活血化瘀法治疗慢性阻塞性肺疾病及肺心病的研究概况

活血化瘀法治疗慢性阻塞性肺疾病及肺心病的研究概况

慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)以及后期并发的肺心病,其临床主要表现为咳嗽、哮喘、胸闷、心悸、呼吸困难、唇甲发绀、肢体水肿等,属于中医咳喘、哮证、肺胀等病证。发病原因一般认为与痰邪作祟有关,故既往的治疗侧重于治痰。近年来,随着活血化瘀研究的进展,逐步发现血瘀证是形成慢阻肺及肺心病病因病机的主要环节,并贯穿于慢阻肺及肺心病的全过程。因此,活血化瘀成为慢阻肺及肺心病的重要治则。现就近5年来公开发表的有关研究及1989年第3届全国肺系病学术会议(南昌)的交流论文作一综述。

一、血瘀证的形成及机制研究(一)气虚与痰浊是主要病因

肺为相傅之官,主一身之气,朝百脉。血液在脉管中正常运行,除赖心气的推动作用外,尚和肺之“治节”功能有着密切的关系。故有人将肺称之为中医学上的“第2心脏”。肺之功能失调,必有碍于气血的运行,而气血运行失常,也会导致肺的失用。两者在生理上休戚相关,病理上也相互影响。肺系病时,血瘀的成因主要有:

1.气虚致瘀 久病咳喘,肺气虚损,不能贯心而朝百脉,辅心行血。宗气为肺吸入的“清气”和脾上输于肺的水谷之精气所化生,肺气虚衰,必然导致宗气生成不足,进而影响血在脉中的正常运行。《灵枢·刺节真邪》曰:“宗气不下,脉中之血,凝而留止。”山西省中医研究所、江西贵溪县中医院研究均认为,气虚致瘀是慢阻肺、肺心病的主要病理机制。

2.阳虚致瘀 淮阴市中医院研究认为心肺气虚,胸中阳气不足,久病延及脾肾,脾肾阳虚、阳气衰微,心失温煦,鼓动无力致血脉瘀阻,发为本病。

3.痰阻致瘀 肺为“贮痰之器”,痰浊停留,阻碍气之升降出入,肺气郁滞,心脉失畅而血郁为瘀。江西省抚州市中医院、云都县中医院,四川省名山县中医院的研究都认为痰阻致瘀、痰瘀胶着、气道受阻是咳喘等的基本病机。

临床观察提示,肺系病瘀血的形成在慢阻肺及肺心病发作期,主要与宿痰停留而致血行不畅相关,而在肺心病阶段,气虚运血无力,阳虚鼓动乏力则起主导作用。瘀证的存在既是上述诸因的病理产物,又是加重气虚、阳虚、痰阻的重要原因,并进一步演变为水肿。《金匮要略》曰:“血不利则为水。”《血证论》云:“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也。”故而肺心病患者在口唇发绀、喘息难卧的同时,甚而出现全身皆肿、腹水等。

(二)血液物理、化学性质改变

血液流变学、体外血栓、微循环等检测在中医理论和临床研究中的广泛运用为揭示慢阻肺、肺心病时血瘀证的病理本质提供了有效的手段。目前研究结果表明肺系病血瘀证具有以下特点:

1.血液流变性降低 原晓红对40例肺心病合并感染患者的血液流变学进行检测,发现全血黏度增高者占70%,血细胞比容增高者占60%,纤维蛋白原增高者占85%,患者血液表现“黏、浓、聚”的特点,因而血流缓慢,呈高黏滞状态,且其血液流变学变化程度和感染程度呈正相关。金维岳等对14例处于缓解期的慢阻肺合并肺心病患者的血液流变学进行动态测定,结果显示昼夜血液物理性质的“浓、黏、聚”改变不仅十分明显,而且以夜间血黏滞度增加更为突出。张有明等在对46例慢阻肺患者血液流变学检测中发现,血细胞比容增高者占87.6%,而纤维蛋白原未见明显的异常。血细胞比容增高的机制似与低氧血症而刺激骨髓造血功能引起红细胞增多有关。上述研究表明,肺系病血瘀证患者均存在血液流变性降低,呈现“浓、黏、聚”的物理学特点。陈治英等对109例肺心病急性发作期患者和80例健康人血液流变学8项指标进行多因素判断分析,筛选出肺心病急性发作期血瘀证的判别指标,包括全血比黏度升高、纤维蛋白原含量增加和红细胞电泳率降低,并建立了血瘀证判别函数值,其诊断有效率为83%,且这个函数值尚可作为判别血瘀证轻重的定量指标。

2.血液凝固性增强 张伯礼等在对慢阻肺患者体外血栓形成实验中发现,慢阻肺患者体外血栓长度、湿重、干重均高于健康人数倍,经统计学处理有显著差异,说明慢阻肺患者存在高凝血状态,血栓形成能力增强,并且随着病情的加重,高凝血状态及血栓形成能力也逐渐加强,依次为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。现代研究表明,血小板不仅与患者体内高凝血状态有关,亦参与机体免疫反应和炎症反应,它所释放的一些活性因子如血小板激活因子,可使血小板聚集释放活性物质,引起支气管收缩、黏液水肿、黏液分泌增加和炎症细胞趋化性增强,它所产生的血栓素A₂能使支气管平滑肌强烈收缩,而该物质是与哮喘发病有关的主要介质之一。

3.微循环功能障碍 周小青观察了44例肺心病患者球结膜微循环的状况(主要从以下几方面来观察:①微血管周围渗出与出血;②扩张微血管;③微血管扭曲或扭结;④微血管血流血色暗红;⑤血细胞聚集;⑥流态异常),发现即使按照血瘀证诊断指标未具备血瘀证候的20例患者,其球结膜微循环改变与正常人比较,所有指标均有差异,其中5项有显著性差异。24例表现出血瘀证的患者,上述球结膜微循环改变就更为严重。表明肺心病患者血瘀证的发生是一个由量变到质变的过程,要经历一个由小到大、由少到多、由不明显到明显、由轻到重的发展演变过程。肺心病病初多为肺气壅塞、痰邪阻滞,痰饮逐渐阻碍气血,加之脏腑功能下降,输布气血津液的作用减退,因此肺心病患者可在不表现血瘀证时有血液运行不畅的微循环改变。

4.酶及其他物质异常 王刚等观察了豚鼠弹性蛋白酶肺气肿气虚血瘀模型症状表现及病理学特点,发现与人类肺气肿气虚血瘀症状及病理改变十分相似。推断弹性蛋白酶可能是导致肺气肿气虚血瘀病理改变的一个重要原因。现代研究还表明前列腺素的合成、释放、代谢、灭活,缓激肽、组胺、5羟色胺、过敏慢反应物质、乙酰胆碱、肺血管活性肽等代谢和灭活,都与肺气——肺的功能有着密切关系。而上述物质的功能异常将会引起微循环系统及血液流变学的异常。因此,慢阻肺及肺心病患者肺主气之功能障碍,必然对微循环与血液物理性质产生一定的影响,是形成血瘀证的病理基础。

二、活血化瘀治则的研究

患慢阻肺与肺心病时,血瘀证形成与气虚、阳虚鼓动无力,痰浊壅塞,肺气不利有关。或肺气虚衰,卫外不固,病邪乘虚而入;或久病体虚,肺有宿痰,病邪则迅速入里化热。故而临床上常呈现“热”“瘀”并重之象。因此在活血化瘀的治则上,应针对不同病理改变予以相应的处理。

(一)益气祛瘀

许建中等运用益气活血法治疗慢性肺心病急性发作期患者65例,对照组95例,以西药常规治疗。结果发现益气活血组总有效率90.77%,与对照组(83.16%)相比,有显著性差异(P<0.05)。从临床症状、血气分析、血液流变学、舌质、脉象等方面改善情况看,益气活血组明显优于对照组。

(二)温阳祛瘀

江苏省淮阴市中医院采用此法治疗肺心病心力衰竭患者36例,显效9例,有效19例,无效8例,总有效率78%。

(三)化痰祛瘀

四川省名山县中医院采用活血祛痰法治疗顽固性咳嗽40例,其中38例治疗后咳嗽有不同程度好转,2例无效。江西省宁都中医院采用行气涤痰、活血化瘀,痰瘀同治,对于临床上咳嗽较甚而采用他法治疗无效的病例,往往能取得事半功倍的效果。

(四)清热祛瘀

刘恒一用生大黄、桃仁、丹参、川芎等活血化瘀药配合蒲公英、鱼腥草、金银花、连翘治疗咳喘较甚的肺热重症25例,显效18例,有效5例,无效2例,取得较好的治疗效果。李廷谦等以清热解毒、活血化瘀治则为主,中西医结合治疗85例肺心病患者,观察治疗前后阻抗肺血流图变化,发现治疗后患者阻抗肺血流图中BS间期及BY间期较治疗前明显延长,波幅较治疗前显著提高,肺动脉压明显下降。说明以此法为主的中西医结合治疗对肺心病患者控制感染、改善缺氧、纠正酸中毒、减少肺血管阻力、降低肺动脉压以及改善心功能方面起了重要作用。

(五)辨证祛瘀

慢阻肺患者病程较长,症状表现复杂,有时单一的治疗方法往往很难奏效,因此丁培琳等对肺心病急性发作期107例患者采用复方丹参注射液10~20ml(每毫升含生药2g)静脉滴注,并根据中医辨证,寒痰血瘀型加用小青龙汤合苓桂术甘汤;热痰血瘀型加用清气化痰汤;同时配合固本治疗,偏阳虚者,加用参附注射液;偏阴虚者,加用参麦注射液。对照组104例用西药常规治疗。结果显示:治疗组总有效率90.65%,对照组总有效率80.77%,两者相比,有显著性差异(P< 0.05),患者甲襞微循环、血液流变学变化情况显示:治疗组改善情况优于对照组。张国忠等对待慢性反复发作性咳喘患者,在辨证施治的基础上,加用当归、桃仁、红花、丹参等活血化瘀之品使血运而气行,不仅能改善症状,而且增强了宣肺止咳平喘之力。江西省抚州市中医医院根据喘证阶段的不同、患者体质的不同,本着急则治标、缓则治本的原则,提出了降气祛瘀、解表祛瘀、开郁祛瘀、化痰祛瘀、温阳祛瘀、培补祛瘀6种治喘方法,认为实喘在化痰降气、解表平喘的基础上加用祛瘀法,有助于调畅气机,涤除痰浊,增加平喘之效;虚喘在补益肺肾、健脾化痰的基础上加用祛瘀法,可补而不滞,使气血运行顺畅,而达平喘之效。

由于慢阻肺患者存在着不同程度的微循环障碍,血液呈现“浓、黏、聚”的特点,因此可以认为血瘀为慢阻肺的本质之一,贯穿于整个病程的始终。我们赞同用“纵使外见血瘀之象不显,然则内致瘀血之机犹存”的观点来指导慢阻肺及肺心病的临床治疗。同时,还应注意肺心病患者其血液黏滞状态夜间较白昼为甚的特点,适当改变给药时间,将有助于提高临床疗效。

三、活血化瘀方药的研究

(一)直接祛瘀方的研究

有人认为肺气壅塞,久则入于血分形成肺络瘀阻而气逆作喘,正如《血证论》所述“盖人身气道,不可阻滞……内有瘀血、气道滞塞,不得升降而喘”。在临床上常用既能行血分之瘀滞,又可解气分之郁结的血府逐瘀汤治疗久病咳喘的患者,疗效甚佳。还有人对咳喘发作急性期患者采用自拟的支哮I号方(川芎、红花、黄芪等),缓解期采用支哮Ⅱ号方(川芎、红花、黄芪、淫羊藿、脐带等),配合辨证施治,常能取得令人满意的治疗效果;并认为瘀血乘肺,咳逆喘促,若肺实气塞者,不须再补其肺,但祛其瘀,使气不阻塞,方为上策。

(二)间接祛瘀方的研究

陈治英等根据辨证将肺心病急性发作期分为肺肾气虚外感偏寒型、偏热型、痰热型以及心脾肾阳虚水泛型,分别予小青龙汤、麻杏石甘汤、千金苇茎汤、真武汤治疗,并以血液流变学及瘀证判别函数进行治疗前后的检测,结果发现治疗后临床瘀象均明显好转。而在原方基础上加用红花、桃仁、益母草治疗,其治疗作用并不明显优于单用原方者。现代药理学研究证实,小青龙汤具有兴奋呼吸和血管运动中枢、强心利尿、解毒、抗炎、缓解平滑肌痉挛的作用,可主要改善血浆比黏度、纤维蛋白原浓度,红细胞电泳率,使患者的血浆黏滞性、血液凝固性和红细胞膜电学特性均获一定的好转。麻杏石甘汤主要使全血比黏度、全血还原黏度、血沉、血沉方程K值明显下降,通过改善全血黏滞性、血细胞聚集性而取得化瘀效果。千金苇茎汤有提高血小板cAMP水平,抑制血液凝固,并有抗炎、抗渗出、抗过敏的作用。通过降低血沉、血沉方程K值、血细胞比容,提高红细胞电泳率而降低血液细胞聚集性及血液浓稠性,提高红细胞膜电子特性达到改善血液循环而化瘀的目的。真武汤主要是通过改善血液流变学中全血比黏度、全血还原黏度、血细胞比容从而降低血液黏滞性、浓稠性,减低血流阻力,减轻心脏负担,增加肾脏血流量,达到消肿化瘀的治疗作用。传统认为这4首古方没有活血化瘀的作用,但临床研究结果表明,它们确能使肺心病患者血液的“浓、黏、聚”状态有一定程度的改善,而加用活血化瘀药物如益母草、桃仁、红花后,血液流变学指标的改善与单用原方相比没有明显加强,表明审因论治组成的复方同样可以发挥对血瘀证的治疗作用,而且研究对机体发挥整体治疗作用使瘀证改善的药物及其复方,远比研究单纯具有化瘀功效的活血药物及复方的意义为大,因为前者不仅能改善患者整体状况,而且符合辨证施治的理论。

(三)单味祛瘀药的研究

1.丹参 许德全等用丹参片治疗支气管哮喘25例,设噻哌酮对照组15例,治疗组总有效率为93%,统计学处理无明显差异(P> 0.05),但治疗组甲襞微循环的血细胞聚集、瘀血改善优于对照组,经用精确概率法作显著性检验,有显著性差异。动物实验证实,丹参和噻哌酮对豚鼠喘息均有显著防治作用,且丹参的作用明显优于噻哌酮。陈治英等在辨证施治基础上加用丹参静滴后,临床瘀象明显改善,优于单纯辨证施治者。这与丹参扩张冠状血管,增强心肌收缩力,改善微循环,抗心肌缺血和提高机体耐氧能力相关,从而降低肺动脉高压。

2.川芎嗪 川芎嗪是从中药川芎中提取的有效成分,王刚等通过体外、动物、正交实验,证明川芎嗪对弹性蛋白酶具有较好的抑制作用,其抑制力在一定范围内随剂量逐渐增大而增加,可有效地防止豚鼠弹性蛋白酶肺气虚血瘀模型的形成。临床治疗上,对50例肺心病患者观察,并同时设安慰剂对照组50例,结果发现:治疗组症状改善率为90.67%,肺功能残气与残气值显著下降(P<0.05),通气功能较对照组明显改善,表明川芎嗪有抑制痰中弹性蛋白酶活力的作用,能防止肺弹力纤维的破坏,保持肺弹性回缩力,有助于微循环障碍的消除,并可间接地改善通气,使肺内通气/血流比值改善,有利于肺气虚的恢复。汤泰秦通过右心导管直接监测动脉压和血气分析,观察38例慢阻肺和肺心病患者肺动脉一次性注射川芎嗪的临床疗效。结果显示:川芎嗪可降低肺动脉压,并且没有一般治疗肺动脉高压的扩血管药所具有的降低动脉血氧分压、血氧饱和度和低血压状态的副作用。这主要是因为川芎嗪除具有扩张肺血管作用外,还对支气管平滑肌有解痉作用,使患者有效肺泡通气量增加。川芎嗪对体循环血压、心率呈一定的负性作用,减少心肌耗氧量,亦有利于肺动脉血压的改善。由于川芎嗪具有强酸性(pH6~7),可致肺动脉压上升,所以在临床用药时若将pH调近7.4,则有可能进一步增加川芎嗪的降压效果。然而,该药有效作用时间短暂(临床静脉给药后30分钟,肺动脉压即升回到原来水平),临床上还不能依赖该药治疗肺动脉高压。彭伟等用川芎嗪治疗49例肺心病患者并观察其治疗前后的血液流变学情况。结果表明:川芎嗪对肺心病患者的化瘀功效是通过直接和间接两种作用实现的。其直接作用为:①降低红细胞聚集性,增强其变形性,使红细胞电泳时间缩短;②降低血小板聚集,抑制血栓形成,使高凝状态减轻,全血黏度降低。其间接作用为:通过扩张血管,改善微循环作用,使各系统和脏器功能恢复,继发性引起血浆黏度和血细胞比容降低。

3.赤芍 马秀风运用赤芍治疗30例肺心病患者,设中西药常规治疗对照组10例,观察铟MAA肺灌注γ照相、肺阻抗图、心阻抗微方图、血液流变学等指标。结果发现:治疗组各项指标的改善情况均优于对照组。该药的治疗机制为扩张肺血管,改善肺血流状态,抑制血浆凝集和血栓形成,降低肺动脉高压,增加心排血量从而使肺功能明显改善。动物实验证实,赤芍对肺动脉高压有治疗和预防作用,观察肺病理改变上发现赤芍组和川芎组均较对照组为轻,而赤芍组动物肺病理改变状况又较川芎组减轻。

四、结语

活血化瘀法治疗慢阻肺及肺心病,在病理探讨、治则研究、方药作用及机制研究方面,已获可喜进展,但一些研究工作尚显粗糙,某些结论带有推论成分,缺少充分的客观依据。今后应以辨证施治为基础,充分运用现代科学手段进行扩大研究,并在临床和实验研究中进一步探索具有直接和间接活血化瘀作用的药物及其作用机制,为活血化瘀治疗慢阻肺及肺心病开拓广阔的前景。