对心功能不全病机的探讨

对心功能不全病机的探讨

心功能不全,常见有心悸怔忡、气短乏力、呼吸困难、静脉怒张、肝脏肿大、尿少水肿等症状,中医可将其病理变化概括为心气亏虚、瘀血阻滞、水液潴留而致的气、血、水病变。本文根据中医基本理论,结合现代实验研究及临床研究,探讨并论证气、血、水病理变化在心功能不全中的地位及其相互关系。

一、中医认识

历代医家对心功能不全(主要是对喘促、惊悸、怔忡、水肿等证)气、血、水的病理机制及相关性从理论上做了较为深刻的阐述,主要可归纳为以下几个方面。

1.心气亏虚为本 这是心功能不全最主要的病理变化,其临床表现为心悸怔忡,少气喘促,进而导致瘀血阻滞、水液潴留等病变。《内经》曰:“左乳之下,其动应衣,宗气泄也。”因宗气贯注心脉而行气血,故其内含心气。心气不足则气血运行障碍,引起左乳下其动应衣。若心气虚发展为心阳不振,亦为心悸、怔忡的主要原因,故成无己在《伤寒明理论·悸》中提出:“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而为悸也。”这种症状可随一日中阴阳消长而起伏,临床表现可显示出“日中慧,夜半甚,平旦静”(《素问·脏气法时论》)的发病规律。由于阴阳互根、气血相依,张景岳在《景岳全书·怔忡惊恐》中说:“盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动于脐旁,虚微者动亦微,虚甚者动亦甚。”这种阴虚怔忡多属气阴两虚,宗气无根所致,且怔忡症状的轻重与虚损程度呈正比。由于心主血脉而百脉朝会于肺,故心气不足可引起肺虚不能主气,升降出入异常而为喘,表现为“肺虚则少气而喘”(《证治准绳·喘》),“虚喘者……劳动则甚”(《景岳全书·喘促》),或“呼吸急促,而无痰声者”(《医学·入门·喘》)。这种因气虚而引起的呼吸困难,其特点常表现为休息时呼吸可如常人;活动或劳动后则气短气促、声低息短、慌张气怯、若气欲断,没有或甚少咳嗽、咳痰。证属虚喘,多见于心功能不全之轻症;若由气虚血瘀,或气虚外感,水气射肺而引起的呼吸困难,皆为虚实兼夹之喘证,多见于心功能不全之重症。

当心气亏虚而不足以推动血液运行时可致血瘀,早在《内经》中就有“宗气不下,脉中之血,凝而留止”的记载,并进而明确指出“手少阴气绝,则脉不通,脉不通则血不流,血不流则髦色不泽,故其面黑如漆柴者血先死。”后世医学进一步发挥了这种气血相关的理论,如《医学真传》认为“气非血不和,血非气不运”,《血证论》曰:“载气者血也,而运血者气也。”这种气主要是指心气,因心主血脉,心气虚衰时,“气虚不足以推血,则血必有瘀”(《读医随笔》),张景岳在《景岳全书》中认为:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚则不滞,虚者无有不滞者。”这些气血相关的论述充实和发展了《内经》气虚血瘀的理论,奠定了心功能不全时气虚致瘀的病理理论基础。

心功能不全时,脏腑气化功能障碍,水液输布、排泄功能异常,致使体内水液潴留。《素问·阴阳别论篇》曰:“三阴结谓之水。”是指脾肺气虚,致使肺失通调水道,脾失转输津液而引起水肿。但肾为水脏,肾之开阖功能失常,开少阖多则尿少、水肿,故张景岳在《景岳全书·肿胀》中提出:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。”而水肿与心气虚的直接关系,虽然仲景早有论述,却未被后世所重视,如《金匮要略·水气病》中说:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”阐述了心阳不足,水气上凌,而引起身肿、阴肿、心烦心悸、少气、不能平卧等见于心功能不全时的典型症状。总之,气虚水肿多见于年老、体虚、久病之人,气虚症状明显,水肿常以朝轻暮重、活动加重、休息减轻为特征。

2.血瘀、水肿为标 心功能不全时的瘀血、水肿多由气虚、脏腑气血功能失调所致。气虚致瘀的变化,多发生在左心功能不全继发右心功能不全的病理过程中,但也有因感受外邪而致血脉瘀阻者,如《内经》有“风寒湿三气杂至,合而为痹……脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,蹶气上则恐……”等记载,这些可见于因风湿性心脏病及因外感诱发或加重的心功能不全。汉代张仲景早已认识到血瘀与水肿互为因果,如其在《金匮要略·水气篇》指出“血不利则为水”“心下坚大如磐,边如旋盘,水饮所作”;《金匮要略·痰饮咳嗽篇》曰:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧。”描述了慢性心功能不全时静脉淤血、肝脏肿大、水肿等临床表现及其因果关系。唐容川在《血证论》中认为“水与血相为倚伏”“水病而不离于血,血病而不离乎水。”“治水即以治血,治血即以治水”,明确了血与水在发病及治疗上的密切关系。心功能不全时的水液潴留均为气虚、血瘀所致。《内经》中“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”,最早记述了心功能不全时呼吸困难因卧位而加重的特点。后世医家在《伤寒明理论·悸》中也阐述了“由水停心下,心主火而恶水,水既内停,心不自安,则为悸也”。故心功能不全时心悸怔忡既可由气虚、血瘀引起,也能因水气乘心所作。

3.本虚标实演变 心功能不全的基本病理变化为本虚引起标实,故在临床上首先表现为左心功能不全,即以心悸、气短、喘促、倦怠、乏力等气虚症状为主要表现。由于左、右心腔在同一闭锁的循环系统内,可进而引起右心功能不全,表现出颈静脉怒张、肝脏肿大、发绀、肢体水肿、胸腹水等血瘀或水肿症状。这是气虚导致血瘀、水肿的病理过程。然而,正因为左、右心腔在同一闭锁循环系统内,右心功能不全也可诱发或加重左心功能不全,即血瘀、水肿之标实能引起或加重正气亏损之本虚。可见,在心功能不全时,气、血、水三者可以相互转化,相互为病,关系甚为密切,临床辨证时必须兼辨三者,明析标本,权衡轻重。

总之,根据中医基本理论,心功能不全的主要病理变化为心气虚,其基本病理变化为气虚、血瘀、水肿。其中以气虚为本,多见于心功能不全的早期或以左心功能不全为主要表观阶段;血瘀、水肿为标,见于全心功能不全或以右心功能不全为主的阶段。

二、现代实验研究

中医关于心功能不全的一些认识的实质,已为现代实验研究结果所揭示。

1.气虚与心搏出量降低 心搏出量减少,组织灌流量相对或绝对不足,是心气虚病理、生理基础的重要组成部分,作者等观察了益气药对64例气虚患者血流动力学的影响,发现在改善气虚症状的同时,左心泵力、心搏出量、每分心输出量、心搏指数、心脏指数及有效血容量均明显增加(P<0.05或0.01),证实了气虚患者存在血流动力学减退的改变。张镜人等从动态和静态两方面观察了20例气(血)虚患者的心功能和血流动力学等改变,并设15例健康人为对照组。结果表明,气(血)虚组静态时的心搏出量(73.6±4.34ml)显著低于健康组(87.78±3.39ml)(P<0.05);运动12~30分钟后,气(血)虚组的心搏出量也显著低于健康组(P<0.01和P<0.05),提示了气虚患者的心脏储备功能低于健康人。有人观察了200例潜在性心衰的患者,测定后发现均存在心搏出量及收缩力减退,而在使用小量强心苷后上述值又可转为正常。观察其临床表现,发现60%的患者存在心悸、头晕、倦怠、乏力,入暮手脚水肿及夜间尿多等气虚症状,Parmley进而认为,左心室功能曲线与临床上气短、乏力等症状密切相关,前负荷增加引起气短,而心搏出量降低尤与乏力相关。

2.心气虚与左心功能减退 临床上采用多种非创伤性检测左心功能的手段,对心气虚患者进行检测,结果表明心气虚患者均存在不同程度的左心功能减退,如史载祥等以无创伤性心机图测量心气虚患者的左心室功能状态,结果发现被调查者均有不同程度的左心室功能不全,主要表现左室射血间期(LVET)缩短,射血前期(PEP)、等容舒张期(IRT)延长,PEP/LVET之比值增大,且这种异常表现随心气虚症状加重而更为显著,反映了心气虚时等容收缩期左心室内压上升速度减慢,射血分数减少,左心室顺应性减低,左心室舒张期末压升高,说明心机图可为测量心气虚提供某些定性、定量的辨证参考标准。有人通过测135例各种虚证的心脏病人的心脏收缩时间间期(STI),分析PEP、LVET、PEP/LVET3项主要参数,发现各虚证证型间的PEP/LVET比值的统计学差异最为明显,其增大程度依次为:阴阳两虚证>气阴两虚证>气虚证,提示心气、心阳主要反映左心功能状态。Stack等观察了37例陈旧性心肌梗死患者,发现呼吸困难、乏力的严重程度与左心室功能衰减的程度呈正比,且他也认为其主要指标为PEP/LVET比值的增加。

有人用心机图测试冠心病心气虚的患者,发现其左心功能也有不同程度的减退,64例冠心病患者分为心气虚组和无心气虚组,并以33例正常人作对照,结果发现:心气虚组PEP延长,LVET缩短,PEP/ LVET比值升高,而无心气虚组及正常人对照组均无此改变,心气虚组与这两组均有显著差异性;以同样方法测试冠心病心绞痛、急性心肌梗死且具有心气虚表现的患者,结果也表明PEP、等容收缩期(ICT)、IRT明显延长,LVET显著缩短,PEP/LVET比值增大, LVET/ICT比值减小,统计学上有明显差异性;应用心机图及其他方法综合测试30例冠心病心气虚患者的左心功能,同样证实了有左心功能减退性的变化,其中心血管造影异常为50%,可疑异常为33.3%,STI异常为83.3%,综合两方面测定参数,气虚者左心功能异常率为100%。以心电图机、心电心音图机和阻抗心动仪,观测不同证候类型冠心病患者的心血管功能,结果提示气阴两虚及阳虚患者均有心功能减退,且气阴两虚处于心功能减退代偿期,而阳气虚者已出现潜在性心功能不全。

一些实验研究结果还表明:其他疾病辨证为心气虚时也可能出现心功能减退,如104例患有冠心病、肺心病、支气管肺癌、溃疡病、慢性肾炎、原发性心肌病等6个病种的患者进行心功能测试后发现,均有相似的心功能减退性改变。故不论是心脏病,或非心脏疾病,只要辨证为心气虚,就可能存在着不同程度的心功能减退。但是用心机图测试50例非心气虚患者,其中脾气虚27例,肾气虚23例,其左心功能无异常改变;辨证为阴虚、脾气虚及肾气虚的患者,也未见STI的异常改变。因此,可以得出,只有心气虚与左心功能减退之间具有特异性的联系。

3.气虚与血瘀 作者等观察气虚患者的全血比黏度、体外血栓形成的长度和重量等与健康对照组相比明显增加(P<0.05或0.01),而运用益气药治疗后,其全血比黏度、全血黏度、血栓的长度和重量等均较治疗前降低、缩短和减少(P<0.05或0.01),这从正反两方面均证明了气虚致瘀的理论。朱氏等对39例气虚血瘀型心力衰竭患者,通过临床观察、气囊漂浮导管监测心脏血液动力学及STI、血液流变学指标、血小板聚集性等测定,证实各种不同程度的心功能不全患者,临床上可表现出程度各异的气虚、血瘀证候,通过应用补气药党参、黄芪注射液或汤剂后,能明显增加心排出量、每搏出量及心脏指数,减少PEP/LVET的比值,改善心衰症状及心功能和气虚证候,同时可见全血比黏度及血小板聚集功能降低,红细胞电泳时间减少,血瘀证候改善,提示补气药在发挥益气作用的同时,还具有化瘀作用,也从侧面论证了气血相关、气虚致瘀的理论。

综上研究表明,心气虚与心肌收缩力减弱、心搏出量减少相关,证实了心气虚症状是心功能不全的表现,心功能减退是心气虚的客观指标,故心功能不全的主要病理改变为心气虚,而益气药物具有祛瘀作用的实验结果,说明了气虚可以致瘀,益气可以祛瘀。

三、临床应用研究

针对心功能不全的气虚、血瘀、水肿及其标本相互转化的病理改变,采用益气扶正而顾本,祛瘀利水而疗标的相应治法,经过大量临床实践检验,充分证明了对心功能不全时气、血、水病理认识的正确性。

1.益气固本疗法 以益气药为主治疗以气虚为主要表现的心功能不全,常用方剂为生脉散。既可益气,又能养阴,使“阴在内,阳之守也”,而间接益气。廖家桢等以生脉注射液静脉注射治疗54例冠心病心气虚患者及22例急性心肌梗死患者,观察其心功能变化,用药1小时后发现LVET延长,PEP、ICT缩短,PEP/LVET比值减小, LVET/ICT比值增大,心率减慢,提示生脉注射液能增强左心室收缩力,从而增加心脏每搏出量及心输出量,改善气虚症状;有人用复方人参注射液(人参、麦冬、五味子),治疗24例老年心力衰竭,并以核听诊器及锝观察患者的左心室功能,结果左心室收缩及舒张功能各值均明显升高,其中射血分数与高峰充盈率分别由给药前的0.35±0.02和1.61±0.44(M±SE),上升至药后30分钟的0.42±0.02和1.88±0.14(P<0.005),说明复方人参注射液对老年心力衰竭患者的左室功能有较好的改善作用;不仅如此,近年来有关生脉散药物的实验研究资料说明:生脉散能抑制心肌细胞膜Na+K+ATP酶活性,改善心肌能量代谢和蛋白质代谢,兴奋垂体肾上腺皮质功能,因而改善心功能不全患者的心脏功能。此外,当心功能不全患者的症状加重而表现为阳虚时,应予温阳益气药物以扶正顾本,如阮士怀对病史均在3年以上,曾经长期应用洋地黄及利尿剂治疗无效的36例风心病心衰患者,对其中辨证为心肾阳虚者,采用参阳汤加味治疗,平均用药20天后,获效满意;石山等在麻醉犬实验性急性心肌梗死的动物试验中,证实了温阳益气的参附注射液能明显改善血流动力和心脏功能。

2.祛瘀利水疗法 以活血祛瘀、利水消肿药物为主治疗以血瘀、水肿为主要表现的心功能不全,但由于这种血瘀、水肿多因气虚所致,故临床上常与益气固本治法并用,如以温阳益气、活血化瘀之红参、附子、川芎、大黄制成静脉注射液,治疗心功能不全。动物实验及临床初步观察表明,本品能使PEP/LVET比值下降,降低心肌耗氧量及全血、血浆黏度,可缩短红细胞电泳时间,减慢心率,对血压有双向调节作用,用以治疗气虚、气阴两虚的心功能不全均有一定疗效。西苑医院以北五加皮、党参、太子参、茯苓、泽泻、车前子、猪苓等益气利水药组成复方北五加皮汤,治疗充血性心力衰竭21例,结果显效10例,有效11例;但在心功能不全尤其右心功能不全时,常因瘀水交阻而表现为血瘀、水肿并见,此时必须采用益气祛瘀利水法以兼治标本,如许心如等以葶苈子、桑白皮、车前子、紫丹参、生黄芪、太子参、泽泻、麦冬、五味子、当归组成具有益气活血利水作用的心衰合剂,治疗30例充血性心力衰竭患者,疗效满意。有人用鸡血藤、茯苓、生姜、猪苓、泽泻、木通、车前子各30g,郁金18g,肉桂、红花各9g;赤芍、丹参各15g,附子24g,白术12g,组成活血化瘀、温阳利水方治疗30例慢性肺源性心脏病心力衰竭患者,并以西药治疗80例为对照组。结果显示:中药组显效率71.4%,无效率7.1%;而对照组分别为44%及20%。临床观察和实验室研究表明,中药能明显改善肺、心、肾功能,对机体内环境干扰甚少,极少发生严重电解质紊乱、酸碱平衡失调、血液渗透压改变等,显示了中药治疗心功能不全的优越性。

四、小结

心功能不全是临床常见综合征,中医对其相关证候的认识有着悠久的历史,其病理主要为气、血、水病变,且气、血、水三者又可相互为病,相互转化。近年来应用现代检测手段进行临床和实验研究证实了心功能减退是心气虚的客观指标,气虚可以致瘀,并且针对气、血、水病理,采取相应的治疗方法,丰富了心功能不全现代治疗学的内容,尤其是为顽固性重症心功能不全及一些不适宜西药治疗的心功能不全患者,提供了有效、安全的治疗方法。然而,对气、血、水病理的研究还须进一步完善,尤应加强对血瘀、水肿病理及祛瘀、利水方法对心功能状态影响的临床和实验研究,从而扩充和完善治疗心功能不全的手段,精选有效、速效的治疗方法。