,邪乘虚侵入而发痹病。明代方隅《医林绝墨》曰:“大率痹由气血虚弱,荣卫不能和通,致三气乘于腠理之间。”《景岳全书·风痹》云:“风痹之证,大抵因虚者多,因寒者多。惟血气不充,故风寒得以入之……此痛痹之大端也。”《医宗金鉴·痹病总括》提出“痹虚”一说,认为“痹虚,谓气虚之人病诸痹也”。喻嘉言的《医门法律》指出:“夫治痹证,不明其理,以风门通奎漫施之者,医之罪也。”“然已入在四物、四君子等药之内,非专发明炙。”强调痹病日久,关节变形、僵硬者,不可先治痹,而应先养气血,为老年痹证提出了治疗方案。

2.长期慢性劳损是发病的主要因素之一 外伤、劳损致经脉受损,瘀血积聚,为肿为痛,如《素问·宣明五气篇》说:“久视伤血,久卧伤肉,久立伤骨,久行伤筋。”说明长期慢性劳损是引起骨关节退行性病变的主要原因之一。张子和在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》曰:“劳力之人,辛苦失度,触风冒雨,宿处津湿,痹从外入。”这一时期医家已经逐步认识到慢性劳损能够引起某类痹证,此类痹证不同于风湿性及类风湿关节炎一类的痹证。到了清代,沈金鳌在《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中对跌仆外伤致痹也有所论述,曰:“忽然闪挫,必气为之震,因所壅而凝聚一处,气凝则血亦凝矣。”由于局部气血凝聚,失于荣养,营卫不调,易感外邪,加重脉络闭阻,导致痹证。

3.瘀血为骨关节炎致病的另一因素 清代医家王清任提出痹为瘀血致病学说。《医林改错》一书中的身痛逐瘀汤等方,在治痹方中可谓别具一格。叶天士提出“久痹入络”之说,如《医宗金鉴·痹病总括》中也提出“痹虚,谓气虚之人病诸痹也,宜用加减小续命汤……筋痹加羚羊角或续断;骨痹加虎骨或狗脊。”提示从痹病的病因入手,为临床提供了治疗大法。

总之,骨关节炎的形成,不外邪实正虚之变。邪实是外力所伤、瘀血内滞,经络之脉痹阻。正虚主要为肝肾亏虚,气血不足。

4.骨关节炎的病机乃“肾虚络瘀” 骨关节炎虽不能简单地等同于“痹证”与“骨痹”,但中医对痹证与骨痹病因与病机的认识却对我们认识骨关节炎的病机有重要的启迪作用。骨关节炎的临床表现是骨节疼痛,因此韩师思索从历代医家有关骨节疼痛的病机认识的文献中去寻找一般规律。

《内经》专门列了两篇“痹证”专论,即《痹论》与《周痹》,最早提出了“痹证”的概念与病机,认识到正气不足是其发病的基础,“逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”“阴气少、阳气多,故为病热;阳气少,阴气多,故为病寒”等,指出痹证的发生是机体内部脏腑经络阴阳失调逆乱而致,《灵枢·阴阳篇》:“血气皆少,感于寒湿,则善痹骨痛。”“血气皆少……善痉原足痹。”如《灵枢·五变》曰:“粗里肉不坚,善病痹。”这些皆说明气血不足,体质虚弱,感外邪致皮肉不坚而病痹。这种“两气相感”而生病,强调先由脏腑内伤,阴阳失调以及营卫不和,然后风寒湿邪乘虚内侵而致病的思想为后世医家认识本病奠定了坚实的基础。《内经》不但提出痹证的分类,还认识到痹证的转归,提出五脏痹的概念,其中对骨痹的认识对我们探讨骨关节炎的病机尤有启迪意义。《素问·痹论篇第四十三》曰:痹证“以冬遇此者为骨痹”“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其所合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。”《素问·逆调论》曰:“是人者,素肾气胜,水为事,太阳气衰,肾脂枯不长……肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也,所以不能冻栗者……病名曰骨痹,是人当挛节也。”说明了肾虚感寒是发生骨痹的机制并可转为肾痹。

汉代《中藏经》对骨痹的病因病机与症状也做了论述,明显与《内经》不同,认为骨痹主要是指由于嗜欲不节,耗伤肾气,致三焦之气不通而形成的以不语、腰膝不遂、四肢不仁为特征的病变。该病的主要病因病机是饮食不节,纵欲无度,耗伤肾间动气,而肾间动气是“生气之源”,乃“五脏六腑之本,十二经之根,呼吸之门,三焦之原”,由于肾间动气受损伤,而不能有规律地推动三焦功能活动,而出现一系列症状。此对骨痹症状的描述与骨关节炎有明显的不同,也证明我们在前面所认为的不能将骨关节炎简单地等同于骨痹的观点,但它提出的耗伤肾间动气以及食欲不节可致四肢不仁的观点对今天认识骨关节炎有一定的启迪作用。隋代《诸病源候论》在痹证认识上重外邪的不足,既重邪气,又重体虚,认为痹病的发生是由于经络先虚,经络受到风寒湿邪侵犯所致。如“此由体虚,腠理开,风邪在于筋故也”。强调了体虚是痹病发生的根本原因,在此基础上,正气不足抵御外邪,则风寒湿三气乘虚入侵发为痹病。其中医病理机制是:“风寒客于肌肤,初始为痹,后伤阳经,随其虚处而停滞,与血相搏,血气行则迟缓,使机关弛纵,故风痹而复手足不随也。”指出邪气侵入,首先侵犯肌肤,造成气机不利,后伤阳经,最后瘀血使经络痹阻而为病。此时提出了痹证病在阳经,邪与血相搏,经脉闭阻是其病机,为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。宋元时期,医家已开始重视对骨痹的治疗和广泛使用补肾填精药。这一点可以从宋元时期几部大型的方书中找到依据,最具代表性的当属宋代御纂医学著作《圣济总录》,对骨痹的病因病机的认识,悉遵经旨,并做了进一步的阐释,对骨痹的病机除强调肾气衰弱外,还补充了髓少筋燥这一病机特点。宋元时代,根据《内经》的“血行不得近其空,故为痹原也”之旨,认为气滞血凝是其病机关键,制定了活血祛风、寒温并用、健脾利湿等更趋精细的辨证方法。

明清时期在痹证治疗理论上有三个重大发展,并成为论治筋骨痛的主要指导思想。

“肾主骨”理论早在《内经》中就已提出,而“肾主骨”理论的成熟阶段在明清时期,杨清里根据《内经》“肾主骨”的理论,结合自己的体会,提出了“肾实则骨有生气”的论点(《外科集验方·服药通变方》)。张景岳在论治痹证时指出“阳非有余,真阴不足”。王肯堂在《证治准绳·杂病》中对于颈项强痛病因病机的认识:“人多有挫闪,及久坐失枕而致;颈项不可转移者,由肾虚不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利。”认识到挫闪、久坐失枕是颈椎痛的病因,并将其病机归于肝肾亏虚,无以养筋。张璐在《张氏医通·诸痛门》中论膝痛记载:“膝者,筋之府,无有不因肝肾虚者,虚者风寒湿气袭之。”《卫生宝鉴》云:“老年腰膝久痛,牵引少腹两足,不堪步履,奇经之脉,隶于肝肾为多。”以上诸家的论述都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。

瘀血在关节病发病中的意义得到强调。瘀血理论始于《内经》。明清时期,随着对气血理论在人体生理作用和病理变化的探讨更为深化,使瘀血学说日臻完善起来。对瘀血学说贡献最大的当属清代医家王清任。他在《医林改错》中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点,他提示用活血化瘀法治疗痹证,认为:“总滋阴,外受之邪,归于何处?总逐风寒,去湿热,已凝之血,更不能活。如水遇风寒,凝结成冰,冰成,风寒已散。明此义,治痹证何难?……用身痛逐瘀汤。”

清代,提出了痹证病在络脉的观点。叶天士说:“初病湿热在经,久则痰热入络。”他认为痹证的病位与病程的长短有关,开始病在经,及后病在络脉;在痹证的论治上,他主张从络论治,“医不明治络之法,则愈治愈穷矣”。络虚邪留,瘀痰互结,病势顽固,显然草木之剂,难能为功,必用精灵走窜之“搜剔动药”方能透络达邪。

由上,我们可以了解到明清时期对骨痹的辨治认识,主要从虚、邪、瘀三方面入手并提出病在络。因此,治疗上以温通补益为主线,兼以活血化瘀通络的治疗原则。

(二)韩师总结骨关节炎乃肾虚络瘀

韩师在总结前人经验的基础上提出了骨关节炎根本病机为络脉病变,而“肾虚络瘀”是骨关节炎的病机特点,即肾气虚衰是骨关节炎发病的根本,由此导致的络脉瘀阻是病机的中心环节,并从骨关节炎的发病病因、病位、易感因素、病程以及临床症状等方面分析阐明骨关节炎的发生与肾虚及络脉瘀阻有关。

1.病因与肾有关——年老肾虚髓耗 骨关节炎是随增龄而增加的疾病,国外早有报道骨关节炎发病随增龄而增加,60岁以上的人发病达78%。而肾气是随年龄增长而逐渐变弱的。《素问·上古天真论》中指出:“三八,肾气平均,筋骨劲强……四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极;八八,则齿发去。”这是中医对人体生命活动规律及其骨骼发育、衰老过程的最早的认识。肾气随增龄逐渐减弱,而肾气弱则病,肾主骨,故病在关节。国外的流行病学研究发现,50岁后女性骨关节炎的发病率明显高于男性且发展迅速。从另一侧面,表明骨关节炎的发病与肾气的盛衰密切相关。

2.病变部位与肾、络脉有关——病位在骨,久病入络 骨关节炎病位在关节软骨,而肾主骨,关节为络脉所荣之处,故而骨之病变,当责之肾。《内经》云:“肾主骨。”清代杨清里提出了“肾实则骨有生气”的论点(《外科集验方·服药通变方第一》),肾虚则骨病。经络是人体运行气血的通路,内属脏腑,外络肢节,沟通内外,贯穿上下,将内部的脏腑同外在的各组织、器官联系成为一个有机的整体,使人体各部的功能保持相对的协调和平衡,具有行气血、调阴阳,濡筋骨,利关节,主平衡,司运动等生理功能。《医学入门》说:“经者,径也;经之支脉旁出者为络。”这说明经脉是主干,有路径的意思;络脉为分支,有网络的意思。经脉行气血,络脉输渗津液。关节软骨本身既无血管也无血液供应,其营养是靠滑液的弥渗,正常关节内滑液与周围微循环中的成分及环境存在着动态平衡。如滑液的改变,络脉输渗功能失司,津液不能输渗至关节,则导致关节软骨中软骨细胞活动紊乱,基质异常而发病。

3.发病易感因,素与肾虚有关——肾气亏耗 骨关节炎的易感因素包括高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动以及遗传因素等,这些均与肾相关。高龄、性激素、骨密度和遗传因素与肾相关很好理解,过度劳累与肥胖也与肾相关,主要是因为肥胖与劳累均使关节负荷过度,劳则伤肾,这些易感因素均导致肾气耗伤。

4.病因多为肾虚络脉瘀阻——劳则伤肾损络 创伤、过劳是骨关节炎的主要病因之一。创伤导致骨关节炎有两种情况:一是急性损伤造成软骨面撕裂,甚至软骨大片脱落可致软骨下骨板裸露,脱落的软骨碎片游离于关节腔,即所谓“关节鼠”。周围肌肉与韧带的损伤,造成出血,血液进入关节腔,释放大量的炎症因子,导致软骨与滑膜的损伤。这种不循常道、溢于脉外之血为“瘀血”,软骨面撕裂,甚至软骨大片脱落,脱落的软骨碎游离于关节腔这种状态也会造成瘀血,其结果是瘀血干扰了关节腔的内环境,造成津液滑润关节的障碍,关节失养,或瘀血阻于关节。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》对跌仆外伤导致络脉瘀阻有精辟的论述:“忽然闪挫,必气为之震,因所壅而凝聚一处,气凝则血亦凝矣。”二是慢性损伤,如长期从事反复使用某些关节的职业、剧烈的竞技运动是造成骨关节炎的主要病因。肾为作强之官,过劳伤肾,肾气的虚衰导致了津液不能润泽软骨,软骨营养障碍、导致软骨退变这种病理改变。骨能任劳作,是因为软骨基质中各不同方向的胶原纤维组成无数个“网状拱形结构”。软骨表面胶原纤维平行于骨成切线方向走行,形成“薄壳结构”。软骨基质保护软骨细胞并维持关节软骨正常结构及功能。关节软骨过度受力后,基质中胶原纤维组成的“拱形结构”破坏,承重时不能向周围传递压力,使压力不能分散,局部压强增大,结果改变了软骨正常压力分布,造成局部软骨细胞受到过大压力。同时,生理性压力改变,基质破坏后失去正常弹性,软骨营养障碍,出现软骨细胞退行性变、坏死,软骨细胞受损后不能再分泌产生胶原纤维,使软骨进一步破坏,即软骨保护机制的破坏。

5.病程与肾虚络瘀相关——久病伤肾入络 骨关节炎起病隐匿,进展缓慢,病程长,也反映了由虚致病的特点。肾虚可由增龄所致,《内经》以八年与七年为时间段论述肾气盛衰的过程,可见时间之漫长。肾虚可由劳所伤,是指过劳伤肾,一般的劳累、运动不伤肾气,也不损关节;长时间、反复的劳累和活动某一关节,则造成关节软骨的损伤。因肾虚所致之病有病程长,进展缓慢的特点,这一点区别于外邪致病发病急的特点,如《素问·举痛论》在论述寒邪的致病特点时云:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛……寒气客于胃肠之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。”由此也可反映外邪致病有发病急的特点。骨关节炎病程长,也佐证了其主要病机是肾虚络阻而非风寒或寒湿阻络。从另一方面来说久病伤肾,久病入络。骨关节炎由虚致瘀阻而病,瘀阻日久又耗损正气,导致肾气更虚,如此反复造成骨关节炎病情顽缠,久发频发,不易速愈。清代叶天士《临证指南医案·诸痛》曰:“久痛必入络,气血不行”,明确提出了“久病入络”和“久痛入络”的科学观点,强调“初为气结在经,久则血伤入络”。清代张聿青认为“直乾为经,横者为络,邪既入络,易入难出,势不能脱然无累”。由此可见,从病程特点上也反映了骨关节炎病在络,病机为肾虚络脉瘀阻。

6.临床症状反映“肾虚络瘀”——肾虚络瘀征象 骨关节炎最主要的临床症状是疼痛,特点为隐匿发作、持续钝痛,多发生于关节活动以后,休息可以缓解。疼痛局限于病变关节,无游走性。可有夜间疼痛,是由于睡眠时关节周围肌肉对关节保护功能降低,不能像清醒时那样限制引起疼痛的运动,故表现为夜间痛。疼痛反映络脉瘀阻,“不通则痛”,夜间痛也提示瘀阻络脉,夜间阳气入里,四肢关节之络脉较白天瘀阻更盛,则夜间痛盛。其疼痛固定于病变部位而非游走不定,提示骨关节炎非风邪致病,如为风邪夹六淫之邪致病则表现为游走不定之特点。疼痛发生在劳动之后,休息可以缓解,反映劳伤肾气,劳则气耗,肾气虚则络阻,津液不能润泽关节,导致关节痛,休息后其气复原,气行络通,“通则不痛”也。骨关节炎患者还可能表现为晨僵和黏着感。本病晨僵时间较短暂,一般不超过15分钟,多见于老年人,下肢关节活动后可改善,此如湿邪致病的特点。湿性黏滞重着为阴邪,易阻阳气,故表现为关节黏着感。骨关节炎临床表现具有湿邪的特征,并非是外感湿邪导致了疾病,而是由于内生湿邪,因为肾气不足,津液不能运化输布,聚而为湿,故关节也可表现为肿胀,穿刺时可发现关节液增多。活动后气能行津,湿邪去则关节晨僵和黏着感消失。骨关节炎患者还可能表现为肌肉痉挛和关节囊收缩,此如寒邪致病之特点,寒性收引。然此也有可能非外感寒邪所致,乃肾气不足,不能温煦络脉,寒从内生所致。少部分骨关节炎患者所表现的寒湿之性,是一种表象,其根本乃肾虚,肾虚不能行津,肾虚不能温煦而致的内生寒湿。但正因为这一点表象,使有些研究者认为骨关节炎的病机特点是外感寒湿,与一般痹证无异。此外,有些骨关节炎患者可表现为骨刺的形成,部分患者的X线明确证实了这一点,故而有医家认为骨关节炎的病机是“骨疣阻络”,治疗应软坚散结,依据《内经》“坚者软之,结者散之”的理论。韩师认为,这种对骨关节炎的认识也有商讨之处,骨关节炎病在软骨,骨刺是继发表现,骨刺与骨关节炎的发病不同步,骨关节炎不一定有骨刺,有骨刺并不意味有骨关节炎的症状,临床上经常会遇到某些患者有骨质增生(X线发现)很明显但无任何不适;相反,还有些早期患者膝关节处明显肿痛,活动受限,但X线检查并未发现明显骨质增生或骨性异常,因此对骨关节炎的认识不能仅关注骨刺,更要重视软骨的破坏,体现“治病必求其本”的宗旨。

三、从络论治骨关节炎

韩师在临床中发现在治疗骨关节炎应用滋补肝肾、活血化瘀之品时,加用通络药往往起到事半功倍的效果,在长期的临床实践中逐渐总结出了“骨关节炎,从络论治”的临床心得。骨关节炎的病机为肾虚络阻,而核心是络脉病变,不外络虚、络实,其中络虚为始动因素,络脉瘀滞为其病变形成的最终病理基础,从络论治具有十分重要的临床意义。中医认为经络是人体运行气血的通路,内属脏腑,外络肢节,沟通内外,贯穿上下,将内部的脏腑同外在的各种组织、器官联系成为一个有机的整体,使人体各部的功能保持相对的协调和平衡,具有行气血,调阴阳,濡筋骨,利关节,主平衡,司运动等生理功能。其中络脉在循行上沿经布散,纵横交错,从大到小,呈树状、网状,广泛分布于各脏腑组织之间,形成一个满布全身内外的网络系统。正如清代喻嘉言在《医门法律·络脉论》中指出:“十二经生十二络,十二络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络。”正是这些大大小小、不同级别的络脉之间的联系,构成了络脉如环无端,流注不已的循环回路。经脉“行血气,营阴阳”等功能实际上正是通过络脉来实现的。络脉为气血、津液输布贯通的枢纽和要道,络脉既是沟通内外的桥梁,又是气血汇聚之处。而经脉与络脉在生理上是有所不同的,如《医学入门》中说:“经者,径也;经之支脉,旁出者为络。”这说明经脉是主干,有路径的意思;络脉为分支,有网络的意思,络脉与现代医学所描述的微循环在分布、结构和功能上非常相似。人体微循环正常,气血通畅,对维持关节功能正常有着十分重要的意义。络为聚血之所,络脉病证既可由邪气侵入络脉而生,亦可由经脉或脏腑之病传变所致。邪气久羁,必然伤及血络,而成络病。清代叶天士在《临证指南医案》一书中多次指出:“数月久延,气分已入血分”“百日久恙,血络必伤”“经年宿病,病必在络”“久发、频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病络必决闭”,以及“久病必入络,气血不行”“络脉寮痹不通”,提出“久病入络”和“久痛入络”说法,提示络病多属缠绵难愈的慢性病或者慢性病证。络病一旦形成,其病势多沉重缠绵,它不仅涉及一般多发病、常见病,而且关乎着较多的疑难病证。络病多为久病、慢性病,病延经年,病位深固,绝非一般的浅表病证,多属沉病疴疾;络脉细窄易滞,故络脉为病均有不同程度的气郁、血阻或痰结等“络病”表现,如叶天士云“久病在络,气血皆窒”“且络因邪闭,不通则痛”或“络虚则痛”,故在络病的某一阶段常可伴有局部疼痛的症状。络病多病根深伏,病分顽缠,久发、频发,正邪胶着,不易速愈,正如《张聿青医案》所云:“直乾为经,横者为络,邪既入络,易入难出,势不能脱然无累。”络脉有深浅,络中有气血,络邪有久暂,故络脉病证多虚实互见,寒热并存,临床表现多样,病变复杂。骨关节炎临床表现为缓慢发展的关节疼痛、僵硬、肿大,伴活动受限,病变可见于全身多处关节。病情时轻时重,迁延难愈,病程较长。其临床表现符合络病特征,其根本病机为虚、痰、瘀互结,络虚为其始动因素,络脉瘀滞为病变形成的最终病理基础。因此,骨关节炎从络而治,具有十分重要的临床意义。骨关节炎发病多为60岁以上患者,其正气已虚,或痹病日久,反复发作或渐进发展,经络长期为邪气壅闭,气血亏耗,脏腑虚损。若表现以络虚为主,症见关节疼痛,肢体酸软、无力,面色萎黄,局部欠温等,其治疗原则有益气通络法、养血通络滋肾养肝法、温补肝肾法等,方选黄芪桂枝五物汤、桃红四物汤、六味地黄丸、金匮肾气丸、益肾蠲痹丸等。此外,有不少痹病者,素体痰湿内蕴,加之病久湿聚为痰或血凝为痰,痰瘀互结,胶着皮肉、筋骨,出现络实为主之象,症见关节肿大、变形,疼痛或肢体重着不适等,其治疗原则有化痰通络法、化瘀通络法、通络止痛法等,方选二陈汤、桃红饮、血府逐瘀汤等。常用温通药有姜黄、松节、乳香、没药、穿山甲、蜈蚣等;凉通药有忍冬藤、黄药子、地龙等;以及其他活血药、藤类药、虫蚁药。若络实、络虚俱甚,则宜攻补兼施,常见治法有补虚通脉法等,方选补阳还五汤、益肾蠲痹丸等。因此,临床治疗骨关节炎,应根据其临床症状和发病特点,在辨证的基础上从络论治。临床可具体分为:一是活血化瘀通络法,《金匮要略》论述了肝着、黄疸、水肿、痹证、虚劳等络脉病证的发生与络脉瘀阻的病机有关,并首创活血化瘀通络法治疗痹证。二是由叶天士创立的辛味通络法,他认为“络以辛为泄”“辛香可入络通血”,自创“辛味通络”之大法治疗络病,而不同于单纯的活血化瘀法,盖因一般活血之品“不能入络分”,而辛香之药易走窜,使络中郁结者开通。此外,邪结络中隐幽之处,辛香走窜,无处不到,有引诸药入络,并透邪外达之功。三是虫蚁通络法,该法由仲景首创,叶氏发展。叶天士云:“考仲景于劳伤血痹诸法,其通络方法,每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升、走者降,血无凝着,气可宣通,与攻积除坚,徒人脏腑者有间。”叶氏认为,久病久痛,非一般药物可奏效,而虫蚁之类,“蠕动之物可以松透病根”,利用其走窜善行之特点,搜剔血络,温通血脉,培补生气,起事半功倍之效。常用的虫类药有全蝎、僵蚕、水蛭、地龙、穿山甲、蜂房等。还有一种通络法,亦是韩师最常用的通络法,即强筋骨与通络并重之法,扶正与祛邪并重,临床以马钱子为代表。

四、治疗骨关节炎的代表方剂——腰痛舒胶囊

通过理论研究,韩师认为“肾虚络阻”是骨关节炎的主要病机,肾虚是发病根本,络脉瘀阻是发病的中心环节,骨关节炎的治疗当针对主要病机,以补肾通络法为主要法则,韩师弟子安徽省立医院李平博士以该法在药典方复方马钱子散与经验方舒骨止痛丸的基础上,组方腰痛舒胶囊,临床运用多年证实对骨关节炎确有良好疗效。

腰痛舒胶囊以淫羊藿为君,辛、甘,温,入肝肾二经,补肾、强筋骨、祛风除湿;主治腰膝无力,风湿痹痛,四肢不仁,《本草正义》言其“固不独益肾壮阳,并能通行经脉,祛除风寒湿痹”。一药而体现补肾强筋骨,通络止痛之功能,且处方量最大,故当为君药。制马钱子,苦、温,药性峻猛,善钻筋透骨、通络搜风、散结止痛,其开通经络、透达关节之功远胜他药。韩师常称赞其:“既有通络止痛作用,又有强筋壮骨功效,能行能补,配伍可寒可热,一药多能,为通络之要药,有显著通络止痛之功,以补淫羊藿止痛之不足,为臣药。”延胡索,辛、苦,温,入肝、胃经,功效为活血散瘀、理气止痛,治心腹、腰膝诸痛,跌打损伤;《本草纲目》言其能“行血中气滞,气中血滞,专治一身上下诸痛,用之中的,妙不可言”。与马钱子相配,能增强其通络止痛之功。《本草求真》云:“理一身上下诸痛,往往独行功多,然此既无益气之清,复少养营之义,徒仗辛温攻凝逐滞,虚人当兼补药同用,否则徒损无益。”与淫羊藿相配,又可避攻凝逐滞导致伤正之虑。地龙,味咸,归肝、脾、膀胱经,活血通络,可用于关节痹痛,肢体麻木;加其他药共为佐使药。全方共奏补肾通络止痛之功。

五、腰痛舒胶囊的拓展研究

1.对骨关节炎软骨损伤有显著的保护作用 腰痛舒胶囊对Hulth造模所致的骨关节炎软骨损伤有明显的保护作用。通过比较腰痛舒胶囊不同剂量组以及壮骨关节丸分别对模型组关节软骨的外观、X线影像、组织学评分、软骨表面结构、胶原分布的变化,发现腰痛舒胶囊组可降低软骨损伤的组织积分,减缓胶原降解,抑制滑膜增生,显著地延缓了骨关节炎的病理过程,且以中、高剂量组的改善作用最为明显。

2.多途径保护骨关节炎的软骨组织,抑制软骨细胞凋亡 这是腰痛舒胶囊的重要作用机理。

(1)抑制一氧化氮(NO)途径,从而抑制软骨细胞凋亡 研究结果表明,正常的软骨细胞也存在凋亡:但造模后造模组的软骨细胞凋亡率明显高于正常组(P<0.01);而使用腰痛舒胶囊组的软骨细胞凋亡率显著下降,其中高、中剂量组与造模组有明显差异(P<0.05),结合形态学研究,推断腰痛舒胶囊对软骨的保护与抑制软骨细胞凋亡有关。骨关节炎病变表现软骨面的破坏,但实验表明在软骨面损伤之前,软骨移行层的软骨细胞就已发生凋亡,而腰痛舒胶囊能抑制移行层软骨细胞的凋亡;通过对造模后血清一氧化氮(NO)、白介素1( IL 1)、α肿瘤坏死因子( TNFα)的动态检测,表明腰痛舒胶囊组能从源头上降低软骨细胞凋亡的诱导因素,可能通过抑制NO途径,从而抑制了软骨细胞的凋亡。NO可诱导培养的软骨细胞凋亡,我们利用此方法也成功地建立了软骨细胞凋亡模型。实验表明腰痛舒胶囊能显著抑制软骨细胞凋亡,对NO诱导的软骨细胞损伤有明显的保护作用。其对TNFα诱导软骨细胞凋亡也有明显抑制作用。

(2)调控凋亡的表达基因,抑制软骨细胞凋亡 腰痛舒胶囊可通过调控细胞凋亡的表达基因抑制软骨细胞的凋亡。使用腰痛舒胶囊后患者白血病2( Bcl2)的表达有逐渐增强的趋势,p53蛋白的表达有逐渐减弱的趋势,其中腰痛舒的高、中剂量组与造模组相比阳性表达率明显下降, Bcl2表达增强,加上用腰痛舒胶囊后p53蛋白表达减弱,逐渐阻止了软骨细胞的凋亡。

(3)通过调节软骨细胞的破坏与增殖的平衡关系保护软骨 软骨细胞的破坏与增殖的平衡关系决定病变的趋势。对软骨而言,软骨细胞反应性增殖,形成细胞集聚现象,这是软骨细胞代偿的表现,反映在外界损伤因素作用下,软骨细胞通过增殖来代偿,维持平衡的一种状态。本实验观察结果表明,增生细胞核抗原(PCNA)、转化生长因子β1(TGFβ1)的表达在造模组的滑膜与软骨移行层中表达明显,腰痛舒中、高剂量组在滑膜中的表达率较造模组下降,在表浅层的表达率升高;反映了腰痛舒胶囊具有抑制滑膜增殖、促进软骨修复的双重作用。利用细胞培养,我们观察到腰痛舒胶囊高、中剂量组可促进兔软骨细胞的增殖。可见,腰痛舒含药血清在提高兔软骨细胞增殖率方面,有一定的量效关系,以高剂量为好。

(4)促进已退变的软骨细胞合成Ⅱ型胶原和蛋白多糖的能力 软骨细胞合成Ⅱ型胶原与蛋白多糖,NO诱导了软骨细胞的凋亡,同时也影响了Ⅱ型胶原与蛋白多糖的合成,反之,如阻止软骨细胞的凋亡则能影响Ⅱ型胶原与蛋白多糖的合成,也即影响了软骨基质。腰痛舒含药血清能抑制NO诱导软骨细胞的凋亡,同时也减少了对Ⅱ型胶原与蛋白多糖的合成,更进一步说明防治骨关节炎应从保护软骨细胞着手。

六、结语述评

骨关节炎是最常见而比较难治的一种疾病,纵观近年来中医药治疗骨关节炎的现状可以看出,在临床上众多医家主要采取益痹止痛的方法进行治疗。韩师在长期的临床实践过程中,对本病的诊治不断地积累和完善经验,提出骨关节炎是正气不足,复加劳损而致病,其病机乃肾虚络阻,治疗宜从络论治,并根据此病机而拟定的效方——腰痛舒胶囊可取得良好的临床疗效。

(李　平　张　梅　王国臣)