张仲景治验

张仲景治验

[《河南中医》]

1.解表散寒，宣肺平喘法　肺主卫表，风寒袭表，易伤肺卫，使寒邪壅肺，肺失宣降，则肺寒气逆作喘，治宜散寒宣肺，如《伤寒论》35条，“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。36条与235条有相似的论述“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。以上原文均论述了风寒束表肺气失宣之表实无汗而喘，即是有类似阳明病的腹胀不大便，也是因寒邪在表肺气不利所致，故治用麻黄汤。方中麻黄，解表散寒，宣肺平喘；麻黄与桂枝配伍发汗散寒，与杏仁宣肺平喘；炙甘草缓麻黄之燥性，又缓急止喘。诸药合用，峻发其汗，表解喘止。18条“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”。43条“太阳病下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。此两条是太阳病中风表虚兼有喘咳，为寒邪壅肺，其关键在喘而有汗，故以桂枝汤解肌散寒，加厚朴、杏仁宣降肺气平喘，使表寒解，喘咳得平。

2.解表化饮，止咳平喘法　该法适宜于外感风寒，内有水饮之喘咳。如《伤寒论》40、41条有相似的论述“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……或喘者，小青龙汤主之”。以上条文均为上焦素有停饮，又外感风寒，外寒里饮相搏，壅塞于肺，肺气上逆则咳喘干呕，咳痰稀薄色白呈泡沫液状，并见恶寒发热，故治以小青龙汤，方中麻黄宣肺利水定喘，桂枝通阳化饮，二药相伍又辛温发汗散寒解表邪。细辛、干姜，辛热温化寒饮，半夏苦温燥化痰饮降逆气，五味子酸甘温敛肺止咳，与芍药配伍防止辛散伤阴，甘草祛痰止咳，调和药性，诸药合用，解表化饮止咳平喘。本方虽可表里同治，而不一定有表证，单纯寒饮犯肺之咳喘亦宜。如《金匮要略》第十二篇第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。本条仅用小青龙汤温化寒饮止咳平喘。若外寒里饮，表邪少，无明显恶寒发热者可不用桂枝。而在温化寒饮基础上可随症变方，又如第七篇第14条“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”，本条为寒饮郁久化热，或本有寒饮，外寒里饮，饮甚于热，故仍用小青龙汤温化寒饮宣肺止咳，又佐以少量石膏清郁热。又如第七篇第6条“咳而上气，喉中水鸣声，射干麻黄汤主之”。本条是寒饮夹表邪，寒饮伏肺遇外感而发，痰饮壅盛，壅塞于肺，痰气交阻，气道不利，则咳嗽上气，喉中痰鸣如水鸣声，为寒饮咳喘的常见症状。治用射干麻黄汤，以麻黄宣肺平喘利水，细辛、生姜温肺化饮，三药皆可解表散寒；紫菀、款冬、半夏合用增强化痰降气之功；五味子敛肺益阴以防辛散伤正；以大枣健脾和中，调和诸药。共奏散寒宣肺，化痰降逆，为寒饮咳喘之有效方剂。又如第七篇第8条“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，本条为风寒夹饮邪上迫于肺，邪盛于上，肺气壅闭较盛，症见咳喘不能平卧，胸满烦躁，咽喉不利，头汗，脉浮苔滑，故治疗以厚朴麻黄汤。方中重用厚朴化痰降气除满，配麻黄、杏仁宣降肺气又外散风寒；细辛、干姜、半夏化饮止咳喘；石膏与麻黄同用，辛散发越饮邪，又防饮邪化热；小麦扶正养心；五味子敛肺止咳。诸药合用，化饮散寒解表，宣利肺气止咳平喘。若寒饮夹邪在半表半里，证见咳嗽或咳喘咳痰、胸闷，并见往来塞热者，可用小柴胡汤加减治之。如《伤寒论》96条“伤寒五六日，中风，往来塞热，胸胁苦满……或咳者，小柴胡汤主之”，而方后注又云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”正邪分争于表里之间，饮邪犯肺，肺气不利，故治疗虽以小柴胡汤和解表里之邪，而不用参枣以免壅滞气机，而生姜温散力不足，又以干姜温散寒饮，以五味子敛肺止咳喘。

3.泄热化饮，降气平喘法　该法适宜于饮热郁肺热重于饮的咳喘证。如《金匮要略》第七篇第13条“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。本条论述了外感风热，水饮内迫，以致肺气胀满。风热夹饮邪上逆则咳嗽、喘急，甚至目睛胀突，有如脱出之状。脉浮为邪在上在表、大为有热，反映了热重于饮，故乘其病势向上向外之机，速以越婢加半夏汤，泄热化饮，宣降肺气。方中重用麻黄、石膏辛散发越水气，宣肺解表兼清郁热。生姜宣散水饮，半夏散饮降逆，使草枣安中调和诸药。肺气得宣，饮热得散，咳喘自平。

4.泻肺逐痰，止咳平喘法　该法适用于支饮阻于胸膈，或肺痈之喘咳证。《金匮要略》第七篇第11条“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”以及第15条“肺痈胸满胀……咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤之”。此两条论述了肺痈初期，表证已解，而脓尚未成或已成，而邪实壅肺之喘咳。而第十二篇第27条“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。本条与上两条论述病证虽有肺痈支饮的不同，但皆为邪在肺，痰浊壅塞，肺气不利，而致胸闷喘咳，呼吸困难等症状，治用泻肺逐痰之峻剂葶苈大枣泻肺汤。其葶苈子苦寒开肺气，以逐痰饮，肺气通利则喘自平。因其药力峻猛，恐伤正气，故佐以大枣甘温缓和药性，使泻而不伤正。

5清宣肺热　止咳平喘法适宜于热邪壅肺之咳喘。《伤寒论》63条与162条有相似的论述，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。两条虽所论的病因有汗下的不同，但是均为太阳病误治，邪化热内陷壅迫于肺，肺失宣降，则见喘息、咳嗽咳痰黏稠黄白，因肺热蒸迫津液外泄，则汗出较多，即使里热炽盛，而汗多体表不灼热，故汗出，无大热（体表不灼热），若误认为是太阳表虚证，再用辛温的桂枝汤会造成误治，此证宜用麻杏石甘汤，药以石膏辛寒清泄肺热，麻黄辛温宣肺平喘，石膏用量倍于麻黄，鉴制麻黄辛温之性，以清宣肺中郁热；杏仁助麻黄宣降肺气，助石膏质重而降，以增清肺降气止咳平喘之功；甘草调和诸药。诸药合用，为清宣肺热，止咳平喘之代表方剂。

6.逐水散饮，降逆定喘法　该法适宜于水饮内停上迫于肺之喘咳。如《金匮要略》第七篇第9条，紧承上条，“咳而脉浮者”，又指出“脉沉者，泽漆汤主之”。脉沉主有水，水饮内停，上迫于肺则喘咳，若水气外溢肌肤则身肿，治以泽漆汤，方中泽漆为大戟苗，逐水消痰力强；佐以白前、紫菀、半夏化痰降气平咳喘；桂技通阳化饮，生姜宣散水饮，二药合用利于散肌肤水饮；黄芩防止饮邪化热，参草以扶正健脾促运化。共奏逐水通阳，止咳平喘之功。如水饮停于心下，上迫于肺引起喘咳的治疗，第十二篇第24条“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数日，医吐下之不愈，木防己汤主之”。从原文中“得之数日……”则知治之不当反复伤正，病程较长，为膈间支饮重证，水停心下，结聚不散，水津不布，故除了饮邪迫肺的喘咳胸满，又见心下痞坚等，证情虚实错杂，故治以木防己汤。防己、桂枝苦辛并用行水饮又散结气，石膏清郁热又质重镇降饮逆，人参扶正补虚。诸药共奏行水散结降逆之功。若水饮停积日久，饮邪射肺则久咳不止，正气必虚，但乘其正虚不甚可峻逐水饮。其用药在第十二篇第32条与33条有相似论述，“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”。而在《伤寒论》152条“太阳中风……心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。本条为饮邪停结胸胁气机升降障碍。肺胃气机不利，干呕短气，其“短气”为饮邪迫肺咳嗽喘满的表现，此时治疗咳喘必须用十枣汤峻逐水饮，降气平咳喘。

7.温下寒痰，降气定喘法　该法适宜于寒实结胸之喘证。如《伤寒论》141条，“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。言“寒实结胸”即寒痰冷饮，结聚胸膈，阻闭气机，故见喘逆胸痛诸证，以三物白散主之。药以巴豆逐水祛痰，峻下冷积为主，佐以贝母化痰散结，开胸利气，使以桔梗升提肺气，载药上行，使药力尽逐胸中寒痰水饮之邪，则寒痰水饮之邪随巴豆峻下，喘逆胸痛诸证随之而去。

8.泻热逐水，降逆定喘法　该法适宜于热实结胸之喘证。在《伤寒论》131、134～137条均论述了热实结胸的证治，原文中虽未明言“喘咳”二字，但从134条“太阳病……医反下之……客气动膈，短气烦躁……心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”的论述中，已知表邪内陷，邪热与水互结于胸膈，气机受阻，除了心下硬痛，又见肺气不利气逆喘咳咳痰，这也就是“短气”的表现。治用大陷胸汤，以甘遂、大黄、芒硝三味药泻热逐水破结。若热实结胸邪结偏于上有水热迫肺，咳逆喘满气急咳痰者，可用大陷胸丸，即汤剂改为丸剂，又制其小量加葶苈子、杏仁泻肺导滞，使胸肺中水热随硝黄泻下而去。加白蜜煎服，使峻药缓攻，泻下不伤正。水热尽去，肺气降而喘逆自平。

9.清热化痰，散结止咳法　该法适宜于痰热互结的咳喘。《伤寒论》138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。“小结胸病”的表现为胀满或胀满痛的部位正在心下，“心下”相当于剑突下，一般认为胃、胆、肺、心四个脏腑的病变都可能反映到心下部位，所以本条未言咳喘等痰热壅肺症状，但原文“脉浮滑”点出了小结胸病的病机、证候特点。当痰浊与热互于心下，气机壅滞，影响肺气宣降，或痰热壅肺，则见咳嗽或咳喘咳痰黄浊、胸膈满闷等证。此时治疗宜用小陷胸汤，以瓜蒌清热化痰散结为主，半夏化痰，黄连清热，三药合用共奏清热化痰散结，以达止咳平喘之目的。

10.清热攻下，降气定喘法　该法适宜于阳明病经腑证胃肠燥热亢盛之喘。《伤寒论》221条与189条有相似的论述“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语……”原文虽未提及治法，但连用三个“若”字提示了邪入阳明里热炽盛，表证已罢，不可用辛温发汗、温针治之，胃肠无有形实邪也不可攻下，若误治会造成一些变证，由于邪入阳明里热亢盛，正气不虚，邪热盛实，故脉浮紧，发热汗出，不恶寒反恶热等里热实证。因热盛于里，实热阻滞中焦，肺气不降，则腹满而喘，治疗可用白虎汤，清解里热，热邪得清，气机通畅则喘满可除。又如208条“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之……”，本条为典型的阳明府实证，实热壅结于胃肠，腑气不通。242条又论述了“患者小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。此条为热结旁流证，两条虽论述的腑证有异，但所论之喘，皆因胃肠燥实腑热壅滞极甚，浊热上逆犯肺，肺气不降而致。因腑气壅实正气不虚，故用大承气汤峻下燥实热结，腑气得通，气机得畅，肺气降而喘自平。

11.育阴清热，利水止咳法　该法适宜于阴虚水停之咳喘。《伤寒论》319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。论述了少阴病热利阴伤，余热未尽，致水气内停，水热互结于下焦，水邪上逆犯肺则见咳嗽或喘咳及水肿等症，治宜以猪苓汤。药用猪苓、茯苓、泽泻利水，阿胶滋养阴液，滑石清热利水，诸药合用，滋阴清热利水，降逆止咳喘。

12.滋阴润肺，降气止咳法　该法适宜于虚火咳喘。如《金匮要略》第七篇第10条“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。本条为肺胃津伤，阴虚火旺，虚火上炎灼伤肺金，肺失宣降则发生咳喘；因肺胃津伤，津不上承则咳而咽喉干燥不利，咳痰不爽，治用麦门冬汤。方中重用麦门冬，润肺养胃、清虚火，以轻量的半夏降气化痰，又与大量清润药相伍以防燥其阴液，人参、甘草、大枣、粳米养胃益气生津，使阴液恢复，虚火自敛，咳喘得愈。

13.温中暖肺，化痰止咳法　该法适宜于虚寒肺痿之咳喘。临床上多见虚热肺痿，若因素体阳虚或虚热肺痿失治使阴损及阳，或久咳不已，或者冷哮日久可致肺中虚冷为虚寒肺痿，阳气虚弱不能化气摄津，故吐痰涎多，而咳嗽或喘咳持续不解。因肺为娇脏，易寒易热，故治宜培土生金固其本之法。《金匮要略》第七篇第5条论述了“肺痿吐涎沫而不咳者……此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤主之”。原文中“吐涎沫而不咳者”应与肺痿之咳吐涎沫对勘。既然为虚寒性肺痿之咳喘，故用甘草干姜汤主之，干姜辛热温散肺脾之寒，炙甘草甘温益气补中，二药合用，辛甘化阳，温中暖肺，脾肺得温，寒邪得散，水津得布，痰浊涎沫自消，咳喘亦平。

14.温阳化饮，止咳平喘法　该法适宜于阳虚水饮内停之咳喘。阳气虚弱，水津不布，停聚则为痰浊水饮，若水饮上迫于肺，症见喘息短气或咳喘咳痰等。阳气虚弱，其本在脾肾，而起主要作用的是肾，因为三焦气化化生于肾，脾阳又根源于肾阳，故治疗宜以阳虚及水饮停聚轻重程度进行施治。故《金匮要略》第十二篇第17条指出“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。又如《伤寒论》67条“伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之”。以上两条原文中所言之“短气”、“气上冲胸”实则为饮邪迫肺或水停中焦障碍气机升降，影响及肺则表现呼吸不利，喘息咳逆等。其治疗用药两条原文各从不同角度提出了若阳虚不甚，仅为脾阳虚不运，水饮痰浊证也较轻者，用苓桂术甘汤健脾温阳化饮降逆即可；若阳虚已及下焦肾阳虚，或已为典型肾阳虚咳喘较重者，可用肾气丸温补肾阳化饮纳气降逆为宜，临证必须仔细辨析。若严重的肾阳虚衰致阳虚水泛证，除了水气上逆犯肺之咳嗽，或喘息咳痰，并见水气泛溢肌表四肢沉重疼痛等证，其治疗又如《伤寒论》316条指出“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳……真武汤主之”。以真武汤方中炮附子温补肾阳散寒，化气行水，白术健脾燥湿，补土制水，生姜宣散水气，茯苓淡渗利水，芍药酸寒益阴，制约姜附之燥性，防止利水伤阴。诸药合用共奏温肾利水，水邪得去，肺气得降，咳喘可愈。

15.散饮通阳，降逆定喘法　该法适宜于寒饮搏结胸中之似喘不喘者。《金匮要略》第十七篇第21条“患者胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”。本条客观地反映了由于寒饮搏结胸中，郁闭胸阳，气机受阻，而病及肺胃障碍气机之升降出入，凌迫于心则致似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕。心胸内极度烦闷不适的表现，故治用生姜半夏汤，重用生姜且取汁，增强辛散寒饮畅达胸阳之功，以调整气机之升降，但又恐寒饮格拒不纳，仲景根据临证经验在方后指出“小冷，分四服，日三夜一服”即治疗此证要做到小量频服，以发挥药力的持续作用。

16.温散寒饮，化痰止咳法　素体下焦阳虚，寒饮伏肺之咳嗽为上盛下虚证，证情复杂，变化多端，治疗必须兼顾其下焦，虚实两全为宜。若仅用一般温散寒饮的小青龙汤，虽寒饮暂解，而易燥动虚阳上越，冲气上逆变证丛生，若能急以敛气平冲法，用桂苓五味甘草汤则冲气即平，但寒饮未能根除，又会复作。如果服用前方，冲气下降，又见咳嗽、胸满发作加剧者，为寒饮上逆犯肺，肺失宣降而致，治宜用苓甘五味姜辛汤。如《金匮要略》第十二篇第37条论述了“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。其方中用干姜、细辛、温散寒饮，五味子敛肺上咳，茯苓健脾化痰饮，甘草缓急止咳化痰，又与五味子相伍酸甘化阴防止辛散伤阴，兼顾正气。

17.疏肝理肺，化饮止咳法　肝主疏泄，具有调畅人体气机的功能，当肝气郁结，气机不畅，影响肺气之宣降，则症见咳嗽或兼有痰饮的喘咳咳痰，并见胸胁胀满痛，或气滞阳郁不达的四肢逆冷等证，治宜疏肝解郁为主。《伤寒论》318条“少阴病，四逆，其人或咳……四逆散主之”。方用四逆散，方中柴胡疏肝解郁，透达郁阳，枳实行气破滞化痰散结，二药合用一升一降，理气解郁，宣通阳气。芍药、甘草酸甘化阴，柔肝缓急，与柴、枳合用有疏肝理脾之功，使气机调畅，肺气通利，咳喘则平。原文方后加减“咳者，加五味子，干姜各五分”。若肝郁肺气不利，又兼里有寒饮者，可加干姜温肺散寒化饮，加五味子敛肺益阴以防柴枳疏散行滞耗伤肺气。

18.豁痰宣痹，下气平喘法　该法适宜于胸痹痰浊壅盛之咳喘。在《金匮要略》第九篇第4条论述了“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，因上焦阳虚，胸阳不振，痰浊壅盛，痹阻胸中，心胸气机闭塞不通影响肺之宣降，故喘息咳唾，胸背痛短气不得平卧，故在瓜蒌薤白白酒汤通阳宣痹，豁痰散结的基础上，又加半夏，逐饮降逆，方名瓜蒌薤白半夏汤，该方为治疗痰浊壅盛，闭塞心肺，胸阳痹阻，肺气不降的一首有效方剂。

19.解表扶正，固脱定喘法　该法宜用于产后中风兼虚阳上越之喘。如《金匮要略》第二十一篇第9条“产后中风，发热，面正赤。喘而头痛，竹叶汤主之”。因产后正气大虚，风邪乘虚侵袭，外受风邪在表则发热头痛面色正赤，气喘，则为虚阳上越欲脱之象，为正虚邪实之候。此时若单纯解表祛邪，则虚阳易脱；若因正虚单纯补正，则表邪不解，故用竹叶汤扶正祛邪，表里兼顾。方中以竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪，人参、附子益气温阳扶正固脱，甘草调和诸药，生姜、大枣调和营卫，诸药合用，解表祛邪，扶正固脱止喘，表里兼治。

20.宣壅逐痰，利窍止喘法　该法适宜于痰浊壅滞过盛的咳喘。痰浊过盛，壅塞于肺，气道不利，喘咳气逆不得卧，痰稠咳不出，很可能有痰壅气闭的危险，此时形气未虚者，宜速逐痰利气。在《金匮要略》第七篇第7条中指出“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”，皂荚辛咸入肺宣壅除痰、利窍导滞之力峻猛，用酥炙蜜丸，润其燥性，以枣膏调服，缓和其峻烈之性，兼顾脾胃；取峻剂缓攻，使痰除而不伤正，肺气畅利，喘逆得平。

21.祛痰排脓，解毒止咳法　该法适宜于肺痈脓成或肺痈轻症而咳者。如《金匮要略》第七篇第12条，“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。本条为肺痈脓成而咳的证治。由于风热郁肺，肺气不利，正邪相搏，热毒蕴郁，酿成痈脓，而症见咳而胸满，时出浊唾腥臭，吐脓如米粥，经久不愈，正气亦伤，故不可用峻泻剂，以桔梗汤解毒排脓。痈脓痰浊尽去则咳止，若肺痈吐脓后转为虚证者，亦可以桔梗汤加扶正药。