日本的长期护理保险制度

(一)挑战与应对

人口老龄化的挑战是多方面的，也是持久深刻的，其中一个主要的方面是人口老龄化过程中老年不健康人群在持续增长。以我国为例，老年失能多、照顾难已然是一个趋势化的相当严峻的社会问题。中国是世界上失能老年人口最多的国家，目前也是世界上唯一一个失能老年人口超过1000万人的国家。2007年底，全国城乡完全失能老年人口估计为1350万人，突破千万大关，几乎相当于3个挪威的总人口。如果加上生活半自理老年人，大约3500万人，几乎相当于5个瑞士的总人口。到2020年，中国失能老年人口将达到2185万人，比2007年增长61%;2051年人口老龄化高峰时将达到3850万人，是2006年失能老年人口的大约3倍，比2005年加拿大全国的总人口还多出600万人，相当于2005年荷兰总人口的2.34倍。

在中国，长期护理保险的重要性和必要性日渐突出。原卫生部的《第三次国家卫生服务调查分析报告》得出结论，老年人慢性病患病率是全国人口的3.2倍，伤残率是全国人口的3.6倍，平均住院时间为非老年人的1.5倍。据2006年“第二次全国残疾人抽样调查公报”，在全国残疾人口中，60岁以上的残疾人约有4416万人，占残疾人总数的53.24%;这比1987年调查时该年龄段残疾人数增加了2365万人，占全国残疾人新增总数的75.5%;65岁及以上的残疾人口为3755万人，占残疾人总数的45.26%。全国重度残疾老年人超过1000万人。

长期护理保险(Long-term CareInsuranceor Nursing Care Insurance，简称LTCI)是应对“不健康老龄化”挑战的重要举措。长期护理(Longterm Care，简称LTC)是指在一个较长的时期内持续地为患有慢性疾病(Chronic illness)，譬如认知障碍(Cognitive impairment)或者伤残状态下功能性损伤(Functional impairment)的人口提供的护理照料服务。当被保险人身体衰弱不能自理或不能完全自理，甚至不能利用辅助设备生活时，由保险机构给付保险金以补偿其护理费用。护理服务一般是指为失能人群提供生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等综合性的服务。在发达国家，长期照料服务体系是其公共服务的重要制度安排。

长期护理保险是健康保险的一种。世界卫生组织认为，长期护理的目的在于“保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。根据美国健康保险学会的定义，长期护理保险是指为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的风险，也包括为因疾病或者意外事故导致工作能力丧失而引起的收入损失提供经济补偿的保险。日本《保险业法》中的“第三领域”将健康保险定义为约定给意外伤害和疾病给予一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害进行补偿的保险。总括看，长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等，导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住机构接受长期康复和支持护理，或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。扼要说，长期护理保险就是对被保险人提供长期护理产生各种费用进行补偿的健康保险。

放眼全球，老有所护是共同的追求。迄今为止，荷兰于1968年、以色列于1986年、德国于1994年、卢森堡于1998年、日本于2000年以及韩国于2008年都颁布了长期护理社会保险法。其他一些欧洲经合组织国家，如英国、奥地利、澳大利亚、瑞典等则推行了以公共财政为主要责任的长期护理津贴计划。例如，德国于1994年颁布了《护理保险法》，长期护理保险成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种，并于1995年开始实施强制性长期护理保险。起初，此项目只提供家庭护理保障而不包括护理院保障。至1996年，其责任范围扩展至护理院护理服务。

目前，国外存在商业和社会保险两种长期护理保险制度，前者以美国为代表，后者以日本为代表。20世纪80年代，美国商业保险开始运作长期护理保险险种——承保被保险人在医院或家中因接受各种个人护理服务而发生的相关护理费用。到20世纪90年代，随着美国政府医疗保障体系改革的推进和相关法规的出台(1996年联邦健康保险可转移与说明责任法案)，长期护理保险得以加速发展。直至今日，长期护理保险已成为美国最受欢迎的健康保险产品之一。日本在2000年将长期护理保险作为社会保障体系的一部分，建立了长期护理保险体系。1995年，日本政府提出了“关于创设护理保险制度”的议案，经过近3年的讨论，终于在1997年5月和12月，分别在众议院和参议院获得通过，并且于2000年通过了《护理保险制度》的法律。下面重点介绍日本的做法及其对我国的启示。

(二)背景和举措

“从摇篮到墓地”一直以来都是日本社会保障制度努力追求的奋斗目标，而护理保险的实施正是为这个目标服务的，最终的目的是要让老年人安度晚年、老而无忧。日本于1970年进入老龄化社会。到2020年左右，日本65岁以上人口占总人口的比例估计将达到27%。低出生率使年轻人占总人口比例绝对降低。到2050年时，约每三个人中就将有一个人的年龄超过65岁。随着老年人口的增加，需要护理的高龄人口也增加。长寿不等于健康。老年人较过去更为长寿，需要护理的卧床周期延长。然而，家庭规模不断缩少，老年独居家庭增多，日本年轻人结婚后离开父母独立居住的现象也十分普遍，以及女性就业率增加等问题，致使家庭护理力不从心。无疑，长期护理保险推出具有紧迫性。今日之中国也面临相似的挑战。一方面子女与老年人分居、家庭规模小型化的现状使得家庭照料逐渐弱化，居家照料不堪重负;另一方面这种家庭照料也是非专业的、不完善的。

“老有所护”是人口老龄化过程中的重要需求。在此背景下，日本《护理保险法》在1997年12月由议会通过，2000年4月1日开始实施。长期护理保险正式加入日本的社会保险体系，它由大约3300个地方政府来管理。护理保险制度是日本继医疗保险、年金保险、劳灾保险、失业保险后的第五项社会保险制度。主要目标是构筑以使用者为中心的护理服务体系，把以前分属于老年福利与老年医疗领域的高龄者护理服务一体化，改变以前福利和医疗领域中使用者负担不均衡和手续复杂的状况，提高利用效率，并且通过在宅护理服务的积极展开解决一般病人的长期住院问题。

日本长期护理保险的保障区别年龄，总体上向65岁以上的被保险人倾斜，65岁以上与40—64岁的被保险人的缴费和所享受的长期护理保障不同。65岁以上的被保险人既是长期护理保险的缴费者也是主要受益者，而40—64岁的被保险人为主要的缴费者。日本的长期护理保险的资金一半由公费筹措，即中央政府负责25%，地方政府占25%(即都道府县和市町村各负担12.5%);另一半来自国民缴纳的保险费的收入，即66%来自40—64岁人员，34%来自65岁以上人员。

被保险人被分为两类:

第一类称为第1号被保险者，是指65岁及以上的老年人。其缴纳与自己收入水平相对应的固定金额的护理保险费，一般每人每月缴纳保险费约2900日元，低收入者的保险费负担较轻。第一类人可以得到的护理保险服务包括:一是在因卧床不起、老年痴呆等原因需要经常护理时的长期护理服务;二是在需要有人帮助料理家务或起居等日常生活时的日常照料服务。

第二类称为第2号被保险者，是指40岁至64岁的人口，大部分为保险费支付者。其护理保险费与医疗保险费一起缴纳，根据收入水平及所处区域缴纳不同数额的护理保险费，以适应不同老人护理负担差异。保险费按照全国医疗保险费的一个固定比例支付，低收入者可减免。被保险者只有被确诊患有闭塞性动脉硬化、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、老年痴呆症等慢性疾病，才能享受护理服务。

日本长期护理保险一个特点是采用强制政策，即所有年满40岁的公民都必须缴纳长期护理保险费。之所以选择40岁作为分界线，是因为此年龄阶段以上的人健康风险增大更有必要参加长期护理保险，做到未雨绸缪，这说明了国家代理决策、规避老年风险的重要性。其中65岁以上的公民被归为一类被保险人，他们的个人缴费部分在其养老金中直接扣除;40—64岁的公民被归为二类被保险人，他们的个人缴费部分在缴纳医疗保险费的同时缴纳。一类被保险人支付保费数额分为五种，主要取决于当地地方政府和被保险人的收入情况，但每月平均支付少于3000日元。二类被保险人的保险费按照全国医疗保险费的一个固定百分比来支付，每月费用2000—3000日元。

在日本，老年人要得到护理服务，需要经过严格而具体的审查和认定。并且，护理保险对老年人的具体服务内容、时间以及费用的限额都作出了详尽的规定。老年人从申请到得到护理服务，要通过下面一系列的程序:提出申请;调查访问主治医生的意见书;审查判定;认定是否需要护理及护理等级;制订护理服务计划;开始提供护理服务。如何判定被保险人是否应接受护理服务?这主要是通过详细的调查问卷收集病人的有关信息。这些问卷由医疗机构的看护和政府职员填写，有时是由医疗机构的人员来填写。收集调查问卷后，再采用电脑系统进行技术处理，由诊断软件确定是否需要接受护理服务以及接受何种层次的护理服务。被保险人可以选择不同的福利服务，但入住专业护理设施机构和在家里接受护理之间的费用开支存在很大的差别，特别是在只需要较低层次护理的情况下，两者间的数额相差很远。管理部门对于被保险人的选择需进行一定的指导。

日本长期护理保险制度的良性运行走的是专业化的道路。经过专业培训的有资质的护理经理，可以帮助被保险人选择最合适的综合服务方案。日本的护理机构为每50个被护理人配备1个护理经理，家庭护理援助中心也配备护理经理。护理经理大多是护理设施机构的雇员，因而在选择方案时有可能作出对其护理设施机构有利的选择，但是病人及其家属有权自由选择护理经理。

日本护理服务项目分为两种类型:即上门居家护理服务和入住专门机构护理。两种护理类型又分为6个不同程度的等级，即“要支援”“要护理1”“要护理2”“要护理3”“要护理4”“要护理5”。从“要支援”到“要护理5”的每一护理等级都有具体的护理费用规定。上门居家护理的老年人多数属于“要护理1”，其主要护理内容为，每周进行一次访问护理、一次访问看护和一次设施康复训练。专门护理机构有“老人护理保健机构”“护理疗养型医疗机构”等。保险赔偿也分为6个等级，即5级到1级以及“要支援”级。层次最高的第5级护理服务的对象是在身体或精神上无法处理日常基本生活的病人。“要支援”级主要是向被保险人提供预防性援助，原则上被保险人不允许入住专业护理设施机构。同时家庭看护护理服务分为1—2类，除了在家庭内提供服务外，还提供帮助洗浴或护理、恢复正常生活等服务。

(三)启示和思考

长期护理保险是适应人口老龄化社会发展趋势的保险产品。虽然这一险种出现较晚，但发展速度却较快，目前已成为一些国家人身保险中最重要的险种之一。长期护理保险制度是应对人口老龄化较好的制度选择。从日本等国的实践可以看出，长期护理保险很大程度上缓解了国民对健康保险需求的压力，降低了政府对长期护理成本的财政支出，避免了老年人因支付护理费用而背负上沉重的经济和精神负担，在应对人口老龄化方面发挥了重要作用。

第一，以日本为代表的长期护理社会保险模式，覆盖面广及几乎全体国民，解决了全社会共同面临的老年护理问题，体现了公平性、福利性和选择性。但日本的调查也发现，有大量的被保险人不能接受护理服务。因此，在目前的运作中如果增加支付现金补偿的方式，可以使这种不公平的现象在一定程度上得到改善。

同属东亚国家的韩国有现金补偿的做法。韩国2008年7月1日起实施《老年人长期护理保险法》，其长期护理保险给付主要有护理和服务两种形式，给付内容分为“在宅护理给付”(Home Care)、“入住护理设施给付”(Nursing Home)和“现金补助”(Cash Grants［substitutes acceptable］)等。“在宅护理给付”原则上以商品补助的形式进行，包括上门看护、上门洗浴、上门护理、日夜间护理、临时托付看护等。“入住护理设施给付”是指入住长期看护机构接受看护服务所需费用的给付。长期看护机构一般指老人疗养设施、老人专门疗养设施及集团之家，不包括老人专门医院。“现金补助”包括保险人对已经获得家庭护理被护理者的现金支付、部分老人专门医院的护理费用支付。

日本的长期护理保险不仅仅是经济补偿，而且以专业化、分层级的护理服务为依托。所以，“老有所护”不仅仅是经济的保护，而且有身体的护理，做到心无所忧、身有所安。保证高质量护理服务的有效方式是给予被保险人选择的权利。日本的经验是，为了能保障需要护理的老年人作出恰当的选择，允许提供护理服务的主体自由进入这个市场并保护其发育。

第二，政策扶持是长期护理保险发展的重要保证。政策扶持主要有税收鼓励政策和产业发展政策。对个人和企业参加长期护理保险进行税收优惠政策。产业发展政策主要对长期护理保险进行规划，建立服务标准、机构准入、人员培训等制度，促进长期护理保险发展。

第三，日本长期护理保险制度的一个缺憾是40—64岁的人口护理不保险，只有65岁以上的被保险人才能接受护理服务。这就对40—64岁的人很不公平，他们必须缴纳保险费却得不到保障。事实上，40—64岁人口出险的可能性是存在的。例如，一个40多岁的人在车祸中受伤而导致功能性损害需要长期护理，在现有的制度下却必须要等到65岁才能享受到护理服务，并且在此期间还需缴纳保险费，这就产生了义务与权利的不对等。事实上，任何年龄段的人都有可能遭遇失能风险，需要护理。虽然放宽接受护理的年龄限制会带来保险成本的上升，但是扩大保费缴纳群体的范围将增加资金来源。放宽接受护理保险的年龄限制看来是必要的。据统计，为65岁以下人口支出的费用并不太高，以德国为例，最近几年来的平均水平为15%左右。

第四，为避免日本制度的缴费年龄与保险年龄不一致的缺憾，中国可以建立“大人口”的长期护理保险制度。中国人口老龄化的挑战前所未有、举世罕见。中国是一个未富先老、未备先老也是一个边富边老的发展中国家。建构中国长期护理保险制度基本出发点必须从本国国情出发，同时借鉴国际经验。

中国可以实行结合型长期护理保险制度，即商业和社会长期护理保险并重。一方面培育商业长期护理保险的产品和市场。在被保险人出现日常活动能力丧失或认知能力障碍，即在没有他人的帮助下，不能进行日常生活，包括起床、穿衣、脱衣、洗漱、进食、行走、移动物品、如厕、沐浴等或患有老年性痴呆等症时，由保险公司给付被保险人保险金。中国商业健康保险市场还很不发达，到2010年，中国商业健康保险费收入677.47亿元，占GDP的比重仅仅为0.17%，人均健康保险费为50.6元，与世界平均水平相差甚远。高收入人群可以让老年生活有多重保障，锦上添花，国家要鼓励其购买商业长期护理保险。在我国，长期护理保险还处于萌芽和起步阶段，继2005年国泰人寿保险公司在上海推出“康宁长期护理健康保险”之后，2006年6月15日，国内第一家专业的健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出“全无忧长期护理个人健康保险”。它的推出标志着商业性长期护理保险在我国迈出了重要的—步。

保险公司应细分市场，不断开发适合不同层次客户需要的长期护理保险产品，使得长期护理产品的保险责任范围、保险费率以及给付额更加合理，以满足不同人群的需求。商业长期护理保险保费较高，我国目前居民可支配收入较少，人们支付能力不足，我国商业长期护理保险的发展应从富裕地区和高收入人群开始。重点发展团体长期护理保险，使其作为一些企业员工福利计划的一部分。政府应给予税收方面的优惠减免，以刺激有效市场需求。

但必须看到，目前市场上的商业健康险不提供长期护理服务。我国市场上的健康险大多是附加险，主要作为一种投资的形式存在，还谈不上提供长期护理服务，实现的是半个“老有所护”。

另一方面，中国长期护理保险的发展模式应从单一的商业保险逐渐过渡到强制性、普惠性社会保险和选择性、高端性商业保险结合的模式。老年人的长期护理问题不仅是一个家庭问题，更是一个社会问题。商业长期护理保险的保费太高，不是一般人能承受的，所以相当一部分人无法自行解决长期护理问题。所以，从长远看，随着国力的增强，我国应早日建立覆盖全民的长期护理社会保险，作为社会保障体系的重要支柱，更好地解决老年人老有所医、老有所护的问题。待条件成熟时，应将长期护理纳入到社会保险的范畴内，建立国家、企业(组织或者单位)、个人三方共同负担保费的三位一体机制，政府给予税收方面的优惠减免。

中国长期护理正式制度安排要采取社会保险模式，社会保险是处理社会风险的一种社会互助行为，健康风险通过社会成员统筹互济、博爱互助的方式来缓解。商业保险不可能具全民性和广覆盖，可以考虑建构兼顾公平性和选择性的基本社会护理保险，突出对认知障碍和有功能性损伤的被保险人的护理，并立法规定投保起始年龄以上的人口(例如像日本那样起始年龄定为40岁)必须主动缴纳长期护理保险。同时，突出国家的养老责任，重视维护制度的公信力和公平性，满足被保险人的合理预期，设计因死亡或者意外发生之后的退保机制，加大国家公共财政投入保险的力度，政府承担低收入人口的主要的甚至是全部的长期护理费用。

第五，建立完善的配套护理体系，为被保险人提供优质的护理服务。长期护理服务质量监管要由专门机构负责，像日本一样引入第三方质量评估体系。中国可以强化和依托社区、村社层面的“医养—护理”模式。除了考虑利用家庭和社区的资源降低护理服务的成本之外，老年人在“熟人社会”里接受长期护理服务也有利于提高他们的生活质量和生命质量，因为老年人所获得的精神慰藉十分重要。例如，城市以社区为依托，发展医院与社区的联合服务，强化家庭护理服务，建立不同服务层次的护理服务机构。农村可以乡、村卫生所为基础，建立托老机构和老年床位，提供迅速方便的护理服务。同时，建设完善康复医疗服务机构，建立小型化、专业化的长期护理中心，提高老年人护理质量。