美国的居家养老服务模式

在老龄化社会，满足老年人的多样化养老需求，提高自主养老的生活质量，是政府的社会责任和重要使命。居家养老和公寓养老各有利弊，适合不同类型的老年人。熟悉的家和亲情是老年人幸福的港湾，这是古今中外老年人的共同感受。美国有很多老年人选择“在地老化”和居家养老。调查显示，在年满65岁的美国老年人中，近90%的人希望尽可能地留在家中。在美国，采取“社会化居家养老”方式的老年人远远大于入住养老院的老年人数量。2009年，美国65岁以上老年人住养老院的人数为150万人，占同年龄段总人口的4%左右，而采取“社会化居家养老”方式的老年人为625万人。理由是:其一，居家养老可以享受亲情对生命的滋养，和家人一起安度晚年。其二，居家养老可以保障和享受老人生活和行动的自由，不必受到制式生活的管制所带来的对独立精神的压抑。其三，居家养老可以减少养老成本，降低经济压力。在现实生活中，一些老人的退休金无法负担昂贵的养老院费用，老人又不愿让子女出钱。美国大都会成熟市场研究所指出，美国家庭如果将老人送到养老机构养老，其每年产生的费用不少。数据显示，机构养老每人每年的平均费用为4.2万美元，而这一费用只是标准单人房间的费用，如果是成套居室的养老，每人每年的养老费用恐怕在8.7万美元左右。其四，居家养老可以减轻老年人恐惧死亡的心理负担。养老院虽然条件很好，毕竟是老年人口密集的地方，无法淡化老人们面对死亡的恐惧。基于上述的种种考虑，居家养老成了美国流行的养老方式之一。

美国的居家养老走的是社会化、商业化、专业化、智能化的多重路线。大致说来，美国有三种居家养老服务模式，即福利性服务、公益性服务和专业性服务。

其一，福利性居家养老服务模式

为了满足老年人居家养老的愿望，美国许多地方政府出台了相关的扶持政策和辅助服务。美国政府也对居家养老持鼓励态度，给予了很多优惠政策，如支付护工的费用，家庭购置老人医疗器械可以减税，医生随时上门服务等，这都为老人在家养老提供了很好的条件。

美国媒体称，保障老人在家中受到应有照顾的权利是美国最后一次大规模的民权斗争。根据美国明尼苏达州《克鲁士顿日报》报道，2010年11月，美国迎来全国“居家养老和临终关怀月”。养老专业人员、志愿者和现代医学使有品质的居家养老成为可能。科学的进步使上门医疗保健服务的发展远远超出基本的护理和支持性服务的范畴。越来越多的美国人乐意选择智能化、照护型居家养老模式，因此对合格的保健助理、注册护士和其他护理人员的需求随之上升。估计到2018年，居家照护行业将会实现惊人的48%的就业增长。美国的居家养老服务商提供种类丰富的服务，包括康复护理，物理治疗、职业治疗、言语治疗，心理咨询，饮食、检测、药品、医疗设备，居家医疗用品和个人护理。居家护理服务的费用由政府与民间埋单，或直接由病人和他们的家属支付。随着新的医疗保健法开始生效，不断进步的居家养老将帮助改善老年人的生活质量。

美国的居家养老实际上是“医—护—养”模式。美国政府对老年人实施全面医疗照顾，简称PACE计划(The Program of All—inclusive Care for the Elderly)。PACE形成一个全方位的照顾计划，为老年人提供了所有的医疗相关服务，包括紧急照顾服务、看护服务、初级医疗照顾、住院治疗、护理院照顾等，以及预防性、恢复性、治愈性和护理性的服务。通过多学科专家组成的团队进行个案管理，解决了慢性病老年人需要长期照顾的困难，为他们提供有效的服务，使体弱多病的老人可以居住在自己的社区里，尽可能保持健康，同时使他们能保持一种独立、有尊严、有质量的生活。美国的社区居家养老服务内容丰富，涵盖病历管理、成人日间照顾、家庭健康扶助、个人照料、杂务服务等等。社区还普遍设立家庭保健中心(为在自己家中居住的老人提供简单的日常生活及护理服务)、老人活动中心(除提供养老午餐外，还组织文化、娱乐、教育、旅游等活动)，提供免费教育、进行老年人志愿者服务。政府还在社区为居家老人安装电子应急系统，处理紧急情况。

在中国，政府为一些特殊老人购买居家养老服务，很有必要:一方面可以为一些贫困失能无助的老年人(如失独伤独的计划生育老人)提供基本公共服务;另一方面则可以为居家养老服务市场的成长提供有效需求的推动力。事实是，很多中国老年人(如空巢失能的老年人)有希望得到居家养老服务的客观需求和强烈需求，但他们的支付能力不足导致潜在服务需求无法转化为有效服务需求，结果是养老服务市场看上去很大实际却很小。企业在“看上去很美”的养老服务市场面前缺乏信心、止步不前。这种市场的需求和供给不能对接的求供不应现象反映了“未富先老”的微观景象。由此说明，政府要承担的福利责任和服务责任是多么重要!

在实际生活中，完整的居家养老服务模式是福利性、公益性和专业性多元素集合一起的。政企合作模式值得探索。例如，2013年北京海淀区政府创新成立的政企合作社区养老服务中心的试点项目中，场地、康复器材由相关部门提供，区民政局为部分失能、困难老人出资购买服务，区卫生局提供社区医院、家庭医生服务，居委会负责社区宣传和监督，居家养老服务商负责专业化管理和服务。优势互补，资源整合，助推居家养老服务市场和产业的发展。

其二，公益性居家养老服务模式

目前，美国的依赖性老人人数在增长。根据美国人口调查局的资料，1900年出生人口的平均预期寿命是47岁，1950年为68岁，2000年为77岁，2014年为78.8岁。1995年，美国85岁及以上高龄人口约有300万人，预计2050年增加到1800万人。根据2015年估计，美国约40%的老人需要在医院或其他护理机构度过一段时间，而约有4.5%的老人将在那里度过余生。预计到2030年，美国人住护理院的老人将达到300万人，约为1995年的2倍。因此，伴随着人口高龄化而来的养老护理压力在不断攀升。国际经验表明，居家养老需要社区助老服务的支持。美国的很多社区就提供“喘息服务”。“喘息服务”是指家中照顾老人的亲属，如果自己想休息或者去旅游，可以提前告知社区，由社区代劳一段时间。家属离开的这段时间，社区就会派义工帮忙。这样，照顾老人的亲属也可以保证自己生活的自由和质量。美国大都会成熟市场研究所提供的数据显示，美国目前有将近1000万名年龄在50岁以上的人要面对照顾自己年迈父母的问题。这一数字与过去15年相比激增了3倍。

非营利组织在帮助居家养老方面发挥了积极作用。为了帮助居家养老的老年人，波士顿比肯山街区创造出“村庄”的概念。“比肯山村庄”从2002年开始接纳会员，而“国会山村庄”是成功复制这一模式的首批组织之一。美国全国范围内大约有66个这样积极展开活动的“村庄”，还有120个正在筹建中。绝大多数“村庄”位于人口密集、相对富裕的城市或郊区。而“国会山村庄”是最为活跃的一个。“国会山村庄”是一家非营利社区组织，成立于2007年，主要向“村民”免费或低价提供交通、购物、简单修理等服务。“村庄”里共有“村民”360人，来自260个家庭。每人每年缴费530美元，每家800美元，低收入人群每人每年100—200美元。这些费用占组织各项开销的一半，另一半来自捐赠。尽管“村庄”不提供医疗护理，但会帮助老人实现居家舒适生活，除了可由志愿者进行的开车接送和其他帮助之外，还提供会议、电影、晚餐、体操课、帮助购买日用杂货、疏通管道或家居维修等物业服务。“村庄”里有一条全天候电话热线，“村民”随时可以致电寻求帮助。要是没有“村庄”的服务，一些独居的高龄老人或许已经被迫搬到养老院去了。

“村庄”采取的是低偿服务、持续发展的模式。目前还是一种小众行为，但有发展的潜力。根据加利福尼亚大学伯克利分校老年学专家的调查研究，每位会员每年平均收取500—700美元的会费是绝大多数人能够承受的。换言之，平均一天不到两美元的费用应该是可以承受的，对普通收入者而言，会费本身不会成为不可逾越的障碍。关键在于，一是会员规模的扩大能否自发产生“规模经济”(scale economy)效应。事实是，随着美国“二战”后“婴儿潮”一代步入老年，这种人口增长的队列效应和时期效应对老年人服务的需求只会刚性增加，这一服务模式对思想独立、不服老的“婴儿潮”一代很有吸引力。二是如果产生财务缺口，能否通过慈善捐赠和政府补贴等途径来弥补和平衡。比肯山和国会山这样的现有“村庄”拥有成熟的筹款机制。美国一些社团组织也在呼吁政府的扶持。例如，美国一些妇女团体呼吁国会扩大税款抵扣范围，为那些在家里照顾老人而无法就业的妇女提供一定程度的税收减免。美国居家养老服务机构则指出，美国政府应该在养老投入上适当倾斜对居家养老的扶持力度。研究发现，强化居家养老可以减轻政府在养老方面的财政支出，美国印第安纳州立大学一份居家养老的报告曾经测算，每年因此可以减少政府用于社会保障3750亿美元的支出。

居家养老如何减少空巢孤独?居家养老的老年人要走出家门，参与社会，活跃老化(active aging)。社会化的居家养老实际上创造的是人我互爱互助的生活模式，既能解决老年人的生活难题，也能充实老年人的生活，可谓一举两得。这种在社区内依靠志愿者服务的居家养老方式最早于2001年出现在波士顿。在“村庄”里提供各项服务的主要是志愿者。“国会山村庄”有215名志愿者，其中一些既是“村民”又是志愿者。例如，68岁的考泽退休前是计算机顾问，如今帮忙接听热线电话。她说:“退休后，你不能只待在家里，必须跟其他人接触。这是我参与‘村庄’里事务的原因，我想有所回馈。”这体现了美国老年人一种积极的老年观:不是等着变老(growing old)，而是不断成长(growing up);不是只有享受，而是有所贡献。

其三，专业性居家养老服务模式

社会化居家养老是发达国家探索出的一条比较成熟的养老路径。在美国，专业化、网络化、商业化的居家养老服务模式受到欢迎。居家养老服务市场经过20多年的发展已高度成熟，并成为就业增长排名第二的行业。在美国，居家养老服务业已成为一个庞大的产业，最大的居家养老服务提供商成立于1994年，现拥有6万名护理员、800多个加盟店，遍布17个国家，每年提供几百万小时服务。据美国劳工统计局公布的数据，美国居家养老服务创造的就业机会逐年增长，2006年为77万个，预计至2016年将达115万个。

依托专业护理服务网络，提供陪伴和家务、个人护理、健康引导和专业护士服务等居家养老服务，其主旨是让老年人享受有品质的晚年生活，在家中生活得更安全、更舒适、享有自尊和保持独立。伴随着居家养老的主流化，出现了一个新兴的职业即“照护员”，这个职业需要专业护理技能和良好的服务意识，要求高于一般家政人员。

在居家照护的过程中，老年人的健康维护是重中之重。美国医疗服务体系和养老服务体系的一个缺陷是难以进入家门、建构起福利性的居家养老健康照护网络，结果很多居家老人得不到专业的照顾，难以规避疾病风险，失去健康之后占用了大量的医疗资源，自己痛苦不堪，家人也深感艰辛。需要就是市场，一个把专业医疗护理与一般家政服务相结合的护理型居家服务新行业开始发展起来。例如，成立于1995年的仁爱华(Right at Home)是美国最大的居家护理服务公司之一，通过二百多个加盟商为美国和世界各地成千上万的客户提供服务。美国仁爱华居家护理模式是一个团队的工作，其成功是基于高效率的服务流程和严格的管理体系。

对许多中国老人来说，没有一个地方比自己的家更适合居住的了。“十三五”规划纲要称，要建立以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的多层次养老服务体系。然而，我国大多数老年人的居家养老缺乏社区照护体系的依托，存在着“空巢综合征”等居家养老风险。发展安养乐居的居家养老模式所面临的基本挑战是还比较缺乏成熟可靠、专业化、网络化、智能化的服务体系，因此无法保证服务品质。

提供市场化、商业化、品质化的为老服务是养老产业的核心。十八届三中全会之后，“市场起决定性作用”的理念将推动国内居家养老服务市场的发展。美国仁爱华居家护理模式多年实践发展形成的养老照护理念、照护员选拔和培训体系、质量管理、服务流程、崇尚“仁爱之心”的企业文化以及团队支持服务等，都可以帮助建立中国的居家养老服务网络，保证提供专业和高质量的服务。令人鼓舞的是，2011年6月9日，美国仁爱华居家养老护理公司正式进入中国，首家仁爱华居家护理营业所在北京东环广场开始挂牌营业。将美国的管理智慧和中国的孝道爱心结合起来，也许会开创别具特色的居家养老服务新模式。

目前，中国居家养老服务市场处于起步阶段，发展的道路上困难重重且充满挑战。居家养老服务市场迟迟发育不起来的最大困难，是没有成功的商业模式以及缺乏专业护理人员。此外，在很多地方，国内居家养老服务市场还停留在概念阶段，潜在客户对居家养老服务的认可度和接受度都比较低。中国老年人是从艰苦岁月走过来的，他们对“品质生活”所知不多、所求不高，健康管理、康复指导、术后护理等等这些关于老年生活品质的专业概念要融入人们的意识还需要一段时间。2009年成立的北京慈爱嘉养老服务有限公司于2011年正式引入美国居家照护排名第一的品牌仁爱华，开始选点开发中国居家养老服务市场。迄今为止，慈爱嘉已经在北京、上海、三亚、成都、杭州、长春、武汉等7个城市建点。其中北京已经建成了4个服务中心。

政府需要助推居家养老服务市场的发育。养老服务业是微利行业，需要政府的政策杠杆，为企业提供有效的市场支撑。例如，政府不能硬性规定家庭护理的服务价位，应该让市场的供求关系来决定。养老服务属于前期投入大、收益周期长的行业，前期特别需要政府的多方面扶持，如提供老人需求信息等。

居家养老如何防范空巢失助的风险?居家养老智能化是一个大趋势，中国也在积极探索。美国正在推广一种全新监测系统，该系统由一个与互联网连接的电脑、电视界面、电话和一系列传感器组成。这些传感器被精心放置在老年人活动的关键地点，如浴室、厨房、入口和卧室，用来监测老人家中情况并记录他们的行为。如果家里一段时间没动静或房门传感器在异常时间关闭，系统就会向家人发出警报。通过电视界面，家人可以给老人发送短消息或天气预报等。例如，在美国俄克拉荷马州等地推广了一个安全养老计划，就是在老人家中和床上装上感应器，全天监测老人的活动，如果发现老人有异常，4小时之内一定会派出医疗队救助。监测到的影像会实时传到监控中心，同时会对影像做模糊处理，保护老人的隐私和尊严。