生脉散治疗心力衰竭及其机制探讨

生脉散治疗心力衰竭及其机制探讨

心力衰竭(简称心衰)是内科临床常见急症之一。用生脉散治疗心衰,不仅在临床上是有效的,而且为实验室检查所证实确有疗效:许多实验研究资料为探讨其强心作用机制提供了依据。

一、临床研究

人参及其复方生脉散具有强心作用,在动物大量失血而发生急性循环衰竭时,可显著增强心肌收缩力。所以,生脉散除了用于治疗冠心病心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、低血压、中毒性休克等多种疾病外,临床上常用以治疗各种原因引起的心衰。1972年北京地区604例急性心肌梗死患者中,伴有心源性休克的103例,单用升压药治疗组死亡率为52%,并用生脉散和升压药组死亡率下降为26%。南开医院报告105例急性心肌梗死患者中,合并心源性休克的23例,单用西药治疗的13例中死亡7例,合用生脉散治疗的10例中无1例死亡。周氏用本方(或加附子)治疗4例慢性心衰,均有良效。陈氏用生脉针静脉注射治疗4例小儿急性心衰,其中先心1例、心肌炎1例、肺炎引起心衰2例,患者均有呼吸困难、心率快、肝肿大、肺部湿性啰音、烦躁、汗出等,于用药前后2小时停用其他药物,并在用药2小时后观察,除1例因哮喘未控制而无效外,其余3例患者均迅速好转,由烦躁转为安静,汗出渐止,心率变慢,心音增强,肺部湿性啰音减少;对4例慢性风心、心衰患者,每日静脉注射生脉针2次,连用1周,不仅精神明显好转,心率正常,而且房颤显著减少。谭氏以本方治疗8例小儿肺炎合并心衰的患者,均在8小时内病情逐渐平稳,呼吸、心率恢复到正常范围。陈氏观察生脉液治疗小儿肺炎合并心衰17例,其中1~3天症状消失者(由烦躁转为安静,呼吸困难、发绀缓解,心音、心率趋于正常,肝脏逐渐回缩到同龄小儿的正常标准)10例(58.8%),3天以上消失者7例(41.1%),平均消失时间3.81±0.39天,而12例对照组中,1~3天内症状消失者5例(41.7%),3天以上消失者7例(58%),平均消失时间6.08±1.19天,统计学处理,P>0.05。北京军区后勤卫生部曾用本方抢救急性硝烟中毒750人,也认为其抗心衰作用良好。总之,上述资料表明,生脉散可以有效治疗冠心病、风心病、先心病以及其他各种原因引起的心力衰竭,包括一些用强心苷治疗无效的患者:一般用药后不仅无毒性反应,还可以改善患者的一般情况,能温和地提高过低的血压,减轻机体微循环障碍。

二、实验研究

生脉散的强心作用不仅在治疗人体心衰时得到证实,也能在动物的实验性心衰中得以重复。赵氏采用橄榄油静注,造成家兔急性心功能不全,发现预先给予生脉散治疗组的存活率为75%,而对照组的存活率仅为12.5%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。廖氏等观察了本方对急性心肌梗死患者左心功能的影响,22例患者用药后1小时可见LVET显著延长,PEP、ICT缩短,PEP/LVET比值减少, LVET/ICT比值增大,心率减慢,均有统计学意义;表明生脉散能够增强左室收缩力,增加每搏排出量和心排出量,但不增加心肌的耗氧量。他们在观测54例表现为心气虚的冠心病患者,发现患者在用生脉散前心功能较正常人明显减低,但静注生脉针后1小时,PEP、ICT缩短,LVET延长,PEP/LVET比值减小,LVET/ICT比值增大,a%减少,心率减慢,前后比较有统计学差异。说明冠心病有心气虚表现的患者,多有不同程度的心功能不全,而生脉散可以改善这种心功能不全,其正性肌力作用与洋地黄相似,但不增加心肌耗氧量,且能调节心肌对氧的供需平衡。阜外医院用核听诊器及铟测定了13例冠心病患者静滴生脉注射液前后的左心功能变化,射血分数由治疗前的0.38±0.15增加到治疗后的0.50±0.14(正常在0.50以上),两者比较,有显著性差异(P<0.01)。北京医学院报告,注射生脉针能升高实验性心源性休克家兔的左室舒张末期压(LVDEP),由10.6mmHg升至15.6mmHg,表明本方可增加回心血量,从而增加心排出量,改善心功能。

三、机制探讨

关于生脉散的强心效应机制,许多人认为主要是抑制心肌细胞膜三磷酸腺苷(ATP)酶的活性,改变心肌膜对某些阳离子的主动运动,而引起强心苷样作用;也有认为可能是兴奋心肌的β受体,改善缺血心肌的合成代谢,提高心肌对缺氧的耐受性,减少心肌对氧和化学能量的消耗,使缺血心肌以最经济的方式做功。但大量的研究资料表明,生脉散是通过多种途径作用而增强心肌收缩、改善心功能的。目前研究资料提示,其作用途径至少有以下四个方面:

1.抑制心肌细胞膜Na+K+ATP酶活性 北京中医学院生化教研组报告,生脉散及其组成药物人参、五味子对豚鼠和大白鼠心肌细胞膜Na+K+ATP酶活性均有抑制作用。东直门医院基础实验室以原子吸收法测定了生脉注射液中所含K+、Na⁺、Ca²⁺、Mg²⁺等的数量,并按其比例配制成溶液作对照组,结果生脉散组较对照组对Na+K+ATP酶活性的抑制作用明显增强。所以,生脉散强心作用的机制,可能是与强心苷相似。

2.改善心衰心肌的能量代谢 心脏收缩是将化学能转为机械能的过程,因而可以认为,心脏是一个化学能机械能转换器。心力衰竭可以由于缺氧、贫血、心肌缺血、辅酶缺乏(如脚气性心脏病)等引起能量产生障碍产生,也可以因为心瓣膜损害等低排出量心脏病的能量利用障碍导致。用离子交换法分离在严重缺氧时大白鼠心肌中ATP含量的实验表明,用生脉散组平均每克心肌中含ATP199.49μg,而对照组为144.46μg,平均增加56.03μg;并且证明,生脉散组在大白鼠严重缺氧时,心肌ATP含量不仅不降低而且略有升高。心脏收缩的化学基础表明,无论收缩过程或舒张过程都需要供给ATP,只不过是ATP直接参与了心肌的舒张过程,而ATP的水解产物则更为心肌收缩所必需。生脉散为什么能提高缺氧心肌的ATP含量呢?可能是由于它能提高动物心肌的耐缺氧能力,升高缺氧心肌的糖原含量以及增加心肌中RNA、DNA含量,进而促使线粒体合成,增加能量的产生。

3.改善心表心肌蛋白的代谢 实验研究发现,生脉散可使大白鼠心肌中RNA含量较对照组明显增加;以脂肪栓塞法制造家兔急性心功能不全的模型中,也发现生脉散组心肌中DNA含量明显高于对照组;用8H胸腺嘧啶脱氧核苷掺入示踪法(并行放射显影)同样显示生脉散能提高小白鼠缺血心肌的DNA合成率;并认为生脉散是通过调节cAMP和cGMP中的相互作用,使心肌合成DNA率提高376%。Meersoil在实验性主动脉瓣狭窄的家兔中,研究了心衰与心脏蛋白代谢的关系,认为可以分为3个阶段:①初期,即损伤期,核酸、蛋白合成增加,引起心肌肥大;②持续肥大期,即代偿期,核酸、蛋白合成趋向正常;③消耗期,即心力衰竭期,心肌内DNA合成率降低为对照组的30%~40%,心肌蛋白合成率降低到50%~60%。可见,心肌的核酸及蛋白质合成减少是导致心肌衰竭的物质基础。由于生脉散能提高核酸及蛋白质的合成率,从而促进心肌肥大,提高心衰心肌的代偿功能。

4.兴奋垂体肾上腺皮质功能 一般情况下,组成生脉散的人参可以增强垂体肾上腺皮质功能;当机体受到不良刺激时,人参可保护其功能免于衰竭。邓氏在研究参麦注射液对垂体肾上腺皮质系统功能的影响时发现,它能兴奋肾上腺皮质,发挥抗炎作用,但对炎性病灶中白细胞聚集无明显抑制;一次性静注参麦注射液,可使大白鼠肾上腺中维生素C含量明显下降,而且维生素C含量下降越多,垂体中ACTH含量越高。表明参麦注射液可以兴奋垂体肾上腺皮质系统的功能。在垂体切除后或者心衰时,心肌肌球蛋白ATP酶活性降低,导致心肌收缩力减弱。因为在心脏静息状态下,ATP与肌球蛋白的横桥相结合,抑制肌球蛋白与肌动蛋白的相互作用,使心肌处于舒张状态而不发生心肌收缩;但肌球蛋白具有ATP酶活性,在肌动蛋白激活下,水解ATP形成具有大量势能的活化复合体,当此复合体降解为低能状态的强直复合体时,随着释放能量,使横桥发生偏移,将细丝拉向肌节中央,而引起心肌收缩。所以,生脉散的兴奋垂体肾上腺皮质系统的作用,可能会提高内源性肌球蛋白ATP酶活性,增加心肌收缩力,而成为强心作用的机制之一。