试论“肾主大便”

试论“肾主大便”

《素问·金匮真言论》曰肾“开窍于二阴”,指出肾与前后二阴排泄大小便的功能密切相关,故后人又有肾主大小便之说。肾为水脏且藏元阴寓元阳,与膀胱互为表里,其气化、开阖功能在人体水液代谢及形成、排泄小便中起着重要作用。因此,肾主小便之说,历来为医家所重视。但肾与大便的关系,历代只有些零星的论述,而未受到应有的重视。本文根据脏腑理论及历代医家论述,初步探讨肾主大便的生理、病理基础及机制和其临床价值,以弘扬这一别具特色的中医理论。

一、肾主大便的生理基础

大便系饮食的糟粕,排便为新陈代谢的重要组成部分,从饮食入胃至大便排出,正常大便的形成及排泄,直接或间接地受制于肾阳的温煦、肾阴的滋润。

1.直接作用 肾藏元阴而寓元阳,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发,所以正常大便的形成及传导均直接受肾阴、肾阳作用的影响,如《医贯·泻利并大便不通》曰:“大便之能开复能闭者,肾操权也。”肾阴充足则能濡润大肠,使大便软硬适度,排泄通畅,故《东垣十书·结燥论》谓:“肾主五液,津液润则大便如常。”肾阳旺盛,命门火充,则能蒸化津液,温润肠道,推动大肠传导之功,正如《石室秘录·论命门》所说:“大肠得命门而传导。”因此,肾阴、肾阳直接影响大便的形成与排泄,诚如《景岳全书·命门余义》所言:“阴阳和则出入有常,阴阳病则启闭无序。”

2.间接影响 正常大便的形成及传导与胃的受纳、腐熟,脾的转输散精,肺的治节、肃降,膀胱的藏精、气化,小肠的分清别浊等功能密切相关。而肾,尤以肾阳通过对这些功能的作用间接地影响大便的形成及传导,如《石室秘录》曰:“胃得命门而能受纳,脾得命门而能转输;肺得命门而能制节……小肠得命门而布化……膀胱得命门而收藏。”

肾为胃关。《灵枢·水热穴论》指出:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水以从其类也。”从水液代谢方面阐明了胃与肾的联系,胃为水谷之海,故肾实乃水谷之关。饮食入胃,其受纳、腐熟作用均赖于肾阳之温煦功能。

脾阳根于肾阳。肾阳充足,脾阳方能振奋,使受纳、腐熟的水谷得以转输、散精、升清降浊,经由大肠传导而形成正常大便。《医贯》在论述命门之火时指出:“脾胃无此,则无能蒸腐水谷……大小肠无此,则变化不行,而二便秘矣。”所以肾阳旺盛是脾胃正常消化、吸收的生理基础。

肺肾相关。少阴肾经连系肺肾两脏,使其功能相互联系、相互协调,而肺又与大肠相表里,肺气肃降正常,津液下润大肠,大肠传导有力、固摄有度,致使大便排泄自如。所以肺肾功能协调,也是大便正常的生理基础。

此外,肾与膀胱相表里,肾之津液赖膀胱以藏蓄,膀胱之气化赖肾气之蒸腾。因此,肾气充足,才能维持正常的膀胱气化功能,小便排泄正常,大便则软硬适中。

二、肾主大便的病理基础

多种致病因素的作用,使肾不能主大便,这样必然导致大便异常,故《东垣十书·结燥论》曰:“肾既主大小便而司开阖,故大小便失职者责之肾,肾气虚则大小便难。”

1.肾与泄泻 肾为胃关,肾阳不足,关门不密,引起大便下泄,故肾阳虚是久泻的主要原因。早在《内经》中就有“肾脉小甚为洞泄”的记载。《景岳全书·泄泻》也指出:“肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复、阴气极盛之时,即令人洞泄不已也。”阐明了肾虚泄泻以五更泻为特点,临床表现为黎明脐腹疼痛,肠鸣腹泻,泄后即安,伴有形寒肢冷,腰膝酸痛,舌淡,脉沉细等症状。若肾阳衰惫,火不生土,脾肾两虚泄泻者,除了具有肾虚泄泻的症状表现,尚兼见纳少脘痞,面黄神疲,完谷不化,稍进油腻食物,大便次数即明显增加等。此外,肾与泄泻的关系还表现为久泻伤肾,如脾虚湿甚的泄泻,脾气虚弱,日久肾精失养而引起肾气亏虚,进而加重泄泻,故王九峰认为:“泄泻病初责之在肠胃,继则在脾,久则入肾,此由表传里之大概也。”(《清代名医医案精华》)久泻患者不仅脾阳虚弱,而且可进一步引起命门火衰,表现为五更泻、肠鸣腹痛、腰膝酸软等,故有久泻无火,久泻无不伤肾之说。

2.肾与便秘 《杂病源流犀烛》曰:“大便秘结,肾病也。”便秘既可因肾阴亏耗所致,也可因肾阳亏虚而成。若由年老体虚、产后、病后,或过用燥热药物等,引起肾阴亏虚,大肠燥涩失滑,传导失职,导致阴虚便秘。临床表现为便干如羊屎状,消瘦颧红,眩晕耳鸣,腰膝酸软,舌红少津,脉细数等。且这种阴虚便秘,常与尿频并见,如消渴病,病本肾阴亏虚,水不制火,火灼金伤津,肺失清肃,开阖失司,使小便量多而频,州都津液少藏,导致肠燥津伤,大便燥结,或便秘不通。如因年老体虚,真阳不足,或过食生冷,过用苦寒药物,伐伤阳气,致温润无权,肠寒气滞,阴寒内结,糟粕不行,产生阳虚便秘,表现为排便困难,小便清长,形寒肢冷,腰膝冷重,腹中冷痛,面青或白,舌淡胖,苔薄白,脉沉迟等。

三、肾主大便理论的临床应用

1.温肾止泻法 用于肾阳虚衰,不能温养脾土,脾失健运,清浊相混而引起的五更泄泻,泻下不臭,完谷不化,呕恶,腹痛等,用四神丸(《证治准绳》方)温肾暖脾,固肠止泻;或用七神丸(《医学心悟》方)温肾健脾,理气利湿;或用胃关煎(《景岳全书》)益肾健脾。

2.温肾通便法 用于阳虚阴寒内盛,阳气不运,大肠传导无力而引起的便秘,常用济川煎温肾润肠通便。气虚甚者加黄芪;虚寒重者用半硫丸或附桂八味丸加肉苁蓉、当归、锁阳;或以四神丸合理中丸。若因脾肾阳虚而便秘者,当兼治脾胃。赵献可《医贯·大便不通》指出:“肾虚后重者,数至圃而不能便,必茎中痛,或大便不能得而小便先行而涩……须予补中益气丸倍升麻送四神丸,又以八味地黄丸加五味子、吴茱萸、补骨脂,肉豆蔻,多服乃效。”

3.滋肾通便法 用于肾阴亏虚,大肠燥结而致的阴虚便秘,常用六味地黄丸加麻仁、玄参、玉竹、蜂蜜之类,以滋阴润肠通便;或用左归丸加首乌、火麻仁等。若由肾阴不足,肺失清润,肺燥清肃不行而引起的肠燥便秘,陈士铎《石室秘录》以“熟地、玄参各3两,火麻仁1钱,升麻3钱,共煎后,其煎液加牛乳1碗调服,以清润肺肾,启上通下”。

四、肾主大便的机制研究

1.肾脏与肠道的生理联系 中医学的“肾”,虽不等同于现代解剖学上的肾,但两者确有许多相似之处。一般认为,肾脏与肠道是分属于两个系统的器官。但生物学研究发现,在爬虫、鸟类、两栖动物中,肾与肠都具有一个共同的出口,这些动物能将尿暂时反流至大肠,进行浓缩而减少水分丢失,并进而发现,哺乳动物虽然肾与肠道是两个独立的器官,但小肠、大肠与肾小管在结构和功能上非常相似。如小肠和近端肾小管均有非常发达的膜结构,能主动输送和吸收葡萄糖、氨基酸、氯化钠及水分;大肠远端与远端肾小管及集合管也都存在吸收氯化钠的结构。这些结构与功能上的相似,是否为肾主大便的生理联系值得进一步研究。

2.肾上腺皮质功能与脾虚泄泻的关系 对脾虚泄泻的研究发现,患者24小时尿17－羟皮质类固醇及17－酮类固醇均低于正常对照组,而脾肾阳虚组又低于脾气虚及脾阳虚组,表明脾虚泄泻患者存在肾上腺皮质功能减退,脾肾阳虚时肾上腺皮质功能的减退尤为明显。

总之,肾主大便的理论是中医肾脏学说的重要组成部分,应该引起我们足够的重视。今后对这一理论系统的临床和实验研究,必将进—步揭示肾的本质以及肾与其他脏腑在结构与功能上的相互联系,为临床指导治疗慢性腹泻及顽固性便秘提供理论依据,并开拓新的治疗前景。