甘肃省医药卫生改革形势分析与预测

甘肃省医药卫生改革形势分析与预测_2011～2012年甘肃省社会发展分析与预测

甘肃省医药卫生改革形势分析与预测

一、改革的背景

2011年，在国家医改和促进公共服务均等化等社会建设重大工程进一步深化的大背景下，为贯彻落实省委省政府提出的“十二五”实现跨越式发展的思路，进一步推动农村卫生工作快速发展，全面落实医药卫生体制改革工作任务，确保实现人人享有基本医疗卫生保健目标。甘肃省医药卫生改革工作以科学发展观为指导，以实现“十二五”跨越式发展为目标，以落实医改工作任务为主线，以推进体制和机制为重点，以完善制度建设为手段，按照“点上突破，线上延伸，面上拓展”的要求，全面落实深化医药卫生体制改革工作任务，为促进全省经济社会又好又快发展提供有力保障，取得了明显成效。

二、改革的主要做法

（一）深化健康战略研究，为医药卫生综合改革提供科学指导

2008年末，由甘肃省卫生厅组织、启动实施了健康中国2020甘肃战略研究，这是全国首次在省级开展健康中国2020战略研究。根据研究结论，提出了甘肃医药卫生综合改革的总体思路：用最简单的方法，解决最基础的问题，用尽可能少的费用，维护居民健康，走中医特色的甘肃医改之路。2011年，以“健康中国2020甘肃战略研究”为题的系列研究成果进入推广应用阶段，一是甘肃省卫生厅在全国有关会议上进行了经验介绍和成果发布，受到卫生部领导和专家的重视和肯定；二是研究成果被作为甘肃省医药卫生事业“十二五”规划的科学依据；三是由后期研究成果所总结的甘肃医改实践模式被《健康报》誉为“西部版”的中国医改之路。

（二）推动农村卫生工作“十个全覆盖”

以促进爱国卫生工作取得实效为目标，努力实现农村改厕工作全覆盖；以完善农村应急预防救治体系建设为目标，努力实现“120”全覆盖；以实现新农合政策得民心为目标，实现新农合“一卡通”全覆盖；以创新中医药发展机制为目标，实现“中医药”全覆盖；以为民利民便民为目标，实现远程医疗会诊全覆盖；以落实医改工作任务为目标，实现公共卫生均等化服务全覆盖；以开展“健康中国”为目标，实现“健康教育进家庭”全覆盖；以开展人人享有基本医疗卫生保健为目标，实现居民“健康档案”全覆盖；以开展疾病预警为目标，实现疾病谱排序全覆盖；以开展预防为主为目标，实现疾控机构进医院全覆盖。

（三）全面实施卫生人力资源建设工程

一是抓引进，壮大医学人才队伍。二是抓进修，提高人才技术水平。建立国外、境外进修点10多个，每年派出进修人员300多名，派到省外进修人员500多人，省级和市级每年接受基层进修人员2600多人。同时规定，村医必须每周到乡镇卫生院进修一天。三是建平台留住人才。2008年开始，卫生厅要求各医院加快亚专业分化，给各类医学人才施展才能的平台。四是继续开展千名医师支援农村，培养基层人才。五是解决基层医务人员评职称难的问题，保护人才。六是重视护士队伍建设，稳定护理人才。七是开展岗位练兵、技术比武，锻炼人才。八是加强中医药人才队伍建设。每年培养西医学习中医、中医学习经典人才700人，三年培养中医师带徒3000人。九是为特殊人才成长创造环境。2011年开展了“重回六二六，再为乡亲出趟诊”活动，陆续请当年响应毛主席六二六指示曾在甘肃工作的医生回来讲学、出诊、座谈、作报告。十是加强人才管理。卫生厅制定了每月观看警示教育片制度、医生不良业绩记录制度、处方权管理（处方权监护、处方权限制、处方权停止）制度，加强对人才的管理。继续招聘5000名医学大中专学生到乡镇卫生院工作。解决乡镇卫生员人员不足，甚至抽不出人员到上级医院进修的问题。

（四）着力推进公立医院改革进程

2010年甘肃省针对过渡医疗问题，加强对公立医院的监管。一是坚持推行医务人员“四个排队”和医疗机构“八个排队”制度。“四个排队”就是对“医师用药量、抗生素使用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例”进行排队、评估和上墙公示；“八个排队”就是对医疗机构中“药品收入占总收入比例、门诊输液人次占门诊总人次比例、平均住院费用、平均门诊费用、平均单病种（单次检查）费用、平均住院自费比例、大型设备检查阳性率、患者满意率”进行排队，并在网上公示。同时对排队结果进行分析评估，将统计评估结果作为对医疗机构、医务人员考核及不良业绩记录和处方权管理（包括处方权监护、处方权限制、处方权停止）的重要依据。二是建立甘肃省统一的门诊病历和检查化验结果共享制度。三是合理布局，实行医疗机构的分级分工制度。推行乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构的十制改革，在全省选取乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构各1所试点。四是加强医疗质量管理。医院每月召开医疗事故分析会议，查找在管理和技术环节上出现的问题，及时总结教训。五是恢复院长、科室主任查房制度，开展处方点评，增加药剂师和中医师参与查房。六是推行护工有偿陪护制度，大力开展优质护理示范工程活动。七是积极探索管理体制的改革，市、县成立核算中心，加强对医疗卫生机构的监管。八是加强科研和重点学科建设，每个省级医院3年内争取建成一个600张床位的医学中心。省编办于2008年出台了《甘肃省乡镇卫生院编制标准》和《甘肃省社区卫生服务中心编制标准》，2011年出台了《甘肃省公立医院编制标准》，同时规定一般乡镇卫生院为副科级建制，中心卫生院为正科级建制。

（五）利用世行贷款项目，分四个领域探索农村卫生综合改革试点经验

甘肃省作为世行贷款／英国赠款中国农村卫生发展项目的8个省之一，经世行和卫生部批准，2009年启动实施了这一项目，从农村健康保障制度建设、改善卫生服务提供系统、提供核心公共卫生服务和农村卫生政策开发等四个领域，进行了试点活动和经验探索。2011年，实施了项目中期评估，评估结果表明，甘肃省省本级和康乐、皋兰、会宁、甘谷、静宁5个项目县各年度项目活动计划均按年度计划完成，甘肃省省、县两级共列及两年里程碑指标54项，其中已经完全实现的指标有52项，占里程碑指标总数的96.3%，在世界银行和卫生部联合督导中获得好评。

（六）实施健康教育项目，推进基本公共卫生服务均等化

2011年，甘肃省卫生厅按照“管理机构下基层，疾控机构进医院，健康教育进家庭”的推进公共卫生服务均等化的总体思路，在全省组织实施了基本公共卫生服务均等化健康教育项目，项目活动包括：宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能（试行）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动；对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～36个月儿童家长等重点人群进行健康教育；开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育；开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。通过落实“社会大卫生”策略，广泛调动基层卫生人员的工作积极性，落实“一级预防”策略，开展了健康教育进厅局、进企业、进学校、进基层、进家庭活动，请省内外专家开展健康巡讲40多场，统一编写了健康教育固定标语，在全省农村上墙宣传。排演文艺节目，在各医院建立健康咨询科等一系列活动，2011年的各项目标基本实现。为了提高全民的整体健康水平，强化医疗机构中疾病控制的职能和作用，甘肃省卫生厅印发了《关于强化医疗机构公共卫生职能的实施方案》。方案要求县级以上综合医院（含中医医院）成立公共卫生管理科。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设防保组。公共卫生管理科专职人员的配备，省级医院不得少于6人，市级医院不得少于5人，县级医院不得少于4人，乡镇卫生院防保组不得少于2人。公共卫生管理科人员必须具备执业资格，其中至少1人是预防医学专业本科及以上学历，所有工作人员必须经过县级以上卫生行政部门的相关培训，考核合格方能上岗。

（七）重视发展中医药事业，成果显著

一是挖掘当地的地方中医文化，目前已排演了包括陇剧医祖岐伯、秦腔皇甫谧等4部有关地方中医文化戏剧；二是开展省、市、县、乡、村五级中医师带徒活动；三是评选出了1000名祖传的每天可诊治40名病人的中医师傅，每人带3名徒弟，共三年，可培养3000名中医人才。四是推广使用地产中药材，积极发展陇药产业。五是挖掘整理民间中医药验方。六是推广中医药适宜技术，选取具体中医药特色服务的1个县和省中医院进行拍摄。

（八）加强医德医风建设

组织医务人员每月观看1次警示教育片，每季度对医务人员的医德医风进行考核，进一步落实医疗机构、医务人员不良业绩记录制度和有奖举报制度，以及医生药品使用量、抗菌素使用量、住院自费药品使用量排队和评估制度，严肃处理违纪人员，下决心治理过度医疗问题，防止超级细菌的蔓延。

（九）全面推进基本药物制度

2009年甘肃省开展了基本药物的网上统一招标采购工作，由于药品定价不合理，招标价格虽然下降了不少，但是比各地实际药价还高出不少。甘肃出台政策让各县以县为单位成立药品配送中心开展药品二次议价。为了指导各县二次议价工作，省卫生厅又将省级招标的一千多种药每一种药哪个医疗机构价格最低进行了统计，并在网上公布，供各县二次议价时参考。这两项措施使各县药价在省级招标价的基础上又下降了17%～50%。2011年，根据试点运行情况，对基本药物制度进行修改，并于7月启动新的基本药物配送方案，新方案减少了药品招标采购中的中间环节，药品目录也更加合理。

三、改革取得的成效

（一）三项基本保障制度建设方面取得了跨越式的发展

一是参保率上升较快。统计显示，2008年至2010年，三项基本医保制度参加率分别为90.97%、93.51%、94.58%。其中：城镇职工基本医保参保率三年分别为84.76%、92.91%和99.05%；城镇居民基本医保参保率分别为88.42%、92.30%和96.62%；新农合参合率分别为93.20%、95.54%和95.92%，见图6-1。

图6-1　甘肃省三项基本医保制度参加率变化情况

与2008年相比，三项基本医保制度参加率有明显上升，2009年上升2.5个百分点，2010年上升3.5个百分点，2010年环比上升1个百分点，已接近95%。其中，城镇职工基本医保参保率上升最快，2009年比2008年上升8个百分点，2010年比2009年又上升了6个百分点，达到了99.05%；城镇居民基本医保参保率每年以4个百分点左右的速度增长，2010年达到了96.62%；新农合参合率一直保持在90%以上，与2008年相比，2009年有明显上升，增长2.3个百分点，2010年增长2.7个百分点，达到了95.92%。与《2010中国卫生统计年鉴》数据相比，新农合参合率2008年、2009年均高出全国平均水平91.53%和94.19%近2个百分点，2010年与全国平均96%的水平基本持平。城镇职工基本医保参加人数2009年的增长速度与全国平均增长速度9.8%基本持平。城镇居民基本医保参加率2009年已达到92%，城镇居民基本医保参加人数2009年的增长速度低于全国53.05%的平均水平。

二是参保人员政策范围内住院报销比例明显提高。2008年至2010年，新农合政策范围内住院报销比例分别为52.15%、50.59%和48.61%；城镇居民医保政策范围内住院报销比例分别为54.56%、54.36%和56.72%；城镇职工医保政策范围内住院报销比例分别为69.60%、77.17%和79.62%，见图6-2。

图6-2　甘肃省三项基本医保政策范围内住院报销比例变化情况

从图6-2可以看出，三项基本医保制度中，新农合政策范围内住院报销比例逐年下降，城镇居民医保报销比例2010年有明显上升，城镇职工医保报销比例逐年明显上升。城镇职工医保政策范围内住院报销比例2009年比2008年上升近8个百分点，2010年比2009年上升2.5个百分点，已达到近80%。

三是医疗救助率。医改方案实施以来，医疗救助制度不断完善，覆盖面不断扩大，除对经济困难家庭的医疗救助外，已涵盖一二类低保人员、农村五保户的参保参合以及重特大疾病的救助，医疗救助率逐年有明显上升。2008年至2010年，医疗救助率分别为2.80%、4.24%和6.44%。与2008年相比，2009年医疗救助率增长1.5个百分点，2010年比2008年翻了一番还要多，增长了近4个百分点，这意味着救助人数成倍增长，增加了几万甚至几十万，见图9-3。

图6-3　甘肃省医疗救助率变化情况

与《2010中国卫生统计年鉴》数据相比，甘肃省医疗救助率2008年比全国平均水平3.97%低1个百分点，2009年比全国平均水平低0.5个百分点。

（二）基本药物制度覆盖率达到100%

2010年3月底，首批28个试点县率先启动实施国家基本药物制度、开展基层医药卫生体制综合改革工作。到2010年底，全省86个县（市、区）均开展了省级招标、统一配送，甘肃各地按照全省基本药物管理办法的规定，将所有政府办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和承担基本公共卫生服务的村卫生室纳入了实施国家基本药物制度的范围并实现零差率销售工作。国家基本药物制度覆盖率达到100%。截止2010年7月1日，甘肃省28个试点县共有365所乡镇卫生院、152个城市社区卫生服务中心(站)、3400个村卫生室配备了基本药物，占试点县基层医疗卫生机构总数的96.34%；共有339所乡镇卫生院、121个城市社区卫生服务中心(站)、2205个村卫生室实现了基本药物零差率销售，占试点县基层医疗卫生机构总数的65.54%。至2010年12月31日，全省144个政府办社区卫生服务中心（站）均实施了国家基本药物制度，政府办社区卫生服务中心基本药物制度覆盖率达到100%；全省1305个乡镇卫生院中共有1301个实施国家基本药物制度，乡镇卫生院基本药物制度覆盖率达到99.69%，见表6-1。

表6-1　2010年甘肃省基层医疗机构基本药制度实施状况　　（单位：个）

表6-1显示，甘肃省政府办基层医疗机构基本药物制度覆盖率高，覆盖率达到99.73%，其中政府办社区卫生服务中心实施基本药物制度覆盖率达到了100%，卫生院达到了99.69%，这表明国家基本药物制度工作在甘肃省实施得较为顺利。但是，也应看到，国家基本药物制度还未在非政府办基层医疗机构中实施，如果加上社会办社区卫生服务中心（站），社区卫生服务中心（站）的基本药物制度的实施率仅为34.04%。因此，今后应加快改革步伐，逐步将国家基本药物制度在非政府办基层医疗机构中推广实施。

（三）医疗卫生服务机构的达标率不断上升

统计资料显示，2008年至2010年三年间，全省拥有一所及以上二甲县级医院的县（区）个数分别为70个、74个和84个，县级医院达标率分别为79.09%、86.05%和97.67%。2008年到2010年，甘肃省县级医院达标率从79.09%增长到了97.67%，增长幅度达到18个百分点以上，其中2009年比2008年增长了6.96个百分点，2010年又比2009年增长了11.62个百分点，2009年全省辖区内共有乡镇1232个，其中拥有一所以上达标卫生院的乡镇数为474个，达标率为38.47%；2010年，达标卫生院的乡镇数为593个，达标率为48.13%，2009年全省辖区共有行政村16129个，应建村卫生室16129个，已建成的达标村卫生室数为2094个，达标率为12.98%；2010年建成的达标村卫生室数为2508个，达标率为15.55%。统计显示，2009年甘肃全省共建成社区卫生服务中心63个，其中61个为达标社区卫生服务中心，2009年我省社区卫生服务中心达标率为96.83%；2010年甘肃全省新建成社区卫生服务中心48个，全省已建成社区卫生服务中心达到111个，其中105个为达标社区卫生服务中心，达标率为94.59%。2009年，甘肃全省共建成社区卫生服务站296个，其中有277个社区服务站为达标社区卫生服务站，达标率为93.58%；2010年甘肃全省新建成社区卫生服务站22个，且22个社区卫生服务站全部达标。2010年甘肃全省已建成社区卫生服务站达到318个，其中达标社区卫生服务站为299个，社区卫生服务站达标率为94.03%。

（四）公共卫生服务全面开展

甘肃省基本公共卫生服务项目以国家基本公共卫生服务项目为主，包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等，免费向城乡居民提供，2008-2010年公共卫生服务实施情况见表6-2。

表6-2　2008-2010年甘肃省基本公共卫生服务实施情况

到2010年，甘肃省共计建立居民健康档案13929605份，占到甘肃省常住人口数的53%，其中有3014535人次的居民健康档案实现了计算机管理，2010年全省实现健康档案计算机管理率为22%。全省居民健康档案的建立情况具体见表6-3。

表6-3　2008-2010年甘肃全省居民健康档案建立情况

2010年，重大公共卫生服务专项任务平均完成率为52.83%。甘肃省重大公共卫生服务专项实施情况详见表6-4。

表6-4　甘肃省重大公共卫生服务专项实施情况表

（五）基层医疗机构次均门诊费用降低

2010年和2009年相比，抽样的15个改革试点县基层医疗机构整体的次均门诊费用从35.97元降到了33元，降低了2.97元，降幅达到8.33%，见图6-4。这表明，实施基本药物制度后，基层卫生机构门诊费用整体得到了较好的控制，一定程度上减轻了群众的医疗负担。

图6-4　2009-2010年甘肃15个改革试点县基层医疗机构次均门诊费用变化趋势

（六）不合理用药明显减少

经过多措施对医生滥用抗菌素的有效整治，与2008年相比，2009年全省24家三级医院医保患者自费药品比例下降了4.5%，住院患者平均使用抗菌素占西药费用的比例下降了11.3%，大型医用设备中CT检查整体阳性率提高了7.1%，廉价的抗菌素中青霉素使用比例增长了7.5%，患者平均住院日下降了1.6%。甘肃省肿瘤医院使用抗菌素第一名的医师，由2008年的每月5.7万元下降至2010年8月份的0.73万元；辅助用药的第一名由2008年的每月5.3万元降至2010年6月份的2.1万元；廉价的青霉素用量由2008年的1万支增加到2009年的9万支；医院药品收入比例由2008年的51%降至2010年5月份的44%。住院人数2009年比2008年增长30%，但抗生素费用明显下降，抗生素使用金额由2008年541万元，降至2009年454万元。甘肃省人民医院2009年抗菌药物用药金额占总用药金额百分比为25.26%，较2008年下降了2.76个百分点；2009年门诊患者人均使用抗菌药物金额为17.81元/人次，较2008年降低5.09元/人次；2009年住院患者人均使用抗菌药物金额为997.69元/人次，较2008年减少84.26元/人次；2009年医保患者平均医疗费用8995.38元，较2008年下降576.73元；2009医保患者自费比例为24.42%，较2008年下降0.58%；青霉素用药金额占抗菌药物金额百分比呈逐渐上升趋势。甘肃省第二人民医院药品收入比例由2008年的60.8%降至2010年上半年的42.1%，2010年上半年抗菌药物使用率较上年同期下降了4.88%，抗菌药物占西药费用的比例比上年同期下降了5.79%，青霉素使用总费用比上年同期上升了5.7%；手术期抗菌素使用时间由2008年的平均7至10天降至3至5天。

市、县、乡三级医院的抗菌素使用量也有明显下降。统计表明，白银市两家市级综合医院抗菌素使用比例由2009年12月的26.22%下降到2010年6月的19.86%。庆阳市人民医院胆囊手术费由原来的7000元下降到3500元，接生手术费由原来的3500元下降到1500元。庆阳市市县级医疗机构药品收入占业务收入的比例由原来的55%下降到44%，抗菌素使用总费用下降约20%，青霉素占抗菌素的比例由原来的不到10%上升到20%以上；乡镇卫生院的抗菌素使用总金额下降了约10%，青霉素使用比例由原来的20%上升到40%。临夏州在13家二级以上综合医院平均抗菌素使用比例由原来的41.5%下降到目前的24.8%，青霉素使用比例由原来的7.8%上升为15.3%，患者自费药品比例由原来的23.5%下降到7.1%。

经过三年的努力，甘肃省的卫生改革取得了较为显著的成就，各项任务达到预期目标，一些领域的改革工作还走到了全国前列，受到卫生部和全国医改办的重视和肯定。更重要的是，群众普遍得到了实惠，城乡居民“看病贵、看病难”的问题得到初步缓解。

四、2012年甘肃省医药卫生改革面临的挑战

一是基本药物制度的合理补偿机制需要进一步改进，由此引起的卫生投入增长势必成为各级财政的重大压力；二是县级医院综合改革试点进入启动实施阶段，需要建立可靠的技术支持系统；三是村卫生室综合能力建设制度化方面必须有所突破，村卫生室职能定位和产权明晰、村医的资格认证和身份认定等将成为突出的矛盾；四是乡村一体化的卫生服务质量管理和绩效评价制度进入大面积推广阶段，由此引起的利益调整，将会给基层人事制度改革带来深层次挑战；五是进一步降低医疗费用增长的任务仍然相当艰巨，医疗机构、药械制造及流通行业，患者和医疗保障提供者之间的利益争夺，将是医药卫生改革领域中提高公益性目标所面临的严峻考验；六是食品药品质量问题仍然是民众关心的焦点，极有可能成为群体性突发事件的导火索；七是由健康服务制度不健全造成的健康伤害仍将是导致甘肃城乡居民伤残和死亡的重要原因，进行“大健康”理念指导下的公共政策体系建设更加紧迫。

执笔人：刘维忠