张士卿治验

张士卿治验

[《甘肃中医学院学报》]

1.喘之成因　哮喘之成因，张师推崇明清医家的观点，乃肺脾两虚，风寒痰火。明·薛铠《保婴撮要》曰：“喘急之证，多因肺脾气虚，腠理不密，外邪所乘，真气虚而邪气实者为多。”指出肺脾气虚是哮喘发作的内因，外因为感受外邪。清·陈复正《幼幼集成·哮喘论治》强调：“夫喘者，恶候也。肺金清肃之令，不能下行，故上逆而为喘。吼者，喉中如曳锯，若水鸣声者是也。喘者，气促而连属，不能以息者是也，故吼以声响言，喘以气息名。凡水鸣声者为实，喉如鼾声者虚，虽由于痰火内郁，风寒外束，而治之者不可不分虚实也。”张师认为，这段论述不仅总结了小儿哮喘的概念、病因、病机以及辨证论治原则，而且对于以哮和喘为主要特征的这一临床综合病证的成因归纳为痰火内郁，风寒外束，并指出其病位在肺，肺金清肃之令不行，痰火内阻气道，气上喘逆，鸣息不通，哮吼发作。

2.喘之治则　哮喘为病，有虚实之分。根据临床所见，一般急性支气管哮喘多为热证、实证。一般肺脾气虚，反复发作，已成慢性者，多为虚证、寒证。因此，哮喘的辨证，不外寒热虚实。张师认为，小儿哮喘，虽然是肺经之病，但“非独肺也”，尤其是与脾胃的关系更为密切。在治疗时，既要注重局部，也要兼顾整体，既要治标，也要治本。发时平喘，缓时固本，是治疗哮喘之大法。在哮喘发作时以平喘为主，采用宣肺、散邪、祛痰、定喘等方法。因喘急痰壅、肺胀胸满等证候的发现，往往是因寒邪或风热使肺气闭塞所致；而痰火内郁，又会使肺气上逆，出现痰阻气促。所以，宣肺、散邪实际就是开闭、降逆，恢复肺气的肃降功能。由于肺虚及脾，以致脾运不健，痰湿内盛，上阻肺络而出现痰壅气促。所谓“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故在宣肺散邪的同时，必须祛痰，才能使哮喘缓解而达到平喘之目的。此即张师所言“外邪不解，肺闭难开，痰饮不除，哮喘难愈。”因此，化痰降逆以平喘，实为治疗哮喘之关键。哮喘缓解后，以扶正为主，对小儿来说，扶正应着重于调理脾胃。脾胃运化不健，抵抗力就会下降，一旦复感外邪，就容易引发哮喘。哮喘反复发作，势必影响脾胃运化，以致形成恶性循环，最终酿成痼疾。久病及肾，出现面色苍白或萎黄、形体消瘦、胸满腹胀、小便不利或夜尿频多、四肢发凉等肾阳虚损症状，因此，对于虚证哮喘，肺、脾、肾都要兼顾。

3.喘之辨治　根据哮喘之寒热虚实，张师临床将哮喘分为以下证型进行施治。

（1）风热哮喘症见发热，喘咳，痰多息涌，声如曳锯，有汗或无汗，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宣肺、清热、定喘。

方药：麻杏石甘汤加味，炙麻黄3g、苦杏仁6g、生石膏9g、黄芩6g、连翘6g、前胡6g、甘草3g。

加减：热轻痰重气促甚，加紫苏子6g、白芥子6g、莱菔子9g。

（2）寒哮喘症见咳嗽喘促，面色苍白，喉间痰鸣，甚则张口抬肩，不能平卧，痰多而清稀，舌苔薄白，脉沉细或紧。

治法：宣肺、散寒、定喘。

方药：小青龙汤加味，炙麻黄3g、桂枝6g、细辛1.5g、半夏6g、五味子3g、白芍6g、干姜3g、紫苏子6g、橘红6g、甘草3g。

加减：气急、烦躁，加生石膏12g；口渴喜饮，去干姜、细辛，加天花粉9g、生石膏12g；小便不利，加赤茯苓9g；咳甚，加苦杏仁9g、炙紫菀9g；四肢厥冷、汗多，加制附片6g、大红枣3枚、生姜3片，去干姜。

（3）肺虚痰喘症见咳嗽喘急经常发作，胸满气逆，喉间痰鸣，汗多易感，苔白腻，脉缓。

治法：益肺、祛痰、平喘。

方药：尊生定喘汤加减，炙紫菀9g、葶苈子9g、紫苏子9g、五味子6g、半夏6g、橘红9g、厚朴6g、苦杏仁9g、茯苓9g、甘草3g。

加减：痰多、大便干燥，去半夏，加全瓜蒌9g、桔梗9g；痰多而口渴，去半夏，加天花粉9g、海蛤粉9g；汗多喘甚，去紫苏子，加白果9g、白芍6g。

（4）脾虚痰喘症见喘咳痰多，气短体倦，食少无味，畏风，自汗，苔薄白，脉虚大。

治法：益气、和脾、定喘。

方药：益气定喘汤加减，党参9g、黄芪9g、茯苓9g、白术9g、炙紫菀9g、白果9g、橘红9g、甘草6g。

加减：咳嗽甚加款冬花9g、桑白皮9g；自汗不止加五味子6g、浮小麦9g、大红枣3枚；痰多恶心加姜半夏6g、竹茹6g；自汗肢冷加桂枝9g、制附片6g。

（5）肾虚痰喘症见咳喘痰多，自汗，耳鸣，气短，四肢逆冷，夜尿频多，苔光滑，尺脉虚大。

治法：育阴、补肾、定喘。

方药：育阴定喘汤加减，制何首乌9g、五味子6g、海浮石9g、炙紫菀9g、款冬花9g、补骨脂9g、麦冬9g、海蛤粉9g、甘草6g。

加减：四肢逆冷不解者加制附片9g、肉桂3g；尿频加菟丝子9g、桑螵蛸9g。

关于哮喘虚证的治疗：在哮喘发作时，应看到正邪两个方面，往往会出现正虚邪实的情况。若单一的补，则病邪稽留难去；若单一的攻，则正气会更加受损。小儿易虚易实，无论攻补，都不宜太过。同时，无论热喘或寒喘，都往往伴有消化不良，即兼夹食滞，食滞易碍脾生痰，故在治疗时，除消食之外，还应着重祛痰。治食痰用枳壳、桔梗、莱菔子等；治热痰用瓜蒌、竹茹、竹沥、天竺黄之类；治燥痰用贝母、知母之类；治湿痰用半夏、陈皮之类。而祛痰定喘、泻肺行水的葶苈子，清肺化痰、软坚散结的海浮石、海蛤粉，下气消痰、和膈宽肠的紫苏子等，对咳喘痰多者亦适用。临证时，可根据病情选择，作为主方的辅佐药物。除此之外，对于反复发作、久治不愈的哮喘，张师自拟“小儿咳喘贴”方，采用贴敷背俞穴之法进行调理，临床上取得显著疗效。药用：白芥子、紫苏子、莱菔子等。研末蜜调为丸，每丸重约2g，置于胶布上外贴双侧肺俞、膈俞、脾俞穴以及膻中、丰隆、足三里等穴位，每周1次，每次贴敷6～8h，连用4～6周。经临床观察，疗效肯定。张师认为，小儿哮喘不只是药物治疗，而且重要的是善后调理，中医主张“三分医药，七分调理”，而调理的重点在于脾胃。临证时，可用清肺养脾汤作为善后之方。清肺养脾汤：南沙参9g、北沙参9g、炒白术9g、天冬6g、麦冬6g、茯苓9g、山药9g、莲子肉9g、橘红9g、桔梗9g、甘草3g，研末蜜调为丸，每丸6g，每次1丸，每日服2次。张师治疗哮喘善用麻黄。清·陈复正认为麻黄为开肺平喘第一要药，可放胆使用。但张师认为，麻黄虽能平喘，但为发汗之峻剂，用量不宜过大，小儿一般不超过6g，宜用炙麻黄，而不用生麻黄。用麻黄时配伍等量甘草，既能发挥麻黄平喘的作用，又能避免其发汗的副作用。对于自汗虚喘者最好不用麻黄，即使不得不用者，也应配伍白芍、五味子等酸敛之品，以防伤阴之弊。