你的孩子是这样吗？
6岁的马修第一次上游泳课。他有很多问题：老师会如何对待学生呢？他会整节课都泡在水中吗？他必须要踩水吗？他不想踩水，因为踩水是为了防止下沉，这会让他想到溺水。他想知道如果他感到冷，老师是否会同意他不待在水里？但是他对于学习游泳又感到非常兴奋，他想学习成为一名游泳健将并且希望可以尝试跳水。他问妈妈是否可以留下来陪他上课。
当课程进行到尾声时，马修非常兴奋，因为几周后他就可以登上跳水台了。他说他的老师很好，踩水应该也很有意思，他们把踩水叫作“狗刨式”！他确实觉得有些冷，想让他的妈妈问问老师如果下次他觉得实在太冷，能否不在水里待着。马修仍然想让妈妈陪着他上课，这样在他有需要的时候，妈妈就可以帮助他。
或者，你的孩子是这样吗？
6岁的杰森对于新状况总是很难适应。他不想上游泳课。自从他妈妈上周提到这事儿，他就不停地哭闹来拒绝学游泳。他说不出来为什么害怕游泳，就是不想去学。上课那天，他躲在卧室的椅子后面，绝穿衣服。当他到了上课的地方时，他不肯下车并且紧紧地抓住妈妈，让她陪伴自己去上课。杰森不能像其他儿童那样上课，当老师让他尝试做些动作的时候，他不停地望着妈妈。这种情况一直持续了两周多，直到杰森的父母决定放弃课程。
马修可能被认为是“慢热型”气质的儿童。他很小心并且需要比其他孩子更多的解释。他的想象力引起了某些焦虑，但是问题不大，只要多给点时间和耐心，他的焦虑并不影响正常活动。但杰森却深陷烦恼。他不仅在事情发生前经受巨大的痛苦和焦虑，并且还带着失败的感觉，相信处理困难事情的最佳方法就是回避。不幸的是，这种回避方法在很多情境中起作用了。杰森的父母即使坚持要他上课学习游泳，也是毫无意义的。然而通过让步，这个情况还是有挽回的余地。杰森可以作为旁听生去上几周课，看看游泳到底是怎么回事；也可以跟老师进行几次一对一的教学。当然大家也可以只是在快餐店愉快地见个面，最终甚至可以尝试着参加“最安全”的5分钟课程。杰森和他的父母需要找到摆脱痛苦和逃避的方法。
这一章，我们将会帮助家长对程度不同的焦虑阶段进行梳理。首先，我们回顾会事件焦虑的危险信号，接下来描述各种焦虑障碍的特点。有时焦虑并不是孩子面临的唯一问题。本章结尾简要地概述了可能与焦虑同时存在的其他常见病症。
焦虑出没！危险信号与判断标准
我们在第1章中了解到，童年期的恐惧和焦虑都是正常现象，是可以预料的。令家长困惑的是：儿童焦虑症的判断标准到底是什么？哪种状况出现意味着儿童已经脱离控制了。即使儿童的恐惧内容是“正常的”，例如狗、枪声和黑夜，那也并不意味着儿童甚至是其家庭所经历的一切都是正常且可以容忍的。与其思考正常还是不正常，还不如问问自己以下几个问题。
|危险信号|
●与现实状况不相称的过度痛苦：哭泣、身体症状、悲伤、愤怒、沮丧、无助和尴尬。
●处于应激状态时很容易痛苦、激动或愤怒。
●反复确认“如果……怎么办”的问题，并且无法安慰，对逻辑争论不作反应。
●头疼、胃痛、经常因为恶心不能去上学。
●预期性焦虑，担心几小时、几天甚至几星期后的事。
●睡眠紊乱，比如很难入睡或时常做噩梦。
●完美主义：标准很高，眼里没有足够好的东西。
●过度的责任感：过度地关注别人是否因为自己而心烦，为不必要的事情道歉。
●表现出过度的逃避倾向：拒绝参加活动、拒绝去上学。
●儿童自身或家庭功能受到影响：对于上学、去朋友家、宗教活动、家庭聚会、出差和度假等活动感到困难。
●对于正常情境引起的儿童痛苦需要给予过多的安慰，要花费过多的时间劝说孩子从事常规活动，例如做作业、打扫卫生和吃饭。
|家长应该怎么办|
家长可能会意识到自己的孩子正在因为焦虑和恐惧而痛苦，但是却不知道如何帮助他们摆脱苦恼。
●你能和孩子沟通他们的问题吗？孩子是否会拒绝？
●你的孩子知道发生了什么事情吗？是否懂得如何应对？
●通过你的努力，孩子是进步了，还是情况继续恶化了（更痛苦、更加回避、生活圈子更小）？
对于以上几个问题，如果第一组问题你有至少一项答案是肯定的，第二组问题有至少一项答案是否定的，那么现在是时候直接面对问题了（短暂性焦虑与事件性焦虑比较见表2—1）。
表2—1 短暂性焦虑与事件性焦虑比较
五种焦虑！从分离焦虑到恐惧症
下面就是对各种类型焦虑症诊断标准的概括。每种诊断都将会以简明的方式呈现。在本书第二部分，每一章节对应一种诊断。
|广泛性焦虑症|
广泛性焦虑症（Generalized Anxiety Disorder，简称GAD）是指过度的、无法控制的焦虑。儿童患上广泛性焦虑症就会时刻焦虑。他们对任何应激源的第一反应就是做最坏的打算。患有广泛性焦虑症的儿童花费很多时间来确认自己是否做错事：他们提前做准备，制订计划，确保每件事情万无一失，并害怕任何一个小动作可能招致最糟的结果。他们通常看上去很紧张，感到头痛、胃痛，经常失眠。这些病征至少要持续6个月（参见第6章）。
|特殊恐惧症|
恐惧症（Phobias）被认为是“狭隘的”焦虑分支。其他焦虑症显示，很多种刺激都会引起焦虑，而患有恐惧症的儿童却只对某种特殊刺激起反应，例如蜜蜂、狗、电梯和注射。这些儿童如果能够避免接触他们的恐惧源，就不会产生焦虑。但这并不是说患有恐惧症就容易应对。患有狗恐惧症的儿童，只要想到可能有狗出现，他们就不能步行上学、不能和邻居玩或者不能去朋友家。如果知道运动、逛街或者去哪个地方可能会碰到狗，那么他们宁愿哪儿也不去。相同的道理，暴风雨恐惧会导致儿童每天查看天气预报，并且拒绝一切可能碰上暴风雨天气的活动。以上病征至少要持续6个月，儿童的正常生活受到影响，恐惧症给他们带来了巨大的痛苦（参见第7章）。
|社交焦虑|
社交焦虑（Social Anxiety）是指对于社交或者公开场合有一种持久而强烈的恐惧，儿童对于可能被其他人审视的场合感到非常害怕。患有社交焦虑症的儿童无论是在想象中，还是在真实存在的社交场合中，都会立即感觉浑身乏力，并不是因为害羞。他们觉得在那些场合会自取其辱，会被嘲笑，因此他们特别在意自己的行为，担心被说成“傻瓜”、当成笑柄。想象一下没有“幕后”的生活，你就能够理解社交焦虑儿童所经历的在大众前曝光的感觉了。上述病征至少要持续6个月，儿童的社交、学业和家庭活动都受到影响。对于儿童而言，这些病征必须要发生在与同伴交往时，而不只是在与成年人的交往中（参见第8章）。
|分离性焦虑症|
患有分离性焦虑症（Separation Anxiety Disorder，简称SAD）的儿童对于与父母的分离感到十分焦躁，分离的情况包括上学分离、工作分离、出差分离、睡觉分离甚至是父母就在隔壁。离开父母，无法得知父母的情况时，儿童会焦虑，同时，无法确定离开父母自己会怎样，也让儿童焦虑。患有分离性焦虑症的儿童说，他们有一种不确定的感觉，预感有些不好的事情将要发生，他们需要父母陪伴左右以避免这类事情发生，或者一旦真的发生时自己会得到保护。这些孩子普遍有就学困难，他们会经常给家里打电话、不愿意在朋友家玩或者不参加学校活动。如果他们被家长提早接走，或者因为自己的痛苦，家长取消某些计划，这些情况都会让孩子感到极大的解脱。但是这种解脱只是暂时的，因为下一次分离马上接踵而来。即便是在家里，一个小小的分离也会让儿童喘不过气来。事实上，对于患有分离性焦虑症的儿童最不公平的事情就是，他们要承受失去父母之爱的威胁，这种威胁让他们极度不安。这种病征要至少持续4周（参见第9章）。
|恐慌症|
患有恐慌症（Panic Disorder）的儿童遭受周期性恐慌发作，焦虑症状瞬间爆发并在几分钟内达到高峰。在疾病发作时，儿童可能会感觉很不真实，害怕自己会晕倒、死亡或者疯掉。在第一次发作之后，儿童变得极度恐惧，尽可能远离能引起恐慌发作的任何情境和刺激，拒绝去那些不易逃生的地方。儿童在经历了恐惧激增的感觉后，会将此看作是威胁生命的。他们觉得必须要逃离这个情境才能让这种症状消失。恐慌中最棘手的问题是，即使儿童知道在他们身上发生的事情实际上是虚惊一场，他们仍然觉得自身是有问题的且恐惧仍然存在，这实际上延长了发作时间并增加了其严重性。为了达到诊断标准，儿童必须有过恐慌发作，并且两次恐慌发作的时间间隔要小于一个月（参见第9章）。
|强迫症|
患有广泛性焦虑症的儿童对有意义的事情（如学业表现、朋友相处或身体健康等）产生不切实际的恐惧，而有100多万患有强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder，简称OCD）的儿童，他们经受无意义的恐惧，甚至是对自己的恐惧。他们被想法、图像所干扰且有很奇怪的冲动，与儿童行为截然相反（一个可爱的孩子画图描绘刺伤家长，一个有宗教信仰的孩子害怕他憎恨上帝，一个天真的孩子认为自己性取向不当）。儿童总是做重复动作或者强迫性行为以减轻焦虑，例如过度频繁地洗、检查、重做、计算或者敲打。为了达到诊断标准，病征必须要引起痛苦并每天多于一个小时，或者是儿童的家庭生活、学校生活以及社交被严重干扰（参见第10章）。
|创伤后应激障碍|
患有创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder，简称PTSD）的儿童经受过创伤性事件，这些创伤性事件被认为是威胁生命的、会导致死亡的。这种经历引发他们强烈的恐惧、惊吓和无助。他们可能会经受令人惧怕和使人机能丧失的症状，例如病理性闪回（痛苦往事的重现）、噩梦、生理反应、失眠、不能集中注意力、在与创伤性事件相似的情境中或能让他们回忆起不幸事件的情境中会有情绪反应。他们会尽最大努力避免那些能引起创伤记忆的事情，比如与此相关的想法、感觉、谈话以及地点。其他的情绪反应包括超然、着眼未来和兴趣减退。病征要保持一个多月，并且对身体某些重要部位的官能造成巨大影响（参见第12章）。
与焦虑有关！从注意力缺陷多动障碍到感觉统合失调
接下来的诊断与焦虑症有相同的病征，但是却有不同的侧重点。儿童可以有多个诊断，我们称这种情况为“合并症”。儿童的焦虑表现有可能由其他原因导致，有可能是其他的非心理问题因素。例如，当一个儿童学习数学感到困难重重时，他就会千方百计地逃避数学考试，或者在数学课的时候跑去校医的办公室，这时儿童的首要问题可能就是数学；需要焦虑的是儿童会如何沟通自己的问题。焦虑管理技巧可以消除焦虑，但并不能解决潜在的数学问题或者学习能力问题。如果你的孩子表现出了其他障碍的病征，你可能需要寻求职业的干预方法来帮助解决问题。
|图雷特综合征|
图雷特综合征（Tourette Syndrome）是抽动障碍诊断分类的一种，它是相对罕见的一种神经性异常，伴随有无意识的动作和声音。2000名学童中才出现一个图雷特综合征患儿，但是患抽动障碍的比例却是15%。动作抽动可以仅仅是眨眼、扮鬼脸、扭脖子或者这些动作的综合，比如揉捏、亲吻、扔东西。抽动障碍也可以是发声的。简单的声音抽动表现包括清喉咙、吱吱叫、嘀嗒声。复杂的声音抽动是词语，都是无意识下说出的，例如“天哪”、“是这么回事”，通常这些词都是放在句首的。这其中最让人痛苦的例子，也是最被人所知的症状就是秽语症，狂说粗话，这也是非常罕见的抽动障碍，5%～30%图雷特综合征患者有此类病症。强迫症症状与抽动障碍症状很难分辨。很多时候，患有抽动障碍的儿童在确诊前被“警告”有类似的强迫性思想；一些强迫症儿童，尤其是年幼的儿童，有敲打东西的强迫性行为，而这些行为并不是由强迫性思想引起的。个别的抽动障碍并不是我们说的图雷特综合征，只有当抽动障碍同时表现为动作和声音时，才被诊断成图雷特综合征。一些儿童患有短暂抽动障碍，抽动只持续几周或者几个月，可能在几年后复发。相比之下，图雷特综合征的诊断是动作和声音抽动持续一年，并且没有3个月以上的断续。图雷特综合征通常是药物治疗，或者采用“习惯消除”行为疗法，这种疗法帮助儿童学会与抽动刚好相反的放松技巧和行为。抽动障碍及图雷特综合征的治疗方法将在第11章中讲述。
|拔毛症|
无法控制的拉拽头发，就是我们所知的强迫性拔毛症（Trichotillomania），因为它与强迫症有相同的特点，比如不断重复的想法、冲动和行为，并且不易被打断。如同强迫症，拔毛症开始于一个非常强烈的冲动周期，伴随着高度的紧张，如果不进行这些行为就无法感到轻松。但是与强迫症不同，儿童通过拉拽自己的头发感到了短暂的快乐和解脱。但是紧接着这种简短解脱后，他们就会感觉强烈的羞愧和窘迫。通过这些行为，可以看到这种障碍的影响。拔毛症的治疗方法同图雷特综合征一样，用习惯消除法，在第11章中有介绍。
|抑郁症|
每个儿童都有快乐的日子和糟糕的日子，当一个儿童患抑郁症（Depression）的时候，没有什么事情可以改变他的心情，反而多数日子都承载着挥之不去的沉重，抑或无休止的挣扎和愤怒。抑郁可以描述为悲伤、绝望、易怒、无助感、冷漠和生活缺乏活力。很多患有强迫症或其他焦虑症的儿童可能体验过抑郁，如果他们的症状没有改善且焦虑没有得到适当的治疗，就会变得越来越丧失能力。尽管我们可能将悲伤和哭泣作为抑郁的信号，但是抑郁儿童通常会表现出易怒和无法忍受挫败。其他的危险信号还有食欲（吃得过多或者无食欲）以及睡眠习惯的改变（整天睡觉或者失眠）。儿童可能放弃朋友圈，对运动和学业不感兴趣，每次花几小时看电视、玩电脑，让自己变得不可接近。年纪更小的幼儿，他们的抑郁表现为更加依恋、敏感和倒退。如果这些病征至少持续两周，明显地改变儿童日常行为并且影响其机能，那么就要寻求专业援助了。
|注意力缺陷多动障碍|
焦虑症和注意力缺陷多动障碍（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder，简称ADHD）的很多症状从表面上看都相同，但是这些症状的成因却截然不同（见表2—2）。注意力缺陷多动障碍关注的是儿童的注意力，并且以情境的需要为中心。患有注意力缺陷多动障碍的儿童，对于新奇的、刺激的、有趣的信息能够迅速加工，他们的思维敏捷且能够投入进去。这就能够解释为什么患注意力缺陷多动障碍的孩子在学校或者晚饭时看起来心烦意乱的，但是却可以在自己喜欢的事情上聚精会神几个小时，因为大脑找到了合适的情境。相反，焦虑儿童的思维忙于思考危机，过度高估了危险的可能性，害怕发生最坏的可能性。焦虑儿童可能会焦躁、坐立不安、注意力不集中，这是因为他们在担心父母是否安好，担心是不是要打雷，是否带齐了所有书本等等。注意力缺陷多动障碍儿童可能会感到焦躁，因为他们的大脑并没有完全的投入，并且开始神游。另外，注意力缺陷多动障碍在童年的晚期并不常见，在很小的幼童身上比较容易发现。而焦虑症贯穿整个童年期，如果一个8岁儿童，在学业开始前，在教室中表现出焦躁和心烦意乱的行为，那么他更有可能表现出焦虑症的症状。要着重指出的是，注意力缺陷多动障碍的治疗方法是药物辅助行为干预，使他们的注意力最大化并且将注意力集中在家庭和学校。治疗注意力缺陷多动障碍的药物属于精神振奋药物，会提高焦虑症儿童的神经敏感度。对于同时患有焦虑症和注意力缺陷多动障碍的儿童，需要和医生确认哪种治疗疗程是最好的。
表2—2 焦虑症与注意力缺陷多动障碍症状的辨别
|双相情感障碍|
双相情感障碍（Bipolar Disorder）越来越多地在幼儿身上表现。与注意力缺陷多动障碍一样，双相情感障碍也有很多症状与焦虑症相同，例如强烈的分离焦虑以及失眠。有些儿童还有强迫性行为、过度重复的动作。当事情与他们的想象背道而驰时，儿童会感到极大的痛苦。但是双相情感障碍主要的症状表现是拖延、乱发脾气；当别人说“不”的时候，愤怒一触即发；情绪变化快，易怒、抑郁。双相情感障碍可以在幼儿身上诊断出来，它的治疗方法是多种方法的结合，例如使用情绪稳定剂类的药物、个案疗法、家庭疗法等，这些方法可以帮助儿童控制障碍的进程。
|感觉统合失调|
有些儿童并不能像其他儿童一样“跟着感觉走”，不能感觉马路上的坑坑洼洼、衣服后面的东西、食物的气味或者是袜子上的裂口。好像每一次感觉输入的刺激都不能顺畅地加工处理。这些孩子很可能得了感觉统合失调（Sensory Integration Dysfunction），这种障碍是珍·艾尔斯（Jean Ayres）博士在20世纪60年代首次提出的。尽管成年人可能觉察到儿童“吹毛求疵”、“神经过敏”，他们的经历并不是这种个性形成的影响因素，真正起作用的是中央神经系统的有效性、协调性以及成熟性。在某种意义上，患有感觉统合失调的儿童不得不“手动处理”每个感觉刺激的输入，而对于其他人来说，这些感觉刺激都是自动加工的。另外，感觉刺激输入被错误处理有两种情况：一种是神经末梢过度敏感（轻轻地擦过，就感觉非常疼），另一种是极度不敏感（当儿童和别人相撞时，他们一点感觉都没有，并没有意识到任何疼痛）。
由于对感觉信息处理的无效性，患有感觉统合失调的儿童很容易感觉筋疲力尽，即使是在感觉刺激很少的情况下，他们都会觉得感觉超负荷。这样的儿童可能无法专心于手边的工作，因为他们的大脑资源全部用来处理感觉经验中的琐碎事情。他们可能会觉得自己的裤腰有点紧、内裤有些不舒服、头发扎得不够紧或者食物煮得时间太长了。这些儿童的动作协调性被破坏，你可以看到他们动作笨拙，有些焦躁或者是不能安静地坐着。他们的表现不是由于神经过敏，这些多余的动作是他们的身体试图满足必需的感觉反馈的方法。这种失调可以通过多种方法消除，降低敏感性、对儿童进行训练，通过感觉脱敏等方法，让儿童对感觉刺激作出正常的反应。感觉统合失调需由职业理疗师进行诊治。
|广泛性发育障碍|
近些年来，大家非常关注发育障碍的分类。患有这类障碍的儿童在发育的很多方面受到阻碍，这些方面包括社交场合的交谈、对不同社交环境的辨别、兴趣减弱、自闭症和言语获得障碍。广泛性发育障碍（Pervasive Developmental Disorders，简称PDD）的机能关联性非常广泛。有些患有发育障碍的儿童语言功能受损非常严重，他们需要一个特定的装置帮助他们表达需求。在我们的身边有很多患有广泛性发育障碍的儿童及成人。他们非常强调规则、办事绝对化、非黑即白、不停地做动作、重复习惯动作或者是兴趣单一（了解关于飞机的一切、一个特别的人或者电视上的卡通形象）。但是另一方面，在有辅助的任务中，他们可以很好地完成常规的任务。患有广泛性发育障碍的儿童可能会表现出过度的社交焦虑，因为他们无法感知社交环境中捉摸不定的因素。如果没有事先准备好脚本并了解接下来将会发生什么，他们将会感觉无比紧张，并且对自己的焦虑束手无策。这时候，如果了解一些焦虑处理的技巧就非常有帮助了。最好的办法就是集中注意力形成“新的规则”，即关于如何处理这个特殊环境的准则。患有广泛性发育障碍的儿童会不停出现重复动作，例如不断地敲打、撞头，不厌其烦地重复打包，但是这些动作在他们自己看来是很合理的。对于强迫症儿童的行为，我们的主观经验表明并非无法接受，也没有必要去害怕他们的强迫行为没有消失。目前为止，用来治疗强迫症儿童的行为策略也同样可以用在广泛性发育障碍患儿身上，只要他们的发育水平是适合的。
在本章中，我们了解到每个儿童都有可能体验过焦虑，只是其带来的痛苦和干扰程度不同，这也是区分短暂性焦虑与事件性焦虑的一个标准。我们已经了解到了焦虑症的不同类型。根据焦虑症类型的不同，所应用的治疗方法也不一样，我们将在本书的第二部分详细介绍。一旦你确定了你的孩子的问题，你就面临着很多治疗方案的选择。关于“谁来治疗”、“如何治疗”、“何时治疗”等问题，在接下来的第3章中，我们将会加以探讨。
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